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CAS CLINIQUES CAS CLINIQUES
EN PSYCHIATRIE
a collection «Cas cliniques» a surtout l’ambition de combler
le fossé entre l’enseignement théorique et la pratique deL la médecine. Elle tente de recréer les conditions de la
consultation en mettant le médecin en situation, en question-
nant le lecteur et en le guidant dans la démarche diagnostique
et thérapeutique.
Les 58 observations claires, précises et choisies pour leur portée didactique,
couvrent l’ensemble de la spécialité psychiatrique: depuis la dépression
jusqu’à la psychose hallucinatoire chronique, en passant par l’attaque de
panique, la schizophrénie, la paranoïa, les psychoses, les démences... EN PSYCHIATRIE
eCette 3 édition est enrichie de cas consacrés aux effets psychiatriques de
el’addiction et de la toxicomanie, aux démences du sujet âgé, aux troubles 3 édition
du comportement alimentaire.
Chaque observation débute par une présentation du cas clinique, puis l’exposé
est divisé en sections correspondant aux étapes successives de la prise en
charge du patient: les éléments sémiologiques à retenir, le diagnostic et les Henri Lôo Jean-Pierre Olié
diagnostics différentiels, le traitement, le pronostic.
Cet ouvrage souhaite ainsi intéresser non seulement les étudiants en fin de
deuxième cycle, en particulier ceux qui préparent l’Examen National Classant,
mais également les étudiants de troisième cycle et l’ensemble des médecins,
généralistes, urgentistes, médecins du travail, psychiatres ou internistes,
avides d’exercices pratiques.
Le professeur Henri Lôo et le professeur Jean-Pierre Olié, de l’Hôpital Sainte-Anne
à Paris, sont des personnalités éminentes de la psychiatrie française.
Prix France : 39 €
ISBN : 978-2-2570-0076-7
Médecine -Sciences Médecine -Sciences
Flammarion Flammarion
www.medecine.flammarion.com
09-IV Création Studio Flammarion
Médecine -Sciences Henri Lôo
Flammarion
PSYCHIATRIE Jean-Pierre Olié
CLINIQUES1144474JQW_00.indd XVI44474JQW_00.indd XVI 330/01/10 11:24:110/01/10 11:24:11
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CAS CLINIQUES
EN
PSYCHIATRIE
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Dans la même collection
Cas cliniques - Accidents vasculaires cérébraux, par M.G. HENNERICI, M. DAFFERTSHOFER,
L.R. CAPLAN et K. SZABO
Cas cliniques en addictologie et toxicologie, par S. DALLY et C. BISMUTH
Cas cliniques en médecine générale, par S. GILBERT et H. PARTOUCHE
Cas cliniques en neurologie, par O. LYON-CAen
Cas cliniques en hépato-gastro-entérologie, par J.-C. RAMBAUD, A. NISARD et C. THÉODORE
Cas cliniques en endocrinologie, par J. LUBETZKI
Cas cliniques en pédiatrie, par R. PERELMAN et S. PERELMAN
Cas cliniques en hématologie, par A. NAJMAN
Dans d’autres collections
Le livre de l’interne - Psychiatrie, par J.-P. OLIÉ, T. GALLARDA et E. DUAUX
Traité de psychiatrie, par M.G. GELDER
Les maladies dépressives, par J.-P. OLIÉ, M.-F. POIRIER et H. LÔO
Les troubles de la personnalité, par A. FÉLINE, J.-D. GUELFI et P. HARDY
Psychiatrie du sujet âgé, par J.-M. LÉGER, J.-P. CLÉMENT et J. WERTHEIMER
Psychopharmacologie essentielle, par S.M. STAHL
Psychopharmacologie essentielle : le guide du prescripteur, par S.M. STAHL
Psychologie, par D. MYERS
Addiction au cannabis, par M. REYNAUD et A. BENYAMINA
Addiction à la cocaïne, par L. KARILA et M. REYNAUD
Traité d’addictologie, par M. REYNAUD
Thérapies cognitives et comportementales et addictions, par H. RAHIOUI et M. REYNAUD
Cannabis et santé, par M. REYNAUD
Âge, dépression et antidépresseurs, par L. COLONNA, V. CAILLARD et D. BAILLY
Psychanalyse et psychothérapies, par A. WIDLÖCHER et A. BRACONNIER
Thérapeutique médicamenteuse des troubles psychiatriques de l’adulte, par D. GINESTET
et V. KAPSAMBELIS
Les schizophrénies, par J.-C. SCOTTO et T. BOUGEROL
Traité de médecine, par P. Godeau, S. HERSON, P. CACOUB et J.-C. PIETTE
Principes de médecine interne Harrison, par E. BRAUNWALD, A.S. FAUCI, D.L. KASPER, S.L. HAUSER,
D.L. LONGO et J.L. JAMESON
Traité de médecine hospitalière, sous la direction de J.-P. GRÜNFELD
La petite encyclopédie médicale Hamburger, par M. LEPORRIER
Guide du bon usage du médicament, par G. BOUVENOT et C. CAULIN
Dictionnaire français-anglais/anglais-français des termes médicaux et biologiques
et des médicaments, par G. S. HILL
L’anglais médical, par C. COUDÉ et X. COUDÉ
Le Flammarion médical, sous la direction de M. LEPORRIER
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CAS CLINIQUES
EN
PSYCHIATRIE
e3 édition
HENRI LÔO JEAN-PIERRE OLIÉ
137864ZWQ_Liminaires.fm Page IV Mercredi, 18. mars 2009 1:19 13
re1 édition 1992
e2 tirage 1995
e2 édition 1997
e2 tirage 1999
e3 tirage 2001
e4 tirage 2004
En couverture :
Les trois images centrales sont reproduites avec l’aimable autorisation de Pierre Olié.
Direction éditoriale : Andrée Piekarski
Secrétariat d’édition : Brigitte Peyrot
Fabrication : Carine Weber
Couverture : Studio de création Flammarion
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75647 PARIS Cedex 13
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www.medecine.flammarion.com
ISBN : 978-2-2570-0076-7
© 1992, 1997, 2009, Flammarion SA.
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LISTE DES COLLABORATEURS
AITA N., Infirmière, Hôpital Sainte-Anne, Paris.
AMADO I., Praticien Hospitalier, Hôpital Sainte-Anne, Paris.
ANDRÉ C., Attaché de consultation, Hôpital Sainte-Anne, Paris.
BAYLÉ F., Professeur des Universités, Praticien Hospitalier, Hôpital Sainte-Anne, Paris.
BOUCHEZ J., Praticien Hospitalier, Hôpital Paul Guiraud, Villejuif.
BOUVET DE LA MAISONNEUVE O., Praticien Hospitalier, Hôpital Sainte-Anne, Paris.
BRILLAUD D., Praticien Hospitalier, Hôpital Sainte-Anne, Paris.
CASTAIGNE M., Interne des Hôpitaux, Hôpital Sainte-Anne, Paris.
CATALAN A., Médecin résident, Hôpital Sainte-Anne, Paris.
COUSSINOUX S., Psychologue, Hôpital Sainte-Anne, Paris.
CUCHE H., Psychiatre libéral, Clinique de Garches, Garches.
DE CARVALHO W., Psychiatre libéral, Maison de Santé de Bellevue, Meudon.
DECAIX C., Psychologue, Hôpital Sainte-Anne, Paris.
DURING E., Psychiatre, Infirmerie de la Préfecture de Police de Paris, Hôpital Sainte-Anne, Paris.
FABRE I., Psychiatre libéral, Clinique des Cèdres, Cornebarrieu.
GAILLARD R., Chef de clinique assistant, Hôpital Sainte-Anne, Paris.
GALLARDA T., Praticien Hospitalier, Hôpital Sainte-Anne, Paris.
GOUREVITCH R., Praticien Hospitalier, Hôpital Sainte-Anne, Paris.
GUT FAYAND A., Praticien Hospitalier, Hôpital Sainte-Anne, Paris.
JEANNEAU A., Attaché de consultation, Hôpital Sainte-Anne, Paris.
KREBS M.O., Professeur des Universités, Praticien Hospitalier, Sainte-Anne, Paris.
LAQUEILLE X., Praticien Hospitalier, Hôpital Sainte-Anne, Paris.
LÔO H., Professeur des Universités, Praticien Hospitalier, Hôpital Sainte-Anne, Paris.
MACHEFAUX S., Praticien Hospitalier, Hôpital Sainte-Anne, Paris.
MOUAFFAK F., Médecin résident, Hôpital Sainte-Anne, Paris.
NEUMAN E., Attaché de consultation, Hôpital Sainte-Anne, Paris.
OLIÉ J.P., Professeur des Universités, Praticien Hospitalier, Chef de service, Hôpital Sainte-Anne, Paris.
PETITJEAN F., Praticien Hospitalier, Chef de service, Hôpital Sainte-Anne, Paris.
PLAZE M., Chef de clinique assistant, Hôpital Sainte-Anne, Paris.
ROBLIN J., Chef de clinique assistant, Hôpital Sainte-Anne, Paris.
SPADONE C., Praticien Hospitalier, Hôpital Saint-Louis, Paris.
SUSINI J.R., Psychiatre libéral, Clinique des Orchidées, Andilly.
TROUILLET C., Praticien Hospitalier, Fondation Bon Sauveur d'Alby, Albi.
VIOT-BLANC V., Praticien Hospitalier, Hôpital Lariboisière, Paris.
WILLARD D., Psychologue, Hôpital Sainte-Anne, Paris.137864ZWQ_Liminaires.fm Page VI Mercredi, 18. mars 2009 1:19 13137864ZWQ_Liminaires.fm Page VII Mercredi, 18. mars 2009 1:19 13
SOMMAIRE
Avant-propos à la troisième édition, par H. Lôo et J.-P. Olié . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IX
Observation n° 1 Marnie a fait des courses… mais n’a rien acheté pour dîner, par F. Baylé . . . . 1
Observation n° 2 Un Américain à Paris via Monte-Carlo, par W. de Carvalho et E. During . . . 4
Observation n° 3 Le bal des vampires…, par J.-R. Susini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Observation n° 4 Tout va très bien, Madame la Baronne…, par M.-O. Krebs. . . . . . . . . . . . . . . 10
Observation n° 5 Qui suis-je ?, par C. Spadone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Observation n° 6 La confusion des genres, par T. Gallarda, S. Machefaux et S. Coussinoux. . . 17
Observation n° 7 Il faut sauver le soldat Ryan, par R. Gourevitch. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Observation n° 8 L’homme pressé, par F. Baylé et J. Bouchez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Observation n° 9 Homme au bord de la crise de nerfs, par I. Amado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Observation n° 10 Vol au-dessus d’un nid de coucou, par J.-P. Olié . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Observation n° 11 Petit déjeuner chez Tiffany, par I. Amado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Observation n° 12 La Mère-Galère, par W. de Carvalho et E. During . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Observation n° 13 Passe-muraille, par S. Machefaux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Observation n° 14 Jurassic Park, par A. Gut Fayant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Observation n° 15 La croisée des destins, par X. Laqueille . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Observation n° 16 Neige noire…, par X. Laqueille. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Observation n° 17 Docteur Jekyll et Mister Hyde, par F. Baylé, F. Mouaffak et C. Trouillet. . . . . 52
Observation n° 18 Tigre et dragon, par M. Plaze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Observation n° 19 Bonjour les dégâts…, par J.-P. Olié . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Observation n° 20 Pour le pire et le meilleur, par A. Gut Fayant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Observation n° 21 Quai des brumes, par H. Lôo 64
Observation n° 22 Basic instinct, par R. Gourevitch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Observation n° 23 Léon, par J.-P. Olié. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Observation n° 24 Le plat pays qui est le mien, par C. Spadone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Observation n° 25 Le Doppelgänger ou l’angoisse du lycanthrope au moment de la pleine
lune, par W. de Carvalho et E. During . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Observation n° 26 Les ailes du désir, par R. Gaillard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
Observation n° 27 Massacre à la tronçonneuse, par J.-P. Olié . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Observation n° 28 Un si discret délire…, par C. Spadone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Observation n° 29 Aiwoz : j’aime mes voix, par D. Brillaud. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Observation n° 30 Le travail c’est la santé, par M. Castaigne et H. Lôo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Observation n° 31 Le syndrome d’Othello, par R. Gaillard 93
Observation n° 32 La grande illusion, par C. Spadone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Observation n° 33 La bonne, la prude et le courant, par W. de Carvalho et E. During. . . . . . . . . 98
Observation n° 34 Tempête sous un crâne, par T. Gallarda et J. Roblin 102
Observation n° 35 Soupçons, par M. Plaze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Observation n° 36 Trop c’est trop, par H. Cuche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
Observation n° 37 Les visiteurs du soir, par V. Viot-Blanc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
Observation n° 38 La grande bouffe, par I. Fabre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
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SOMMAIRE
Observation n° 39 Lorsque l’enfant paraît, par F. Petitjean . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Observation n° 40 Les montagnes russes, par W. de Carvalho et E. During . . . . . . . . . . . . . . . . 124
Observation n° 41 Cet obscur objet du désir, par T. Gallarda et A. Catalan. . . . . . . . . . . . . . . . . 128
Observation n° 42 Le jour le plus long, par J.-P. Olié. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Observation n° 43 Ne me pique pas !, par C. André. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
Observation n° 44 Les oiseaux, par C. André . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Observation n° 45 Apocalypse now…, par C. André143
Observation n° 46 Ne me laisse pas tomber…, par O. Bouvet de la Maisonneuve . . . . . . . . . . . 146
Observation n° 47 Ave verum corpus, par W. de Carvalho et E. During . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
Observation n° 48 Argan, Woody Allen et quelques autres…,
par O. Bouvet de la Maisonneuve154
Observation n° 49 Heat, par S. Machefaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
Observation n° 50 Elle te fera un blanc manteau, la neige…, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Observation n° 51 Silences et soupirs, par A. Jeanneau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Observation n° 52 Cas d’asile ?, par M.-O. Krebs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
Observation n° 53 Quelque chose doit craquer, par T. Gallarda et J. Roblin . . . . . . . . . . . . . . . . 170
Observation n° 54 L’étrange cas Janus, par T. Gallarda, A. Catalan et D. Willard. . . . . . . . . . . . 174
Observation n° 55 Cortex, par T. Gallarda et J. Roblin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
Observation n° 56 Qu’est-il arrivé à baby Jane ?, par T. Gallarda, E. Neuman, N. Aita
et C. Decaix. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
Observation n° 57 Les prédateurs, par T. Gallarda et J. Roblin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
Observation n° 58 Le misanthrope, par I. Fabre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
Index . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
VIII137864ZWQ_Liminaires.fm Page IX Mercredi, 18. mars 2009 1:19 13
AVANT-PROPOS
À LA TROISIÈME ÉDITION
Les auteurs de cet ouvrage ont été ou sont des collaborateurs du Service hospitalo-universitaire de l’Hôpital
Sainte-Anne. Les cas cliniques qu’ils rapportent indiquent la richesse d’une démarche en quête des indices sus-
ceptibles de conduire à un diagnostic qui sera une aide à la décision thérapeutique.
Il est devenu banal de dénoncer la médecine contemporaine qui repose sur les technologies modernes au point
que le praticien en arrive à ignorer la personne malade. Pour l’heure, la psychiatrie semble à l’abri d’une telle
médecine trop scientifique parce que les technologies ne sont actuellement pas en mesure d’identifier les corrélats
biologiques des symptômes psychiques et donc du diagnostic. Certains souhaitent ce statut provisoire en sorte
que la psychiatrie rejoigne demain les autres spécialités médicales à haute technologie. D’autres espèrent que la
psychiatrie demeure longtemps cette discipline clinique ne pouvant faire l’impasse d’une prise en compte du
patient dans sa globalité : son vécu et sa relation à l’environnement.
On ne saurait ignorer que la clinique psychiatrique est inaccessible pour qui voudrait méconnaître la part de
subjectivité contenue dans le relevé des plaintes et les expressions symptomatiques de la souffrance psychique.
Qui veut aller trop vite vers une « compréhension objective » du trouble risque de s’égarer soit sur les chemins
d’une théorie psychogénétique ou sociogénétique, soit sur ceux d’une théorie neurobiologique.
L’un des agréments de la psychiatrie est de reposer sur une écoute du discours du patient en même temps
qu’une quête des indicateurs cliniques nécessaires à l’identification du trouble. Le malade ne peut pas deviner les
informations utiles au médecin. Et celui-ci ne peut pas se contenter d’un recueil de plaintes préalablement listées
par quelque Manuel Diagnostique.
La sémiologie psychiatrique s’exprime certes dans le corps et le psychisme du patient, mais plus encore dans
ses interactions avec son environnement. Le maniaque est certes euphorique mais surtout excité. Le déprimé est
certes triste et fatigué mais plus encore en difficulté pour se projeter dans le futur. Le sujet atteint de schizophrénie
est certes délirant mais surtout en difficulté pour communiquer avec son entourage et s’ancrer dans la réalité
sociale.
Les cas cliniques ici répertoriés proposent un large tour d’horizon des divers troubles mentaux susceptibles
d’apparaître depuis l’adolescence jusqu’au troisième âge. Nous sommes très reconnaissants à nos collègues qui
ont très efficacement accepté de réaliser ce travail. Nous en soulignerons l’utilité : pour les étudiants en médecine,
les psychiatres en formation et aussi les médecins en activité, psychiatres ou non psychiatres, les psychologues ou
les infirmiers. N’oublions pas le niveau de morbidité des symptômes et des troubles mentaux : plus de 50 % de la
population générale a présenté ou présente des symptômes psychiques générateurs de souffrances et dysfonction-
nements, et 25 % de la population a présenté, présente ou présentera une affection psychiatrique. Le médecin géné-
raliste plus souvent que le psychiatre aura à identifier et répondre à ces situations : dépressions, troubles anxieux,
abus de substances psychoactives et addictions, maladies du vieillissement…
Le repérage des symptômes psychiques ne s’improvise pas : il s’effectue lors de consultations qui ne sont pas
nécessairement très longues. Quelques minutes suffisent à débusquer une idée ou un plan suicidaire, une anxiété
phobique, une pensée floue, une mémoire déficiente. Aller au-delà du repérage peut nécessiter quelques entretiens
qui permettront de mieux établir un diagnostic et arrêter un plan thérapeutique. Trop souvent sans doute le méde-
cin éprouve-t-il le besoin de donner une réponse immédiate : prescriptions d’examens de laboratoire (qui le plus
souvent apportent peu sur le plan psychiatrique) ou de médicaments. Prendre le temps de l’écoute, du diagnostic
et du choix thérapeutique peut donc imposer deux ou trois consultations qui conduiront médecin et patient à faire
un constat et à convenir d’une réponse adaptée à ce constat.
Reste la question des situations de crise appelant une réponse immédiate. L’écoute et le recours au médica-
ment pour obtenir un apaisement peuvent suffire. L’hospitalisation sans le consentement du patient peut au
contraire s’avérer inévitable. Dans ces cas autant que dans le calme d’une consultation ordinaire, l’inventaire
sémiologique doit toujours précéder la décision. Cette apparente banalité mérite pourtant d’être rappelée. Il
devient plus aisé de faire la part entre ce qui est réactionnel ou transitoire et ce qui est davantage inhérent à la
souffrance de la personne et probablement durable, lorsque le relevé des signes et symptômes a été correctement
effectué.
IX137864ZWQ_Liminaires.fm Page X Mercredi, 18. mars 2009 1:19 13
AVANT-PROPOS À LA TROISIÈME ÉDITION
Cet ensemble d’observations est une incitation à cette démarche clinique rigoureuse. Elle rapporte une clinique
telle que la pratique le Service hospitalo-universitaire de l’Hôpital Sainte-Anne à Paris. Cet ouvrage est aussi un
encouragement à ne négliger aucune voie thérapeutique pourvu que celle-ci ait apporté la preuve de ses possibilités
et établi ses limites.
Henri LÔO, Jean-Pierre OLIÉ
X
137864ZWQ_Obs_01.fm Page 1 Vendredi, 27. février 2009 2:10 14
OBSERVATION N° 1
Marnie a fait des courses… mais n’a rien acheté pour dîner
Une jeune femme rapporte à la maison des objets inutiles
et n’en parle pas à son époux.
Madame K. est âgée de 43 ans lors de son admission à l’hôpital. Elle est mariée depuis 8 ans avec un
homme atteint d’alcoolisme et avec lequel elle entretient une relation marquée de conflits à répétition. Ils ont
une fille âgée de 5 ans dont le développement et le comportement sont apparemment normaux.
eLes parents de madame K. ont divorcé alors qu’elle était âgée de 12 ans. Elle est la 3 d’une fratrie de
5 et a 2 demi-frères, issus du second mariage de son père. Après des études universitaires, elle a régulièrement
travaillé. Son insertion professionnelle a toujours été bonne.
Dans ses antécédents familiaux, on retrouve un trouble bipolaire chez le père. La mère a présenté des
épisodes dépressifs récurrents et elle aurait suivi un traitement par sels de lithium.
Madame K. présente un bon contact, cherchant à être rassurée par son interlocuteur et livrant facilement
ses difficultés. Elle se dit très anxieuse. Elle pleure pendant l’entretien. Ses plaintes concernent une insomnie
rebelle, les difficultés conjugales et des conduites de vol lui faisant craindre d’éventuelles répercussions légales.
Les troubles psychiatriques ont débuté sept ans auparavant par un épisode dépressif pour lequel une courte
hospitalisation avait été nécessaire. Après cet épisode, Madame K. a régulièrement consulté un thérapeute
pendant cinq ans. Durant cette période, elle a traversé quelques phases dépressives marquées par une aboulie,
une asthénie et une baisse d’activité sexuelle. Quelques épisodes d’allure hypomaniaque ont également été
notés, marqués par des achats manifestement pathologiques.
Les conduites de vol ont débuté deux ans avant l’actuelle hospitalisation. Initialement cachés à son mari
et à ses proches, ces comportements ont été révélés en raison de leur fréquence croissante : les vols sont
devenus pluriquotidiens et les objets, cibles de cette conduite, de plus en plus onéreux. Par exemple la patiente
a rapporté à son domicile des objets encombrants comme un vélo, des chaises… Elle ne peut justifier sa
conduite et certaines « acquisitions » ne sont pas ou peu utiles. Madame K. exprime peu de culpabilité, mais
un sentiment de honte et la crainte des conséquences légales, majorés par l’importance croissante de ce
comportement.
Depuis quelque temps en outre, Madame K. n’arrive plus à contrôler cette conduite, même en présence
de sa fille qui était auparavant un frein. Dans des lieux de plus en plus divers mais propices, elle ressent une
tension qui ne s’apaise que lorsque le vol est accompli : elle éprouve alors une sensation de chaleur, rapidement
suivie d’une décroissance du malaise initial.
Pendant ces deux dernières années, cette symptomatologie comportementale a été fluctuante. Les symp-
tômes dépressifs semblent s’atténuer lors des épisodes de vols répétés ; il existe aussi des périodes de normo-
thymie libres de comportements de vols.
Madame K. mentionne en outre quelques épisodes d’achats pathologiques plus anciens, alors considérés
comme l’expression d’états hypomaniaques.
La poursuite des entretiens permet de retrouver deux autres conduites que la patiente ressent comme patho-
logiques : une boulimie et une « hypersexualité ». La boulimie, moins envahissante que les conduites de vol,
concerne principalement des aliments sucrés et du chocolat ; elle n’entraîne pas de prise de poids et est associée
à des vomissements provoqués. Selon la patiente sa sexualité l’a toujours satisfaite et sur ce plan son entente
avec son mari est bonne. Elle rapporte ressentir périodiquement un désir sexuel inhabituel, étonnant son mari
et d’intensité telle qu’il est difficilement assouvi. La patiente ne décrit ni adultère ni propension paraphilique.
Madame K. assure que ces différentes conduites de vols, achats pathologiques, boulimie, hypersexualité ne
sont pas concomitantes : durant ces deux dernières années elles ont alterné. Il est remarquable qu’aucun de
ces comportements ne se manifeste dans les périodes de dépression.
1
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CAS CLINIQUES EN PSYCHIATRIE
Quel diagnostic évoquer ?
L’entité diagnostique kleptomanie a fait l’objet, au La patiente rapporte les éléments suffisants au diagnostic :
début du siècle dernier, de nombreuses controverses à – répétition d’un comportement de vol ;
propos de l’existence même du trouble. Certains auteurs – impossibilité de résister à ce comportement impulsif ;
rejetaient l’idée que cette conduite puisse être de nature – pas de bénéfice financier obtenu par les vols, les objets
pathologique, estimant pertinent de la considérer comme étant rarement utilisés, soit inutiles, soit dissimulés aux proches ;
une conséquence de l’évolution sociale. L’apparition des – tension importante avant la conduite, suivie d’un senti-
« grands magasins », notamment à Londres, favorisait ment de soulagement et chez cette patiente sensation de plai-
selon eux la tentation de vol éprouvée par « certaines sir presque physique ;
femmes de la bourgeoisie à la morale précaire ». – absence de trouble de la personnalité de type psycho-
Aujourd’hui la kleptomanie est reconnue comme pathique.
une entité clinique spécifique dont on ne connaît pas la Madame K. n’évoque pas de rituels aux moments des vols
prévalence. Dans le DSM IV ou la CIM-10 elle est regrou- et semble dépourvue d’idées obsédantes centrées sur les objets
pée, avec le jeu pathologique et la trichotillomanie, dans ou anticipant ses conduites.
la catégorie des troubles du contrôle des impulsions.
Peut-on relier ce comportement aux autres troubles présentés par cette patiente ?
Madame K. présente épisodiquement une sympto- L’existence de liens entre la boulimie et la dépres-
matologie dépressive. Quelques épisodes hypomania- sion est également établie : les sujets boulimiques ont
ques ont induit des périodes d’achats pathologiques. un risque plus grand que les sujets normaux de pré-
Enfin, Madame K. souffre depuis peu d’un comporte- senter un trouble dépressif. Les troubles de l’humeur
ment boulimique intermittent et d’épisodes d’hyper- sont retrouvés avec une fréquence importante dans
sexualité. leurs antécédents familiaux. D’autre part un sous-
Les relations entre la kleptomanie et la dépression groupe de sujets boulimiques, caractérisés par une
sont connues depuis longtemps : des troubles de intensité symptomatique plus faible, présentent une
l’humeur sont fréquemment associés à la kleptomanie. évolution fluctuante en relation avec des variations de
En dépit du faible nombre d’études de comorbidité, on l’état thymique.
estime à un sur trois la proportion de kleptomanes pré-
sentant une dépression majeure ou un trouble bipolaire Chez Madame K. les troubles des conduites surviennent
de l’humeur. dans le cours de l’évolution d’un trouble avéré de l’humeur :
La fréquence des troubles de l’humeur chez les lorsqu’ils surviennent, la symptomatologie dépressive s’atténue
parents au premier degré de kleptomanes est significa- allant parfois jusqu’à disparaître. En dehors de la kleptomanie
tivement élevée, de l’ordre de 20 %. et de la boulimie, Madame K. présente deux autres troubles
Dans la majorité des cas, la dépression précède comportementaux : hypersexualité et achats pathologiques. Ces
d’un an au moins la survenue des conduites kleptoma- derniers semblent imputables à des périodes hypomaniaques.
niaques : certains auteurs interprètent celle-ci comme Il est à noter que des comportements de type achats patho-
une tentative de lutte contre la symptomatologie logiques sont aussi observés chez certains sujets en dehors de
dépressive. Pierre Janet avait déjà formulé cette hypo- toute période hyperthymique, décrits sous le terme d’achats
thèse en 1911, reliant ce qu’il nommait « phénomène compulsifs : comme les conduites d’hypersexualité, la klepto-
d’impulsion » et « dépression mentale ». Des auteurs manie, la boulimie, les achats compulsifs pourraient entrer
anglo-saxons proposent de regrouper la kleptomanie dans le cadre du « spectre addictif ».
avec les autres troubles du contrôle des impulsions
dans un « spectre affectif ».
Quelle conduite thérapeutique adopter ?
Le traitement de la kleptomanie est mal codifié. l’humeur s’accompagnant de troubles comportemen-
Chez cette patiente présentant un trouble bipolaire de taux pouvant entraîner des conséquences médicoléga-
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OBSERVATION N° 1
les, l’indication d’une chimiothérapie thymorégulatrice impulsif. La tenue d’un cahier d’autoévaluation de la
prophylactique s’impose. L’administration de sels de fréquence et de la nature des comportements patho-
lithium en première intention est justifiée. Un anti- logiques est un volet de ce type de psychothérapie. La
dépresseur à tropisme sérotoninergique (fluoxétine, paro- relecture de ce cahier par le patient et son psychothéra-
xétine, escitalopram, fluvoxamine, tianeptine…) est un peute permet la mise en place de stratégies d’évitement
choix logique devant l’importance de la dimension devant conduire à un contrôle des comportements. En
impulsive des conduites. cas d’échec ou de demande de la patiente, une psycho-
Une psychothérapie est indispensable. La dispari- thérapie de type analytique peut être envisagée. La
tion complète des conduites kleptomaniaques est rare- demande doit être bien évaluée, une prise en charge
ment obtenue par la seule chimiothérapie. trop rapide conduisant souvent à un abandon tout
Une psychothérapie comportementale aura le aussi rapide de la psychothérapie. En effet, chez ce type
mérite en s’axant sur la symptomatologie kleptomania- de patient dont la personnalité est dominée par l’impul-
que de dédramatiser la nature « amorale » des compor- sivité, un bénéfice thérapeutique rapide, au moins par-
tements pathologiques et permettra à la patiente de tiel, conditionne souvent le maintien du lien thérapeu-
développer ou d’améliorer des stratégies de contrôle. tique. Dans certains cas ces comportements sont
Des entretiens axés sur les conduites pathologiques culpabilisés, ailleurs banalisés : la relation thérapeuti-
aideront à comprendre la démarche cognitive et les que repose sur un équilibre dédramatisant le compor-
conséquences émotionnelles accompagnant l’acte tement tout en soulignant la dimension pathologique.
Diagnostic : Kleptomanie
RÉFÉRENCES
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3
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OBSERVATION N° 2
Un Américain à Paris via Monte-Carlo
Monsieur J. est hospitalisé en urgence, à la suite de troubles du comportement. Il s’agit d’un jeune
Américain, âgé de 28 ans, en état d’ébriété. Il est légèrement confus et s’exprime laborieusement en
français. Il consent aux soins et à l’hospitalisation. La jeune Française qui l’accompagne nous rapporte
l’avoir rencontré 15 jours auparavant à Monte-Carlo. Durant ces deux semaines, ils ont vécu essentiellement
la nuit. Il a mené grand train, fréquentant les cercles de jeux et les discothèques. Durant cette période,
Monsieur J. a bu beaucoup d’alcool et la jeune femme précise qu’il a fréquemment consommé de la cocaïne
par inhalation nasale. Depuis hier, ils sont à Paris, Monsieur J. devant prendre le vol de retour pour sa
patrie d’origine, les États-Unis. Désargenté, il a vendu son billet d’avion pour tenter une dernière fois de
se « refaire ». Au cours d’une partie de poker endiablée, sous l’effet de l’alcool et de la cocaïne, il a agressé
violemment ses partenaires de jeu : la police a dû intervenir.
Un traitement sédatif par chlorpromazine lui a été administré pendant quelques jours. Les symptômes
physiques de sevrage sont importants. L’insomnie est presque complète et s’accompagne de sueurs profuses.
Le patient se plaint de céphalées, d’asthénie, de crampes et secousses musculaires et de palpitations. Ce
n’est qu’après la disparition des douleurs abdominales initialement présentes qu’il retrouve un appétit
normal.
Éloigné de son environnement habituel, coupé de sa famille, se retrouvant dans une situation financière
délicate, Monsieur J. raconte l’histoire déjà ancienne de ses difficultés : étudiant brillant, c’est au cours de
ses études universitaires qu’il se découvre une passion pour le poker. Issu d’une famille fortunée, les « reve-
nus » mensuels que lui attribuent ses parents sont conséquents. Très rapidement, l’intégralité de ces som-
mes est consacrée au jeu. En période d’endettement il n’hésite pas à emprunter de l’argent, qu’il ne rendra
jamais, à des conquêtes faciles. Culpabilisé, il rapporte avoir volé des objets précieux chez des parents ou
chez des camarades pour augmenter ses mises. Sur le campus de l’université, il découvre les effets de la
cocaïne. Dès lors il utilise ce psychostimulant pour faciliter sa concentration et obtenir l’éveil nécessaire
lors des longues soirées consacrées aux cartes. Ce mode de vie retentit sur ses performances universitaires.
Il explique alors à ses parents alarmés qu’il souhaite entrer au plus vite dans la vie active. Son père
l’embauche dans son entreprise à un poste de responsabilité bien rémunéré. Rompant avec son mode de
vie antérieure, Monsieur J. cesse de jouer pendant près d’une année, faisant preuve d’un hyperinvestisse-
ment professionnel et obtenant des résultats financiers honorables. Sollicité par ses anciens camarades
d’université, il se rend à Las Vegas pour fêter l’achèvement de leurs études : immédiatement il retrouve
son attirance pour le jeu et reprend de la cocaïne. Tous les week-ends, il fréquente ensuite les casinos du
Nevada où les jeux d’argent sont autorisés. Les vacances dans le chalet familial du lac Tahoe, limitrophe
de cet État, sont une occasion supplémentaire de franchir la « frontière » pour jouer. Son endettement
devient de plus en plus important : profitant de sa situation professionnelle, il multiplie les emprunts. Rendu
anxieux par la crainte d’être découvert par ses parents, il se met à consommer régulièrement de l’alcool.
Informé par son service financier, son père le somme de s’expliquer : il prétexte un « ras le bol » général
et des difficultés pour assumer des responsabilités importantes pour lui. Il décide alors de partir en voyage
en Europe, arguant du désir de « faire le point ». Il avoue qu’en réalité il est parti avec, une fois de plus,
l’intention de se « refaire ».
Semblant soulagé de pouvoir enfin faire part de ses difficultés, Monsieur J. traverse une courte période
de bien-être. Après une semaine, des difficultés de sommeil, une perte d’appétit et une asthénie réappa-
raissent. L’humeur est devenue triste : profondément culpabilisé il ne voit aucune solution à sa situation qu’il
juge inextricable. L’intensité et la durée des symptômes sont telles que l’administration d’un traitement
psychotrope est décidée.
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OBSERVATION N° 2
Quels diagnostics évoquer devant ce tableau ?
Devant l’importance du retentissement du jeu dans 3. Efforts répétés et vains pour contrôler, diminuer ou stop-
la vie de Monsieur J., le premier diagnostic est celui de per l’activité de jeu.
jeu pathologique. Le jeu est devenu la première préoc- 4. Agitation ou irritabilité lors des tentatives d’arrêter ou
cupation de Monsieur J. dont toute la vie est organisée restreindre le jeu.
autour de ce com 5. Le jeu est un moyen d’échapper au problème ou de cor-
portement. Entraîné dans une « spirale infernale », Mon- riger une humeur dysphorique (c’est-à-dire sentiments de
sieur J. ne voit d’autre solution pour se sortir de ses dif- désespoir, de culpabilité, d’anxiété et de dépression).
ficultés que de continuer à jouer. Les pertes doivent être 6. Après des pertes répétées, fréquentes tentatives de rega-
récupérées à la table de poker. Mis au pied du mur, il gner un autre jour l’argent perdu (pour se « refaire »).
n’a pu avouer ses préoccupations à ses parents. Il a inter- 7. Mensonges aux membres de la famille, aux thérapeutes,
rompu ses études, volé ses amis, abusé des jeunes fem- ou à d’autres pour cacher l’importance de l’implication dans le jeu.
mes pour obtenir de l’argent. Tous ces éléments suffisent 8. Actes illégaux comme falsifications, fraude, vol ou détour-
pour répondre aux critères exigés par le DSM IV pour le nement de fonds pour financer le jeu.
diagnostic de jeu pathologique. Ce trouble a été inclus 9. A compromis ou perdu des relations sociales importantes,
pour la première fois en tant qu’entité diagnostique dans un travail, ou des opportunités d’éducation ou de carrière en
le DSM III en 1980. Il est classé parmi les « troubles du raison du jeu.
contrôle des impulsions non classés ailleurs », aux côtés 10. Compte sur les autres pour se procurer de l’argent
de la kleptomanie, de la trichotillomanie et de la pyro- afin d’améliorer une situation financière désespérée causée
manie. Depuis le DSM III-R, le jeu pathologique est par le jeu.
défini comme « un échec progressif et chronique à résis- Le comportement de jeu n’est pas dû à un épisode maniaque.
ter à l’impulsion de jouer associé à des comportements
qui troublent la vie familiale ou professionnelle ». Dans De plus, Monsieur J. montre une importante appé-
le DSM IV les critères pour le diagnostic de jeu patholo- tence pour l’alcool et la cocaïne. La cocaïne est utilisée
gique sont les suivants : comme un stimulant, adjuvant presque indispensable
pour poursuivre le comportement de jeu. L’alcool est
Comportement inadapté persistant et récurrent de jeu, comme consommé en quantité de plus en plus importante. La
en témoignent au moins cinq (ou plus) des critères suivants : prise semble majorée lors des périodes où l’angoisse est
1. Le sujet est préoccupé par le jeu c’est-à-dire préoccupé plus importante.
par le souvenir d’expériences antérieures de jeu, envisageant le Enfin, au cours de l’hospitalisation apparaissent
désavantage ou anticipant la prochaine tentative risquée de des symptômes suffisants pour porter le diagnostic de
jouer, ou imaginant les moyens d’obtenir de 1’argent pour jouer. trouble dépressif.
2. Besoin d’augmenter l’importance ou la fréquence des
paris pour atteindre l’état d’excitation désiré.
Quelles sont les relations entre ces différents troubles ?
Les quelques études épidémiologiques disponibles facteur de dépendance commun (spectre addictif).
à propos du jeu pathologique indiquent que les hom- Aucun argument, tant psychopathologique que neuro-
mes sont plus fréquemment atteints, le début de la biologique, ne permet actuellement de trancher entre ces
pathologie se situant généralement lors de l’adoles- deux hypothèses.
cence. La prévalence ponctuelle en population générale Au décours de l’arrêt du jeu la prévalence de la
aux États-Unis serait de 2 à 3 %, plus faible dans dépression majeure est estimée à 70 %. En outre, 36 %
d’autres pays anglo-saxons comme la Grande-Bretagne des joueurs pathologiques présentent des critères de
et l’Australie (< 1 %). Suivant les études, 39 à 52 % des bipolarité. Quelques observations concluent au rôle
joueurs pathologiques souffrent d’un abus d’alcool ou contra-dépressif du jeu chez certains patients.
d’un autre toxique, en particulier la cocaïne. Chez Monsieur J., consommateur abusif d’alcool et
Le jeu pathologique est considéré comme une addic- de cocaïne, les symptômes de sevrage sont importants.
tion comportementale. Les similitudes entre les différen- Il est montré que les sujets joueurs pathologiques,
tes conduites addictives pourraient davantage relever dépendants d’une ou de plusieurs substances, présen-
d’un désordre affectif commun (spectre affectif) que d’un tent des symptômes physiques de sevrage significative-
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CAS CLINIQUES EN PSYCHIATRIE
ment plus importants que les sujets dépendants non
joueurs pathologiques.
Quelle attitude thérapeutique adopter ?
Après arrêt du traitement de sevrage de la dépen- ailleurs, il faut prendre en compte l’existence éventuelle
dance aux substances psychoactives, se pose le pro- d’antécédents hypomaniaques, d’un tempérament
blème du traitement antidépresseur chez un sujet hyperthymique ou d’antécédents familiaux de trouble
déprimé et joueur pathologique. Les rares études bipolaire. Un traitement thymorégulateur au long
neurobiologiques ne permettent pas de savoir quels cours peut alors être proposé.
types de dysfonctionnements biologiques sont associés Les mesures psychothérapeutiques peuvent être
au comportement de jeu pathologique : hypoactivité d’inspiration psychanalytique ou cognitivocomporte-
d’un neurotransmetteur à action inhibitrice comporte- mentale. Des mouvements associatifs ou d’entraide
mentale (telle la sérotonine), hyperactivité d’un neuro- (SOS Joueurs, Joueurs Anonymes) s’inspirent des grou-
transmetteur impliqué dans les conduites à risque et la pes néphalistes proposés pour les alcooliques (Alcooli-
recherche de sensations (telle la noradrénaline) ? ques Anonymes) et les toxicomanes. Les résultats des
L’impulsivité, l’incapacité à différer les comporte- études sur l’efficacité de chacune de ces méthodes sont
ments, les similitudes avec d’autres troubles impulsifs contradictoires. Le choix de telle ou telle thérapie repose
voire avec le trouble obsessionnel compulsif, rendent sur la personnalité du sujet, la disponibilité de l’entou-
légitime qu’un antidépresseur à tropisme séro- rage, la demande du patient, la nature et la gravité des
toninergique soit proposé en première intention. Par troubles associés.
Diagnostic : Jeu pathologique
RÉFÉRENCES
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6
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OBSERVATION N° 3
Le bal des vampires…
Une jeune femme pâle, distante et secrète, relève d’une tentative de suicide.
Que signifie l’anémie mentionnée par le bilan hématologique ?
Madame X., 26 ans, est admise en service psychiatrique au décours d’une tentative de suicide par absorp-
tion médicamenteuse d’hypnotiques. Le bilan somatique paraît normal, contrastant avec l’existence d’une ané-
mie hypochrome macrocytaire hyposidérémique : hémoglobine à 10 g pour 100 ml, volume globulaire moyen
à 70 microcubes.
D’emblée, nous sommes confrontés à la réticence de cette jeune patiente, infirmière diplômée. Il n’y a pas
d’activité délirante, ni hallucinatoire. Le caractère flou de la pensée et l’ambivalence par rapport à l’hospitalisation
s’estomperont après les premiers jours : cela justifie de les considérer comme conséquences de l’intoxication médi-
camenteuse.
Dans les jours suivants, Madame X. reste isolée, repliée sur elle-même, apragmatique. Les contacts avec
les infirmières et les autres patients ne s’améliorent que progressivement et restent superficiels. Le comporte-
ment se modifie lentement
mais favorablement sous neuroleptiques (sulpiride 800 mg/j per os). Le bilan biologique se normalise grâce à
un apport en fer, l’anémie tendant cependant à réapparaître à l’approche de la sortie.
L’anamnèse de cette patiente est riche en péripéties médico-psychiatriques. Dès les premiers mois de la
vie, des difficultés alimentaires caractérisées par des refus ou des rejets de nourriture ont existé.
Quelques années plus tard, la naissance d’un jeune frère a paru réactiver les troubles des conduites ali-
mentaires avec des vomissements itératifs, une anorexie, associés à des crises de panique anxieuse.
L’entrée dans le milieu scolaire ne s’est pas effectuée sans problèmes, Madame X. manifestant son oppo-
sition par refus et rejets de nourriture.
Un peu plus tard, l’accueil transitoire d’une jeune cousine chez les parents suffit à déclencher un nouvel
accès anorexique dont l’aspect dramatique impose une hospitalisation de quelques mois.
Les études ont ensuite repris un cours satisfaisant jusqu’en fin de cursus secondaire où l’entourage remarque
un fléchissement scolaire contrastant avec une hyperactivité sportive, associés à la résurgence d’une tendance
anorexique de plus en plus nette.
L’importance de l’amaigrissement impose une nouvelle hospitalisation durant laquelle est découverte une
anémie carentielle rapportée au syndrome anorexique avec aménorrhée. Par ailleurs, on retrouvait sur le plan
psychiatrique des tendances dépressives récidivantes sur une personnalité marquée par quelques traits phobi-
ques (isolement, difficultés relationnelles) et obsessionnels (rangement, ordre, propreté). Un traitement à base
de neuroleptiques et d’antidépresseurs permet une évolution favorable et l’instauration d’une psychothérapie
individuelle.
Madame X. rechute 18 mois plus tard, à la suite d’une interruption volontaire de son traitement. Pendant
cette troisième hospitalisation, elle manifeste un zèle particulier à aider les infirmières. Ayant quitté l’hôpital,
elle s’inscrit dans une école d’infirmières. Les mois qui suivent voient survenir des phases subdépressives et des
troubles intermittents des conduites alimentaires : crises boulimiques impulsives et culpabilisées, alternant avec
des périodes d’abstinence alimentaire ostentatoirement montrées à ses proches. C’est à la fin de son cursus
d’études d’infirmières, avouera-t-elle plus tard, qu’elle commence à se saigner à la seringue : environ 10 à
15 cc de sang veineux sont prélevés au pli du coude, plusieurs fois par semaine. Madame X. va jusqu’à la
falsification de cartes de donneur de sang qui lui permettent des dons répétés à brefs intervalles.
Infirmière diplômée, Madame X. est de plus en plus souvent hospitalisée : troubles hématologiques, abus
toxicomaniaques de barbituriques, de tranquillisants, de diurétiques et de laxatifs sont progressivement
découverts.
7
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CAS CLINIQUES EN PSYCHIATRIE
Les motivations alléguées par la patiente restent toujours imprécises : les saignées consisteraient en une
automutilation avec autodestruction lente tandis que les excès médicamenteux auraient valeur de stimulant
susceptible de l’aider à assumer ses activités professionnelles et améliorer ses capacités intellectuelles.
Les tests psychométriques révèlent une structure de personnalité de type psychotique, sans toutefois affirmer
une affection schizophrénique.
Le test psychologique MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) indique un profil psychologique
dans les limites de la normale avec quelques réponses du registre hystérique et mythomaniaque.
Quelles sont les caractéristiques sémiologiques du syndrome de Lasthénie de Ferjol ?
Le syndrome de Lasthénie de Ferjol est une forme s’agit presque exclusivement de femmes, en période
rare d’anémie post-hémorragique volontairement pro- d’activité génitale, appartenant à une profession médi-
voquée. cale ou paramédicale.
eInitialement évoquée par le romancier du XIX siè- Des études ont montré des caractéristiques sociolo-
cle, Barbey d’Aurevilly, cette pathologie a été remar- giques intéressantes : la situation familiale se répartit
quablement décrite par Jean Bernard qui a rendu hom- de façon homogène entre le célibat et le mariage. Mais,
mage à l’écrivain, en attribuant à cette affection le nom dans ce dernier cas, les relations conjugales sont tou-
d’une de ses héroïnes. jours altérées ; il existe une fréquence des décès, en par-
Jean Bernard distingue trois éléments pour définir
ticulier du côté des parents masculins.
le syndrome : un désordre biologique (l’anémie ferri-
Le début de l’anémie coïncide souvent avec un évé-
prive), un comportement pathologique (auto-ponctions
nement traumatisant.
répétées de sang), des troubles de la personnalité.
De nombreux auteurs ont noté la fréquence des anté-
L’anémie hypochrome hyposidérémique ne pré-
cédents personnels de tentatives de suicide, d’épisodes
sente en elle-même aucune particularité biologique ; ce
d’anorexie mentale et de conduites toxicomaniaques.
syndrome doit être évoqué devant une anémie d’ori-
Ces patientes apparaissent enfin comme des
gine indéterminée remarquablement tolérée compte
personnalités pathologiques : absence de lien affectif,
tenu de sa sévérité (ce qui témoigne d’une installation
contact distant et difficile, incapacité à exprimer desprogressive), résistante aux traitements habituels.
émotions, à formuler une demande directe.Le caractère provoqué des hémorragies est difficile
Dans la forme typique du syndrome de Lasthénieà mettre en évidence en raison de l’extraordinaire capa-
de Ferjol, les traits de personnalité hystérique sont pré-cité de dissimulation de ces patientes. Les saignées sont
dominants ; certaines observations évoquent d’autreseffectuées au pli du coude, parfois au pli de l’aine ou
troubles de la personnalité, en particulier psychopathi-au niveau d’une artère, voire par effraction d’une
ques, border-line ou psychotiques.muqueuse (buccale, rectale par exemple).
Quelques cas masculins ont été rapportés, toujoursLe profil psychologique et sociologique de ces
malades présente certaines données communes : il dans un contexte de psychose schizophrénique.
Quelles sont les similitudes entre anorexie mentale
et syndrome de Lasthénie de Ferjol ?
La perte d’hémoglobine des patients atteints du Sur le plan de la personnalité, on note la même inhi-
syndrome de Lasthénie de Ferjol peut être comparée à bition affective, contrastant avec l’intégrité des fonc-
la perte de poids de l’anorexique. À l’amaigrissement tions intellectuelles et motrices. La sexualité est égale-
coïncide la pâleur cutanéo-muqueuse. L’élimination ment perturbée dans le sens d’un refus de la génitalité.
volontaire de sang est à mettre en parallèle avec la res- Les caractéristiques psychodynamiques laissent perce-
triction volontaire de l’alimentation. Ces troubles du voir des tendances narcissiques auto-érotiques et maso-
comportement font l’objet d’une dissimulation achar- chistes, avec sentiment de toute puissance mégaloma-
née, d’une réticence et d’une importante dénégation. niaque dans une sorte de défi à la mort. Ces tendances
Dans les deux cas, la tolérance à l’affaiblissement soma- peuvent se résoudre dans une conduite suicidaire plus
tique est surprenante, alliée à une hyperactivité. évidente.
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OBSERVATION N° 3
Ces deux types de patientes se caractérisent par des Sur le plan familial, le déséquilibre parental est
attitudes de provocation et de dissimulation, évoquant manifeste dans les deux affections : tantôt la mère est
un comportement pervers. Les éléments de la série hys- vécue comme envahissante et intrusive, le père faible
térique sont prédominants dans les deux affections, et effacé. Tantôt la mère est trop anxieuse, peu sûre
sans que cela exclut des désordres de la personnalité d’elle-même alors que le père paraît autoritaire, rigide,
du type border-line ou psychotique. peu affectueux.
Quelle conduite thérapeutique adopter ?
Dans les formes où l’anémie est importante, une La similitude avec l’anorexie mentale souligne
thérapeutique substitutive par des médicaments à base l’intérêt d’un contrat thérapeutique.
de fer, voire par des transfusions s’impose. L’isolement permet d’éviter les manipulations,
La prise en charge psychiatrique dépend du contexte l’évolution s’appréciant par la normalisation de la
psychopathologique. Un traitement psychotrope pour- concentration en hémoglobine.
rait être proposé en particulier antidépresseur dans les Généralement décelé lors du bilan hématologi-
moments dépressifs fréquemment rencontrés, éventuel- que, le syndrome de Lasthénie de Ferjol est peu fré-
lement associé à une prescription de tranquillisant pour quent, en partie du fait de la réticence et de la dissi-
lutter contre l’anxiété. La prise en charge psychothérapi- mulation exercées par les patients. Une meilleure
que représente l’essentiel de la thérapeutique en vue connaissance de ce syndrome en permettrait sûre-
d’une modification du comportement pathologique. ment un meilleur dépistage.
Diagnostic : Syndrome de Lasthénie de Ferjol
RÉFÉRENCES
BARBEY D’AUREVILLY J. Œuvres, Édition de la Pléiade, II : 347. LOLOUM T. Lasthénie de Ferjol un siècle plus tard. Thèse,
BERNARD J. Le syndrome de Lasthénie de Ferjol. Rev Prat Paris, Necker, 1983.
(Paris), 1976, 27-6 : 312-336.
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