Infections nosocomiales et trou de la sécu

Garnier Philippe (Docteur)

Description

Les infections nosocomiales peuvent être réduites de façon importante en prenant en compte l'ensemble de leurs déterminants, au-delà de leurs frontières traditionnelles. Le développement d'une "science des soins" conduit ainsi au parcours de soins, puis à la carte sanitaire et à la démographie médicale. La réduction du risque infectieux en milieu de soins amorce ainsi un cercle vertueux qui permettrait de rationaliser les dépenses sans rationner les soins, tel est le défi que les professionnels de la santé doivent lancer à la Société.

Sujets

• Médecine
• Santé
• Médecine

Informations

• Publié par: L'Harmattan
• Date de parution: 01 octobre 2013
• Nombre de lectures: 35
• EAN13: 9782336327426
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 2 Mo

Extrait

25 € ISBN: 978-2-343-01723-5

Dr Philippe GARNIER

INFECTIONS NOSOCOMIALES ET TROU DE LA SÉCU

Maux croisés de santé

INFECTIONS NOSOCOMIALES ET TROU DE LA SÉCU _____________________ MAUX CROISES DE SANTE

Éthique et pratique médicales Collectiondirigée par Richard Moreau et Roger Teyssou La collectionLes Acteurs de la Science, prévue pour recevoir des études sur l’épopée scientifique moderne, se dédouble pour accueillir des ouvrages consacrés spécifiquement aux questions fondamentales que la santé pose actuellement. Cette nouvelle série cherche à faire le point objectivement et en dehors des modes sur des connaissances, des hypothèses et des enjeux souvent essentiels pour la vie de l’homme. Elle reprend certains titres publiés auparavant dansActeurs de la science. Déjà parus Jean-Adolphe RONDAL,La réhabilitation des personnes porteuses d’une trisomie 21, 2013. Annagrazia ALTAVILLA,La recherche sur les cellules souches : quels enjeux pour l’Europe ?,2012. Michel NADOT,Le mythe infirmier, 2012. Thierry PATRICE, Chercheurs, Éthiques et Sociétés,L’avenir de l’avenir,2012. Achref SNOUSSI et Jean-Pierre CAMILLERI,L’éternelle jeunesse, L’art de bien vieillir, 2012. Laurence DE CHAMBRIER, Le patient malgré lui. Réflexions sur le certificat de bonne santé obligatoire,2011. Emmanuel BABIN,Le cancer de la gorge et la laryngectomie. La découration, 2011. Rémi BORDES,Dire les maux. Anthropologie de la parole dans les médecines du monde, 2011. François CLOUTIER,La médecine verticale, 2010. Gilbert et Anne-Christine PIERRE,Parole d’une autiste muette, Enigme et évidence, 2010. Gérard MEGRET,Êtes-vous un bon malade ?,2010. Bernard JOUANJEAN,Physiologie du risque face à l’Histoire, 2009. Eric SOLYOM,Les cahiers d’un chirurgien. Témoin de la faillite du système de santé, 2009. Lionel CHARBIT,L’information médicale. Informer le patient et le grand public : de l’obligation légale à la pratique, 2009.

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À Dominique

Un homme à la mer lève un bras, crie : « Au secours » Et l’écho lui répond : « Qu’entendez-vous par là ? ».

Jules Supervielle (Naufrage)

P RÉFACE Au sein de la direction générale de la santé, je me suis appliqué pendant six ans à organiser et faire vivre un recueil de données sur les activités de lutte contre les infections nosocomiales. Ceci devait me conduire à créer les deux 1 2 principaux indicateurs issus de ce recueil, d’abord ICALIN , puis ICSHA . J’assurais moi-même la hotline informatique. Chaque année, je recevais 700 à 800 appels téléphoniques. Curieux et bavard de nature, j’en profitais pour discuter avec mes interlocuteurs de leurs difficultés, des problèmes rencontrés dans la mise en œuvre de la politique de prévention des infections nosocomiales. Six ans passants, j’avais une vision assez complète de ce que le terrain percevait des faiblesses et des insuffisances de l’organisation qui avait été mise en place progressivement depuis vingt ans. Je rédigeais alors un rapport d’orientation reprenant ces constats et proposant des pistes d’amélioration. Adressé à tous les établissements de santé, il servit de base à un débat national. Je participais à la moitié d'une vingtaine de séminaires organisés par les autorités régionales. Plus de 1 300 hôpitaux et cliniques, environ 40%, répondaient à un questionnaire en ligne pour que chacun puisse donner son point de vue. La synthèse du débat public donnait lieu à un séminaire national au cours duquel j’avais programmé la présentation d’expériences de terrain repérées au cours de mes déplacements. À l’issue de ce vaste brassage d’idées et d’expériences complétant et corrigeant mes premiers constats et analyses, je proposais un « Plan stratégique national de prévention des infections associées aux soins ». Les trois mois de débat avaient fait émerger un assez large consensus avec le terrain sur ce qu’il convenait de faire. Les débats internes à l’Administration devaient durer près d’un an pour aplanir les guerres de territoires et les rivalités de pouvoir, sans que rien ne change sur le fond dans le texte final. * Ce plan ne portait que sur les modalités d’organisation de la politique de prévention. C’est en cela qu’il était stratégique. Je me consacrais alors au contenu même de cette politique. N’étant pas un spécialiste de la question, je partais de ce que disaient nos experts et m’investissais plus particulièrement sur les questions qui semblaient faire blocage. La première d’entre elles concernait les bactéries multirésistantes (BMR), au premier rang desquelles était leStaphylococcus Aureus Résistant à la Méticilline, plus connu par son acronyme, SARM. Ce fut le point de départ d’un parcours qui m’a conduit à revisiter la problématique des infections nosocomiales et, au-delà, du système de soins et de son financement

1 Indice composite des activités de lutte contre les infections nosocomiales. 2 Indicateur de consommation des solutions hydro-alcooliques.

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Au début de ce long cheminement dans les arcanes de la Nosocomie, je découvrais que l’horizon des infections nosocomiales s’étendait au-delà de leurs frontières traditionnelles qui, depuis vingt ans, leur attribuaient une cause principale, la transmission croisée des germes, et un facteur favorisant, la résistance aux antibiotiques. Mon interrogation initiale sur les SARM m’orientait vers les infections à staphylocoques et celles-ci vers les infections endogènes. Les sollicitations des uns et des autres me faisaient découvrir les bactériémies et leurs 30 000 morts annuels qui, à leur tour, me conduisaient vers les dispositifs invasifs identifiés comme leur principale cause. Infections endogènes et dispositifs invasifs me dirigeaient vers des écarts de pratiques inexpliqués qui m’interrogeaient sur les actes invasifs et l’utilité de certains d’entre eux dont la multiplicité majore le risque nosocomial. Pas à pas, je découvrais que les infections nosocomiales ne sont que l’un des volets d’un domaine plus large : le « risque infectieux en milieu de soins ». L’initiative britannique sur les infections ostéo-articulaires à staphylocoques et laSuccess story du Professeur Provonost sur les bactériémies me démontraient qu’il n’y avait pas de fatalité. Loin du caractère inévitable de 70% d'entre elles, comme l'affirmaient les experts, les infections nosocomiales, et plus largement les infections associées aux soins, peuvent être très fortement réduites. C’est ainsi que j’apprenais de ces expériences que, si les démarches diagnostique et thérapeutique sont assez bien codifiées, la troisième étape, celle de la mise en œuvre des traitements, reste largement empirique. C’est ce qui est appelé l’art de la médecine. Faire évoluer cet art vers une « science des soins » semblerait la clé de voûte de la sécurité des patients. Ces deux initiatives, reprises dans de nombreux pays, me montraient également que l’action des pouvoirs publics pouvait avoir une autre ambition que celle de publier des textes, circulaires, plans et programmes, puis de regarder les trains passer pour sanctionner ceux qui arrivent en retard ou qui déraillent.A contrario, une démarche de projets, où pouvoirs publics et professionnels de la santé seraient des partenaires actifs et complémentaires, pourrait être de nature à créer l’environnement indispensable au développement de cette science des soins. Progressivement et par touches successives, une politique de maîtrise du risque infectieux en milieu de soins se construisait sous mes yeux. * Plutôt que d’asséner les vérités que je prétends avoir comprises, j’ai pris le parti de conduire le lecteur hors des chemins battus, comme les circonstances m’y ont porté. La maîtrise du risque infectieux en milieu de soins m’ouvrait de nouveaux horizons. Cet itinéraire, que d’aucuns trouveront tâtonnant - mais le

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tâtonnement est la pierre philosophale des chercheurs - me conduira à revisiter les postulats de la gestion des soins et de leur organisation. Des principes, jusque-là réduits à des formules abstraites, trouvaient des traductions concrètes. Il en est ainsi du parcours de soins centré sur le patient avec son triptyque « prévention – soins – accompagnement » qui peut se concrétiser dans la prévention des infections endogènes, mais aussi dans le développement de la chirurgie ambulatoire, outil incontournable de la réduction du risque infectieux en milieu de soins. Le risque infectieux m’a conduit au parcours de soins et celui-ci à la carte sanitaire qui, à son tour m’orientera vers la démographie des professionnels de santé. «Le bon patient, au bon endroit, avec le bon professionnel». Tout ceci est très concret, dès lors que chaque question n’est pas traitée isolément. Un problème de santé est la résultante d'un réseau de déterminants. Sa résolution passe donc nécessairement par la mise en œuvre d'un réseau de solutions. * Les publications anglo-saxonnes ont l’habitude de conclure leurs articles en tirant les conséquences économiques des sujets qu’ils traitent. Leurs chiffres concernant les bactériémies m’ont interpellé. Sur la base d’un tarif unitaire minimisé, ce serait plus d’un milliard d’euros qui pourrait être économisé en appliquant le projet conduit aux États-Unis, en Australie et en Espagne. De manière plus large, une gestion des soins reposant sur une science des soins permettrait d’envisager 3 à 4 milliards d’économies. Par ailleurs, une organisation plus fluide des structures de soins autoriserait une économie de quelques milliards supplémentaires. Une gestion de la démographie des professionnels de santé reposant sur une adéquation entre leur niveau de formation et la technicité des soins, notamment par la création de professions intermédiaires, compléterait la rationalisation des dépenses sans rationnement des soins. Dès lors, une autre approche des dépenses de soins peut être envisagée. À une comptabilité analytique cherchant à identifier des fautifs pour les punir, peut être substituée une approche de l’économie des soins, plus ambitieuse que celle des économies ponctuelles cherchant en vain à combler le trou de la sécu. Les dépenses de soins sont constituées d’un socle de base sur lesquelles se greffent des tendances inflationnistes d’autant plus fortes que le socle de base est élevé. Ce socle doit donc être réduit à ce qui est médicalement justifié et socialement utile. C’est à ce niveau qu’intervient la maîtrise professionnelle des dépenses de soins. Les professionnels de la santé, en adoptant une science des soins en lieu et place de l’art de la médecine, pourront ainsi reprendre la main sur la santé des Français dans un contexte

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