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Olivier Hélénon
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Olivier Hélénon
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Imagerie de l’oreille et de l’os temporal, par F. Veillon
Imagerie de l’abdomen, par V. Vilgrain et D. Régent
Imagerie de la thyroïde et des parathyroïdes, par J. Tramalloni
Imagerie du cœur et des artères coronaires, par O. Vignaux
Imagerie pédiatrique et fœtale, par C. Adamsbaum
Imagerie thoracique de l’adulte, par Ph. Grenier
Imagerie du système nerveux : l’encéphale, par Cl. Marsault, F. Le Bras et A. Gaston
Imagerie de la prostate, par F. Cornud, X. Belin et G. Fromont
Imagerie du SIDA, par H. Nahum
Imagerie et urgences, par J.-M. Bruel et F.-M. Lopez
Imagerie de l’appareil digestif opéré, par M. Zins et A. Sauvanet
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Traité d’imagerie médicale, par H. Nahum, avec C. Adamsbaum, G. Frija, N. Grenier, Ph. Grenier, M. Lewin, G. Morvan, J. Savatovsky
et O. Vignaux
Atlas d’anatomie échographique, par W. Swobodnik, J.E. Altwein, M. Hermann et R.F. Basting
Atlas de corrélations anatomiques en TDM et IRM, par P. Gerhardt et W. Frommhold
eSobotta : atlas d’anatomie humaine, 6 édition française
Traité de médecine, par P. Godeau, S. Herson et J.-Ch. Piette
Principes de médecine interne Harrison, par E. Braunwald, A.S. Fauci, D.L. Kasper, S.L. Hauser, D.L. Longo et J.L. Jameson
La petite encyclopédie médicale Hamburger, par M. Leporrier
Guide du bon usage du médicament, par G. Bouvenot et C. Caulin
Le Flammarion médical, par M. Leporrier
Dictionnaire français-anglais/anglais-français des termes médicaux et biologiques et des médicaments, par G.S. Hill
L’anglais médical : spoken and written medical english, par C. Coudé et X.-F. CoudéOlivier Hélénon
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– Guillaume Blanchet (Figures 8-1, 8-4, 25-1, 25-10, 28-1, 28-4, 28-7, 28-18, 28-27, 28-24, 28-33, 28-38, 28-50, 29-1, 32-28, 39-2, 41-1, 43-6,
46-1, 51-1, 51-2, 51-11, 55-1, 55-2, 55-10, 55-12, 56-1, 56-2, 56-3, 56-4, 56-11, 57-1, 59-6, 59-7, 59-8, 62-1, 62-6, 65-1, 67-1, 67-2, 67-3, 67-6,
69-4, 69-5, 77-1, 78-1, 78-2, 78-3, 78-4, 81-1, 81-2, 81-4, 81-5, 81-6, 84-1)
– Carole Fumat (Figures 34-5, 34-22, 34-23, 34-30, 34-32, 34-33, 34-36a, 34-37a, 35-1, 35-2b et c, 35-3, 35-4a, 35-7, 35-8a et c, 35-10a et e,
35-12, 70-1, 70-11, 72-1, 72-2a, 72-3a, 72-4a, 72-15)
Direction éditoriale : Fabienne Roulleaux
Édition : Béatrice Brottier
Fabrication : Estelle Perez
Couverture : Isabelle Godenèche
Composition : Nord Compo, Villeneuve-d’Ascq
Impression : Chirat, Saint-Just-la-Pendue
Reliure : Babouot
ISBN : 978-2-257-20531-5
© 2016, Lavoisier, ParisListe des collaborateurs
ALFIDJA Agaïcha, Praticien hospitalier, service de Radiologie, CHU Gabriel-Montpied, Clermont-Ferrand.
ANDRÉ Marc, Praticien hospitalier, service d’Imagerie médicale et interventionnelle, Hôpital européen, Marseille.
ANGLICHEAU Dany, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, service de Néphrologie-Dialyse-Transplantation adultes, hôpital
NeckerEnfants malades, Paris.
BADAWY Hesham, Professeur, service d’Urologie, hôpital Kasr El Aini, Le Caire (Égypte).
BARON Marie-Pierre, Praticien hospitalier, service d’Imagerie médicale, CHU Lapeyronie, Montpellier.
BARSOUM Nadine, Professeur associé, service de Radiologie, hôpital Kasr El Aini, Le Caire (Égypte).
BELJORD Selma, Interne, service de Radiologie adultes, hôpital Bicêtre, Le Kremin-Bicêtre.
BELLIN Marie-France, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, service de Radiologie adultes, hôpital Bicêtre, Le Kremin-Bicêtre.
BISERTE Jacques, Professeur émérite d’Urologie, CHU Claude-Huriez, Lille.
BLIN Dominique, Praticien hospitalier, service d’Imagerie médicale, CHU Carémeau, Nîmes.
BORONAT Ana, Chef de clinique-Assistant, service de Radiologie cardiovasculaire, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris.
BOUHAOUALA Mohamed Habib, Professeur, service d’Imagerie médicale, hôpital des Forces de sécurité intérieure, La Marsa (Tunisie).
BOURLIÈRE-NAJEAN Brigitte, Praticien hospitalier, service de Radiologie pédiatrique, CHU La Timone, Marseille.
BOYER Louis, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, service de Radiologie, CHU Gabriel-Montpied, Clermont-Ferrand.
BRATAN Flavie, Chef de clinique-Assistant, service de Radiologie, CHU Édouard-Herriot, Lyon.
BRUN Gilles, Assistant des Hôpitaux, service d’Imagerie médicale et interventionnelle, hôpital de La Conception, Marseille.
BRUNEREAU Laurent, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, service de Radiologie adultes, CHU Trousseau, Tours.
BRUYÈRE Franck, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, service d’Urologie, CHU Bretonneau, Tours.
CASSAGNES Lucie, Praticien hospitalier, service de Radiologie, CHU Gabriel-Montpied, Clermont-Ferrand.
CHABBERT Valérie, Praticien hospitalier, service de Radiologie, CHU Rangueil, Toulouse.
CHABROT Pascal, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, service de Radiologie, CHU Gabriel-Montpied, Clermont-Ferrand.
CHARFI Mehdi, Assistant hospitalo-universitaire, service d’Imagerie médicale, hôpital des Forces de sécurité intérieure, La Marsa (Tunisie).
CHEMLA Patricia, Attaché, service de Radiologie, CHU Rangueil, Toulouse.
CHICHE Jean-François, Ancien Chef de clinique-Assistant, Radiologue des Hôpitaux, institut de Radiologie, Paris.
CLAUDON Michel, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, service de Radiologie, hôpital de Brabois, Vandœuvre-les-Nancy.
CLUZEL Guillaume, Praticien hospitalier, service de Radiologie, hôpital Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre.
COHEN Frédéric, Radiologue, ancien Assistant des Hôpitaux, service d’Imagerie médicale et interventionnelle, Hôpital européen, Marseille.
COLIN Pierre, Interne-DES des Hôpitaux d’Île-de-France, service d’Anatomie pathologique, hôpital Cochin, Paris.
COLLOT Samia, Praticien hospitalier, service de Radiologie, CHU Rangueil, Toulouse.
COMPERAT Eva, Maître de conférences des Universités, Praticien hospitalier, service d’Anatomie pathologique, hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris.
CORNELIS François, Praticien hospitalier, service d’Imagerie diagnostique et thérapeutique de l’adulte, CHU Pellegrin, Bordeaux.
CORNUD François, Attaché, service de Radiologie, hôpital Cochin, Paris.
CORREAS Jean-Michel, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, service de Radiologie adultes, hôpital Necker-Enfants malades, Paris.
COTTIN Alain, Praticien hospitalier, service d’Imagerie médicale, CHU Lapeyronie, Montpellier.VI LISTE DES COLLABORATEURS
CYTEVAL Catherine, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, service d’Imagerie médicale, CHU Lapeyronie, Montpellier.
DAFIRI Rachida, Professeur, service de Radiologie, hôpital d’Enfants-Maternité, Rabat (Maroc).
DANA Alain, Radiologue, institut de Radiologie, Paris.
DARMAILLACQ Caroline, Ancien Chef de clinique, service de Radiologie, CHU Claude-Huriez, Lille.
DELAVAUD Christophe, Chef de clinique-Assistant, service de Radiologie adultes, hôpital Necker-Enfants malades, Paris.
DELCHIER Marie-Charlotte, service de Radiologie, CHU Rangueil, Toulouse.
DELOMEZ Julia, Praticien hospitalier, service de Radiologie, CHU Claude-Huriez, Lille.
DELVILLE Marianne, Chef de clinique-Assistant, service de Néphrologie-Dialyse-Transplantation adultes, hôpital Necker-Enfants malades,
Paris.
DEVRED Philippe, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, service de Radiologie pédiatrique, CHU La Timone, Marseille.
DIDIER François, Radiologue, Nancy.
DUMOUSSET Éric, Praticien hospitalier, service de Radiologie, CHU Gabriel-Montpied, Clermont-Ferrand.
EISS David, Praticien hospitalier, service de Radiologie adultes, hôpital Necker-Enfants malades, Paris.
EL DIASTY Tarek, Professeur, service de Radiologie, Urology and Nephrology Center, Al Mansourah (Égypte).
FERLICOT Sophie, Maître de conférences des Universités, Praticien hospitalier, service d’Anatomie pathologique, hôpital Bicêtre, Le
KremlinBicêtre.
FERNANDEZ Philippe, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, service de Médecine nucléaire, CHU Pellegrin, Bordeaux.
FONTARENSKY Mikael, Chef de clinique-Assistant, service de Radiologie, CHU Gabriel-Montpied, Clermont-Ferrand.
GALLOY Marie-Agnès, Praticien hospitalier, service de Radiologie, hôpital d’Enfants, Vandœuvre-les-Nancy.
GELLÉE Stéphane, service de Radiologie, CHU Rangueil, Toulouse.
GHOUADNI Mehdi, Radiologue, centre d’Imagerie du Bois de Verrières, Antony.
GLAS Ludivine, Praticien hospitalier, service de Radiologie adultes, hôpital Bicêtre, Le Kremin-Bicêtre.
GRENIER Nicolas, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, service d’Imagerie diagnostique et thérapeutique de l’adulte, CHU
Pellegrin, Bordeaux.
GUEDDARI Fatima-Zohra, Professeur, service de Radiologie, hôpital universitaire Ibn Sina, Rabat (Maroc).
HAMIDA Khaled, Praticien hospitalier, service de Radiologie, centre hospitalier, Rodez.
HANNA Sameh, Professeur, unité d’Imagerie de l’appareil génito-urinaire, hôpital Kasr El Aini, Le Caire (Égypte).
HÉLÉNON Olivier, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, service de Radiologie adultes, hôpital Necker-Enfants malades, Paris.
HENDAOUI Lotfi, Professeur, service d’Imagerie médicale et de Radiologie interventionnelle, hôpital universitaire Mongi Slim, La Marsa
(Tunisie).
HOEFFEL Christine, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, service de Radiologie, CHU Robert-Debré, Reims.
HOST Philippe, Chef de clinique-Assistant, service de Radiologie B, CHU, Strasbourg.
JEAN Betty, Praticien hospitalier, service de Radiologie, CHU Gabriel-Montpied, Clermont-Ferrand.
JOLY Dominique, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, service de Néphrologie-Dialyse-Transplantation adultes, hôpital
NeckerEnfants malades, Paris.
JULIA Pierre, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, service de Chirurgie cardiaque et vasculaire B, hôpital européen
GeorgesPompidou, Paris.
JUST Pierre-Alexandre, Assistant hospitalo-universitaire, service d’Anatomie pathologique, hôpital Cochin, Paris.
KHAIROUNE Ahmed, Praticien hospitalier, service de Radiologie adultes, hôpital Necker-Enfants malades, Paris.
LAGARD Daniel, Chef de clinique, service de Radiologie, CHU Claude-Huriez, Lille.
LAGARDE Séverine, service de Radiologie, CHU Rangueil, Toulouse.
LAISSY Jean-Pierre, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, service de Radiologie, hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris.
LAPRAY Jean-François, Radiologue, centre de Radiologie, Lyon.
LASSERRE Anne-Sophie, Praticien hospitalier, service d’Imagerie diagnostique et thérapeutique de l’adulte, CHU Pellegrin, Bordeaux.
LE BRAS Yann, Praticien hospitalier, service d’Imagerie diagnostique et thérapeutique de l’adulte, CHU Pellegrin, Bordeaux.
LEGENDRE Christophe, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, service de Néphrologie-Dialyse-Transplantation adultes, hôpital
Necker-Enfants malades, Paris.
LEMAÎTRE Laurent, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, service de Radiologie, CHU Claude-Huriez, Lille.
LEROY Xavier, Maître de conférences des Universités, Praticien hospitalier, service d’Anatomie pathologique, CHU Claude-Huriez, Lille.
LEYDER Bénédicte, Radiologue, Nancy.
LINDNER Véronique, Maître de conférences des Universités, Praticien hospitalier, institut d’Anatomie pathologique, CHU, Strasbourg.
LUCINO Sergio, Médecin, service de Radiologie cardiovasculaire, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris.
MALYS-GARIBAL Diane, Chef de clinique-Assistant, service de Radiologie adultes, hôpital Bicêtre, Le Kremin-Bicêtre.
MÉJEAN Arnaud, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, service d’Urologie, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris.
MERRAN Samuel, Radiologue, centre Cortambert, Paris.
MILLET Ingrid, Praticien hospitalier, service d’Imagerie médicale, CHU Lapeyronie, Montpellier.
MOKRANE Fatima Zohra, service de Radiologie, CHU Rangueil, Toulouse.
MOURAD Georges, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, service de Néphrologie, CHU Lapeyronie, Montpellier.
MOREAU Jean-François, Professeur honoraire, service de Radiologie adultes, hôpital Necker-Enfants malades, Paris.
MRAD DALI Kouthar, Professeur, service d’Imagerie médicale, hôpital Sahloul, Sousse (Tunisie).
OTAL Philippe, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, service de Radiologie, CHU Rangueil, Toulouse.
OWCZARCZAK Vladimir, Ancien Attaché des Hôpitaux de Paris, institut de Radiologie, Paris.LISTE DES COLLABORATEURS VII
PETERMANN Antoine, Praticien hospitalier, service de Radiologie, CHU Rangueil, Toulouse.
PETITPIERRE François, Praticien hospitalier, service d’Imagerie diagnostique et thérapeutique de l’adulte, CHU Pellegrin, Bordeaux.
PIALAT Jean-Baptiste, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, service de Radiologie, CHU Édouard-Herriot, Lyon.
POIRÉE Sylvain, Praticien hospitalier, service de Radiologie, hôpital Necker-Enfants malades, Paris.
PRÉAUX Frédéric, Radiologue, centre Cortambert, Paris.
PUECH Philippe, Maître de conférences des Universités, Praticien hospitalier, service de Radiologie, CHU Claude-Huriez, Lille.
PUJOL Joseph, Maître de conférences des Universités, Praticien hospitalier, service d’Imagerie médicale, CHU Lapeyronie, Montpellier.
PUTTEMANS Thierry, Radiologue, Chef du service d’Imagerie médicale, hôpitaux Iris Sud (HIS), site Etterbeek-Ixelles, Bruxelles (Belgique).
RAMELLA Gaspard, ancien Praticien attaché, service de Radiologie adultes, hôpital Necker-Enfants malades, Paris.
RATOUR Julia, Interne-DES des Hôpitaux d’Île-de-France, service d’Anatomie pathologique, hôpital Cochin, Paris.
RAVEL Anne, Praticien hospitalier, service de Radiologie, CHU Gabriel-Montpied, Clermont-Ferrand.
RAYNAUD Alain, Praticien hospitalier, service de Radiologie cardiovasculaire, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris.
RENARD Benoît, Praticien hospitalier, service de Radiologie, CHU Claude-Huriez, Lille.
RPENNA Raphaële, Praticien hospitalier, service d’Imagerie médicale, hôpital Pitié-Sapêtrière, Paris.
RICHARD Stéphane, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, service de Néphrologie-Dialyse-Transplantation adultes, hôpital
NeckerEnfants malades, Paris.
ROCHER Laurence, Praticien hospitalier, service de Radiologie adultes, hôpital Bicêtre, Le Kremin-Bicêtre.
ROUQUETTE Alexandre, Praticien hospitalier, service d’Anatomie pathologique, hôpital Cochin, Paris.
ROUVIÈRE Olivier, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, service de Radiologie, CHU Édouard-Herriot, Lyon.
ROY Catherine, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, service de Radiologie B, CHU, Strasbourg.
RUBINI-CAMPAGNA Alexandra, Radiologue, centre Cortambert, Paris.
RUST Edmond, Chef de clinique-Assistant, service de Médecine nucléaire, CHU, Strasbourg.
SAPOVAL Marc, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, service de Radiologie cardiovasculaire, hôpital européen Georges-Pompidou,
Paris.
SIBONY Mathilde, Maître de conférences des Universités, Praticien hospitalier, service d’Anatomie pathologique, hôpital Cochin, Paris.
SOUISSI Mourad, Attaché consultant, service d’Imagerie médicale, hôpital Mongi Slim, La Marsa (Tunisie).
SOUTEYRAND Philippe, Praticien hospitalo-universitaire, service d’Imagerie médicale et interventionnelle, hôpital de La Conception, Marseille.
TAOUREL Patrice, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, service d’Imagerie médicale, CHU Lapeyronie, Montpellier.
THOUVENIN Yann, Praticien hospitalier, service d’Imagerie médicale, CHU Lapeyronie, Montpellier.
TIMSIT Marc-Olivier, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, service d’Urologie, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris.
TOURET-VAZ Marie-Aude, Praticien hospitalier, service de Radiologie, CHU Gabriel-Montpied, Clermont-Ferrand.
TRICAUD Élise, Praticien hospitalier, service d’Imagerie diagnostique et thérapeutique de l’adulte, CHU Pellegrin, Bordeaux.
TURMEL-RODRIGUES Luc, Attaché, service de Radiologie cardiovasculaire, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris.
VIALA Pierre, Praticien hospitalier, service d’Imagerie médicale, CHU Lapeyronie, Montpellier.
VIEILLEFOND Annick, Maître de conférences des Universités, Ancien Praticien hospitalier, service d’Anatomie pathologique, hôpital Cochin,
Paris.
VILLERS Arnauld, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, service d’Urologie, CHU Claude-Huriez, Lille.
ZHARI Bouchra, service de Radiologie, hôpital universitaire Ibn Sina, Rabat (Maroc).
ZINI Laurent, Chef de clinique, service d’Urologie, CHU Claude-Huriez, Lille.Sommaire
Éditorial......................................................................... XVII EXPLORATIONS ULTRASONORES
DU HAUT APPAREIL : Préface ..........................................................................XIX
MÉTHODES ET RÉSULTATS NORMAUX
Avant-propos ................................................................ XXI
Chapitre 4 Échographie et Doppler du haut appareil
urinaire (Olivier HÉLÉNON et Jean-Michel CORREAS) ... 51
Échographie du rein et de la voie excrétrice EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES
supérieure ............................................................. 51DU HAUT APPAREIL :
Écho-anatomie du rein et de la voie excrétrice
MÉTHODES ET RÉSULTATS NORMAUX 55
Écho-Doppler des artères rénales ............................. 61
Chapitre 1 Explorations radiologiques
Étude de la vascularisation intrarénale ...................... 65
conventionnelles du haut appareil urinaire
Écho-anatomie des artères rénales ........................... 67
(Olivier HÉLÉNON, Gaspard RAMELLA
Étude des veines rénales .......................................... 72
et Jean-François MOREAU) ......................................... 3
Écho-anatomie des veines rénales 73
Cliché sans préparation de l’appareil urinaire .......... 3
Urographie intraveineuse .......................................... 9 Chapitre 5 Agents de contraste et techniques
ultrasonores avancées (Jean-Michel CORREAS, Techniques d’opacification directe ........................... 26
Ahmed KHAIROUNE, Marianne DELVILLE,
Chapitre 2 Tomodensitométrie du rein et de l’appareil Arnaud MÉJEAN et Olivier HÉLÉNON) ............................ 76
collecteur (Raphaële RENARD PENNA) ........................ 32 Produits de contraste ultrasonores ........................... 76
Quelles sont les différentes phases possibles Principes d’action des produits de contraste
d’acquisition ? ...................................................... 32 ultrasonores ........................................................... 77
Produit de contraste : dose et protocole d’injection .... 33 Réalisation pratique de l’examen et aspects
normaux ................................................................ 78Protocoles d’acquisition du scanner (liste non
Différentes indications ............................................... 80exhaustive) ........................................................... 36
Élastographie ultrasonore ......................................... 90
Chapitre 3 Angioscanner et explorations
angiographiques invasives des artères
et des veines rénales (Lucie CASSAGNES, IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE
Pascal CHABROT, Antoine PETERMANN, Anne RAVEL, DU HAUT APPAREIL :
Agaïcha ALFIDJA, Marie-Aude TOURET-VAZ, MÉTHODES ET RÉSULTATS NORMAUX
Éric DUMOUSSET et Louis BOYER) ................................ 41
Angioscanner ............................................................ 41 Chapitre 6 IRM du rein et de l’appareil collecteur
Angiographies ........................................................... 45 (Nicolas GRENIER et Olivier HÉLÉNON) .......................... 95
Exploration du parenchyme rénal ............................. 95
Exploration du haut appareil excréteur ..................... 100X SOMMAIRE
Chapitre 7 Angio-IRM des artères et des veines
KYSTES ET MALADIES KYSTIQUES DU REIN
rénales (Jean-Pierre LAISSY) ...................................... 103
Méthodes .................................................................. 103 Chapitre 14 Kyste « solitaire » du rein
Anatomie vasculaire rénale normale ......................... 105 (Olivier HÉLÉNON et Jean-Michel CORREAS) ................. 167
Variations vasculaires rénales ................................... 105 Données anatomocliniques ....................................... 167
Indications courantes de l’angio-IRM ....................... 106 Clinique ...................................................................... 168
Limites ....................................................................... 108 Résultats de l’imagerie .............................................. 168
Kystes complexes ..................................................... 174
Kystes compliqués .................................................... 183
Diagnostic différentiel ............................................... 187
IMAGERIE FONCTIONNELLE
ET MÉDECINE NUCLÉAIRE DU HAUT APPAREIL : Chapitre 15 Polykystose et autres maladies kystiques
MÉTHODES ET RÉSULTATS NORMAUX du rein (Jean-Michel CORREAS, Dominique JOLY,
Annick VIEILLEFOND, Stéphane RICHARD
et Olivier HÉLÉNON) ..................................................... 194Chapitre 8 Anatomie fonctionnelle rénale
Maladies kystiques rénales autosomiques (Nicolas GRENIER) ....................................................... 113
dominantes ........................................................... 195Anatomie ................................................................... 113
Néphropathies avec kystes médullaires .................... 207Physiologie ................................................................ 114
Maladies kystiques rénales avec syndrome
Chapitre 9 Imagerie fonctionnelle par rayons X malformatif ............................................................ 209
(Nicolas GRENIER) 116 Maladie kystique du dialysé ...................................... 209
Radiologie conventionnelle ....................................... 116 Malformations rénales avec aspect kystique ............ 210
Tomodensitométrie ................................................... 116
Chapitre 10 IRM fonctionnelle rénale
(Nicolas GRENIER) ....................................................... 121 TUMEURS DU REIN
Étude du flux sanguin rénal et de la perfusion .......... 121
Évaluation de la fonction de filtration glomérulaire ... 129 Chapitre 16 Épidémiologie et anatomie pathologique
IRM et oxygénation intrarénale ................................. 133 des tumeurs du rein (Mathilde SIBONY, Julia RATOUR,
Étude de la diffusion intrarénale ............................... 134 Pierre COLIN, Pierre-Alexandre JUST
et Alexandre ROUQUETTE) ............................................ 215Chapitre 11 Imagerie fonctionnelle ultrasonore
Épidémiologie ............................................................ 215du rein (Jean-Michel CORREAS et Olivier HÉLÉNON) .... 139
Facteurs de risque ..................................................... 215
Séquences d’imagerie non linéaire ........................... 139
Généralités ................................................................. 215
Quantification de l’intensité du signal Doppler
Anatomie pathologique ............................................. 216
(ou intensitométrie Doppler) ................................. 139
Tumeurs de l’adulte ................................................... 219
Quantification des flux en Doppler couleur Tumeurs pédiatriques ................................................ 228
ou puissance ........................................................ 140
Chapitre 17 Imagerie des tumeurs bénignes du rein Quantification du signal en mode bidimensionnel .... 141
(Olivier HÉLÉNON, David EISS, Sylvain POIRÉE, Différentes approches de quantification ................... 142
Jean-Michel CORREAS et Samuel MERRAN) ................. 231Quantification de la perfusion tumorale .................... 145
Diagnostic d’une masse solide du rein ...................... 232
Chapitre 12 Explorations rénales en médecine Pseudo-tumeurs solides bénignes ............................ 232
nucléaire (Philippe FERNANDEZ) ................................. 146 Microtumeurs infracentimétriques bénignes ............. 232
Traceurs .................................................................... 146 Tumeurs bénignes mésenchymateuses .................... 234
Réalisation pratique des examens dynamiques ....... 147 Tumeurs bénignes épithéliales .................................. 247
Réalisation pratique des examens statiques ............ 148
Chapitre 18 Imagerie des tumeurs malignes du rein
Principales indications de la scintigraphie rénale
(Olivier HÉLÉNON, Jean-Michel CORREAS,
chez l’adulte ......................................................... 150
Samuel MERRAN et Nicolas GRENIER) .......................... 260
Carcinomes à cellules rénales ................................... 260
chez l’enfant 152
Tumeurs (non à cellules rénales) malignes primitives
rares ...................................................................... 300
Tumeurs malignes secondaires et syndromes
lymphoprolifératifs ................................................ 305EXPLORATIONS DU HAUT APPAREIL
CHEZ L’ENFANT : Chapitre 19 Ablations rénales per cutanées
MÉTHODES ET RÉSULTATS NORMAUX (François CORNELIS, Élise TRICAUD,
Anne-Sophie LASSERRE, François PETITPIERRE,
Chapitre 13 Explorations du haut appareil urinaire Yann LE BRAS et Nicolas GRENIER) .............................. 315
de l’enfant : méthodes et recommandations, Efficacité oncologique des ablations per cutanées
indications et résultats normaux des tumeurs rénales .............................................. 315
(Brigitte BOURLIÈRE-NAJEAN et Philippe DEVRED) ......... 157 Stratégies thérapeutiques ......................................... 320
Particularités techniques propres à la pédiatrie ........ 157 Tolérance des techniques d’ablation ........................ 322
Indications d’examens propres à la pédiatrie ........... 160 Évaluation des résultats par l’imagerie ...................... 323SOMMAIRE XI
Chapitre 20 Suivi des cancers du rein traités Chapitre 26 Angioplastie des sténoses de l’artère
(Samuel MERRAN, Frédéric PRÉAUX, HABROT, Lucie CASSAGNES, rénale (Pascal C
Jean-Michel CORREAS, Olivier HÉLÉNON Antoine PETERMANN, Agaïcha ALFIDJA,
et Alexandra RUBINI-CAMPAGNA) ................................. 328 Marie-Aude TOURET-VAZ, Éric DUMOUSSET,
Anne RAVEL et Louis BOYER) ....................................... 433Fréquence de surveillance des cancers du rein traités .. 328
Techniques de recherche des métastases, Qu’est-ce qu’une sténose de l’artère rénale ? .......... 433
fréquence de survenue et sites métastatiques .... 328 Nature des lésions ..................................................... 433
Technique d’angioplastie transluminale per cutanée Résultats dans la surveillance du cancer du rein
rénale conventionnelle .......................................... 434opéré .................................................................... 330
Résultats techniques ................................................. 437Place de l’IRM dans le suivi des cancers du rein
Évolutions techniques : actualités ............................. 438traités 331
Indications ................................................................. 438Aspects tomodensitométriques et IRM des cancers
du rein post-tumorectomie ................................... 332 Chapitre 27 Embolisations artérielles rénales
Place de l’imagerie dans la surveillance des cancers (Pascal CHABROT, Lucie CASSAGNES,
du rein traités par radiofréquence ........................ 338 Mikael FONTARENSKY, Agaïcha ALFIDJA, Betty JEAN,
Suivi en imagerie des cancers du rein métastatiques Anne RAVEL et Louis BOYER) ....................................... 441
traités par anti-angiogéniques .............................. 338
Techniques ................................................................ 441
Indications et résultats .............................................. 442
PATHOLOGIES INFECTIEUSES
ET PARASITAIRES DU REIN MALFORMATIONS DU REIN
ET DE LA VOIE EXCRÉTRICE ET DE LA VOIE EXCRÉTRICE
Chapitre 28 Malformations du rein et de la voie Chapitre 21 Pathologie infectieuse aiguë
excrétrice haute (Marie-Agnès GALLOY, et chronique (bactérienne et opportuniste)
Bénédicte LEYDER, François DIDIER et Michel CLAUDON) ... 451(Laurent LEMAÎTRE, Daniel LAGARD, Julia DELOMEZ
Diagnostic anténatal .................................................. 451et Philippe PUECH) ..................................................... 343
Rappel embryologique de l’appareil urinaire ............. 451Généralités ................................................................ 343
Imagerie et lésions associées ................................... 452Techniques d’imagerie et tableaux radiocliniques ... 346
Malformations du rein ............................................... 452
Chapitre 22 Tuberculose de l’appareil urinaire Malformations de la voie excrétrice .......................... 458
(Mohamed Habib BOUHAOUALA, Lotfi HENDAOUI, Urétérocèles .............................................................. 461
Mehdi CHARFI, Kouthar MRAD DALI, Catherine ROY Anomalies secondaires à une obstruction des voies
et Tarek EL DIASTY) .................................................... 370 excrétrices hautes ................................................. 463
Généralités 370 Reflux vésico-urétéral ................................................ 471
Imagerie .................................................................... 371
Diagnostic et bilan de la maladie .............................. 381
Diagnostic différentiel ............................................... 382 LITHIASE ET PATHOLOGIE ACQUISE
Traitement ................................................................. 384 DE LA VOIE EXCRÉTRICE
Évolution ................................................................... 385
Chapitre 29 Calculs et affections lithiasiques
Chapitre 23 Bilharziose du haut appareil urinaire (Catherine ROY) .......................................................... 481
et filariose (Bouchra ZHARI Épidémiologie ........................................................... 481
et Fatima-Zohra GUEDDARI) ........................................ 387 Lithogenèse ............................................................... 481
Bilharziose 387
Structure et composition des calculs urinaires ......... 482
Filariose ..................................................................... 394 Éléments du diagnostic ............................................. 485
Chapitre 24 Hydatidose rénale (Rachida DAFIRI) .......... 398 Chapitre 30 Anatomie pathologique des tumeurs
Clinique 398 des voies excrétrices supérieures (Eva COMPERAT) ... 499
Biologie 398 Classification pTNM .................................................. 499
Imagerie ................................................................... 398 Macroscopie .............................................................. 499
Microscopie ............................................................... 502
Diagnostics différentiels ........................................... 505
Cytologie .................................................................. 506PATHOLOGIE VASCULAIRE DU REIN
Évolution et pronostic ................................................ 506
Chapitre 25 Imagerie de la pathologie vasculaire Chapitre 31 Imagerie des tumeurs de la voie
du rein (Olivier HÉLÉNON, Jean-Michel CORREAS, excrétrice supérieure (Samuel MERRAN,
Sylvain POIRÉE et Lotfi HENDAOUI) ............................... 407 Olivier HÉLÉNON, Frédéric PRÉAUX, David EISS
Pathologie de l’artère rénale ..................................... 407 et Alexandra RUBINI-CAMPAGNA) ................................. 508
Pathologie de la veine rénale .................................... 420 Imagerie des tumeurs urothéliales ............................ 508
Pathologie vasculaire rénale périphérique ................ 422 Autres lésions primitives des voies excrétrices ......... 522XII SOMMAIRE
Chapitre 32 Pathologie acquise non tumorale Imagerie des principales manifestations
ostéode la voie excrétrice supérieure (Sameh HANNA, articulaires de l’insuffisance rénale chronique ...... 629
Samuel MERRAN, Hesham BADAWY
et Nadine BARSOUM) ................................................... 527
Pathologie pyélo-urétérale pariétale ......................... 527 TRANSPLANTATION RÉNALE
Pathologie pyélo-urétérale d’origine extrinsèque ..... 536
Chapitre 38 Bilan prétransplantation
du receveur et du donneur
TRAUMATISMES ET ASPECTS
(Raphaële RENARD PENNA) ........................................... 641
POST-OPÉRATOIRES DU HAUT APPAREIL
Bilan prégreffe chez le receveur ................................ 641
Bilan prétransplantation chez un donneur vivant ...... 644Chapitre 33 Traumatismes du rein
(Marie-France BELLIN, Selma BELJORD, Ludivine GLAS, Chapitre 39 Techniques d’exploration du rein
Diane MALYS-GARIBAL et Laurence ROCHER) ............... 551 transplanté et aspects normaux (Olivier HÉLÉNON,
Physiopathologie ....................................................... 551 Jean-Michel CORREAS, Dany ANGLICHEAU,
Rappel anatomoclinique ........................................... 551 Marc-Olivier TIMSIT et Christophe LEGENDRE) .............. 648
Techniques d’imagerie .............................................. 552 Rappel anatomoclinique ............................................ 649
Résultats de l’imagerie 553 Exploration du rein transplanté en imagerie .............. 651
Différentes formes cliniques ...................................... 561
Chapitre 40 Complications de la transplantation Indications de l’imagerie 562
rénale (Olivier HÉLÉNON, Jean-Michel CORREAS, Complications et surveillance ................................... 563
Dany ANGLICHEAU, Marc-Olivier TIMSIT
Chapitre 34 Imagerie du rein et de l’appareil et Christophe LEGENDRE) ............................................ 661
collecteur opérés (Lotfi HENDAOUI, Complications vasculaires ......................................... 661
Mohamed Habib BOUHAOUALA, Mehdi CHARFI, Complications urologiques ........................................ 673
Khaled HAMIDA, Olivier HÉLÉNON et Tarek EL DIASTY) .... 565 Complications médicales .......................................... 679
Méthodes d’imagerie ................................................ 565
Chapitre 41 Traitement endovasculaire Chirurgie du parenchyme rénal ................................. 566
des complications artérioveineuses Chirurgie de la jonction pyélo-urétérale ................... 574
de la transplantation rénale (Marc SAPOVAL, Chirurgie de l’uretère ............................................... 577
Sergio LUCINO, Ana BORONAT et Pierre JULIA) .............. 686Chirurgie de la jonction vésico-urétérale .................. 577
Rappel : histoire naturelle du greffon rénal ................ 686Dérivations urinaires .................................................. 579
Pathologies vasculaires aiguës et chroniques .......... 687
Technique d’exploration radiologique des greffons .... 693
Technique et résultats des traitements radiologiques RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE
endovasculaires .................................................... 693DES VOIES URINAIRES HAUTES
Chapitre 42 Traitement per cutané des complications Chapitre 35 Radiologie interventionnelle de la voie
urologiques de la transplantation rénale excrétrice haute : néphrostomie per cutanée
(Gilles BRUN, Philippe SOUTEYRAND et Marc ANDRÉ) .... 701et applications endo-urologiques
Traitement per cutané d’une lymphocèle .................. 701(François CORNUD, Mehdi GHOUADNI
Urinome .................................................................... 702et Olivier HÉLÉNON) ..................................................... 591
Sténose urétérale ..................................................... 703Pyélographie antégrade et néphrostomie
per cutanée ........................................................... 591
Applications de la néphrostomie per cutanée
ABORDS VASCULAIRES DE DIALYSEen dehors de la lithiase rénale .............................. 594
Extraction percutanée des calculs du rein
(néphrolithotomie percutanée) 602 Chapitre 43 Méthodes d’exploration des abords
d’hémodialyse et aspects normaux (Marc SAPOVAL,
Luc TURMEL-RODRIGUES et Alain RAYNAUD) .................. 707
Physiologie de l’abord d’hémodialyse ....................... 707INSUFFISANCE RÉNALE
Techniques chirurgicales de création ........................ 707
Méthodes d’exploration cliniques ............................. 710Chapitre 36 Insuffisance rénale (aiguë et chronique)
Méthodes d’imagerie ................................................. 711et néphropathies (Patrice TAOUREL,
Georges MOURAD, Ingrid MILLET et Joseph PUJOL) ..... 609
Chapitre 44 Pathologie des abords vasculaires
Insuffisance rénale aiguë .......................................... 609
d’hémodialyse (Marc SAPOVAL) ................................. 716
Insuffisance rénale chronique ................................... 617
Sténoses .................................................................... 716
Chapitre 37 Manifestations ostéo-articulaires Thromboses ............................................................... 717
de l’insuffisance rénale chronique Anévrysmes et faux anévrysmes ............................... 717
(Yann THOUVENIN, Pierre VIALA, Marie-Pierre BARON, Infection de l’abord vasculaire .................................. 720
Alain COTTIN, Dominique BLIN et Catherine CYTEVAL) ..... 628 Ischémie 721
Physiopathologie ....................................................... 628 Hyperdébit ................................................................. 722SOMMAIRE XIII
Chapitre 45 Traitement endovasculaire des abords Vaisseaux rétropéritonéaux ....................................... 797
d’hémodialyse compliqués (Marc SAPOVAL) ........... 724 Compartiment psoas ................................................. 805
Traitement des sténoses ........................................... 724
Chapitre 52 Tumeurs rétropéritonéales primitives
Prise en charge des thromboses aiguës .................. 731
de l’adulte (Samuel MERRAN) ..................................... 808
Diagnostic de localisation ......................................... 808
Éléments d’imagerie permettant d’orienter
SURRÉNALES le diagnostic de nature 811
Place de la biopsie percutanée dans le diagnostic
Chapitre 46 Tomodensitométrie des surrénales : des TRP ................................................................ 814
technique, indications et radio-anatomie
Diagnostic différentiel ................................................ 814
(Samuel MERRAN, Christine HOEFFEL, Frédéric PRÉAUX
et Alexandra RUBINI-CAMPAGNA) ................................. 739 Chapitre 53 Pathologies du rétropéritoine à expression
Technique d’examen ................................................ 739 clinique abdominale (Samuel MERRAN,
Anatomie radiologique et variantes .......................... 740 Christine HOEFFEL, Olivier HÉLÉNON, Frédéric PRÉAUX
et Alexandra RUBINI-CAMPAGNA) ................................. 818Pièges ....................................................................... 744
Rétropéritoine latéral ................................................ 818
Chapitre 47 IRM des surrénales : technique, Rétropéritoine médian ............................................... 827
indications et radio-anatomie
Chapitre 54 Fibroses rétropéritonéales (Fatima Zohra MOKRANE, Samia COLLOT,
(Catherine ROY et Véronique LINDNER) ........................ 832Séverine LAGARDE, Marie-Charlotte DELCHIER
Rappel anatomoclinique ............................................ 832et Philippe OTAL) ........................................................ 748
Technique ................................................................. 748 Imagerie ..................................................................... 834
Aspects normaux ...................................................... 751 Diagnostic différentiel ................................................ 839
Indications 752 Traitement ................................................................. 840
Chapitre 48 Imagerie des hyperfonctionnements Chapitre 55 Imagerie des adénopathies
surrénaliens (Valérie CHABBERT, Fatima Zohra (Catherine ROY et Edmond RUST) ............................... 841
MOKRANE, Samia COLLOT, Séverine LAGARDE, Rappel anatomique ................................................... 841
Stéphane GELLÉE, Marie-Charlotte DELCHIER Méthodes d'imagerie ................................................. 845
et Philippe OTAL) ........................................................ 754 Particularités par organes ......................................... 850
Hyperaldostéronismes primaires .............................. 754
Syndrome de Cushing .............................................. 756
Phéochromocytomes et paragangliomes ................. 758 VESSIE
Syndromes adrénogénitaux ...................................... 761
Chapitre 56 Vessie : méthodes d’exploration, Chapitre 49 Tumeurs non sécrétantes des surrénales
radio-anatomie et variantes (Catherine ROY) .......... 859et incidentalomes (Jean-Michel CORREAS,
Rappel anatomique ................................................... 859Christophe DELAVAUD, Dominique JOLY
Techniques d’imagerie .............................................. 861et Olivier HÉLÉNON) ..................................................... 764
Autres techniques d’exploration ............................... 874Techniques d’examen ............................................... 764
Variations morphologiques des glandes
Chapitre 57 Tumeurs urothéliales de la vessie
surrénaliennes ...................................................... 770
(Catherine ROY) .......................................................... 875
Lésions pseudo-tumorales non adénomateuses ...... 771
Classification des tumeurs de la vessie .................... 875
Tumeurs bénignes non sécrétantes de la surrénale . 773
Clinique ..................................................................... 878
Tumeurs surrénaliennes potentiellement sécrétantes .. 775
Diagnostic de tumeur vésicale .................................. 878
Diagnostic des incidentalomes de la surrénale ........ 779
Bilan d’extension locorégionale ................................ 881
Chapitre 50 Pathologie non tumorale de la surrénale Extension ganglionnaire ........................................... 888
(Patricia CHEMLA, Fatima Zohra MOKRANE, Samia COLLOT, Cas particulier de la tumeur développée
Séverine LAGARDE, Stéphane GELLÉE dans un diverticule vésical .................................... 890
et Philippe OTAL) ........................................................ 785
Chapitre 58 Tumeurs rares et pseudo-tumeurs Grosses surrénales non tumorales ........................... 785
de la vessie (Laurence ROCHER, Catherine ROY Hyperplasie surrénalienne ........................................ 789
et Sophie FERLICOT) .................................................... 892Atrophie surrénalienne .............................................. 790
Tumeurs épithéliales primitives rares ........................ 892
Tumeurs non épithéliales primitives ......................... 896
Tumeurs secondaires et envahissement tumoral
RÉTROPÉRITOINE de voisinage .......................................................... 901
Pseudo-tumeurs ....................................................... 902
Chapitre 51 Radio-anatomie du rétropéritoine
(Samuel MERRAN et Olivier HÉLÉNON) ......................... 795 Chapitre 59 Endométriose et pathologies
Méthodes d’exploration du rétropéritoine ................ 795 de voisinage (Catherine ROY) ................................... 905
Loges et espaces rétropéritonéaux : communication Endométriose urinaire ............................................... 905
entre les différents espaces ................................. 796 Affections de voisinage ............................................. 909XIV SOMMAIRE
Chapitre 60 Pathologies bénignes non infectieuses Fistules et traumatismes ............................................ 1014
de la vessie (Catherine ROY) ..................................... 920
Chapitre 67 Troubles de la continence et de la statique
Lithiase vésicale ........................................................ 920
pelvienne (Catherine ROY et Philippe HOST) .............. 1018
Vessie de lutte ........................................................... 923
Notions générales ...................................................... 1018
Hernie vésicale .......................................................... 924
Notions cliniques ....................................................... 1020
Vessie neurologique .................................................. 925
Méthodes d’imagerie ................................................. 1021
Fistules vésicales ...................................................... 926
Éléments du diagnostic ............................................. 1025
Maladie du col 928
Chapitre 61 Infections et inflammations vésicales
(Catherine ROY) 930 ASPECTS POST-THÉRAPEUTIQUES
Cystites généralisées ................................................ 930 ET TRAUMATISMES DU BAS APPAREIL
Cystites localisées .................................................... 938
Chapitre 68 Aspects post-thérapeutiques normaux Infections mycosiques .............................................. 941
et pathologiques de la vessie (Catherine ROY) ....... 1031
Chapitre 62 Pathologie congénitale de la vessie Principales thérapeutiques et indications .................. 1031
(Catherine ROY) .......................................................... 942 Imagerie post-thérapeutique normale ....................... 1034
Reflux vésico-urétéral ............................................... 942 Imagerie post-thérapeutique pathologique ............... 1036
Urétérocèles .............................................................. 947 Stratégie de surveillance ........................................... 1041
Diverticule de la vessie .............................................. 949
Chapitre 69 Traumatismes de la vessie et de l’urètre Pathologie congénitale de l’ouraque ........................ 952
(Catherine ROY) .......................................................... 1043Autres malformations congénitales de la vessie ....... 953
Traumatismes de la vessie ........................................ 1043
Traumatismes de l’urètre 1048
URÈTRE ET TROUBLES DE LA CONTINENCE
PROSTATEChapitre 63 Urètre masculin : méthodes d’exploration,
indications, radio-anatomie et variantes
Chapitre 70 Anatomie et imagerie de la prostate (Olivier HÉLÉNON et Laurent LEMAÎTRE) ........................ 959
(Laurent LEMAÎTRE, Philippe PUECH, Benoît RENARD, Méthodes d’exploration radiologique ....................... 959
Xavier LEROY et Arnauld VILLERS) ................................ 1055
Échographie .............................................................. 963
Structure interne de la glande prostatique ................ 1055
Imagerie par résonance magnétique (IRM) ............... 963
« Capsule » prostatique ou renforcement
Tomodensitométrie ................................................... 964
fibromusculaire ..................................................... 1058
Radio-anatomie et variantes ..................................... 965
Apex prostatique et complexe sphinctérien .............. 1058
Échographie 967
Base prostatique, col vésical et vésicules séminales ... 1060
IRM ............................................................................ 967
Fascias prostatiques et pelviens ............................... 1061
Images pièges et variantes ....................................... 967
Plexus neurovasculaires et nerfs caverneux ............. 1063
Urètre opéré .............................................................. 969
Drainage lymphatique de la prostate ......................... 1065
Chapitre 64 Urètre féminin : méthodes d’exploration, Technique et protocole en IRM ................................. 1067
indications, radio-anatomie et variantes
Chapitre 71 Hypertrophie bénigne de la prostate
(Jean-François LAPRAY) .............................................. 973
(Alain DANA, Vladimir OWCZARCZAK
Cystographie mictionnelle ......................................... 973
et Jean-François CHICHE) ........................................... 1073
Échographie 974
Données cliniques ..................................................... 1073
Tomodensitométrie ................................................... 974
Imagerie du haut appareil urinaire au cours
Imagerie par résonance magnétique ........................ 974
de l’hypertrophie bénigne de la prostate .............. 1074
Radio-anatomie et variantes ..................................... 975
Imagerie de la prostate .............................................. 1074
Indications ................................................................. 978
Chapitre 72 Imagerie du cancer de la prostate
Chapitre 65 Pathologie de l’urètre masculin
(Laurent LEMAÎTRE, Philippe PUECH, Benoît RENARD,
(Olivier HÉLÉNON, Laurent LEMAÎTRE, David EISS
Xavier LEROY et Arnauld VILLERS) ................................ 1080
et Nicolas GRENIER) .................................................... 979
Fréquence, topographie et mode de progression
Pathologie congénitale .............................................. 979
des cancers de la prostate .................................... 1080
Pathologie inflammatoire .......................................... 984
Dépistage, détection ou diagnostic : quels sont
Lésions traumatiques ................................................ 990
les objectifs ? ........................................................ 1082
Tumeurs de l’urètre ................................................... 992
Considérations sur l’interprétation du PSA ............... 1084
Calculs et corps étrangers de l’urètre ....................... 993
Définition d’un cancer « significatif » de prostate ...... 1084
Chapitre 66 Pathologie de l’urètre féminin Définition histopathologique et clinique d’un cancer
(Jean-François LAPRAY) .............................................. 998 non significatif ....................................................... 1086
Anomalies congénitales ............................................ 998 Interprétation d’une IRM de prostate ........................ 1087
Diverticules de l’urètre 1001 Échographie du cancer de la prostate et réalisation
Kystes et tumeurs de l’urètre .................................... 1005 des biopsies : apport des informations de l’IRM
Sténoses de l’urètre .................................................. 1012 pour les biopsies dirigées échoguidées ................ 1101SOMMAIRE XV
Surveillance active ou traitement curatif ................... 1106 Chapitre 79 Dysfonction érectile et pathologie
non tumorale de la verge (David EISS, Stadification et bilan d’extension du cancer
Mourad SOUISSI, François CORNUD de la prostate ....................................................... 1107
et Olivier HÉLÉNON) ..................................................... 1190
Chapitre 73 Récidive locale du cancer de la prostate Dysfonction érectile ................................................... 1190
et cancer métastatique (Olivier ROUVIÈRE, Rappel clinique .......................................................... 1191
Flavie BRATAN et Jean-Baptiste PIALAT) ..................... 1117 Imagerie ..................................................................... 1191
Généralités ................................................................ 1117 Maladie de La Peyronie ............................................. 1194
Recherche des micrométastases ............................. 1118 Pathologie traumatique 1196
Imagerie des récidives locales .................................. 1126 Fibrose de la verge .................................................... 1198
Problème du traitement focal initial du cancer Maladie de Mondor ................................................... 1199
de la prostate ....................................................... 1133
Chapitre 80 Pathologie tumorale de la verge
(Laurence ROCHER, Ludivine GLAS, Guillaume CLUZEL, Chapitre 74 Tumeurs malignes rares de la prostate
Sophie FERLICOT et Marie-France BELLIN) ................... 1200(Laurent LEMAÎTRE, Xavier LEROY, Arnaud VILLERS,
Tumeurs primitives épithéliales de la verge .............. 1200Caroline DARMAILLACQ, Philippe PUECH, Laurent ZINI
Autres tumeurs .......................................................... 1204et Jacques BISERTE) ................................................... 1136
Diagnostics différentiels simulant une tumeur .......... 1205Tumeurs épithéliales ................................................. 1136
Tumeurs non épithéliales .......................................... 1144
Chapitre 75 Prostatites (Franck BRUYÈRE et Laurent CONTENU SCROTAL
BRUNEREAU) ................................................................ 1151
Prostatite bactérienne aiguë .................................... 1151 Chapitre 81 Contenu scrotal : techniques
Prostatite chronique .................................................. 1154 d’exploration, indications, radio-anatomie
Prostatite granulomateuse ........................................ 1156 et variantes (Thierry PUTTEMANS) ............................... 1211
Méthodes d’exploration et indications ...................... 1211
Embryologie et anatomie ........................................... 1215
Aspects normaux et artefacts ................................... 1218RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE
DU BAS APPAREIL
Chapitre 82 Tumeurs du testicule et des bourses
(Thierry PUTTEMANS) .................................................... 1227
Chapitre 76 Radiologie interventionnelle du bas
Épidémiologie ............................................................ 1227
appareil urinaire (Marc ANDRÉ, Philippe SOUTEYRAND,
Anatomopathologie ................................................... 1228
Gilles BRUN et Frédéric COHEN) .................................. 1161
Présentation clinique et options thérapeutiques ....... 1232
Embolisation vésicale .............................................. 1161 Imagerie des tumeurs testiculaires et scrotales ........ 1234
Embolisation prostatique .......................................... 1163
Chapitre 83 Pathologie scrotale bénigne Sténoses urétrales .................................................... 1164
(Nicolas GRENIER) ....................................................... 1249
Inflammation et infection du contenu scrotal ............ 1249
Torsion du testicule et de ses annexes ..................... 1255
CARREFOUR UROGÉNITAL ET INFERTILITÉ Épanchements de la vaginale ................................... 1258
Calcifications intrascrotales bénignes ....................... 1260
Chapitre 77 Imagerie de l’infertilité masculine Atteintes vasculaires ................................................. 1261
et pathologie du carrefour urogénital
Chapitre 84 Varicocèle : diagnostic, évaluation (David EISS, Mehdi GHOUADNI, François CORNUD
et traitement (Marc ANDRÉ et Philippe et Olivier HÉLÉNON) ..................................................... 1171
SOUTEYRAND) ............................................................... 1265Rappel anatomoclinique ........................................... 1171
Anatomie ................................................................... 1265
Cadres étiopathogéniques ........................................ 1172
Physiopathologie de la varicocèle ............................. 1265
Résultats de l’imagerie en fonction de l’étiologie ..... 1172
Approches physiologiques de la dégradation
Autres anomalies du carrefour urogénital ................. 1177 de la qualité du sperme ........................................ 1266
Diagnostic et évaluation de la varicocèle .................. 1267
Quelle varicocèle traiter ? .......................................... 1268
VERGE Traitement de la varicocèle ....................................... 1269
Résultats .................................................................... 1271
Chapitre 78 Verge : radio-anatomie, physiologie Chapitre 85 Traumatismes des bourses
de l’érection et méthodes d’exploration (Thierry PUTTEMANS) .................................................... 1273
(Mourad SOUISSI, David EISS, Olivier HÉLÉNON, Présentation clinique et implications thérapeutiques 1273
François CORNUD et Lotfi HENDAOUI) .......................... 1183 Imagerie du traumatisme ........................................... 1274
Rappel anatomique ................................................... 1183
Liste des principales abréviations.............................. 1279Physiologie de l’érection ........................................... 1185
Techniques d’exploration ......................................... 1185 Index.............................................................................. 1281Éditorial
La collection « Imagerie médicale » a trente ans. Sans complaisance et sans fausse modestie, on peut porter un regard sur ces trois décennies.
Les ouvrages se sont adaptés à la véritable révolution accomplie par l’imagerie médicale ; de précis destinés à définir des arbres de décision,
ils sont devenus de véritables sommes couvrant tous les domaines de la pathologie ; ils ont su rester fidèles à cette radiologie clinique, défendue
depuis plusieurs décennies par ceux qui se veulent médecins-radiologues et pas seulement techniciens.
Le succès des ouvrages de la collection ne se dément pas ; plusieurs d’entre eux ont été réédités. Ils ont su maintenir l’édition radiologique
française face à la concurrence de l’excellence américaine.
La qualité des ouvrages doit beaucoup à la collaboration étroite de l’équipe de Flammarion Médecine-Sciences dirigée avec la compétence
et l’exigence que l’on sait par le Docteur Andrée Piekarski. Il n’est pas possible de citer tous les membres de cette équipe grâce auxquels la
collection a su s’adapter aux progrès constants de l’édition radiologique ; je ne saurais pourtant oublier Évelyne Magne dont le
professionnalisme et la disponibilité sont au-dessus de tout éloge.
Une page nouvelle s’est ouverte puisque Lavoisier a pris le relais de Flammarion. La motivation d’Emmanuel Leclerc, l’enthousiasme de
Fabienne Roulleaux, la compétence de Béatrice Brottier, la disponibilité de Françoise Antoine sont gages de succès. Qualité médicale et
perfection éditoriale se maintiennent et s’améliorent.
Henri NAHUMPréface
Deux savants allemands étaient sur la piste de la découverte des chef de clinique de Jean-François Moreau, nommé PU-PH en 1993,
rayons X durant la décennie 1890 [9] : Wilhelm C. Röntgen gagna chef de service en 2003, et comme eux increvable roadster, Olivier
parce qu’il était un excellent photographe, mais Phillip Lenard ne Hélénon illustre déjà un bon quart de siècle de l’histoire
contempolui pardonna jamais d’avoir été honoré du premier prix Nobel de raine de la radiologie de l’hôpital Necker et de l’université Paris
l’histoire de la physique grâce à un moyen aussi trivial [3]. Gaston Descartes dont il est l’un des plus fidèles piliers. La réédition du
Contremoulins [8], chronophotographe de Marey et de Lanne- volume dédié à l’imagerie génito-urinaire dans la collection
longue, comprit immédiatement qu’il devait abandonner la lumière « Imagerie médicale » publiée chez Flammarion devenu Lavoisier,
solaire pour les invisibles rayons X ; toutefois, ce fut un obscur sous la souple férule de l’inaltérable Henri Nahum, consacre
l’instalinterne des hôpitaux de Paris, Chauvel [2], qui s’acharna à radio- lation définitive d’Olivier Hélénon parmi les leaders de cette
prestigraphier des fœtus, puis des calculs urinaires dès l’hiver 1896. Il gieuse spécialité dans le monde francophone pour un avenir
fallait le bon débit électrique de la toute neuve Clinique urologique pérenne. Mais, comme ses deux maîtres le furent avant lui pour
de l’hôpital Necker pour que le plus sophistiqué des laboratoires de jouer ce rôle des plus difficiles à assumer, il n’est rien d’autre que
radiologie du monde y fût construit pour Contremoulins en 1898. l’« héritier », avant de lui-même passer le flambeau… en 2026, lui
eDès lors, le « radiographe » devint le labadens des urologues pour qui est né avec la V République ?
plus d’un demi-siècle. C’est parce que Jean Hamburger, juré « Events »… Sir Anthony Eden, Premier Ministre de Sa Majesté
médecin d’un concours de bureau central d’électroradiologie, la Reine, ne redoutait que les événements. Un jour, les médias ne
détecta les potentiels exceptionnels de Jean-René Michel que résumeront-ils plus les « Événements de mai 68 » aux seuls Daniel
celui-ci devint le chef du seul service temps plein d’Uroradiologie Cohn-Bendit, charges de CRS et mort des « mandarins » ? La
radioen 1968 ; le service était dans la branche horizontale du U du logie moderne française est la fille de la révolte étudiante à la Fac de
Palais du Rein de Necker entre les blocs verticaux de la néphrolo- Médecine, canalisée à son profit par l’Association des internes en
gie et de l’urologie ; équipé dès sa conception de l’angiographie radiologie de Paris fondée en 1967 [5] ; elle était présidée par
Fransériographique et, plus tard, de l’échographie ultrasonore B numé- çois Eschwège [1], prédestiné à être l’adjoint de Maurice Tubiana
rique à seize niveaux de gris [4], il n’eut d’équivalent qu’à Lyon, lequel devint conseiller d’Edgar Faure, ministre de l’Éducation
lorsqu’Annick Pinet devint le chef de service de l’hôpital Édouard nationale, et André Bonnin, tous deux internes de Guy
LedouxHerriot. Encore avait-il fallu que l’urologue Roger Couvelaire qui Lebard et Guy Pallardy, devenu titulaire de la Chaire organisant le
fut le grand défenseur de la primauté de l’urographie intraveineuse Certificat d’études spéciales d’Électroradiologie à Paris conçu vingt
face au lobby du couple endoscopie-urétéropyélographie rétro- ans auparavant ; elle soutint un projet de réforme du CES bannissant
grade hérité de Chevassu, abandonnât « ses salles de radiologie » à l’obsolète année d’électrologie : après une année de tronc commun,
Michel pour que ce dernier devînt le vrai chef autonome de la le nouveau CES de Radiologie offrait deux options – « Diagnostic »
radiologie urogénitale. et « Thérapie » – d’une durée de deux ans. Le CERF, avec Jacques
Lefebvre président-fondateur en 1966, Jean-Louis Lamarque et« Piètre disciple qui ne dépasse son maître », écrivit Léonard de
Vinci dans ses carnets. Cet axiome exigeant n’a de sens que lorsque Maurice Tubiana, secrétaires généraux, proclamait déjà « La
Radiol’on sait d’où l’on vient, du plus loin qu’il est possible de sonder logie, troisième discipline clinique ». Le programme de l’option
l’histoire du passé le plus ancien, aujourd’hui méprisée, voire abhor- « Diagnostic », influencé par le modèle américain, comportait cinq
rée plus encore que négligée. Dernier interne de Michel et premier modules sous-spécialisés par systèmes organiques, le sixième étantXX PRÉFACE
dédié à la radiopédiatrie. La radiologie urinaire et génitale des deux Son panel de co-auteurs témoigne de la volonté éditoriale d’Olivier
Hélénon de rester dans la ligne fédératrice de ses aînés.sexes occupait le trimestre d’automne de la seconde année. Olivier
Hélénon est le produit du DES de 1983 dont Jean-François Moreau
avait conçu le modèle de résidanat quand il était le secrétaire de la Jean-François MOREAU
commission de pédagogie du CERF avec Gabriel Kalifa. Secrétaire
général sortant du CERF, enseignant patenté, excellent
administrateur, fondateur du CREIN, Olivier Hélénon a déjà dépassé ses
maîtres de bien des coudées. BIBLIOGRAPHIE
La révolte estudiantine avait éclos sur un terrain préparé par des
anciens bien inspirés, notamment René Coliez, radio-oncologue de 1. ESCHWÈGE F, MOREAU JF. Hommage à Maurice Tubiana (AIPH
1946) (1920-2013). L’Internat de Paris, 2014, 74 : 1-2.Necker et précurseur de l’uroradiologie française, et l’école de
2. GUYON F, CHAPPUIS J, CHAUVEL FJ. Calculs rénaux et biliaires.Jacques Lefebvre. En 1965, les éditions Masson confia à Herman
Bull Acad Nat Méd, 1896, 35 : 409-411.
Fishgold, neuroradiologiste de La Pitié, la direction éditoriale d’un
3. HILLMAN BJ, ERTL-WAGNER B, WAGNER B. The man who stalked
exhaustif Traité de radiologie en une quinzaine d’épais volumes Einstein : how nazi scientist Philipp Lenard changed the course of
hiscarrés à la couverture bleue. Guy Lemaître, Jean-René Michel et tory. Lanham, Globe Pequot Press/Lyons Press, 2015
(www.bruceJean Tavernier, trio fondateur du Club du Rein, furent les premiers jhillman.com/, accès le 4 mai 2015).
4. MOREAU JF. La naissance de l’échographie à l’hôpital Necker et ceà rendre leur copie « Appareil urinaire et génital masculin.
qui s’ensuivit. JEMU, 1990, 11 : 241-247.Surrénales » ! Ce volume sera le premier épuisé et le premier réédité
5. MOREAU JF. Et l’internat conquit la radiologie. L’Internat de Paris,
[6] par le nouveau Club du Rein, musclé par l’arrivée d’Annick 1998, 16 : 25-27.
Pinet, Présidente-fondatrice de la SIGU en 1990, Jacques Padovani, 6. MOREAU JF. La radiologie du centre des tumeurs de Necker :
Michel Kasbarian, Joseph Carton, Marie-Christine Plainfossé et Robert-Théophile Coliez (1893-1983). La Lettre de l’Adamap,
Jean-François Moreau, premier membre français de la Society of 20 mars 2008, 8 : 27-33 (www.jfma.fr/radiologie-necker.html,
accès le 25 avril 2015).Uroradiology et membre fondateur de l’European Society of
Urora7. MOREAU JF. One century of uroradiology in Europe (www.ishrad.org/diology [7]. Plus tard, Christine Caron-Poitreau, Francis Joffre,
227, accès le 7 juillet 2015).
Laurent Lemaître qui succédait à son père décédé en 1987, Philippe
8. MORNET P. Gaston Contremoulins 1869-1950. Pionnier visionnaire
Rouleau, Alain Dana, Catherine Roy, Denis Lyonnet et le bruxellois de la radiologie. Paris, Éditions de l’AIHP, 2013.
André Dardenne, alors consacré le meilleur uroradiologue par la 9. PALLARDY G, PALLARDY MJ, WACKENHEIM A. Histoire illustrée de
Society of Uroradiology, ces deux derniers aujourd’hui disparus. la radiologie médicale. Paris, Dacosta, 1990.Avant-propos
Cette deuxième édition n’est pas une simple actualisation du traité d’Imagerie de l’appareil génito-urinaire mais une véritable refonte en un
volume unique de 1 300 pages et 3 000 illustrations, découpées en 26 sections distinctes et 85 chapitres. La première partie dédiée à la séméiologie
uro-radiologique de la version précédente, dont certains aspects avaient perdu de leur pertinence, n’a pas été conservée au profit de nombreux
nouveaux chapitres enrichissant notamment les sections de pathologie. Si son contenu pédagogique se retrouve en grande partie dans les chapitres
actuels déclinés par appareils et grands cadres lésionnels, un ouvrage didactique, conçu dans une approche séméiologique et pratique, n’en restera
pas moins nécessaire à la formation de nos jeunes radiologues et est d’ores et déjà en projet. Plusieurs collaborateurs ont ainsi rejoint le groupe de
la SIGU (Société d’imagerie génito-urinaire) et le panel d’auteurs à l’origine du projet initial que j’ai eu l’honneur de coordonner. Cet ouvrage a
l’ambition de regrouper l’ensemble des connaissances actuelles en imagerie néphro-urologique diagnostique et interventionnelle, domaine dans
lequel les progrès technologiques et les pratiques ont considérablement évolué au cours de ces dix dernières années. Sa grande richesse provient
également du nombre, de la diversité et de la pluridisciplinarité des collègues francophones qui y ont collaboré, qu’ils soient ici remerciés de leur
précieuse contribution, de leur fidélité et de la confiance qu’ils m’ont accordée. Je tiens également à exprimer toute ma reconnaissance au
Professeur Henri Nahum pour sa confiance et ses conseils dans la supervision de ce nouveau projet dont la mise en oeuvre a aussi tant bénéficié du
professionnalisme et de la constance de Béatrice Brottier à qui j’adresse mes sincères remerciements. J’espère que cet ouvrage répondra aux
attentes de ses lecteurs, praticiens en exercice ou en formation, à la recherche d’un outil regroupant les connaissances indispensables à la pratique
de l’uro-radiologie à tous ses niveaux de spécialisation.
Olivier HÉLÉNONExplorations radiologiques
du haut appareil : méthodes
et résultats normauxChapitre 1
Explorations radiologiques
conventionnelles
du haut appareil urinaire
Olivier HÉLÉNON, Gaspard RAMELLA et Jean-François MOREAU
suivi de la maladie lithiasique et l’exploration péri-opéraoire deLes explorations radiologiques dites conventionnelles, au premier
l’appareil excréteur.rang desquelles l’urographie intraveineuse (UIV), ont joué un rôle
majeur en urologie dès les années 1930 et pendant plusieurs décen- Ce chapitre vise à décrire la technique et ses variantes dans la
réanies. Le développement de l’échographie et de la scanographie à partir lisation des explorations radiologiques conventionnelles du haut
des années 1970 a considérablement modifié la place de l’UIV en uro- appareil excréteur, nonobstant le récent et important recul de leurs
néphrologie. Ses indications se sont alors limitées à la pathologie du indications. Le lecteur est invité à en compléter la lecture par les
haut appareil excréteur pour laquelle l’UIV a représenté la méthode de chapitres correspondants décrivant les techniques d’uroscanner et
référence jusqu’au début des années 2000. Les protocoles d’UIV ont d’uro-IRM (voir Chapitres 2 et 6).
ainsi évolué vers une réduction du nombre de films en raison de la
diminution du nombre d’informations recherchées et dans le but de
réduire la dose de radiations ionisantes reçues par le patient. Certains CLICHÉ SANS PRÉPARATION
protocoles d’exploration combinée de type « uroscanner » (scanner DE L’APPAREIL URINAIRE
suivi d’une étude urographique sur table télécommandée) se sont
également développés afin d’obtenir une étude de qualité optimale de Bien qu’il soit aujourd’hui concurrencé par le scanner
multibarl’ensemble de l’appareil urinaire à l’aide d’une seule injection de pro- rettes sans injection de produit de contraste, le cliché sans préparation
duit de contraste. garde une place importante dans l’exploration de l’appareil urinaire,
Dès la fin des années 1990 et au cours de cette dernière décennie le en pathologie lithiasique. Il reste un examen très demandé en
prarôle des nouvelles méthodes alternatives fondées sur les reconstructions tique courante et qui présente de nombreux avantages : la simplicité
multiplanaires ou en projection à partir d’acquisitions volumiques et la rapidité de réalisation, la lecture facile du cliché par toutes les
rapides s’est progressivement accru jusqu’à devenir prépondérant [3, 9]. catégories médicales, une irradiation faible et un coût réduit.
De telles « urographies » reconstruites, au premier rang desquelles Le cliché sans préparation de l’appareil urinaire est un « abdomen
l’uroscanner, permettent aujourd’hui d’obtenir une exploration globale, sans préparation » (ASP) dont la technique de réalisation et, en
parti« tout en un », de l’appareil urinaire depuis l’artère rénale jusqu’à la ves- culier, les critères de centrage sont adaptés à l’étude de l’appareil
urisie. Après une période d’évaluation et d’optimisation de la technique naire. Il est volontiers dénommé « appareil urinaire sans préparation »
visant notamment à réduire la dose tout en conservant ses nombreux (AUSP) par les auteurs francophones à l’instar des anglophones qui
avantages, l’uroscanner est devenu la méthode de référence dans utilisent l’abréviation KUB pour kidney-ureter-bladder.
l’exploration de l’appareil excréteur [51, 81]. Les techniques d’uro- La qualité du résultat nécessite souvent la réalisation de plusieurs
IRM ont également considérablement évolué au cours de la même prises de vue et incidences, adaptées à chaque cas particulier (motif
période, jusqu’à devenir une méthode de substitution efficace en cas de de la demande, circonstances cliniques, anatomie du patient…), et
contre-indication à l’injection de contraste iodé ou à l’exposition aux dépend toujours d’une vérification attentive et immédiate du cliché.
radiations ionisantes, notamment chez l’enfant. L’AUSP doit répondre à deux objectifs principaux :
– fournir un document radiologique correctement exposé deSi l’UIV ne conserve aujourd’hui que de rares indications dans un
l’ensemble de l’appareil urinaire ;contexte d’accessibilité limitée au scanner multidétecteurs [51, 81],
le cliché sans préparation de l’appareil urinaire et les techniques – dégager les différentes régions anatomiques où peut siéger
d’opacification directe restent utilisés en routine, notamment dans le l’information recherchée.4 EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES DU HAUT APPAREIL : MÉTHODES ET RÉSULTATS NORMAUX
Cliché sans préparation de face
Il s’agit d’un cliché d’ensemble de l’appareil urinaire, réalisé chez
un patient couché en décubitus dorsal. Il doit couvrir l’aire de
projection de tout l’appareil urinaire, depuis le pôle supérieur des deux
reins jusqu’à l’urètre postérieur.
Technique de réalisation
La préparation intestinale (régime sans résidus et sans alcool,
laxatifs et charbon, lavements évacuateurs) est souvent inefficace
sur les gaz intestinaux et contribue à retarder la réalisation de
l’examen qui, aujourd’hui, est généralement programmé et réalisé sans
délai. Aussi n’est-elle plus utilisée actuellement. Chez l’enfant, la
distension de l’estomac à l’aide d’une poudre effervescente ou par
l’ingestion d’un liquide permet de refouler les superpositions
gênantes qui recouvrent le rein gauche, voire les deux reins.
Le choix du film doit être adapté à la taille du patient : format
30  40 ou plus souvent 36  43 chez l’adulte. Deux films (36  43
et 24  30) sont en fait souvent nécessaires pour couvrir tout
l’appareil urinaire, en prenant soin de décaler le centrage du grand
cliché vers le bas (afin de couvrir la symphyse pubienne) et de
centrer le 24  30 sur les reins.
Le centre de la ligne bicrête correspond au point de centrage du
cliché d’ensemble. À mi-distance entre cette ligne et la xiphoïde se
situe le point de centrage du film 24  30 centré sur les reins, auquel
est associé un grand cliché d’ensemble décalé de deux travers de
doigt vers le bas pour les patients de grande taille. Celui-ci est décalé
vers le haut lorsque le cliché complémentaire est centré sur le bas
appareil, deux travers de doigt environ au-dessus du bord supérieur Figure 1-1 Cliché sans préparation de l’appareil urinaire de
du pubis. face. Critères de réussite : bonne visibilité du bord des psoas ; clartés
L’exposition du cliché doit être adaptée au morphotype du patient gazeuses aux limites nettes ; pôles supérieurs des reins largement
visibles (tissu adipeux suprarénal inclus) ; symphyse pubienne visibleafin de permettre une bonne analyse à la fois des viscères pleins et
(bord inférieur inclus).du squelette. L’utilisation d’un bas kilovoltage (60-70 kV) et la
limitation du rayonnement diffusé grâce au diaphragme latéral
permettent d’obtenir le meilleur contraste et améliorent la visibilité des
surtout de localiser, dans les voies urinaires, une opacité située deéléments du rétropéritoine (structures de densité hydrique
silhouetface dans l’aire de projection de l’arbre urinaire.tées par la graisse).
Le cliché en oblique postérieur (OP droit ou gauche) a plusieurs
avantages selon la région explorée :Critères de réussite du cliché
– il place le rein le plus postérieur (le plus près de la table) en vrai
Les critères de qualité « photographique » communs à tous les cli- profil (le dos du patient formant avec la table un angle de 60°) et est
chés sans préparation de face (Figure 1-1) sont la bonne visibilité du indiqué pour localiser une opacité située, de face, dans son aire de
bord externe des psoas et l’absence de flou cinétique, en particulier projection ;
d’origine respiratoire, jugé sur la netteté des gaz intestinaux. La qua- – en oblique à 30° du côté exploré, il déplace la projection du
seglité « photographique » de l’AUSP est essentielle, en particulier pour ment lombosacré de l’uretère en dehors des apophyses transverses et
la recherche de calculs de petite taille ou faiblement radio-opaques qui de l’aileron sacré, facilitant ainsi la détection d’un calcul urétéral
peuvent être totalement effacés par le déplacement des cavités excré- (Figure 1-2).
trices (reins et uretères) avec les mouvements respiratoires. L’inclinaison du rayon incident permet également, dans certains
Le critère de bon centrage pour un cliché d’ensemble est la visibi- cas, de dégager un pôle rénal des clartés digestives.
elité des pôles supérieurs des reins ou, à défaut, les 11 côtes jusqu’à Le cliché en profil strict est rarement utile, il permet dans certains
leurs articulations vertébrales et le bord inférieur de la symphyse cas de localiser une opacité extrarénale antérieure ou postérieure
pubienne. Le cliché centré sur les reins doit couvrir la région située proche du rein.
entre les culs-de-sac pleuraux internes et les crêtes iliaques. La Les clichés localisés seront utilisés lorsqu’une incidence
complélimite inférieure du cliché centré sur le bas appareil doit se situer lar- mentaire n’intéresse qu’un seul rein (cliché sous compression,
incigement au-dessous du pubis. dence oblique…) ; en outre, ils améliorent sensiblement la qualité de
l’image.
Incidences et techniques complémentaires
Clichés positionnels et en réplétion vésicale[11, 30, 38, 57, 62]
Certains artifices techniques peuvent également être utilisés pour
Incidences complémentaires
dégager l’aire de projection du haut appareil (ombres rénales en
parCertaines incidences permettent de dégager l’appareil urinaire des ticulier) des superpositions intestinales qui les masquent ou dans
clartés intestinales et de certains éléments squelettiques gênants et certaines indications bien précises.EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES CONVENTIONNELLES DU HAUT APPAREIL URINAIRE 5
Figure 1-2 Intérêt du cliché sans préparation en oblique. a et b) Clichés sans préparation de l’appareil urinaire de
face (a) et en oblique postérieur droit (b). Un calcul de l’uretère présacré droit (b, flèche) est ici dégagé du relief osseux
de l’aileron sacré et bien visible sur l’oblique en projection de l’aile iliaque de tonalité homogène. c et d) Clichés de face
(c) et oblique postérieur gauche (d) dégageant un calcul de l’uretère lombaire (d, flèche) se projetant de face sur le massif
articulaire d’une vertèbre lombaire.6 EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES DU HAUT APPAREIL : MÉTHODES ET RÉSULTATS NORMAUX
Figure 1-3 Intérêt du cliché en procubitus. Clichés de face centrés sur les reins en décubitus (a) et en procubitus
(b). Calcul pyélique gauche (b, flèche) bien dégagé des gaz du côlon transverse répartis latéralement sur l’incidence en
procubitus.
Cliché en inspiration profonde santé en 2009 visant à préciser les indications et non-indications de
cet examen réalisé isolément dans différentes circonstances cli-L’inspiration profonde au moment de la prise du cliché déplace
niques, dont les pathologies uronéphrologiques (www.has-sante.fr).l’aire de projection des reins vers le bas, permettant ainsi, dans
cerCes indications sont résumées dans le tableau 1-I.tains cas, de démasquer un pôle rénal. Elle peut également être
utilisée pour démontrer la situation intrarénale d’une opacité calcique
L’AUSP précède toute opacification de la voie excrétricemobilisée avec le rein. En outre, l’abaissement des reins peut
faciliter la réalisation du cliché chez les sujets longilignes, en permettant Le cliché sans préparation doit inaugurer toutes les explorations
d’obtenir la totalité de l’appareil urinaire sur un même cliché. radiologiques conventionnelles de l’appareil urinaire avec
opacification (UIV, pyélographie…). Ce premier temps d’une exploration
Cliché en procubitus
radiologique de l’appareil urinaire doit être considéré comme un
Le cliché de face en procubitus, en modifiant la répartition des gaz examen à part entière, nécessitant la réalisation d’incidences
comintestinaux (vers les segments latéraux du côlon) et en provoquant une plémentaires et d’autant de films qu’il sera nécessaire pour obtenir
autocompression large de l’abdomen, améliore souvent nettement la un résultat optimal. Son rôle est essentiel car il est le seul document
visibilité des deux reins (Figure 1-3). La compression au ballon susceptible de montrer la présence d’un calcul opaque ou de
calcifiplacée en regard d’un rein permet également de faciliter le refoule- cations une fois le produit de contraste administré (Figure 1-4) et, à
ment des clartés digestives et améliore le contraste (diminution du l’inverse, de démontrer l’absence de calcul faiblement radio-opaque
rayonnement diffusé, refoulement latéral de la graisse périrénale). devant une image de lacune.
Cliché debout Diagnostic et surveillance de la maladie lithiasique
Les clichés debout sont utiles pour mettre en évidence une image
L’AUSP garde également une place importante dans le
diagnosde niveau calcique (boue calcique), pour apprécier la mobilité des
tic et surtout la surveillance de la maladie lithiasique qui se traduit par
reins et pour rechercher la présence d’air dans les voies excrétrices
la présence de calculs radio-opaques dans 90 p. 100 des cas. Les
per(pneumovessie) ; en outre, la mobilisation des segments mobiles du
formances de l’étude radiologique sans préparation dépendent de la
tube digestif permet, dans certains cas, de dégager l’aire de
projectechnique utilisée (incidences complémentaires, compression au
baltion des voies urinaires.
lon…) et de la composition chimique du calcul. Les échecs sont liés
aux insuffisances techniques de l’examen, aux calculs radiotranspa-Cliché en réplétion vésicale
rents ou peu radio-opaques, aux images calciques non lithiasiques
L’AUSP réalisé vessie pleine facilite la détection de calcifications
situées dans l’aire de projection des voies urinaires (risque de faux
de la paroi vésicale ; il doit être réalisé chez tout patient exposé à la
positifs). Dans le diagnostic des calculs urétéraux, la sensibilité debilharziose urinaire immédiatement avant un deuxième cliché
réal’AUSP ne dépasse pas 76 p. 100 et la spécificité 87 p. 100.lisé après miction.
Les clichés sans préparation sont notamment indispensables dans
la planification des traitements par lithotritie extracorporelle (LEC)Tomographies
utilisant un guidage par amplificateur de luminance. Ils
interAutrefois utilisées pour améliorer la visibilité de la silhouette viennent dans le choix des indications thérapeutiques, la réalisation
rénale (appréciation de la taille et des contours des reins) dans les cas et la surveillance de la LEC au cours et au décours de la procédure
difficiles (gaz intestinaux, quantité réduite de tissu adipeux dans la (évaluation des résultats et suivi) [1, 57]. En outre, certains critères
loge rénale), les tomographies à balayage linéaire ont actuellement morphologiques et de tonalité radiologique permettent de suggérer
disparu de l’arsenal radiologique au profit de l’échographie et de la la composition chimique prédominante d’un calcul à l’AUSP et
tomodensitométrie. ainsi de prévoir l’efficacité de la LEC : les calculs radio-opaques,
hétérogènes et aux contours finement spiculés, sont généralement
des calculs d’oxalate de calcium dihydraté facilement fragmentés enIndications
LEC ; a contrario, les calculs peu radio-opaques, d’aspect vitreux,
Les indications de l’abdomen sans préparation ont fait l’objet homogènes et à surface lisse sont composés de cystine et sont une
d’un rapport d’évaluation technologique de la Haute Autorité de mauvaise indication à la LEC.EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES CONVENTIONNELLES DU HAUT APPAREIL URINAIRE 7
Tableau 1-I Indications et « non-indications » de l’abdomen sans préparation en cas de pathologies urologiques.
Situation clinique recommandée Recommandation Technique d’imagerie alternative
Hématurie extraglomérulaire Non indiqué Tomodensitométrie avec injection
Hématurie glomérulaire Échographie
Hématurie chez une femme jeune (< 40 ans) avec une cystite Non indiqué Aucune
(1)hémorragique
Suspicion de colique néphrétique Non indiqué
Tomodensitométrie sans injection
Calcul rénal en l’absence de colique néphrétique Non indiqué Tomodensitométrie sans injection
(2)Exploration péri-opératoire des lithiases urinaires Indiqué Tomodensitométrie /échographie
(2)Suivi des coliques néphrétiques Indiqué
(3)Insuffisance rénale Indiqué dans des cas particuliers Échographie en première intention
ASP en seconde intention
Tomodensitométrie en troisième intention
(3)Pyélonéphrite
Symptôme d’obstruction à la miction suite à une pathologie prostatique Non indiqué Échographie vésicale
Cystites Éventuellement échographie
Incontinence urinaire féminine Non indiqué Aucune
(1) Hématurie supprimée sous traitement. (3) En seconde intention si les cavités pyélocalicielles sont dilatées à l’échographie en cas de
(2) Le choix entre l’ASP, l’échographie et la tomodensitométrie dépend de la taille, de la locali- suspicion de lithiase.
sation et de la composition du calcul.
Figure 1-4 Calcul radio-opaque masqué après opacification. a) Cliché sans préparation d’un calcul caliciel
radio-opaque très dense. b) Cliché d’UIV à 12 minutes : disparition de l’image de calcul dont la tonalité est voisine de
celle de l’urine opaque. Noter la forme du calcul moulant ici la cavité calicielle.8 EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES DU HAUT APPAREIL : MÉTHODES ET RÉSULTATS NORMAUX
L’AUSP est également un bon moyen de caractériser les calculs lithiase) et représente le seul examen radiologique susceptible d’être
radiotransparents (urate) détectés par un autre moyen (échogra- réalisé au lit du malade en période post-opératoire.
phie, tomodensitométrie) et pouvant être traités par simple
alcalinisation des urines (apport d’eau de Vichy), y compris en cas de
Radio-anatomie
calcul urétéral bien toléré. Certains travaux ont montré des
différences significatives de densité mesurées en tomodensitométrie Plan de lecture
entre les calculs d’acide urique (de densité inférieure à 500 UH)
La lecture du cliché sans préparation doit comporter une analyse[10] et les calculs radio-opaques, qui permettraient de sélectionner
systématique des éléments suivants (Figure 1-5) :les patients candidats à un traitement médical [10, 65] (voir
– les repères du rétropéritoine : bords des psoas et ombresChapitre 29).
rénales ; plus rarement, visibilité des piliers du diaphragme ;Dans le diagnostic de la colique néphrétique, les indications de
– l’opacité vésicale ou vésicoprostatique, prenant en compte lesl’AUSP ont considérablement reculé depuis l’émergence du scanner
conditions de réalisation du cliché (après miction ou vessie pleine) ;multibarrettes sans préparation dans cette indication [7, 14, 21, 22,
– l’analyse des aires de projection des glandes surrénales, des ure-68, 76, 79, 85]. Si la tomodensitométrie est actuellement la méthode
tères, de l’urètre postérieur, de la prostate ou de l’appareil génital dede référence, la plus sensible pour le diagnostic de calcul (jusqu’à 98
la femme (myome calcifié, kyste dermoïde lipidique) ;p. 100 dans certaines séries) [79], notamment pour la détection des
– l’analyse des éléments squelettiques radiographiés ;microcalculs et des calculs radiotransparents, son utilisation en
rou– la recherche d’une anomalie située dans la zone de projectiontine pose des problèmes d’irradiation, justifiant selon les cas
l’utilides viscères de l’étage sus-mésocolique (lithiase biliaire, splénomé-sation d’un protocole basse dose (mAs  100 lorsque l’IMC le
galie…).permet [ 30]), et de coût (près de 7 fois supérieur à celui d’un
La lecture du cliché recherche un défaut de visibilité ou une ano-AUSP). Lorsqu’il n’est pas utilisé d’emblée comme aujourd’hui
malie de forme des éléments du rétropéritoine, la présence d’unedans la plupart des équipes, il est surtout réservé aux échecs du
opacité hydrique anormale, d’une image de tonalité calcique oucouple échographie-AUSP et aux patients suspects cliniquement
d’une clarté aérique rétropéritonéale ou urinaire [24, 38, 49].(terrain et antécédents, pH urinaire) de calcul radioclair et dans les
cas cliniquement douteux plus proches de l’abdomen aigu que de la
colique néphrétique typique. Aspects normaux
Parmi les éléments normaux de l’appareil urinaire, seuls les reins
Surveillance post-opératoire
et la vessie peuvent être spontanément visibles. L’importance de la
L’AUSP est très utile dans la surveillance de l’appareil urinaire graisse périrénale et sous-péritonéale conditionne la visibilité de ces
opéré, notamment après la chirurgie ou l’extraction percutanée d’un deux organes de tonalité hydrique [38, 56]. En l’absence de graisse
calcul (fragments résiduels), pour le contrôle de la position d’une rétropéritonéale, les contours des reins ne sont pas visibles. La
visisonde ou d’une prothèse urétérale ou encore à la recherche de corps bilité de l’opacité vésicale dépend également de son état de
répléétrangers. Il peut être utilisé en per opératoire (chirurgie de la tion. Chez l’adulte après 40 ans, on parle volontiers d’« opacité
Figure 1-5 Repères rétropéritonéaux sur l’étude sans préparation. a) Cliché sans préparation de l’appareil urinaire de face réalisé après
miction. b) Cliché avant miction vessie pleine. c) Agrandissement centré sur le rein droit. Repères rétropéritonéaux normaux : (1) bords externes des psoas
(a, flèches) ; (2) pilier du diaphragme (c, flèches) ; (3) ombres rénales ; (4) opacité sus-pubienne vésicoprostatique (b, flèches).EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES CONVENTIONNELLES DU HAUT APPAREIL URINAIRE 9
Figure 1-6 Fausses anomalies de taille. a) Fausses diminution de la taille du rein droit en UIV, due à la ptose et à la bascule du rein. La
modification de position (bascule vers l’avant du pôle inférieur avec la ptose) explique également l’augmentation de taille du pôle inférieur (agrandissement
radiologique). b) Cliché d’UIV chez le même patient avec inclinaison caudale du faisceau permettant de compenser l’inclinaison du rein dans le plan
sagittal. Le rein retrouve une taille et une forme normales.
vésicoprostatique » car une hyperplasie bénigne prostatique banale – la présence d’un comprimé ou d’un résidu alimentaire
radiose projetant au-dessus du bord supérieur de la symphyse pubienne ne opaque dans la lumière intestinale.
peut être distinguée de l’ombre vésicale (vessie pleine ou résidu
post-mictionnel).
UROGRAPHIE INTRAVEINEUSE [25, 26, 27, 35, 39]
Variantes et images pièges
L’UIV ne conserve aujourd’hui que de rares indications dans unVariations de forme et de situation
contexte d’accessibilité limitée au scanner multidétecteurs. Celui-ciLes variantes de morphologie et de situation des reins sont
fréoffre la possibilité de réaliser un « uroscanner » au protocolequentes et posent parfois des problèmes d’interprétation :
aujourd’hui bien codifié et relativement peu irradiant, qui représente– le rein gauche « dromadaire », dont la forme presque
triangula méthode de référence dans l’étude du haut appareil excréteur.laire traduit l’empreinte de la rate sur le pôle supérieur du rein ;
Ce chapitre vise à décrire la technique et ses variantes dans la réa-– une petite asymétrie de taille entre les deux reins qui doit rester
lisation de l’UIV ainsi que la méthode d’analyse et la radio-anatomieinférieure à 2 cm pour être considérée comme non significative ;
du haut appareil urinaire telle qu’elle apparaît en imagerie de projec-– la variabilité de situation et d’orientation des reins par rapport à
tion. Le lecteur est invité à en compléter la lecture par les chapitresl’axe médian, liée en particulier à la quantité de graisse périrénale ;
correspondants décrivant les techniques d’uroscanner et d’uro-IRM– une bascule (rotation sur son axe transversal) du rein, qui
(voir Chapitres 2 et 6).accompagne souvent la ptose du rein droit et qui peut être
responsable d’un faux aspect de petit rein (Figure 1-6).
Préparation du patient
Opacités calciques extra-urinaires trompeuses
De nombreuses causes banales de calcifications abdominales ou Le jeûne autrefois recommandé avait pour but, d’une part, de
limide condensation du squelette peuvent simuler la présence d’un ter le risque de vomissements provoqués par l’administration du
calcul ou d’une calcification des voies urinaires (Figure 1-7) : produit de contraste et de faciliter l’éventuelle prise en charge
anes– les calcifications ganglionnaires mésentériques ; thésique d’un accident d’intolérance sévère et, d’autre part,
d’amé– les calcifications artérielles iliaques ; liorer sensiblement la qualité d’opacification des cavités et
– les phlébolithes pelviens ; notamment le contraste, en obtenant une meilleure concentration du
– les îlots condensants, notamment de l’aileron sacré ; produit de contraste. Il a aujourd’hui beaucoup moins d’intérêt et
– la pointe condensée d’une apophyse transverse ; n’est plus recommandé en raison de l’utilisation de produits de
– les calcifications ou les séquelles d’injections radio-opaques contraste non ioniques mieux tolérés (voir plus loin) et plus
effiintramusculaires ; caces.10 EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES DU HAUT APPAREIL : MÉTHODES ET RÉSULTATS NORMAUX
Figure 1-7 Calcifications extra-urinaires trompeuses. a) Comprimés radio-opaques d’aspect caractéristique, situés dans la lumière digestive en
projection du pôle inférieur du rein droit. b) Calcification de l’artère splénique (flèche courbe) en projection du pôle supérieur du rein gauche. c) Calcifications des
cartilages costaux (flèches). d) Résidu alimentaire (os de poulet, flèche) en projection du rein gauche. e) Multiples phlébolithes pelviens d’aspect caractéristique :
calcifications parfaitement arrondies, parfois à centre clair. f) Calcifications de l’artère iliaque situées dans l’aire de projection de l’uretère gauche. g) Ganglions
mésentériques calcifiés se projetant de face sur le trajet de l’uretère droit situé ici en dedans des calcifications trompeuses sur l’abdomen sans préparation.
h) Condensation de l’extrémité d’une apophyse transverse (flèche), simulant un calcul urétéral droit. i) Îlot condensant de l’aileron sacré gauche (flèche).EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES CONVENTIONNELLES DU HAUT APPAREIL URINAIRE 11
On prendra également soin d’éviter la prise orale de tout produit d’accident allergoïde aux PDC, chez les asthmatiques et les patients
opaque aux rayons X durant les 48 à 72 heures précédant l’examen « allergiques » traités. Dans le premier cas, il est recommandé de
et particulièrement la réalisation d’opacifications du tube digestif changer le type de PDC administré afin de limiter le risque d’un
deu(tomodensitométrie avec préparation digestive par exemple). xième accident provoqué par un même excipient ;
L’interrogatoire et l’information du patient sont un temps essen- – chez les patients à risque de néphropathie au PDC. La
néphropatiel au moment de la programmation et avant la réalisation d’une thie au PDC est définie par une altération de la fonction rénale
(augUIV, comme de tout autre examen irradiant avec injection intravei- mentation de la créatinine plasmatique supérieure à 25 p. 100 ou
neuse d’un produit de contraste iodé. Seront recherchés les éléments supérieure à 44 mol/l) apparaissant au cours des 72 heures suivant
suivants : l’administration du PDC en l’absence d’autres causes d’insuffisance
– antécédents allergiques de toute sorte et accident aux produits rénale aiguë [63]. Les produits de basse osmolalité sont moins
néphrode contraste ; toxiques et sont donc particulièrement recommandés chez les patients
– facteurs de risque néphrologiques (insuffisance rénale, diabète, comportant certains facteurs de risque chez lesquels l’examen ne peut
traitement en cours…) ; être évité : néphropathie préexistante avec insuffisance rénale peu
– diabète et traitements hypoglycémiants oraux (biguanide) ; sévère (clairance de la créatinine inférieure à 60 ml/min et supérieure à
– facteurs de risque cardiovasculaires ; 30 ml/min ou créatininémie supérieure à 105 mol/l chez l’homme et
– risques de grossesse (contraceptifs, date des dernières règles, à 80 mol/l chez la femme et inférieure à 200 mol/l), patients
exporègle des dix jours). sés à une dégradation de la fonction rénale (diabète, sujet âgé et/ou
Les patients à risque d’accidents anaphylactoïdes ou d’insuffi- déshydraté, myélome, traitement néphrotoxique concomitant…),
sance rénale secondaire à l’injection de contraste iodé peuvent rece- situations dans lesquelles une bonne hydratation du patient et la
supvoir un traitement spécifique prophylactique (voir plus loin). pression de tout traitement néphrotoxique permettront également de
limiter le risque de néphropathie au PDC ;
– chez les patients à risque d’accident cardiovasculaire. La faibleChoix du produit de contraste [42, 43]
osmolalité des produits non ioniques justifiait également leur
emploi, notamment en cas d’insuffisance cardiaque sévère, afin deAprès une première phase d’étude radiologique sans préparation
prévenir les risques de décompensation et d’œdème aigu du poumonde l’appareil urinaire, l’UIV consiste en l’injection par voie
intraveipar surcharge ou encore certains troubles du rythme ou accidentsneuse d’un produit de contraste (PDC) iodé opaque aux rayons X et
ischémiques induits, également possibles chez ces patients.électivement éliminé par les reins dans l’urine.
Le choix de ce produit de contraste doit tenir compte de l’indication
de l’examen, des antécédents du patient et du terrain. Ce choix dépend
Prévention des accidents aux produits de contrasteégalement du lieu d’exercice, de facteurs économiques et de la
législation en vigueur. On distingue deux grandes classes de PDC iodés : L’administration intraveineuse d’un PDC iodé peut provoquer des
– les PDC tri-iodés à haute osmolalité (2 000 mOsm/kg) qui sont manifestations d’intolérance de gravité très variable, allant de la
mal tolérés, présentent une toxicité propre pour l’endothélium vas- simple sensation passagère d’inconfort exprimée par le patient
culaire et induisent un phénomène de diurèse osmolaire important, jusqu’aux complications sévères susceptibles de menacer le
pronoslimitant leur efficacité en contraste à partir d’une certaine dose injec- tic vital (Tableau 1-II). La pathogénie de ces accidents répond à deux
tée (environ 1,5 ml/kg de poids corporel) ; grands types de mécanisme : anaphylactoïde et toxique. Les réactions
– les PDC iodés de faible osmolalité (500 à 700 mOsm/kg), non anaphylactoïdes (allergoïdes, idiosyncrasiques) sont imprévisibles et
ioniques et ioniques (sels d’acide ioxaglique, Hexabrix ), dont le indépendantes de la dose ou de la concentration de l’allergène. Les
rapport « nombre atome d’iode/nombre de particules en solution » accidents secondaires à un mécanisme toxique sont dose-dépendants
(rapport 3) est deux fois supérieur à celui des tri-iodés (rapport 1,5) et directement liés à la toxicité chimique et aux caractéristiques
pharet qui sont beaucoup mieux tolérés. macologiques propres à chaque PDC (osmolalité, viscosité,
hydroLes PDC tri-iodés ne sont actuellement plus utilisés par voie intra- philie, propriété de chélation du calcium, contenu en sodium). Leur
vasculaire. Un récent rapport de la Haute Autorité de santé (23 juin fréquence est très liée à la dose injectée et au terrain (insuffisance
2013) établit clairement que l’utilisation des produits monomériques rénale, affection cardiovasculaire, diabète…). Certains accidents,
tri-iodés ioniques d’ancienne génération n’est actuellement plus jus- comme l’arrêt cardiaque ou la crise convulsive, sont difficiles à
clastifiée. ser et de pathogénie mal connue. Enfin, des manifestations bénignes
En pratique, aujourd’hui, une seule classe de PDC, les produits et d’apparition tardive, entre 1 heure et 1 semaine après l’injection de
non ioniques à faible osmolalité, est utilisée en Europe occidentale PDC, ont été décrites et ont une origine discutée [83]. Certaines
pour des raisons de confort, de limitation des effets secondaires et de manifestations générales semblent pouvoir être indépendantes de
qualité du résultat. l’injection du PDC. Les manifestations cutanées sont à rapprocher
Rappelons toutefois que les produits non ioniques de basse osmo- des éruptions médicamenteuses banales et sont favorisées par les
trailalité actuellement systématiquement utilisés étaient particulière- tements par l’interleukine 2 [83].
ment recommandés dans trois circonstances liées au terrain et Outre la recherche des facteurs de risque et l’utilisation des
proexposant le patient à un risque accru de complications [63, 64] : duits de contraste non ioniques sur les terrains fragiles que nous
– chez les patients à risque d’accident anaphylactoïde. Les
inciavons vues plus haut, la prévention des accidents aux PDC repose
dents mineurs et les réactions de type allergique sans gravité sont
également sur certains protocoles de prémédication indiqués dans
moins fréquents avec les PDC de faible osmolalité, mais la
diminudes cas sélectionnés.
tion du risque d’accidents anaphylactiques graves et de la mortalité
liée à l’injection de PDC notamment n’a pas été démontrée de
Prévention de l’insuffisance rénale aiguë
manière formelle. Les recommandations publiées dans ce domaine
par l’European Society of UroRadiology (ESUR) [63, 64] étaient La toxicité rénale des PDC chez les patients à risque (insuffisance
d’utiliser les PDC non ioniques chez les patients aux antécédents rénale, diabète, sujet âgé et/ou déshydraté, myélome, traitement12 EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES DU HAUT APPAREIL : MÉTHODES ET RÉSULTATS NORMAUX
furosémide, la dopamine, les inhibiteurs calciques et la théophylline.Tableau 1-II Accidents aux produits de contraste iodés et mécanismes
pathogéniques. Leur efficacité reste controversée [66, 84], contrairement à
l’utilisation des PDC de faible osmolalité et à l’hyperhydratation dont
l’action prophylactique n’est pas discutée. Les résultats d’une étudeNature des manifestations cliniques Pathogénie
plus récente [80] semblent montrer l’efficacité d’un anti-oxydant,
Cutanées Hypersenbilité allergique l’acétylcystéine, administré par voie orale (à la dose de 600 mg) et
– érythème et non allergique associé à une hydratation prophylactique, dans la prévention des
– prurit
accidents néphrotoxiques liés aux PDC iodés dans une population
– urticaire
d’insuffisants rénaux chroniques.– œdème palpébral
– œdème de Quincke La surveillance de la fonction rénale dans les suites de l’examen
recherche une insuffisance rénale aiguë secondaire, susceptible de
Cardiovasculaires conduire à une épuration extrarénale.
– manifestations de type vagal Toxique
– lipothymie Prévention des réactions d’hypersensibilité
– arrêt cardiaque Toxique ou inconnue
La classification de Ring et Messmer [73] permet de catégoriser
– choc anaphylactique Hypersensibilité allergique
en quatre stades de gravité clinique croissante les signes cliniques
Respiratoires des réactions d’hypersensibilité de type immédiat (Tableau 1-III).
Les deux premiers stades (1 et 2) ne mettent en général pas en jeu le– crise asthmatiforme Hypersensibilité non allergique
pronostic vital, contrairement aux deux derniers (3 et 4).– crise d’asthme sévère
L’efficacité des différents protocoles de prémédication proposés n’a– œdème laryngé Hypersensibilité allergique
pas été démontrée ; en outre, il est établi que la prémédication de sup-– œdème aigu pulmonaire Toxique (surcharge)
prime pas le risque de réactions d’hypersensibilité allergique graves.
Rénales La réalisation de l’examen en milieu hospitalier, voire une
consulInsuffisance rénale aiguë Toxique (rénale, tubulaire tation d’anesthésie préalable peuvent être nécessaire en fonction de
(créatinine + 25 p. 100 et hémodynamique) la gravité des accidents passés (manifestations ayant menacé le
prodans les 72 heures post-IV)
nostic vital, ayant nécessité une hospitalisation…).
Quelle que soit leur gravité, lorsque les manifestations d’hypersen-Système nerveux central
sibilité retrouvées dans les antécédents ont été provoquées par l’admi-– œdème cérébral Toxique (franchissement
de la barrière hémato-encéphalique nistration d’un PDC radiologique, l’utilisation d’un produit de
altérée) contraste différent, qui doit, en outre, être un produit non ionique, est
– crises convulsives Inconnue recommandée. Il est bien sûr toujours préférable, lorsque c’est
possible, de substituer l’examen utilisateur de PDC iodé par une uro-IRM
Crise tétaniforme Toxicité générale (hypocalcémie
avec injection de chélate de gadolinium.induite)
En cas d’examen non urgent, la programmation d’un bilan
allerManifestations cutanées tardives Allergoïde gologique préalable est recommandée. Il conviendra de préciser, s’il
(1 heure à 1 semaine après IV) est connu, le nom du produit de contraste ayant déclenché la réaction
– érythème, urticaire
d’hypersensibilité, les signes cliniques observés et leur délai de
sur– prurit
venue après l’administration du produit de contraste.
Autres manifestations tardives Inconnue Certaines précautions sont valables dans tous les cas, y compris
(1 heure à 1 semaine post-IV) chez les patients sans antécédent particulier :
– nausées et vomissements
– la présence d’un chariot de réanimation (adrénaline, O …) régu-2– myalgies, céphalées
lièrement contrôlé dans la salle d’examen ;– hyperthermie
– informer et rassurer le patient avant et pendant le déroulement
de l’examen ;
– sécuriser et laisser en place la voie veineuse pendant toute la
durée de l’examen ;
néphrotoxique concomitant…), conduit à envisager deux types de
mesures prophylactiques dès lors que l’examen, dont l’indication
aura été rediscutée, ne pourra être évité :
Tableau 1-III Classification de Ring et Messmer des réactions d’hypersen-– la première consiste à choisir obligatoirement un PDC non
sibilité immédiate en fonction de leur gravité.ionique, à limiter le volume de PDC injecté afin d’éviter un
surdosage inutile et à respecter un intervalle d’au moins 72 heures entre
1. Signes cutanéomuqueux : érythème étendu, urticaire localisée
deux examens utilisant un PDC iodé injecté en intraveineux ; ou étendue, avec ou sans angiœdème
– la seconde vise à protéger le rein de la toxicité rénale et princi- 2. Atteinte multiviscérale modérée : signes cutanéomuqueux,
hypotension artérielle, tachycardie, toux, dyspnée, sibilants, palement tubulaire du PDC. La préparation consiste en une bonne
signes digestifs (nausées, vomissements, diarrhée...)hydratation du patient avant et surtout dans les suites de l’injection
3. Atteinte mono- ou multiviscérale grave : collapsus cardiovasculaire,
du PDC par un apport intraveineux en perfusion de sérum salé
isototachycardie, troubles du rythme cardiaque, bronchospasme,
nique. L’hyperhydratation doit être évitée dans les heures précédant signes digestifs. Formes particulièrement graves : les signes
l’UIV afin d’éviter une dégradation trop importante de la concentra- cutanéomuqueux peuvent être initialement absents et apparaître
au moment de la restauration hémodynamique ; une bradycardie tion opaque du PDC dans les cavités.
peut être observéePlusieurs traitements prophylactiques associés ou non à
l’hyper4. Arrêt cardiaque
hydratation ont également été proposés, tels que l’administration deEXPLORATIONS RADIOLOGIQUES CONVENTIONNELLES DU HAUT APPAREIL URINAIRE 13
– observer le patient au moins 30 minutes après l’injection de Tableau 1-IV Description d’une UIV standard et des options
techcontraste (généralement largement inclus dans le temps de l’exa- niques.
men).
Préparation du patient
Vidange vésicale immédiatement avant procédure (sauf cas
particulier)Technique et déroulement de l’examen
Option : traitement prophylactique si insuffisance rénale modérée
Étude sans préparation Option : régime sans résidus sur 3 jours
Appareillage et paramètres techniques
L’UIV débute toujours par des clichés sans préparation de l’appa- Grille antidiffusante : (rapport 10,36 lames/cm, focalisée à 1 m)
reil urinaire selon une technique bien codifiée (voir plus haut) visant Distance foyer-film : 100 cm
Récepteur : couple écran-film bicouche médium ou cassettes deux objectifs principaux :
photostimulables– la recherche d’opacités calciques ou, plus rarement, de clartés
Tension et courant : 60-80 kV et 200-300 mA ; temps d’exposition :
gazeuses situées au niveau de l’appareil urinaire, et de toutes autres 50-200 ms
anomalies viscérales, des parties molles ou du squelette, telles qu’un Description de la procédure (protocole standard et options)
Étude sans préparationanévrysme de l’aorte, contre-indiquant la compression urétérale, ou
– deux clichés (grand couvrant la symphyse + 24  30 centré encore des métastases osseuses condensantes évocatrices d’un
sur les reins)cancer de la prostate ;
– option : incidences obliques, clichés positionnels, tomographies…
– l’adaptation du choix des films, du centrage et des constantes Injection du produit de contraste
radiologiques au morphotype du patient avant la réalisation des cli- – 60-100 ml de contraste iodé non ionique à 350 mg d’iode/ml
– option : 2 ml/kg (réinjection 50 ml) si syndrome obstructif chronique, chés d’UIV proprement dits, qui doivent être réalisés selon une
opacification initiale suboptimale, étude mictionnelle…séquence chronologique bien précise ne laissant que très peu de
latiNéphrogramme tubulaire facultatif (non recommandé)
tude pour une adaptation technique en cours d’examen.
– cliché centré à 60 s
L’étude sans préparation doit être réalisée après vidange vésicale Urogrammes
aux toilettes, sauf dans certains cas particuliers tels que la suspicion – clichés d’ensemble à 4 min, 8 min, 12 min et 20 min
– option : si compression urétérale : 4 min, 8 min, 12 min, 20 min de bilharziose urinaire (voir plus haut). Elle consiste à réaliser une
sous compression, 25-30 min sous compressionétude d’ensemble de l’appareil urinaire de face et un cliché centré
– un cliché de décompression  un cliché post-décompression
sur les reins, obligatoire si le protocole d’examen comporte un – option : cliché centré sur les reins sous compression après
cliché centré de néphrographie tubulaire précoce. Les incidences réinjection
– option : clichés positionnels et incidences spéciales, obliques complémentaires (oblique, cliché debout, en procubitus…) sont
réade vessie…lisées en fonction de l’indication et du résultat du cliché de face.
– option : clichés tardifs (60 min, 90 min, 120 min, 6 h, 12 h
Il est parfois utile de renvoyer le patient aux toilettes, en
particuaprès injection)
lier si l’étude sans préparation ou le temps consacré à la ponction – option : épreuve d’hyperdiurèse (deux centrés 24  30, 5 min
veineuse se prolongent avant le démarrage effectif de l’UIV. et 10 min après un apport hydrique et une ampoule de Lasilix IV)
Étude post-mictionnelle
– clichés pré- et post-mictionnelsAdministration du produit de contraste
– option : étude mictionnelle : un cliché prémictionnel de face
Le PDC est administré par voie intraveineuse à l’aide d’un trocard (36  43) + un cliché prémictionnel en OP + deux clichés per
emictionnels en OP + un cliché post-mictionnel  2 cliché post-teflonné de 18 G placé dans une veine habituellement antébrachiale.
mictionnel (36  43)L’injection est réalisée à la main à l’aide d’une seringue de 60 ml à
petit embout, de manière à obtenir un bolus à débit moyen.
La quantité de PDC varie entre 1 et 2,5 ml/kg de poids d’un PDC
dosé à 350 mg d’iode/ml. La quantité doit être adaptée, d’une part, au tubulaire ou néphrographie. Il en apprécie la tonalité,
l’homogépoids du patient et, d’autre part, à l’indication de l’examen. La dose par néité, et permet d’analyser la morphologie des reins et tout
partikg de poids doit être réduite proportionnellement au poids du patient. culièrement leurs contours. Ce cliché a perdu de son importance
Ainsi, pour un patient de 100 kg une dose de 150 ml de PDC (1,5 ml/kg) étant donné le faible intérêt de l’UIV pour l’étude du parenchyme
équivalente à celle utilisée pour un patient de 75 kg (2 ml/kg) sera uti- rénal. Si l’analyse de la silhouette rénale revêt néanmoins une
lisée pour une UIV avec étude mictionnelle secondaire. Lorsqu’une importance toute particulière pour le diagnostic différentiel de
forte dose de PDC est indiquée (étude mictionnelle secondaire, explo- certaines anomalies des fonds caliciels, celle-ci peut être faite de
ration d’un syndrome obstructif chronique, résultat initial insuffi- manière conjuguée avec l’analyse des calices sur les premiers
clisant…), celle-ci est généralement fractionnée en deux injections, 60 à chés réalisés après le début de la sécrétion (dans les dix premières
100 ml, suivie de 40 à 60 ml, espacées de 15 à 20 minutes environ. minutes suivant l’injection) ainsi que sur un cliché centré sur les
reins au moment d’une éventuelle réinjection de PDC. Aussi la
Séquence d’exposition après injection (Tableau 1-IV) réalisation d’un premier cliché de néphrographie tubulaire est-elle
Après un premier cliché précoce facultatif centré sur les reins, aujourd’hui abandonnée.
obtenu environ 60 secondes après le début de l’injection (néphrogra- Le premier cliché d’ensemble à 3-4 minutes apporte une
informaphie tubulaire), une série de grands clichés (généralement format tion fonctionnelle très importante, c’est le cliché dit de sécrétion,
36  43) permettant d’étudier l’ensemble de l’appareil urinaire est définie radiologiquement par l’arrivée du produit opaque dans les
e esuccessivement réalisée à intervalle de 4 à 5 minutes, au cours des fonds des calices (Figure 1-8). Il est réalisé à la 3 ou à la 4 minute
vingt premières minutes. Une étude post-mictionnelle, comprenant après l’injection, selon les équipes.
un cliché prémictionnel vessie pleine et un cliché post-mictionnel, L’étude post-mictionnelle est obtenue à distance de la première
est pratiquement systématique. partie de l’examen, lorsque le patient éprouve l’envie d’uriner. Elle
Le premier cliché (cliché centré ou tomographie précoce à consiste à réaliser un cliché d’ensemble, vessie pleine,
prémiction60 secondes) vise à obtenir une image de la parenchymographie nel, suivi d’un cliché réalisé immédiatement après miction complète14 EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES DU HAUT APPAREIL : MÉTHODES ET RÉSULTATS NORMAUX
Compression urétérale
La manœuvre de compression des uretères a pour objectif
d’entraîner un obstacle à l’écoulement de l’urine et une distension
modérée de l’appareil collecteur de l’un ou des deux reins. Elle peut
également être utilisée dans le seul but d’obtenir des clichés de
décompression et une opacification complète des uretères. Ses
indications sont principalement représentées par : la constatation d’une
opacification insuffisante des cavités pyélocalicielles en cours
d’examen ; la détection et/ou l’exploration d’une lacune, notamment
dans les cas de suspicion de tumeur urothéliale (exploration d’une
hématurie) ou d’une image d’addition de la voie excrétrice
supérieure (diagnostic de tuberculose, de nécrose papillaire), situations
dans lesquelles un bon remplissage des cavités est nécessaire. Elle
est particulièrement utile avec les PDC de faible osmolalité qui
s’accompagnent d’une diurèse et d’un remplissage de cavités moins
important que celui obtenu avec les PDC hyperosmolaires.
La compression doit être efficace (meilleur remplissage des
cavités), mais non occlusive et indolore, car elle peut provoquer la
rupture d’un fornix avec extravasation d’urine dans le sinus gênant
l’interprétation, voire la constitution d’un urinome. Aussi doit-elle
être bien supportée par le patient tout au long de l’examen, et la
lumière opaque des uretères présacrés rester visible sous le ballon de
compression.
La compression des uretères doit siéger à la hauteur du promontoire.
Elle est assurée par un ballon placé en regard du milieu du promontoire
(ligne bi-iliaque joignant les épines iliaques antérosupérieures). Le
ballon est maintenu en place à l’aide d’une sangle comportant un
système de deux plaques radiotransparentes antérieure et postérieure
réunies par des lanières de tissu réglables (sangle dite « suédoise »). Cette
sangle doit être indépendante de la table et solidaire du patient afin de
permettre la réalisation d’incidences obliques (Figure 1-9). Une fois la
plaque ajustée sur le ballon, celui-ci doit être gonflé lentement jusqu’à
obtenir une bonne tension du système, mais sans provoquer de douleur
chez le patient. L’efficacité de la compression est vérifiée sous scopie
télévisée.
La pose de la compression se fait habituellement après les deux ou
etrois premiers clichés d’ensemble vers la 15 minute. Néanmoins,
certains auteurs [28] utilisent la compression urétérale très tôt dans
leur protocole, immédiatement après l’exposition et la vérification
du premier cliché de sécrétion réalisé à 5 minutes, soit environ
8 minutes après le début de l’injection. Le premier cliché sous
compression, centré sur les reins, doit être réalisé après environ
Figure 1-8 Cliché de sécrétion. Cliché d’UIV centré à 2 minutes 30 5 minutes d’attente afin d’obtenir un bon remplissage des cavités
(a), puis cliché d’ensemble à 4 minutes (b) démontrant une sécrétion
dans un délai normal et symétrique. Noter le début d’opacification des
cupules calicielles sur le cliché centré précoce obtenu tardivement pour
un cliché de néphrographie.
aux toilettes dans des conditions physiologiques. Elle informe sur la
présence d’un résidu post-mictionnel (dont le caractère pathologique
doit être confirmé par l’analyse des premiers clichés réalisés après
miction aux toilettes en début d’examen) et fournit une image
d’urogramme tardif du haut appareil sur laquelle les bas uretères ne sont
plus masqués par l’opacité vésicale.
Variantes techniques
De nombreuses variantes techniques peuvent être utilisées à la
demande au cours de la réalisation de l’examen, en fonction des
résultats obtenus, ou appartenir d’emblée à des protocoles spéci- Figure 1-9 Compression urétérale au ballon placée sur la ligne
bi-iliaque à l’aide d’une sangle suédoise. fiques en fonction de l’indication.EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES CONVENTIONNELLES DU HAUT APPAREIL URINAIRE 15
préparée à l’avance dans le potter, sangles desserrées tout en
maintenant la pression du ballon sur les uretères jusqu’à la prise des
clichés) dans le but de saisir l’image de vidange brutale des cavités vers
les uretères et leur opacification complète (Figure 1-11). Il est
également possible de réaliser des clichés sous contrôle fluoroscopique
afin de s’assurer du bon remplissage de l’ensemble de l’uretère ou
d’un segment urétéral suspect [53, 69].
La compression unilatérale est possible, elle utilise le même type
de dispositif (sangle suédoise), mais un ballon rond de petite taille
placé en regard d’un seul uretère. Elle peut être utilisée dans les cas
de syndrome obstructif du côté libre de toute obstruction.
Les contre-indications de la compression urétérale peuvent être
liées à certaines circonstances cliniques (contexte de traumatisme
abdominal ou lombaire, période post-opératoire notamment avec
cicatrice abdominale ou pelvienne, grossesse, dérivation urinaire et
rein transplanté), mais tout syndrome douloureux abdominal est a
priori une contre-indication ; certaines doivent systématiquement
être recherchées sur les premiers clichés par le radiologue :
suspicion d’anévrysme de l’aorte abdominale et syndrome obstructif des
voies urinaires [23, 55].
Clichés positionnels et incidences spéciales
[2, 11, 28, 45, 47, 70, 75]
Cliché en procubitus
Les clichés en procubitus, éventuellement associés à un effort de
toux demandé au patient immédiatement avant l’exposition du film,Figure 1-10 Compression urétérale. Clichés d’UIV centrés sur les
peuvent être utilisés dans l’exploration d’un syndrome obstructifreins avant (a) et 5 minutes après (b) la compression urétérale. Noter la
distension modérée des cavités sous compression. chronique. Ils facilitent le remplissage opaque des cavités
distendues, la progression du PDC jusqu’au niveau de l’obstacle et
l’opacification de l’uretère normal en aval de celui-ci. Ils améliorent le
remplissage opaque des uretères, y compris en l’absence
d’obstruccalicielles [40]. Deux à trois clichés d’ensemble ou centrés sur les tion [45].
reins sont ainsi obtenus entre 5 et 15 minutes après le début de la Un tel cliché a également l’avantage, comme nous l’avons vu plus
compression (Figure 1-10). Ils sont suivis par un ou deux clichés haut, de dégager certaines superpositions intestinales gênantes de
obtenus immédiatement après la levée de la compression (cassette l’aire de projection de l’appareil collecteur rénal.
Figure 1-11 Intérêt des clichés de décompression. Clichés avant compression urétérale (a), sous compression (b) et de décompression (c). Bonne
opacification des uretères sur toute leur hauteur après levée de la compression urétérale (c). Noter le défaut de visibilité des uretères lombaire droit et
pelvien gauche avant compression.16 EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES DU HAUT APPAREIL : MÉTHODES ET RÉSULTATS NORMAUX
Figure 1-12 Clichés centrés en incidence oblique. Vrai face (a) et vrai profil (b) du rein gauche.
Cliché debout
Les clichés en orthostatisme peuvent être utilisés pour apprécier la
mobilité des reins et les éventuelles modifications qu’elle peut
entraîner sur la voie excrétrice (certains syndromes de jonction
intermittents positionnels). La mobilité d’une lacune située dans la
voie excrétrice (calcul radiotransparent, caillot, fragment migré
d’une papille…) peut également être vérifiée de cette manière. Ces
clichés peuvent également favoriser la progression du contraste dans
les uretères ; la position de Trendelenburg (table basculée) peut être
suffisante dans cette indication.
Incidences obliques
Les incidences obliques peuvent être utilisées pour l’analyse des
cavités pyélocalicielles dans le but de préciser une anomalie de
forme ou une image lacunaire ou de dégager certains calices de
superpositions gênantes avec les calices voisins ou des structures
Figure 1-13 Cliché en oblique postérieur droit centré sur le pel-extrarénales (gaz intestinaux notamment). Elles sont également
clasvis. L’uretère pelvien gauche est dégagé de l’opacité vésicale.siquement utilisées dans l’étude des faces antérieure et postérieure
du rein et de ses rapports avec une masse à développement
rétropéritonéal. On parle volontiers de « profil vrai » et « face vraie » du
rein (Figure 1-12). La première incidence est obtenue en soulevant
le côté controlatéral de telle sorte que le dos décrive un angle de 60°
Les clichés obliques sont également utilisés pour préciser uneenviron avec la table. Le plan de la face vraie du rein décrit un angle
anomalie de trajet de la voie excrétrice ou une lésion proprementinférieur voisin de 30° et est obtenu en soulevant le côté du rein
exaurétérale en utilisant l’oblique postérieur du côté de l’uretère étudié.miné de 30° par rapport à la table. Il est également possible d’obtenir
Les incidences obliques à l’étage pelvien sont utiles pour l’étudeun seul cliché centré sur les deux reins en oblique postérieur à
environ 60° qui fournit une image de profil vrai du rein le plus proche de de la vessie en début de remplissage et pour dégager les bas uretères
de l’opacité vésicale en utilisant l’oblique postérieur controlatéral àla table et une image proche de la face vraie pour le rein
controlatél’uretère étudié (Figure 1-13).ral. Le résultat de la face vraie ainsi obtenu est généralement de
qualité médiocre et n’apporte pas toujours l’information recherchée.
Profil strictAussi est-il préférable d’exposer deux fois un film (24  30 ou
30  40) divisé en deux en travers afin d’obtenir les deux incidences Le cliché en profil strict est rarement utile, il permet dans certains
obliques adéquates (vrai profil à 60° et vraie face à 30°) centrées sur cas de localiser une opacité extrarénale antérieure ou postérieure,
le rein examiné (voir Figure 1-12). proche du rein ou de l’uretère.EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES CONVENTIONNELLES DU HAUT APPAREIL URINAIRE 17
Inclinaison du rayon incident jacent, ou de siège distal au niveau du méat, ou lorsque deux clichés
successifs (espacés de 30 minutes ou plus) montrent l’absence deL’inclinaison craniopodale du rayon incident permet, dans
cermodification de la colonne opaque et de sa limite inférieure (niveautains cas, de dégager un pôle rénal des clartés digestives ou d’éviter
de l’obstacle) (Figure 1-14).les superpositions calicielles gênantes.
Injection d’une forte dose de produit de contrasteClichés localisés
La dose standard de 1 à 1,5 ml/kg de poids peut être jusqu’à doublerLes clichés localisés seront utilisés lorsqu’une incidence
com(2 à 2,5 ml/kg) dans certaines indications. Le PDC est alors injecté enplémentaire n’intéresse qu’un seul rein (cliché sous compression,
e edeux temps : 100 ml, suivis de 50 ml (entre la 15 et la 20 minute, pen-incidence oblique…) ou un segment d’uretère. Ils améliorent
sendant la compression s’il y a lieu) d’un PDC non ionique dosé à 350 mgsiblement la qualité de l’image et permettent d’obtenir un meilleur
pour un patient de poids moyen. Les indications sont les suivantes :contrôle sous amplificateur de luminance de l’angle incident ou du
– opacification suboptimale en début d’examen (après la premièrebon remplissage de la cavité avant la prise du cliché.
injection) ;
Clichés tardifs – UIV avec étude mictionnelle (cysto-urétrographie descendante) ;
– exploration d’un syndrome obstructif chronique ;Ils sont indiqués dans les cas de syndrome obstructif et de
dilata– diagnostic d’une obstruction chronique intermittente ;tion importante des cavités (dilatation hypotonique séquellaire non
– épreuve d’hyperdiurèse provoquée ;obstructive) en raison du retard de remplissage et d’évacuation des
– étude optimale des uretères (avant les clichés de décompres-cavités excrétrices. Les clichés tardifs ont pour but de préciser le
sion).niveau de l’obstacle et de mettre en évidence les signes de distension
associés aux obstructions modérées et démasqués par les conditions
Épreuve d’hyperdiurèsed’hyperdiurèse provoquées par l’administration du PDC.
L’examen doit être prolongé aussi longtemps que nécessaire pour L’épreuve d’hyperdiurèse consiste en l’injection intraveineuse de
obtenir une opacification complète de la voie excrétrice en amont de Lasilix (furosémide, une ampoule) et d’un apport hydrique (4 verres
l’obstacle, lorsque cela est techniquement possible et en dehors de d’eau) provoquant une hyperdiurèse étudiée sur deux à trois clichés
l’urgence. Lorsqu’il est nécessaire d’interrompre l’examen avant successifs (réalisés 5, 10 et 15 minutes après le Lasilix ) centrés sur
l’opacification du niveau de l’obstacle, la réalisation d’une tomo- les reins [59]. Elle est indiquée en cas d’obstruction chronique
modédensitométrie (coupes tardives) permet de compléter les informa- rée et intermittente dans le but de démasquer les phénomènes de
tions fournies par l’UIV en identifiant le niveau et parfois la nature distension apparaissant dans ces conditions (Figure 1-15).
de l’obstacle. La réalisation des clichés tardifs, qui peut aller jusqu’à
24 heures après l’injection, est interrompue lorsque le niveau de Urétrographie mictionnelle descendante [37, 58]
l’obstacle est clairement identifié et suivi d’un uretère fin
sousL’étude de l’urètre au cours de l’UIV est parfois utile dans
certaines indications. Deux conditions techniques doivent être remplies
dès le début de l’examen afin d’obtenir un contenu vésical très
opaque qui est lié à la quantité d’iode administrée et à sa
concentration dans l’urine vésicale : l’utilisation d’une dose élevée de produit
de contraste (2 à 2,5 ml/kg) et une vidange parfaite de la vessie avant
le début de l’examen. Les clichés seront réalisés au cours d’une
seule miction franche obtenue avec une vessie bien remplie (après
un apport hydrique et une attente d’environ 2 heures), lorsque le
besoin mictionnel sera fortement ressenti par le patient. La
technique d’urétrographie mictionnelle descendante est développée dans
le chapitre consacré à l’urètre (voir Chapitre 62).
UIV-scanner combiné (Tableau 1-V)
Un examen mixte associant scanner et UIV s’est développé au cours
des années 1990 dans le but d’obtenir une exploration complète de
l’appareil urinaire au cours d’une même séance d’examen et à l’aide
d’une seule injection de produit de contraste. Cet examen volontiers
appelé de manière très imprécise « uroscanner » ou «
scanourographie » doit être distingué des « uroscanners » actuels obtenus à
l’aide de scanners multidétecteurs et utilisant un protocole dédié (voir
Chapitre 2). Il est également distinct des simples clichés d’urographie
post-tomodensitométrie (ne dépassant généralement pas 2 à 3 clichés
d’ensemble) qui visent un tout autre objectif que l’étude fine et
diagnostique de la voie excrétrice supérieure. De tels clichés d’urogramme
réalisés dans les suites d’une tomodensitométrie vérifient grossièrement la
disposition anatomique et la perméabilité de l’appareil excréteur. Ils
peuvent être aujourd’hui remplacés par une acquisition tardive en
tomodensitométrie à la phase excrétoire avec reconstruction de type MIP.Figure 1-14 Cliché tardif au cours d’une obstruction de la voie
excrétrice gauche. Retard d’évacuation du contraste du côté de l’obs- L’UIV-scanner combiné est aujourd’hui abandonné au profit de
tacle dont le niveau est ici bien identifié. l’uroscanner utilisant un appareil équipé de 16 barrettes ou plus.18 EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES DU HAUT APPAREIL : MÉTHODES ET RÉSULTATS NORMAUX
Figure 1-15 Épreuve d’hyperdiurèse démasquant un syndrome obstructif intermittent (syndrome de
jonction gauche). Cliché obtenu à 20 minutes (a) et clichés réalisés 5 minutes (b) et 15 minutes (c) après l’injection de
Lasilix et un apport hydrique (b). Noter l’apparition d’une distension très nette de l’appareil collecteur (avec
ballonnisation du bassinet) et l’asymétrie d’évacuation après Lasilix .
Les principales indications sont :Tableau 1-V Description du protocole d’uroscanner combinant scanner
rénal et UIV. – l’étude péri-opératoire : l’étude pré-opératoire urgente (montée
de sonde…) ;
Phase 1 : étude sans préparation conventionnelle – le contrôle post-opératoire précoce (contrôle de la position et de
Phase 2 : scanner la perméabilité d’une sonde urétérale, après antireflux…) ;
Aucune préparation digestive. Vessie pleine – la surveillance de certaines uropathies chroniques, notamment
Acquisition sans contraste sur l’ensemble de l’appareil urinaire
chez l’enfant ;Injection d’un PDC non ionique à 350 mg à la dose de 1,5 ml/kg
e– le contrôle (2 UIV) à visée diagnostique d’une anomalie uro-(2-3 cc/s)
Deux acquisitions aux temps artériel (30-45 s) et tubulaire (90-120 s) graphique (mobilité d’une image lacunaire, lyse d’un caillot…) ;
eUn topogramme de face (scout view) à la 4 minute – l’exploration au cours de la grossesse ;
Vidange vésicale, pose d’une compression urétérale
– l’étude de la voie excrétrice dans les suites d’une
tomodensitoTransfert rapide sur table télécommandée (UIV programmée
métrie (voir plus haut).à l’avance)
Le protocole standard est réduit à la prise de deux à trois clichésPhase 3 : UIV
e e d’ensemble :Clichés d’ensemble sous compression : 16 , 20 minute
Clichés de décompression – une exposition sans préparation (grand champ couvrant la
Clichés pré- et post-mictionnels symphyse) ;
Option : incidences spéciales, clichés positionnels, urétrographie
– un cliché après injection (1 ml/kg de PDC non ionique à 350 mg)
mictionnelle…
eoptionnel à la 5 minute ;
Phase 4 optionnelle : scanner e e e– un cliché après injection à la 15 minute (ou 20 et 30 si UIVAcquisition spiralée tardive (40-60 min)
après tomodensitométrie).
Certaines variantes peuvent être envisagées en fonction de
l’indication et du résultat en cours d’examen :UIV de contrôle ou a minima
– clichés plus tardifs : un à deux clichés à 30 minutes et
60Ce protocole très simplifié a pour principal objectif de réduire la 90 minutes (en fonction du résultat à 30 minutes) ;
dose de radiations ionisantes reçue et l’inconfort du patient dans des – étude post-mictionnelle : deux clichés pré- et post-mictionnels ;
indications particulières. Il s’agit généralement d’examens de sur- – incidences complémentaires : un à deux grands obliques (sans
veillance, demandés chez des patients souvent multi-explorés, ou préparation et/ou après injection), ou un cliché en procubitus ou un
encore de toute indication nécessitant une réduction de dose (gros- cliché debout ;
sesse) lorsque qu’une technique non irradiante (échographie, uro- – épreuve d’hyperdiurèse : un à deux clichés (5 et/ou 10 minutes
IRM) ne peut être utilisée efficacement. après une ampoule de Lasilix IV).EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES CONVENTIONNELLES DU HAUT APPAREIL URINAIRE 19
Tableau 1-VI Indications des variantes techniques de l’UIV.
Indications
Variantes techniques Syndrome Syndrome
Image Image Urétrographie
CPC Uretères obstructif obstructif
de lacune d’addition mictionnelle
chronique intermittent
Compression urétérale ++ +++ +++ – –
Clichés de décompression +++ ++
Clichés en procubitus ++ +++
Clichés tardifs +++ ++
Clichés en station debout + + ++ ++
Oblique postérieur ++ ++ ++ ++
homolatéral Lombaire+++ ++
controlatéral Pelvien
Clichés localisés ++ +
Cliché rayon incliné +
Cliché en profil strict + +
Forte dose (2,5 ml/kg) + ++ +++ +++ +++
Épreuve d’hyperdiurèse +++
CPC : cavités pyélocalicielles ; +++ : indication très fréquente ; ++ : indication fréquente ; + : indication très inhabituelle ; – : contre-indication.
Choix d’un protocole en fonction de l’indication – compression urétérale avec clichés de décompression
immé(Tableau 1-VI) diate (provoque la vidange brutale des cavités hautes distendues par
la compression et une opacification optimale des uretères) ;
Les différentes variantes techniques de l’UIV que nous venons de
– clichés en réplétion vésicale (entraîne une distension
physiolovoir doivent être utilisées à bon escient afin d’éviter de prolonger la
gique des uretères) ;
durée de l’examen et d’augmenter inutilement la dose reçue par le
– multiplication des expositions (augmente les chances d’étude
patient. La réalisation de ces techniques et incidences spéciales peut
complète des uretères) ;
être décidée en cours d’examen, en fonction de la qualité du résultat
– clichés en procubitus après un effort de toux (favorise la
initial ou d’une image anormale ; le choix sera alors orienté par la
vidange des cavités hautes) ;
région anatomique étudiée et la nature de l’image pathologique (voir
– clichés en oblique postérieur homolatéral (dégage l’uretère
lomTableau 1-VI). Elles peuvent également appartenir à un protocole
baire du relief osseux) ;
spécifique établi en fonction de l’indication clinique, comme nous
– clichés en oblique postérieur controlatéral (dégage l’uretère
pell’avons vu plus haut (UIV de contrôle, uroscanner couplé,
cysto-urévien de la vessie).
trographie descendante…).
Ainsi l’étude fine des uretères à la recherche d’une lacune, temps
particulièrement important dans l’exploration urographique d’une Indications
hématurie, nécessite-t-elle de manière quasi obligatoire l’utilisation
d’incidences complémentaires et de certains artifices techniques. En Les indications de l’UIV ont considérablement évolué au cours des
effet, l’opacification naturelle des uretères, en l’absence de tout syn- trente dernières années jusqu’à aujourd’hui disparaître de l’arsenal
drome obstructif, permet rarement d’obtenir sur une UIV standard diagnostique du radiologue utilisateur d’un scanner multidétecteurs.
une étude complète des uretères (sur toute leur hauteur), en raison du Le nombre d’UIV pratiquées dans les années 1970 aux États-Unis
péristaltisme spontané qui les anime (chaque contraction entraînant était estimé à 10 000 000 examens par an. Vingt ans plus tard, le
la vidange et le collapsus de la lumière d’un segment urétéral). En nombre d’UIV réalisées au cours de l’année 1995 aux États-Unis était
outre, il est souvent utile de varier les incidences afin de dégager les de 600 000 [71]. Un bouleversement aussi considérable des
indicadifférentes portions d’uretère des superpositions gênantes telles que tions de l’UIV est principalement lié à l’émergence et au
développeles apophyses transverses, l’aileron sacré et l’opacité vésicale. ment de l’échographie et de la tomodensitométrie au cours des années
L’ensemble des variantes techniques pouvant être utiles à l’étude 1970. La réduction du nombre d’UIV s’est ensuite poursuivie, mais de
des uretères au cours d’une UIV sont les suivantes : manière plus progressive. Dalla Palma constate une réduction du
– utilisation d’une forte dose de PDC (augmente la diurèse et nombre d’UIV entre 1989 et 1999 de l’ordre de 73 p. 100 [20]. Depuis
favorise le remplissage urétéral) ; le début des années 2000, ce recul des demandes d’UIV s’est pour-20 EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES DU HAUT APPAREIL : MÉTHODES ET RÉSULTATS NORMAUX
suivi et accentué pour aboutir, depuis quelques années, à une substitu- L’analyse des clichés d’urographie proprement dits doit fournir
tion totale dans les pays industrialisés [77]. des informations de nature fonctionnelle et morphologique de
l’ensemble de l’appareil urinaire, depuis le parenchyme rénal et leDe nombreux articles au cours de ces vingt dernières années ont
complexe papillocaliciel jusqu’au bas appareil et à l’urètre lorsquediscuté la place de l’UIV en uroradiologie, considérant le
dévelopl’examen comporte une étude mictionnelle. Elle doit également inté-pement des nouvelles techniques d’imagerie et notamment de
l’uroscanner [4, 8, 9, 12, 16, 17, 20, 28, 39, 44, 46, 51, 52, 61, 73, 81, grer une appréciation objective de la qualité de l’examen (critère de
82]. Les indications résiduelles de l’UIV au début des années 2000 qualité de centrage et d’exposition, artifices techniques et incidences
ont progressivement disparu au profit de l’uroscanner dont la tech- utilisés, qualité de l’opacification…) associée à une parfaite
nique, aujourd’hui bien codifiée, permet de répondre à l’ensemble connaissance de l’indication clinique.
des demandes d’exploration de la voie urinaire supérieure avec de L’interprétation comporte schématiquement cinq à six temps :
meilleures performances que l’UIV. C’est le cas notamment des – l’analyse des reins : taille, contours, situation et orientation,
études nécessitant la meilleure sensibilité dans le diagnostic des qualité de la néphrographie ;
lésions tumorales urothéliales et de celles bénéficiant d’un examen – l’étude du délai de sécrétion (opacification des fonds de calices
concomitant de l’appareil excréteur et, selon les cas, du parenchyme sur le cliché à 3 ou 4 minutes) et de la concentration du contraste ;
rénal, du rétropéritoine ou encore des vaisseaux rénaux. – l’analyse de l’appareil collecteur (cavités pyélocalicielles) :
Aussi, en cas d’accès limité au scanner multidétecteurs, certaines dimension (recherche d’une dilatation d’ensemble), répartition et
indications doivent-elles plus particulièrement privilégier l’uroscan- orientation des calices, morphologie des calices (aspect des fornix et
ner en première intention telles que : des papilles, images d’addition) ;
– une hématurie « urologique » suspecte ; – l’étude des uretères : trajet, dimensions, perméabilité et aspect
– le bilan initial d’une tumeur de la vessie ; de la lumière (lacune, images d’addition, sténoses…) ;
– le suivi des tumeurs de la vessie à risque élevé de récidive – l’étude morphologique de la vessie (situation, capacité et forme,
(grade et stade élevés, tumeur de la vessie récidivante, reflux vésico- contenu, paroi) et la recherche d’un résidu post-mictionnel ;
urétéral associé, gros consommateurs d’analgésiques, exposition – l’étude morphologique de l’urètre sur les clichés per
mictionaux carcinogènes…) ; nels en cas d’étude mictionnelle.
– l’exploration d’une fibrose ou d’une carcinose rétropéritonéale L’interprétation doit également préciser la quantité et le type de
ou pelvienne ;
PDC utilisé, les réactions d’intolérance s’il y a lieu, certains artifices
– les traumatismes du rein et de la voie excrétrice ; techniques utilisés (épreuve d’hyperdiurèse, clichés tardifs…) et
indi– certains bilans pré-opératoires (tumorectomie et néphrectomie quer les insuffisances de l’examen, notamment en ce qui concerne la
partielle, chirurgie d’une lithiase complexe, urétérolyse, chirurgie voie excrétrice (mauvais remplissage d’un groupe caliciel, défaut
pelvienne et du rétropéritoine, cure d’anévrysme de l’aorte…) ; d’opacification d’un segment urétéral…).
– le bilan de donneurs vivants avant transplantation rénale.
Dans certaines indications, en revanche, les résultats de l’UIV Analyse et radio-anatomie des reins
seront à peu près équivalents à ceux de l’uroscanner ; citons parmi
L’analyse des reins et du parenchyme rénal en urographie a perduelles :
de son utilité avec le développement des méthodes d’imagerie en– l’étude des anomalies congénitales de la voie excrétrice
obstruccoupes dont les performances sont très supérieures à celles de l’UIV.tives et non obstructives ;
L’appréciation de la forme, de la situation et de l’orientation des reins– le diagnostic d’une obstruction chronique limite ou intermittente
dans le rétropéritoine est également devenue très efficace avec les(syndrome de jonction intermittent, méga-uretère peu obstructif,…) ;
nouveaux modes de représentation multiplanaires et en projection.– certaines affections urétérales (urétérite kystique,
pseudo-diverCette analyse au cours de l’UIV peut néanmoins conserver un intérêtticules, hématomes sous-muqueux, polype fibreux,…) ;
dans deux situations principales : l’exploration pré-opératoire avant– la surveillance de l’appareil excréteur urinaire opéré ;
une procédure d’endo-urologie percutanée (lithotritie, pyélosco-En outre, l’UIV peut apporter des informations qui lui sont
pie…) et l’analyse du contour rénal à la recherche d’une cicatrice cor-propres, posturales ou positionnelles, dans des états pathologiques
ticale associée aux anomalies du complexe papillocaliciel (diagnosticrares observés au cours de certains syndromes de jonction ou en cas
différentiel d’une image d’addition, diagnostic étiologique d’unde mobilité excessive du rein [6, 51].
calice à fond plat ou convexe).
Les reins ont une morphologie qui rappelle celle d’un haricot,
Radio-anatomie mais dont on décrit de nombreuses variantes. L’analyse doit surtout
porter sur leurs contours qui doivent être réguliers et harmonieux,
Plan de lecture sans dépression ni déformation localisées.
La lecture d’une UIV doit toujours débuter par une interprétation La situation des reins varie également de manière importante avec
complète des clichés sans préparation (voir plus haut). L’interprétation l’adiposité du rétropéritoine, le morphotype du patient, la mobilité
des clichés d’urographie doit également souvent se référer aux résultats du rein, la taille des organes de voisinage… Quelle que soit la
position du rein, celle-ci pourra être considérée comme normale s’ilde l’étude sans préparation, notamment à la recherche de calculs
masn’existe aucun syndrome de masse de voisinage (présence du tissuqués, de petite taille ou faiblement radio-opaques, susceptibles
d’expliquer une anomalie d’opacification (lacune, sténose urétérale). En outre, adipeux radioclair de la loge rénale), ni déformation des bords par
l’interprétation doit prendre en compte deux caractéristiques fonda- une masse rénale susceptible d’expliquer son déplacement.
Rappementales de l’appareil urinaire : l’extrême variabilité inter- et intra- lons qu’à l’état normal, les reins présentent à décrire une triple
individuelle (d’un côté par rapport à l’autre) de l’anatomie du rein et de obliquité : en bas et en dehors dans le plan frontal ; en bas et en avant
l’appareil excréteur ainsi que sa mobilité dans le rétropéritoine et le dans le plan sagittal ; en avant et en dedans dans le plan transversal.
caractère très dynamique de sa fonction d’excrétion lui confèrent éga- L’axe vertical du rein est grossièrement parallèle au bord externe du
lement une grande variabilité morphologique dans le temps. tiers supérieur du muscle psoas [28].EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES CONVENTIONNELLES DU HAUT APPAREIL URINAIRE 21
La taille des reins est évaluée par la mesure du grand axe bipolaire. mières minutes (concentration tubulaire du contraste), puis décroît
eElle est comprise entre 10 et 13 cm à l’état normal et peut varier légè- tout au long de l’examen à partir de la 4 minute. La vitesse de
rement d’un côté par rapport à l’autre, sans excéder 1 cm de variation. décroissance du contraste parenchymateux dépend de la dose de
Le rein gauche est habituellement légèrement plus grand de 5 mm que PDC injectée, de la nature du produit de contraste (osmolalité du
le droit et les reins de l’homme sont aussi de taille légèrement supé- PDC), d’un éventuel apport hydrique ou de l’administration d’un
rieure à ceux de la femme [19, 29, 60, 78]. Il est classique de comparer diurétique (épreuve d’hyperdiurèse), mais également de tous les
facles reins à la taille des vertèbres. Un rein normal doit mesurer approxi- teurs qui peuvent altérer la fonction de filtration glomérulaire
mativement la hauteur de trois à quatre vertèbres lombaires (distance (apport artériel, drainage veineux), la fonction de concentration
séparant le plateau supérieur de L1 et le bord inférieur de L4). tubulaire et la fonction d’excrétion (tubulopathie aiguë liée à la
toxiLa néphrographie vasculaire est le premier temps de l’opacifica- cité du PDC par exemple, obstruction de la voie excrétrice) [28]. La
tion parenchymateuse rénale qui apparaît au cours des trente pre- néphrographie parenchymateuse limite en dehors la surface et les
mières secondes après le début de l’injection. Elle correspond à la bords du rein et en dedans les parois du sinus rénal. Celles-ci sont
présence du contraste dans le secteur vasculaire cortical et principa- constituées par les saillies coniques des papilles de la médullaire,
séparées par des surfaces de parenchyme plus ou moins convexeslement dans les artères interlobulaires et glomérulaires du cortex à
répondant à l’extrémité interne des colonnes de Bertin.circulation rapide, contrairement à la circulation médullaire à très
Le sinus rénal est un espace cellulograisseux contenant les élé-faible débit qui n’est pas opacifiée à cette phase de la néphrographie.
ments vasculaires (artérioveineux et lymphatiques) et nerveux du rein,Autrefois utilisé dans l’étude des anomalies du parenchyme rénal
les cavités calicielles et tout ou partie du bassinet. Il communique avec[70, 75] et obtenu sur un cliché précoce réalisée dès la fin d’une
les espaces rétropéritonéaux par une fente étroite située à la partieinjection en bolus rapide, ce néphrogramme vasculaire ne fait
moyenne du bord interne et correspondant au hile rénal. Le sinus seactuellement plus partie des protocoles d’UIV.
traduit radiologiquement par un espace ovalaire à grand axe vertical,La néphrographie tubulaire est visible dès la première minute sur
en situation centrale et interne, de tonalité spontanément légèrementle premier cliché centré réalisé en fin d’injection. Elle traduit le
tranplus claire que le parenchyme qui l’entoure. Les clichés précoces ausit tubulaire depuis le tube contourné proximal jusqu’au tube
collecstade de néphrographie tubulaire et les néphrotomographies amé-teur de la médullaire du PDC filtré par le glomérule et, pour une
liorent la visibilité du sinus et de ses limites (voir Figure 1-16). À lafaible part, l’opacification corporelle totale liée à la recirculation du
phase de sécrétion (opacification des calices), la limite externe duPDC dans le secteur vasculaire. Le néphrogramme est donc
homosinus est définie par la ligne de Hodson qui unit le fond des calices lesgène et opacifie toute l’épaisseur du parenchyme rénal (cortex et
plus périphériques et situés dans un même plan (voir plus loin). Lamédullaire) (Figure 1-16). Il est tout d’abord croissant dans les
presaillie en dedans de cette ligne des colonnes de Bertin, plus ou moins
proéminentes, et la richesse en graisse du sinus déterminent la forme
du sinus, variable d’un rein à l’autre. En dedans, le sinus est limité par
une dépression du bord interne du rein à sa partie moyenne de part et
d’autre des lèvres supérieure et inférieure, correspondant
anatomiquement au hile rénal. La taille du sinus rénal peut être appréciée par le
rapport des dimensions du sinus et du rein selon leurs plus grands
axes : rapport L sinus/L rein normalement voisin de 0,5 [36].
Étude de la sécrétion et de la concentration
La sécrétion est définie radiologiquement par l’arrivée du PDC
edans les fonds de calices. Elle apparaît normalement entre la 2 et la
e3 minute après le début de l’injection du PDC (voir Figure 1-8).
Son étude au cours de l’UIV est essentiellement comparative et
recherche une asymétrie du délai de sécrétion dès le premier cliché
réalisé à 3 ou 4 minutes. En cas de retard de sécrétion, celui-ci peut
être chiffré approximativement en minutes à partir du premier cliché
d’ensemble jusqu’au cliché montrant l’opacification retardée des
calices. Cette information fonctionnelle donne une appréciation du
degré d’un obstacle sur la voie excrétrice au moment de l’examen.
Le délai de sécrétion peut également être allongé par un défaut
d’apport artériel (sténose sévère de l’artère rénale) retentissant sur la
filtration glomérulaire.
La qualité de concentration du contraste dans la voie excrétrice
fournit également une information sur la fonction rénale qui, bien
que subjective et souvent d’appréciation difficile, peut avoir un
certain intérêt diagnostique dans les cas d’hypo- ou
d’hyperconcentration unilatérale. En dehors des modifications de concentration liées
au volume des cavités (espace de dilution du PDC), ces anomalies de
Figure 1-16 Néphrographie tubulaire. Cliché centré de
néphrograconcentration sont généralement associées à des altérations
foncphie tubulaire obtenu 1 minute après l’injection du contraste (a) et cliché
tionnelles unilatérales avec petit rein d’origine urologique. Ellesà 8 minutes (b). La néphrographie parenchymateuse délimite l’image
peuvent également accompagner certains syndromes d’infiltrationcentrale radioclaire du sinus rénal bien visible, notamment ici à droite.
L’espace sinusal est occupé par l’appareil collecteur opacifié à la phase rénale (pyélonéphrite aiguë, thrombose primitive de la veine
excrétoire (b). rénale…) (Figure 1-17) et les troubles de perfusion (sténose et22 EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES DU HAUT APPAREIL : MÉTHODES ET RÉSULTATS NORMAUX
Figure 1-17 Pyélonéphrite aiguë droite. UIV. Asymétrie de
concentration du produit de contraste en rapport avec la pyélonéphrite aiguë.
occlusion de l’artère rénale…). Il est important de garder à l’esprit
l’influence de l’atténuation du rayonnement incident sur le
contraste, susceptible de créer une fausse asymétrie de concentration
du PDC (liée à la présence de gaz notamment).
Le principal diagnostic différentiel d’une anomalie de
concentration bilatérale évoquant une insuffisance rénale est l’hyperdiurèse Figure 1-18 Multiplicité des petits calices. UIV, cliché à 20 minutes
pathologique ou provoquée par un apport hydrique (patient non à centré sur le rein gauche. Les cupules calicielles sont au nombre de
trente dans ce rein (au lieu d’une douzaine habituellement). Noter lajeun, hyperhydratation prophylactique chez un sujet à risque).
petite taille des papilles regroupant chacune moins de néphrons que dans
une papille de taille habituelle. L’aspect radiologique urographiqueAnalyse et radio-anatomie de l’appareil collecteur
normal d’un appareil collecteur peut être défini par les éléments
suivants : l’anatomie radiologique du complexe papillocaliciel, la distri-L’appareil collecteur du rein représente l’ensemble des calices et le
bution spatiale des calices et la forme du bassinet.pyélon qui les réunit. Il est en continuité avec la médullaire du rein
représentée par les pyramides de Malpighi dont les sommets, les
papilles, sont criblés de petits orifices correspondant à l’ouverture des
canaux papillaires (extrémité des tubes collecteurs). Simples ou
compodonc essentielle et d’autant plus importante qu’un grand nombresées, les papilles sont en nombre très variable d’un individu à l’autre, en
d’affections de la voie excrétrice altèrent ce complexe papillocaliciel.moyenne de sept à quatorze par rein, mais on peut observer jusqu’à
Le fond de la cupule calicielle, orienté vers la surface du rein, cor-vingt papilles et plus dans un rein de taille normale (Figure 1-18). La
respond à la saillie de la papille et décrit donc une interface opaquetaille de la papille, relativement constante, peut néanmoins varier de
manière inversement proportionnelle au nombre de papilles dans un concave vers l’extérieur. Celle-ci est plus ou moins marquée en
même rein (voir Figure 1-18). Sur chacune d’elle s’insère un calice par fonction de deux paramètres : l’orientation du calice par rapport au
son extrémité évasée, la cupule calicielle, formant le fornix au niveau de rayon incident et le volume d’urine opaque entourant la papille (et
sa zone d’insertion au pourtour de la base de la papille. Les cupules cali- susceptible de la masquer). La cupule calicielle s’insère à la
périphécielles, ou petits calices, se réunissent par groupe de deux à quatre pour rie de la papille au niveau de sa base où elle forme un récessus
former les grands calices au nombre de deux à cinq. Le plus souvent, appelé fornix, dans lequel s’accumule une petite quantité d’urine à
trois grands calices (supérieur, moyen et inférieur) se réunissent pour l’état normal. En l’absence de toute dilatation anormale et en dehors
former le bassinet en situation centrosinusale. Le bassinet occupe une des clichés pris sous compression urétérale (provoquant une
dilataportion plus ou moins importante du sinus, depuis la forme intra- tion modérée), les fornix sont très fins et ont une extrémité opaque
pointue, formant au niveau de leur portion orientée tangentiellementsinusale jusqu’au bassinet totalement extrasinusal. La distribution des
par rapport au rayon une fine épine opaque (Figure 1-19).calices, le volume et la forme du bassinet sont aussi variables qu’il y a
de reins. Cet ensemble excréteur entre en rapport étroit avec les élé- Ainsi un calice normal vu de profil (rayon perpendiculaire à la
ments vasculonerveux du sinus qui entraînent fréquemment des tige) et rempli d’urine opaque se traduira-t-il par deux fines épines
modifications de la forme des cavités (empreintes extrinsèques physio- opaques reliées par une interface opaque concave en dehors,
reprélogiques). sentant la saillie radioclaire de la papille. Les calices vus de trois
quarts n’auront pas ce même aspect, compte tenu de l’orientation
Complexe papillocaliciel différente du fornix par rapport au rayon incident. La lumière
Il peut être considéré comme la seule unité anatomique parmi les opaque du fornix sera, selon les cas, plus ou moins effacée ou visible
éléments constitutifs de l’appareil collecteur. En effet, quelle que soit sur un bord ou l’autre de la papille en fonction de la position du
la distribution des calices, dont on a vu l’extrême variabilité d’un rein calice. Les calices exposés de face, rayon parallèle à la tige, se
traà l’autre, la cupule calicielle et la papille à laquelle elle est reliée for- duiront par une image en cocarde formée par la lacune centrale de la
ment un ensemble dont la morphologie est relativement constante papille cernée par le liseré circulaire opaque du fornix (dont la
d’un rein à l’autre. Son analyse dans l’interprétation d’une UIV est lumière se présente dans l’axe du rayon sur toute sa circonférence).EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES CONVENTIONNELLES DU HAUT APPAREIL URINAIRE 23
Figure 1-19 Complexe papillocaliciel normal. a) Complexes papillocaliciels de profil (1) et de
trois quarts (2). b) Complexe papillocaliciel vu de face (3). Noter la variabilité de taille et de forme des
tiges calicielles.
Chaque petit calice communique avec un grand calice par la tige, niveau des fornix et se drainent par un infundibulum commun ; on
ou infundibulum caliciel, dont la longueur est très variable d’un parle alors de calice composé (Figure 1-20). Ces calices composés
calice à l’autre. Certains groupes de calices sont réunis entre eux au sont beaucoup plus fréquents dans les régions polaires du rein tandis
Figure 1-20 Calices composés. a) Groupe caliciel supérieur réunissant deux calices composés et un
calice simple. Trois papilles se réunissent dans une même cupule calicielle composée et se drainant dans
un seul et unique infundibulum (tige calicielle). b) Calice moyen gauche composé de trois papilles.
Noter l’ébauche de tige calicielle drainant la papille centrale (flèche). Le calice polaire inférieur
regroupant de nombreuses papilles est également complexe.24 EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES DU HAUT APPAREIL : MÉTHODES ET RÉSULTATS NORMAUX
Figure 1-21 Ligne de Hodson. Cliché d’UIV centré sur les reins
(a) et agrandissement centré sur le rein droit (b). La ligne de
Hodson (b) délimite le sinus du rein à partir des fonds caliciels les
plus périphériques.
que les calices simples s’observent plus volontiers dans les portions Étude des uretères
moyennes [28].
L’uretère est un conduit qui réunit le bassinet et la vessie. Il débute
à la jonction pyélo-urétérale, identifiée par la modification de calibreDistribution spatiale des calices
plus ou moins brutale qui suit le bassinet, et se termine au niveau du
La distribution spatiale des petits et des grands calices dans le rein méat dans la vessie (définissant les sommets postérieurs du trigone
doit être harmonieuse, quels que soient leur nombre et leur disposi- vésical). La paroi urétérale est composée d’une couche musculaire
tion anatomique. Les calices les plus périphériques et situés dans un lisse qui lui donne ses propriétés contractiles. Il est animé d’un
pérismême plan doivent être à égale distance de la surface du rein, en taltisme permanent à l’état normal qui se traduit par l’alternance de
dehors des pôles où l’épaisseur de parenchyme est souvent légère- contractions (systoles) et de relâchements (diastoles) de sa paroi,
assument supérieure (3-3,5 cm versus 2-2,5 cm) [28]. La ligne interpa- rant la progression et l’expulsion de l’urine dans la vessie. Aussi est-il
pillaire de Hodson qui les réunit doit être harmonieuse et parallèle à très rare d’observer une opacification de l’uretère sur toute sa hauteur
la surface du rein (Figure 1-21). L’orientation des calices peut être sur un même cliché (en dehors des clichés de décompression). Le
appréciée sur un cliché (ou une image de scopie télévisée) du rein de caractère très labile de l’opacification des différents segments
urétéface : les calices antérieurs et latéraux sont orientés dans un plan raux entre deux clichés successifs et l’opacification incomplète de la
parallèle à la table (calices vus de profil) tandis que les calices les lumière urétérale sur un même cliché sont, au contraire, des éléments
plus postérieurs ont une orientation plutôt perpendiculaire au plan d’analyse contribuant à la définition d’un uretère normal.
du film (calices vus plutôt de face). Si le calibre normal d’un uretère est défini par certains auteurs par
un diamètre inférieur à 8 mm [69], c’est surtout le caractère
syméBassinet trique des conduits urétéraux qu’il est important de vérifier et qui
Il collecte l’urine provenant des grands calices. Sa forme et sa aurait une plus grande valeur diagnostique [28].
dimension sont très variables et tous les intermédiaires existent entre L’uretère mesure approximativement 25 à 35 cm de long et
prédeux extrêmes (Figure 1-22) : l’absence de bassinet, lorsque les sente à décrire quatre segments anatomiques (Figure 1-23) :
grands calices se réunissent en dehors du sinus pour former d’emblée – un segment lombaire vertical qui, dans sa portion haute, en
l’uretère proximal, et l’absence de grands calices, situation dans regard de L3, croise par devant le muscle psoas de dehors en dedans,
puis circule verticalement en avant des apophyses transverses de lalaquelle les petits calices communiquent directement avec un
volumitroisième à la cinquième vertèbre lombaire ;neux bassinet intrasinusal. Quelles que soient sa dimension et sa
situa– un segment sacro-iliaque, en avant de l’aileron sacré, qui croisetion par rapport au sinus rénal, le bord inférieur du bassinet est
à une hauteur variable le pédicule vasculaire iliaque, généralementtoujours concave et harmonieusement raccordé à la tige calicielle
inféplus haut à droite que du côté gauche. On observe souvent une imagerieure, et son bord supérieur plus ou moins convexe et incliné. L’angle
formé par l’axe de l’infundibulum caliciel inférieur et l’axe central de d’empreinte oblique en bas et en dehors et une discrète déviation de
l’uretère supérieur passant par le centre de la jonction pyélo-urétérale, trajet en dedans de l’uretère ;
appelé angle pyélo-infundibulaire par Sampaio [74], permettrait – un segment pelvien concave en dedans qui, grossièrement, suit
d’évaluer les chances d’élimination des calculs caliciels inférieurs un trajet parallèle à la ligne innominée avant de se diriger en dedans
après lithotritie extracorporelle [34, 74]. En effet, un angle inférieur à en direction du col vésical ;
90° est associé à un taux de réussite (élimination complète des calculs – un segment vésical intramural court, horizontal ou discrètement
après 3 mois) de seulement 23 p. 100 contre 75 p. 100 pour les oblique en bas et en dedans, correspondant au relief des deux
extrépatients dont l’angle pyélo-infundibulaire est supérieur à 90°. mités latérales de la barre interurétérale.EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES CONVENTIONNELLES DU HAUT APPAREIL URINAIRE 25
Figure 1-22 Variantes de forme et de situation du bassinet. a) Bassinet en situation habituelle. b) Bassinet
intrasinusal. c) Bassinet extrasinusal. d) Absence de bassinet.
Une déviation médiale des uretères peut être définie par la situa- remplissage sur les premiers clichés effectués vessie vide. Ce relief
tion de l’uretère en dedans du pédicule vertébral ou par une distance transversal de la paroi vésicale définit la limite inférieure et
antéséparant les deux uretères inférieure à 5 cm [13, 18, 69]. La dévia- rieure de la fossette rétro-urétérale et le bord postérieur du trigone en
tion latérale anormale du trajet des uretères est définie par une dis- endoscopie.
tance supérieure à 1 cm séparant la pointe de l’apophyse transverse Une image de jet d’urine opaque plus dense que l’urine diluée de
et l’uretère en dehors [28]. la lumière vésicale, légèrement oblique en haut et en dedans, est
parLa lumière opacifiée du segment intramural est parallèle à la ligne fois visible dans le prolongement du segment intramural à partir du
claire des extrémités de la barre interurétérale visible en début de méat.26 EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES DU HAUT APPAREIL : MÉTHODES ET RÉSULTATS NORMAUX
Figure 1-23 Uretère normal. UIV, cliché de
décompression (a) et clichés centrés sur la vessie en début de
remplissage (b et c). Segments urétéraux lombaire (1),
sacroiliaque (2), pelvien (3) et intramural (4). Image du jet
urétéral dans l’urine vésicale opaque (c, flèche courbe).
Les variantes de trajet en dehors de tout phénomène de déviation avec des images pathologiques. Le tableau 1-VII résume les
diffépar un processus pathologique sont possibles. Il s’agit principale- rentes variantes anatomiques pouvant constituer un piège
d’interprément des sinuosités de l’uretère lombo-iliaque liées à une ptose tation (faux positif) et les images pathologiques correspondantes.
rénale physiologique et de la situation prévertébrale paramédiane
des uretères lombaires que l’on explique dans certains cas par une
hypertrophie des psoas [13]. TECHNIQUES D’OPACIFICATION DIRECTE
Les méthodes d’opacification directes de la voie excrétrice supé-Variantes et images pièges (Tableau 1-VII)
rieure sont antégrades ou rétrogrades et aujourd’hui presque
touOutre la très grande variabilité de forme des reins et de l’appareil jours associées à un geste chirurgical ou à une procédure percutanée
excréteur que nous avons déjà envisagée, il existe un certain nombre à visée thérapeutique en per- ou post-opératoire. En effet, les
pyélode variantes anatomiques d’interprétation plus difficile qui peuvent graphies à l’aiguille à visée diagnostique initialement décrites par
modifier l’aspect du rein et de la voie excrétrice et prêter à confusion Goodwin en 1955 [32] ont été rapidement abandonnées avec leEXPLORATIONS RADIOLOGIQUES CONVENTIONNELLES DU HAUT APPAREIL URINAIRE 27
Tableau 1-VII Variantes anatomiques en UIV pouvant constituer un
piège d’interprétation (faux positif) et images pathologiques
correspondantes.
Variante de la normale Image pathologique
Dysmorphie interlobaire (colonne de Bertin) Syndrome tumoral
Lobe accessoire jonctionnel (ou dysmorphie
lobaire)
Hypertrophie d’un pôle ou d’une valve
Incisures fœtales Encoche cicatricielle
Défect jonctionnel
Opacité nuageuse précalicielle Image d’addition
Microcalice supplémentaire
Empreintes vasculaires infundibulaires Image lacunaire
Empreintes vasculaires pyéliques
Empreintes vasculaires urétérales
Empreinte du psoas (bassinet)
Empreinte d’une berge hilaire (bassinet)
Papille aberrante
Cavités pyélocalicielles larges Syndrome obstructif
Cavités très hypotoniques
Bassinet globuleux extrasinusal
Jonction pyélo-urétérale basse (lombaire)
Retentissement d’une distension vésicale
physiologique Figure 1-24 Ponction et opacification à l’aiguille d’un calice
avant néphrostomie percutanée. Noter l’extrémité de la sonde
urétérale sous le calcul après échec de montée de la sonde.
développement des techniques d’imagerie en coupes et de
l’urétéroscopie. L’urétéropyélographie rétrograde (UPR) doit son nom à métrie (munie ou non d’un module de fluoroscanner temps réel) [50].
Chevassu qui a décrit la technique en 1928 [15]. Elle reste de nos Entre les mains d’un opérateur entraîné, l’échographie est la méthode
jours pratiquée, notamment au cours des explorations endosco- la plus sûre, la plus rapide et la plus pratique, car elle permet
d’effecpiques rétrogrades. tuer le geste de ponction sur la table immédiatement avant de procéder
à l’opacification des cavités (Figure 1-24). En outre, lorsqu’il s’agit
d’une pyélographie précédant un geste percutané, elle permet d’éviterTechniques d’opacification antégrade
une ponction inutile en introduisant d’emblée un système coaxial ou
Pyélographie à l’aiguille une aiguille cathéter ou de type trocard qui permet l’introduction d’un
guide par le calice le mieux approprié [54].
Il s’agit d’un geste de repérage avant la réalisation d’un abord
perLa bonne position de l’aiguille est vérifiée par le retour d’urinecutané.
spontané et l’aspiration facile à la seringue, suivie d’une opacifica-La ponction est réalisée sous anesthésie locale chez un patient
tion test à l’aide de quelques millimètres de PDC. Un prélèvement àgénéralement prémédiqué et dans des conditions d’asepsie très
visée bactériologique doit être systématique à ce stade.rigoureuses. Selon le mode de guidage, le patient sera placé en
décuL’injection à la seringue sur des cavités en stase doit utiliser unebitus ventral ou latéral controlatéral. Un billot placé
transversalequantité de produit de contraste inférieure au volume d’urine émisment entre la table et le patient (ventral ou lombaire) permet de
afin de ne pas provoquer une hyperpression et une extravasation
réduire la lordose lombaire et de rapprocher le pôle inférieur du rein
d’urine. Le produit de contraste utilisé peut être plus ou moins dilué
de la paroi postérieure ou latérale.
en fonction du volume des cavités.
La technique de guidage et le matériel utilisé varient en fonction
Lorsqu’elle précède un geste de néphrolithotomie percutanée, la
de l’objectif de la pyélographie, de l’état des cavités et de
l’expépyélographie peut utiliser de l’air injecté à la seringue qui a le double
rience de l’opérateur :
avantage de fournir un repérage antidéclive des calices postérieurs et
– sur des cavités fines, la technique classique consiste à piquer
de préserver la visibilité des calculs radio-opaques susceptibles
directement le bassinet à l’aiguille de Chiba sur un patient en
décud’être masqués par un produit de contraste iodé.
bitus ventral [48, 67]. Le point de ponction doit se situer un à deux
La prise des clichés est effectuée à la demande, en multipliant lestravers de doigt en dedans du milieu de la ligne bipolaire repérée en
incidences et jusqu’à ce que le niveau et, si possible, la nature descopie télévisée. La progression de l’aiguille suit un trajet vertical,
l’obstacle soient identifiés.dans l’axe du rayon, jusqu’à l’obtention d’un reflux d’urine.
L’utilisation d’un guidage échographique permet généralement d’aborder
Pyélographie antégrade par cathéter
directement un calice (dans l’axe de la papille repérée en
échographie) et d’éviter ainsi la fonction du bassinet ; L’opacification de la voie excrétrice peut être consécutive à la
– sur des cavités dilatées, on recherche un abord caliciel en utilisant mise en place d’une sonde de néphrostomie ou de pyélostomie
une technique de repérage telle que l’échographie ou la tomodensito- chirurgicale ou encore au moment d’une procédure percutanée à28 EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES DU HAUT APPAREIL : MÉTHODES ET RÉSULTATS NORMAUX
Figure 1-26 Reflux tubulaire au cours d’une pyélographie
antégrade.
Figure 1-25 Pyélographie antégrade sous pression contrôlée par
une sonde de pyélostomie. Contrôle après cure de syndrome de Les complications infectieuses sont souvent également la
conséjonction. Noter l’image d’œdème de la jonction pyélo-urétérale opérée.
quence d’une opacification mal contrôlée (à la seringue) sur des
urines septiques. Aussi est-il toujours préférable de différer la
pyélographie à la suite d’une néphrostomie de dérivation pour
pyélonéphrite sur obstacle, le simple geste de drainage favorisant en
luimême la diffusion systémique du germe et nécessitant donc une
antil’aide d’un cathéter placé dans le bassinet ou l’uretère proximal.
bioprophylaxie systématique.
Dans les deux cas, l’opacification à partir d’une sonde en place
Les complications vasculaires communes à toute ponction
percuoffre une plus grande sécurité pendant l’examen et facilite la
réalitanée rénale (fistule artérioveineuse, faux anévrysme, hémorragie
sation des clichés (Figure 1-25). En dehors de la pyélographie de
rétropéritonéale) sont exceptionnellement liées au seul geste de
repérage réalisée à la main au cours d’une intervention percutanée
ponction des cavités.
(pose de prothèse double J, extraction de calcul…), la
pyélograEnfin, il faut toujours garder à l’esprit le risque potentiel de
maniphie diagnostique ou de contrôle post-opératoire demandée chez
festations allergiques sévères au PDC dès lors qu’une extravasation
un patient porteur d’une sonde doit être réalisée sous pression
a entraîné un passage du contraste dans le secteur vasculaire ou
contrôlée (matériel de perfusion dont le flacon est placé 25 cm plus
interstitiel.
haut que le plan du bassinet) en s’aidant éventuellement de
manœuvres positionnelles destinées à faciliter le transit du PDC
Indications
dans des cavités en stase.
Les indications actuelles de la pyélographie antégrade sont prin-Les clichés sont obtenus au cours du remplissage et après
clamcipalement représentées par le repérage de la voie excrétrice et depage de la sonde lorsque l’opacification complète est réalisée.
Pluses lésions immédiatement avant la réalisation d’un geste théra-sieurs incidences et des clichés localisés sont souvent nécessaires et
peutique percutané tel qu’une néphrostomie de dérivation pourréalisés à la demande et sous contrôle fluoroscopique. Un cliché
obstacle, une dilatation et une intubation d’une sténose urétérale,d’évacuation doit être obtenu en fin d’examen, quelques minutes
une néphrolithotomie percutanée, une chirurgie endo-urologiqueaprès déclampage.
percutanée…
Incidents et complications
Techniques d’opacification rétrogradeL’extravasation par un fornix, provoquée par la mise en tension
des cavités ou à partir de la brèche formée par la ponction
elleTechnique de réalisation de l’urétéropyélographie
même, est généralement sans conséquence si les urines sont stériles.
rétrograde
On peut en rapprocher le reflux tubulaire du produit de contraste,
incident sans gravité favorisé par un mauvais contrôle de la pression L’opacification rétrograde est réalisée au cours d’une endoscopie
d’injection (Figure 1-26). vésicale par cathétérisme du méat urétéral. Il s’agit d’un gesteEXPLORATIONS RADIOLOGIQUES CONVENTIONNELLES DU HAUT APPAREIL URINAIRE 29
chirurgical réalisé au bloc opératoire ou, plus rarement, dans des ins- Incidents et complications
tallations dédiées de radiologie interventionnelle. Dans le premier
La constatation d’un reflux tubulaire ou pyéloveineux du PDC
cas, de loin le plus fréquent, l’acquisition des images reposera sur un
ou d’une extravasation à partir d’un fornix au cours de
l’opacifiéquipement mobile de type arceau de bloc, qui fournit une qualité
cation doit immédiatement faire arrêter l’injection. Ces incidents,
d’image moyenne mais le plus souvent suffisante pour l’usage du
habituellement provoqués par une technique mal maîtrisée
(injecchirurgien, une mémorisation et une reproduction simple sur papier
tion sous forte pression), sont rares et généralement sans
conséthermosensible.
quence.
La technique décrite par Chevassu est la plus utilisée et consiste Les fausses routes responsables d’effraction de la paroi urétérale
en un cathétérisme de la portion distale de l’uretère. L’injection du au cours de l’UPR elle-même sont exceptionnelles (2 pour 1 000)
PDC, utilisant une dilution entre 30 et 50 p. 100, est réalisée pru- [31].
demment, sous basse pression et contrôlée par amplificateur de bril- Les accidents d’intolérance au PDC sont exceptionnels. Ils sont
lance. La prise des clichés est effectuée à la demande pendant la
dus au passage du PDC dans la circulation systémique à l’occasion
phase de remplissage et après opacification de l’ensemble de la voie
d’une plaie de la muqueuse urétérale [41].
excrétrice. Un cliché d’évacuation réalisé 1 à 2 minutes après le
retrait de la sonde et éventuellement après plusieurs minutes doit Indications
vérifier le bon drainage du contraste.
Les indications de l’UPR à visée purement diagnostique se sont
raréfiées avec le développement des techniques d’imagerie enTechnique de la pyélographie rétrograde sonde en place
coupes. Elle reste néanmoins un outil diagnostique utile,
généraleLorsqu’une sonde urétérale rétrograde est extériorisée en transvé- ment en dernière intention, dans l’exploration de la voie excrétrice
sicopariétal ou par un orifice d’urétérostomie (urétérostomie cuta- des insuffisants rénaux, notamment lorsque l’IRM est
contrenée) ou d’iléostomie (urétérostomie transiléale de type Bricker), il indiquée ou non contributive, dans des situations telles que : le
diagest possible d’obtenir une pyélographie rétrograde par la sonde nostic d’un obstacle radiotransparent indéterminé, le diagnostic
étio(Figure 1-27). La technique ne diffère pas de celle utilisée pour une logique d’une hématurie macroscopique ou encore dans le cadre de
pyélographie antégrade sonde en place. Elle est généralement effec- la surveillance des tumeurs urothéliales traitées.
tuée en salle de radiologie sur une table télécommandée, en prenant L’UPR précède pratiquement toujours la chirurgie de l’uretère :
des précautions d’asepsie importantes et sous pression contrôlée à chirurgie exploratrice (urétéroscopie, brossage et cytologie…),
l’aide d’un matériel de perfusion dont le flacon est placé à 25 cm d’exérèse (néphro-urétérectomie, urétérectomie segmentaire,
résecd’eau au-dessus du niveau du bassinet. La prise des clichés est effec- tion endoscopique…) ou de drainage (sonde urétérale externe,
endotuée à la demande, en multipliant les incidences et les clichés centrés prothèse…).
en fonction de l’indication. Un ou deux clichés d’évacuation sont
également nécessaires.
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Tomodensitométrie du rein
et de l’appareil collecteur
Raphaële RENARD PENNA
Le scanner multidétecteurs, grâce à son excellente résolution spa- QUELLES SONT LES DIFFÉRENTES PHASES
tiale et temporelle, s’impose comme la modalité d’imagerie de pre- POSSIBLES D’ACQUISITION ?
mier ordre dans l’exploration de l’appareil urinaire. Il permet
d’analyser le parenchyme rénal aux différentes phases de son Sans préparation (Figure 2-1)
rehaussement ainsi que la sécrétion de produit de contraste au niveau
Cette phase a un rôle important dans l’exploration de l’abdomendes cavités urinaires après administration d’un seul bolus de produit
en néphrologie et en urologie. C’est la phase la plus sensible pour lade contraste iodé. Il permet la détection et la caractérisation des
détection des calculs. Elle permet l’évaluation des densités sponta-petites masses rénales, la visualisation des vaisseaux artériels et
veinés des masses (calcification, hémorragie, graisse, évaluation de laneux de manière comparable à celle d’une angiographie et l’étude de
densité en unités Hounsfield).la voie excrétrice, notamment grâce aux techniques de
reconstruction bi- ou tridimensionnelle. C’est l’examen de référence pour le
bilan des tumeurs du parenchyme rénal ou de l’urothélium, pour les
infections urinaires hautes, les maladies lithiasiques, les
traumatismes ou dans le cadre des bilans prétransplantation (donneur ou
receveur).
L’une des principales limites de cette technique est l’irradiation
quelle induit, nécessitant par conséquent une optimisation des
protocoles en fonction des indications. L’objectif est d’être le moins
irradiant possible avec un examen de qualité suffisante permettant
d’obtenir les informations désirées.
On distingue l’uroscanner de le scanner rénal : l’uroscanner est
l’exploration scanographique optimisée des reins, de l’uretère et de
la vessie utilisant un scanner multidétecteurs avec des coupes fines,
une injection intraveineuse de produit de contraste et un protocole
visant à optimiser l’étude de la voie excrétrice.
Cette définition n’inclut pas le scanner sans préparation
abdominopelvien (bilan de colique néphrétique), les scanners limités à un temps
cortical et médullaire après injection (étude des infections, des Figure 2-1 Phase sans injection de produit de contraste centrée
tumeurs rénales…). sur les reins. TOMODENSITOMÉTRIE DU REIN ET DE L’APPAREIL COLLECTEUR 33
Après injection
Les acquisitions sont effectuées aux différents temps du transit du
produit de contraste dans le rein. On distingue trois phases de
rehaussement :
– la phase artérielle ou corticale isolée (phase corticomédullaire) ;
– la phase parenchymateuse ou tubulovasculaire (néphrographique) ;
– la phase excrétoire.
Phase corticale (Figure 2-2)
Elle débute 30 à 45 secondes après le début de l’injection.
Après injection de produit de contraste en bolus, la prise de
contraste débute par le rehaussement du cortex rénal isolé, quelques
secondes après le pic de rehaussement aortique, soit 20 à
30 secondes après le début du bolus. Cette phase permet également
d’apprécier le nombre et la disposition des artères rénales et des Figure 2-3 Phase néphrographique (parenchymateuse)
(90veines rénales, qui sont rehaussées de façon extrêmement précoce. 120 secondes). Elle est caractérisée par un rehaussement comparable
La densité médullaire reste inchangée. Cette phase est essentielle du cortex et de la médullaire.
pour mettre en évidence les anomalies du cortex, les déficits de
perfusion, l’analyse des syndromes tumoraux (rénaux et urothéliaux) et
pseudo-tumoraux (hypertrophie d’une colonne de Bertin). Cette
phase est également indispensable pour les bilans d’extension et la
recherche de localisation à distance.
Figure 2-4 Phase excrétoire (acquisition à plus de 3 minutes).
C’est la phase tardive qui permet la visualisation des voies excrétrices.
Figure 2-2 Phase corticale (35-40 secondes). Sur cette phase le
cortex est intensément rehaussé alors que la médullaire est hypodense.
Cette phase permet également une analyse complète du réseau veineux
et artériel.
grands calices. Les produits de contraste de basse osmolarité
fortement concentrés entraînent des artefacts de bords qui gênent l’étude
du parenchyme rénal. L’hyperhydratation ou l’administration dePhase parenchymateuse (Figure 2-3)
diurétique limitent ces effets en diminuant la concentration du
proElle débute 90 à 120 secondes après l’injection. duit de contraste iodé, ce qui permet une étude combinée du
parenLa phase parenchymateuse ou tubulovasculaire débute environ chyme et des cavités sur la phase mixte.
60 secondes après le début du bolus et dure environ 60 secondes.
Elle est caractérisée par l’opacification de la médullaire rénale lors
de l’arrivée du produit de contraste dans les tubes collecteurs, alors PRODUIT DE CONTRASTE : DOSE ET PROTOCOLE
que la densité du cortex diminue. Le parenchyme rénal s’est homo- D’INJECTION
généisé et les deux compartiments cortex et médullaire ne sont plus
distinguables l’un de l’autre. Les vaisseaux rénaux sont encore opa- La qualité de l’injection dépend du volume de produit de
cifiés, d’où le nom de phase tubulovasculaire. Elle est plus adaptée contraste, de sa concentration, du débit d’injection et de la fonction
pour la détection et la caractérisation de masses rénales. cardiaque du patient. Pour l’étude du parenchyme rénale et de la
voie excrétrice on utilise des concentrations de 300 à 350 mg d’iode
Phase excrétoire (Figure 2-4)
ml/s. Le type de produit de contraste, iso-hyperosmolaire influence
À partir de la deuxième minute débute la phase excrétoire carac- peu l’intensité du rehaussement vasculaire. En pratique les produits
térisée par la présence du produit de contraste au sein des petits et de contraste iso-osmolaires sont utilisés, quelles que soient les indi-34 EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES DU HAUT APPAREIL : MÉTHODES ET RÉSULTATS NORMAUX
®Lasilix Iode Iode
Injection 20 mg 60 cc 80 cc
1 min 6 min 90 s
Temps
30 s
Coupe de référence
Acquisition Sans IV IV + corticale IV + mixte,
Néphrographique
et excrétoire
Figure 2-5 Fractionnement de la dose du produit de contraste de iodé.
Le fractionnement permet d’obtenir la phase mixte néphrographique et excrétoire.
cations, en raison de leur meilleure tolérance. En pratique, on
recommande, pour l’opacification au temps artériel des organes
abdominaux, une injection monophasique d’un produit de contraste
à 350 mg/ml d’iode à un débit de 3 ml/s. Lorsque l’étude porte sur le
parenchyme rénal ou la voie excrétrice, une concentration de
300 mg/ml est recommandée pour éviter les artefacts liés à une
concentration excessive de produit de contraste dans la médullaire et
la voie excrétrice supérieure.
Il faut à la fois une dose de produit de contraste suffisante et une
bonne hydratation du patient.
Dose de produit de contraste
La dose de produit de contraste doit être adaptée au poids corporel
(entre 400 et 500 mg/ml par kg de poids).
Figure 2-6 Coupe de référence à 6 mm après le premier bolus
Protocole monophasique d’iode. Cette coupe permet d’adapter le délai pour la réinjection et,
éventuellement, de modifier la position du patient (passage en
procubiCe protocole est principalement utilisé pour les scanners rénaux et tus souhaitable pour ce patient : bassinets incomplètement opacifiés).
non pour les uroscanners. L’injection se fait avec un débit unique
continu de la totalité du produit de contraste iodé. Avec un produit à
350 mg/ml d’iode, le débit optimal est de 4 à 5 ml/s et le volume peuvent être proposés ; parmi les plus utilisés, une injection d’un
optimal de 80 à 120 ml. bolus de 40 ml à 6 ml/s de produit de contraste suivie, après un délai
de 4 à 6 minutes, d’une injection d’un bolus de 80 ml avec un débit
entre 2 et 4 ml/s. La phase mixte néphrographique et excrétoire sera
Protocole avec split-bolus ou fractionnement
obtenue entre 90 et 120 secondes après cette réinjection (Figure 2-5).
du bolus de produit de contraste
Ajuster l’acquisition de la phase mixte (Figure 2-6). Avant la
Du fait des impératifs de radioprotection, le nombre d’acquisi- réinjection du second bolus, il est nécessaire d’effectuer quelques
coupes au niveau du bassinet ou de la partie haute des uretères lom-tions doit être limité autant que possible et un protocole
d’uroscanbaires pour s’assurer de l’absence de retard excrétoire et du bon rem-ner incluant une injection bi- ou triphasique de produit de contraste
plissage du bassinet. Ces quelques coupes permettent d’ajuster lase voit de plus en plus proposé.
position du patient si nécessaire : effectuer quelques mouvementsInjection biphasique (Tableau 2-I). L’injection du produit de
latéraux ou passage en procubitus si besoin.contraste en deux bolus séparés par un délai permet d’obtenir, au
cours de la même phase d’acquisition, d’une part, un rehaussement
homogène du parenchyme rénal comparable à la phase
néphrograUtilisation du furosémide
phique classique d’un protocole triphasique et, d’autre part, une
opacification de l’appareil collecteur. Plusieurs types de fractionnement L’hydratation du patient permet d’obtenir une diurèse satisfaisante
et, par conséquent, une bonne réplétion des cavités et de la vessie avec
une dilution du produit de contraste. Elle est obtenue au mieux avec
Tableau 2-I Fractionnement de la dose du produit de contraste iodé
une injection de furosémide qui précède l’injection de produit de
pour l’obtention de la phase mixte néphrographique et excrétoire.
contraste. Le furosémide est injecté par voie veineuse immédiatement
ou deux à trois minutes avant l’injection pour obtenir une bonneSimple bolus
homogénéisation du produit de contraste dans sa traversée intraparen-125 à 150 ml
Double bolus chymateuse. Avec le furosémide, l’opacification des cavités est plus
30 à 70 ml à 1,5 ml/s homogène et la diminution de l’intensité du rehaussement
endocavi70 à 100 ml à 3 ml/s
taire permet de diminuer les artefacts de stries liés à une concentrationTOMODENSITOMÉTRIE DU REIN ET DE L’APPAREIL COLLECTEUR 35
Figure 2-7 Uroscanner avec diurétique de l’anse. a) Reconstruction MPR d’une phase excrétoire
sans diurétique de l’anse. Seules les cavités rénales sont analysables. La densité très élevée de l’urine
entraîne une analyse incomplète des parois des cavités, avec des artefacts de brillance au niveau des
papilles. b) Reconstruction MPR d’une phase mixte néphrographique et excrétoire avec diurétique de
l’anse et fractionnement du bolus iodé. Cette phase permet l’analyse parfaite des cavités (anatomie,
paroi, remplissage) et du parenchyme sur une seule acquisition.
du produit de contraste trop importante (Figure 2-7). L’utilisation du (idéalement respecter un intervalle de 1 minute) qui précèdent
l’injecLasilix permet d’obtenir une opacification complète des uretères tion de produit de contraste avec une dose standard de 20 mg. Le délai
dans plus de 95 p. 100 des cas et de la vessie (Figure 2-8). De plus, d’obtention de cette phase mixte néphrographique-excrétoire varie (5,
l’utilisation du furosémide permet de réduire le temps d’examen. Son 6, 7 minutes ?). Il semble exister un bénéfice à réaliser cette
acquisiutilisation a donc un triple avantage : bonne réplétion des cavités et de tion à 450 secondes plutôt qu’à 300 secondes après l’injection.
la vessie, dilution du produit de contraste et diminution du temps Les contre-indications à son utilisation sont la présence d’une
d’examen [1, 8, 9, 12]. La dose préconisée est de 20 mg, permettant obstruction aiguë des voies excrétrices supérieures, une déplétion
une opacification complète de la voie excrétrice dans 86 p. 100 des hydrosodée, une hypersensibilité aux sulfamides et la présence
cas [3]. Le furosémide doit être injecté dans les quelques minutes d’une encéphalopathie hépatique.
Figure 2-8 Phase mixte néphrographique et
excrétoire avec diurétique de l’anse. a) Coupe axiale sur la
vessie. Opacification complète de la vessie, analyse
parfaite de la paroi. b) Reconstruction MPR de l’arbre urinaire
droit. Analyse complète des cavités, de l’uretère et de la
vessie.36 EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES DU HAUT APPAREIL : MÉTHODES ET RÉSULTATS NORMAUX
l’arbre urinaire aux temps artériel et excrétoire. Après, on attendAutres procédés
d’environ 6 minutes avant de lancer l’acquisition de la coupe de
D’autres procédés ont été proposés pour améliorer l’opacification des référence afin de vérifier le remplissage des cavités excrétoires ;
voies excrétrices ; leur rentabilité n’est pas prouvée : acquisition réali- – dans un troisième temps, quand le remplissage des cavités
sée en procubitus, compression abdominale, hyperhydratation orale ou excrétoires est satisfaisant, on réinjecte 60 cc de produit de contraste
encore perfusion de sérum physiologique en intraveineux [2, 5, 11]. à 2 ml/s pour l’exploration de l’arbre urinaire au temps
néphrograCependant, l’hyperhydratation orale ou la perfusion de sérum salé phique. L’acquisition de l’acquisition du temps mixte
(néphrograpourront être utilisées en cas de contre-indication à l’utilisation de phique et excrétoire) est lancée 90 secondes après la deuxième
Lasilix . injection de produit de contraste (Tableau 2-III).
De même, le passage en procubitus peut être proposé juste avant Il faut évaluer le groupe de corpulence du patient, en fonction de
l’acquisition de la phase mixte lorsque le bassinet ou les uretères la région à examiner et adapter les paramètres d’acquisition, si
sont insuffisamment opacifiés. besoin, afin d’optimiser la dose délivrée et la qualité des images.
Exemples : bilan d’une hématurie avec un haut risque de
tumoral (tabac ++, exposition aux produits toxiques, antécédent de
tumeur maligne urothéliale), bilan d’extension d’une tumeur dePROTOCOLES D’ACQUISITION DU SCANNER
vessie(LISTE NON EXHAUSTIVE)
Les protocoles d’exploration dépendent essentiellement de
l’indication de l’examen. Ils doivent être adaptés à la pathologie
recherchée afin d’obtenir les informations pertinentes, tout en limitant la
dose délivrée.
Protocoles d’uroscanner
Protocole à une phase (Figure 2-9) :
Une phase seule au temps mixte néphrographique et excrétoire
(absence de phase non injectée).
Exemples : bilan de fistules urinaires post-traumatiques,
post-opératoires, de malformations (reins en fer à cheval, sigmoïde, pelvien…).
Protocole à deux phases :
Une phase sans préparation.
Une phase mixte néphrographique et excrétoire.
Exemples : bilan de calculs complexes.
Protocole à trois phases (Figure 2-10 et Tableau 2-II) :
L’examen s’effectue en trois étapes :
– dans un premier temps, une acquisition sans injection sur la totalité
de l’arbre urinaire est réalisée. Ensuite, on injecte un diurétique
(furosémide) et on attend 2 minutes avant d’injecter le produit de contraste
afin d’obtenir une opacification de l’arbre urinaire satisfaisante ;
– dans un deuxième temps, on procède à la première injection de Figure 2-9 Uroscanner, protocole à une phase mixte. Bilan d’une
malformation en fer à cheval.produit de contraste de 80 cc à 4 ml/s, destinée à l’exploration de
Figure 2-10 Uroscanner, phases corticale (a) et mixte (b) d’un protocole à trois phases. Détection des tumeurs
urothéliales.TOMODENSITOMÉTRIE DU REIN ET DE L’APPAREIL COLLECTEUR 37
Tableau 2-II Protocole d’uroscanner à trois phases.
Nombre de séries et description Consignes Images
Série 1 : acquisition des images natives L’acquisition s’étend du dôme hépatique
de l’abdomen et du pelvis sans injection jusqu’au bord inférieur de la symphyse
de produit de contraste pubienne
Série 2 : acquisition des images natives L’acquisition s’étend du dôme hépatique
de l’abdomen et du pelvis au temps artériel jusqu’au bord inférieur de la symphyse
(30 s) pubienne
Coupe de référence : acquisition d’une coupe 1. Déterminer l’emplacement de la coupe de
de référence sur les cavités excrétrices référence en repérant la position des cavités
des reins excrétrices à l’aide des images
de l’acquisition sans injection
2. Lancer l’acquisition 6 min après
la première injection de produit de contraste38 EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES DU HAUT APPAREIL : MÉTHODES ET RÉSULTATS NORMAUX
Tableau 2-II (suite)
Nombre de séries et description Consignes Images
Coupe de référence (suite) 3. Si les cavités excrétrices sont bien remplies sans présenter des inhomogénéités
de mixage de produit de contraste et les uretères opacifiés, procéder à l’étape suivante
série 3
Si le remplissage des cavités excrétrices est insatisfaisant, répéter l’acquisition de la coupe
de référence à une minute d’intervalle jusqu’à l’obtention d’un remplissage suffisant
Série 3 : acquisition des images natives L’acquisition s’étend du dôme hépatique
sur l’abdomen et le pelvis au temps mixte jusqu’au bord inférieur de la symphyse
(temps néphrographique à 90 s et temps pubienne
excrétoire à environ 7 min)
Tableau 2-III Paramètres d’acquisition : utilisation de la modulation de dose.
Séries Kilovoltage Charge du tube
Abdomen et pelvis sans IV 120 kV 100 mAs
Abdomen et pelvis, temps artériel 120kV 150 mAs
Coupes de référence 120 kV 60 mAs
Abdomen et pelvis, temps mixte 120 kV 150 mAs
Paramètres de reconstruction. Ils sont présentés dans le Protocole à deux phases :
tableau 2-IV. Une phase sans préparation.
Une phase au temps néphrographique.
Exemple : bilan d’une infection urinaire.Protocoles de tomodensitométrie rénale (Tableau 2-V)
Protocole à trois phases (voir Figure 2-10) :
Indications Une phase sans préparation (jusqu’aux crêtes iliaques).
Une phase au temps cortical.Protocole à une phase : Une phase sans préparation.
Exemples : colique néphrétique, surveillance de calculs uri- Exemple : bilan de tumeur du parenchyme rénal (détection,
naires. caractérisation, bilan d’extension).TOMODENSITOMÉTRIE DU REIN ET DE L’APPAREIL COLLECTEUR 39
Tableau 2-IV Type de reconstruction et épaisseur de coupe.
Séries Type de reconstruction Épaisseur (mm) Incrément (mm) Filtre
Abdomen et pelvis sans injection, Reconstruction native 1,5 0,75 B
temps artériel et mixte
Coupe de référence 10 0 BReconstruction PACS 2,5 1,8 B
temps artériel et mixte
Lecture de l’examen et post-processingTableau 2-V Exemples de protocole de tomodensitométrie rénale.
L’interprétation est toujours fondée sur la lecture sur console desColique néphrétique
Sans injection coupes axiales en cineview.
Infection Pour l’étude de la phase mixte néphrographique-excrétoire il n’est
pas nécessaire de modifier la fenêtre. Des reconstructions coronalesPhase néphrographique
sont indispensables pour rendre aux cliniciens un équivalent urogra-Tumeur
Sans injection phique. Le mode de reconstruction MPR curviligne est très utile et rapide, il permet de reproduire l’effet urographique, de bien dérouler
Phase corticale
les uretères (Figure 2-11 et voir Figure 2-8) et de suivre le
cheminement des vaisseaux rénaux.
Les reconstructions coronales sont également indispensables pour
les bilans pré-opératoires des tumeurs rénales de façon à optimiser la
Comment diminuer l’irradiation ? planification chirurgicale et à adapter le geste opératoire (chirurgie
partielle, tumorectomie) [11].
Limiter le nombre de phases est l’un des facteurs clefs pour Les reconstructions en MIP (maximum intensity projection), en
contrôler l’irradiation, mais il faut également adapter le champ rendu de volume (VR) peuvent également être utiles. Les
reconsd’exploration, optimiser les paramètres d’acquisition, utiliser les tructions en MIP sont très utiles pour le bilan des vaisseaux, des
systèmes de modulation de doses et de reconstructions itératives, voies urinaires ou pour apprécier la distribution des calcifications
proposés par les constructeurs. vasculaires.
Optimisation des paramètres d’acquisition
Tomodensitométrie basse dose : colique néphrétique.
L’adaptation des paramètres dans la colique néphrétique est surtout fondée
sur la diminution du milli-ampérage.
La réalisation d’un scanner basse dose (moins de 100 mAs)
permet de réduire significativement la dose d’irradiation avec des
doses effective de 0,7 à 2,1 mSv contre 8 à 16 mSv avec des doses
standard, tout en gardant une excellente sensibilité et spécificité [4,
7, 10]. L’irradiation devient alors comparable à celle d’une
urographie intraveineuse (de 0,7 à 2,1 mSV, fonction du nombre, de la
taille des clichés, du morphotype du patient et des paramètres
d’acquisition) [6]. Dans l’étude de Jin et al. [4], la réduction des
doses à 30 mAs ne modifie pas la détection des calculs de 3 mm ou
plus par rapport à une acquisition effectué à 100 mAs, avec une
réduction de l’exposition de plus de 70 p. 100. En revanche, la
détection des petits calculs urétéraux de 2 mm ou moins devient
critique à ces doses, comme le confirme l’étude de Paulson et al. [10].
Adapter le champ d’exploration. Une hélice
abdominopelvienne n’est pas systématiquement nécessaire, la diminution du
champ d’exploration doit être faite dès qu’elle est possible. Par
exemple, pour la surveillance de maladie lithiasique, l’hélice sera
uniquement centrée sur les reins à basse dose.
Utilisation systématique des systèmes de modulation de dose
et de reconstruction itérative proposés par les constructeurs. La
plupart des constructeurs fournissent des systèmes de modulation de
doses et de reconstructions itératives qui permettent d’adapter les Figure 2-11 Uroscanner, phase mixte néphrographique
excréparamètres en fonction de la corpulence du patient et de diminuer toire. Reconstruction dans un plan coronal pour l’obtention d’une
uroainsi considérablement l’irradiation. graphie reconstruite dans le cadre d’une pathologie lithiasique.40 EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES DU HAUT APPAREIL : MÉTHODES ET RÉSULTATS NORMAUX
4. JIN DH, LAMBERTON GR, BROOME DR et al. Effect of reducedCONCLUSION
radiation CT protocols on the detection of renal calculi. Radiology,
2010, 255 : 100-107.
L’uroscanner est un examen très performant qui permet, dans un
5. MCTAVISH JD, JINZAKI M, ZOU KH et al. Multi-detector row CT
même temps, une analyse complète de l’arbre urinaire, du paren- urography : comparison of strategies for depicting the normal
urichyme rénal et de l’ensemble de la cavité abdominale. Cependant, il nary collecting system. Radiology, 2002, 225 : 783-790.
nécessite impérativement une optimisation des protocoles d’acquisi- 6. MULLER M, HEICAPPELL R, STEINER U et al. The average dose-area
product at intravenous urography in 205 adults. Br J Radiol, 1998,tion, (utilisation d’un diurétique de l’anse, fractionnement du bolus
71 : 210-212.de produit de contraste) pour être à la fois de bonne qualité tout en
7. NIEMANN T, KOLLMANN T, BONGARTZ G. Diagnostic performance
diminuant l’irradiation.
of low-dose CT for the detection of urolithiasis : a meta-analysis.
AJR Am J Roentgenol, 2008, 191 : 396-401.
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88 : 1697-1702. saline as adjunct to contrast medium. Radiology, 2006, 240 : 749-755.Chapitre 3
Angioscanner et explorations
angiographiques invasives des artères
et des veines rénales
Lucie CASSAGNES, Pascal CHABROT, Antoine PETERMANN, Anne RAVEL, Agaïcha ALFIDJA,
Marie-Aude TOURET-VAZ, Éric DUMOUSSET et Louis BOYER
L’angiographie invasive reste encore aujourd’hui le gold standard contraste iodé), permettant d’explorer les veines et les parenchymes
pour explorer les vaisseaux rénaux mais, avec le développement des rénaux. Une acquisition tardive au temps excrétoire (urographique)
techniques non invasives, notamment des scanners multidétecteurs, peut être nécessaire en fonction des indications ; elle sera réalisée
sa réalisation prend place dans la plupart des cas comme premier après 7 à 10 minutes, au mieux après injection intraveineuse directe
temps d’une procédure de radiologie interventionnelle ou, de de 20 mg de furosémide.
manière plus rare, en complément d’examens non invasifs insuffi- On se méfiera d’artefacts de flux sur le temps veineux, pouvant
samment contributifs. réaliser de fausses images de thrombose dans les veines rénales : si
Soulignons ici d’emblée que les artères rénales présentent une l’acquisition est trop précoce, le mélange de produit de contraste
grande variété de nombre et de naissance, qui peut mettre l’explora- dans les veines rénales, « lavant » la veine cave inférieure non
tion écho-Doppler en échec. encore opacifiée, peut être à l’origine de difficultés d’interprétation.
Ces acquisitions se feront en coupes fines, avec des pixels
isotropiques de 1,25 mm ou, mieux, de 0,625 mm. Afin de limiter
au maximum l’irradiation, outre la modulation du milli-ampérage,ANGIOSCANNER
on prendra soin d’adapter le kilovoltage à l’indice de masse
corporelle (IMC) du patient : nous utilisons 100 kV chez les patientsTechnique
avec un IMC inférieur à 25, et 120 kV chez les patients avec un
L’examen s’effectue en décubitus dorsal, après explication de son IMC supérieur à 25, la réduction du kilovoltage augmentant par
déroulement, pouvant ainsi être réalisé chez un patient calme et coo- ailleurs la résolution en contraste. Une étude anatomique
pré-opépérant pendant l’acquisition des images. Une vérification préalable ratoire récente portant sur 258 patients, donneurs vivants de rein
potentiels, évaluait la qualité des images des artères rénales à 80 etde la clairance de la créatinine est indispensable avant toute injection
120 kV : les auteurs retrouvaient, outre une réduction significativede produit de contraste iodé. La mise en place préalable d’une voie
de l’irradiation (de près de 65 p. 100), un contraste/bruit et unveineuse périphérique de bon calibre (16-18 G) dans une veine de
signal/bruit augmentés, une qualité d’image conservée et une effi-l’avant-bras est nécessaire.
cience diagnostique de 100 p. 100 [3]. On ne dispose pas à ce jour
Paramètres d’acquisition de série de patients explorés à basse dose avec reconstructions
itératives.
La scout view sera réalisée depuis le diaphragme jusqu’aux
triangles de Scarpas ; elle servira de référence pour la modulation de
Paramètres d’injection
dose (mAs) lors de l’acquisition hélicoïdale. Une première hélice
sans injection de produit de contraste, en coupes de 1,25 mm Le protocole d’injection conditionne la qualité des images
obted’épaisseur jointives, est réalisée sur l’abdomen et le pelvis, repé- nues. La concentration d’iode doit être au moins de 300 mg d’iode/ml.
rage indispensable avant l’injection de produit de contraste du fait de La quantité injectée est de 2 ml/kg. On réalise une injection
biphal’importante variabilité de niveau de naissance et du nombre des sique, avec une première phase à un débit élevé, suivie d’un bolus de
sérum physiologique à un débit plus faible. Une injection rapide à unartères et des veines rénales. Une acquisition centrée sur les artères
débit élevé permet d’obtenir un meilleur pic d’opacification aortiquerénales à la phase artérielle est ensuite réalisée, puis une acquisition
au temps veineux (90 à 120 secondes après l’injection de produit de et artériel [4, 13].42 EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES DU HAUT APPAREIL : MÉTHODES ET RÉSULTATS NORMAUX
L’acquisition est déclenchée au mieux avec l’utilisation d’un
logiciel de détection du bolus iodé, avec un seuil de déclenchement de
200 UH dans l’aorte abdominale, à l’étage cœliaque. On peut
également utiliser une technique de bolus test, avec l’injection de 15 à
20 cc de produit de contraste dans les mêmes conditions que lors de
l’acquisition, des acquisitions successives à l’étage cœliaque
permettant de déterminer le délai d’opacification optimale ; mais cette
technique sous-entend une injection supplémentaire de produit de
contraste iodé.
Post-traitement
Si l’interprétation des images axiales natives reste le premier
temps incontournable de l’analyse des vaisseaux rénaux, le
posttraitement est aujourd’hui indispensable pour la lecture d’un
angioscanner. On pourra avoir recours à divers algorithmes de
reconstruction :
– maximum intensity projection (MIP), permettant d’épaissir les
coupes en privilégiant les pixels de haute densité. Il est peu utile,
pouvant être trompeur vis-à-vis des sténoses athéromateuses car il
majore une éventuelle plaque calcifiée. Il est cependant d’une
grande aide dans l’exploration des dysplasies artérielles ou
d’anévrysmes développés aux dépens d’une artère rénale. Il est également
utile dans l’exploration des veines rénales ;
– reconstructions curvilignes, qui ont tout leur intérêt dans
l’exploration vasculaire rénale du fait des tortuosités et angulations
vasculaires : elles permettent une analyse dans le petit axe et le
grand axe du vaisseau exploré et exposent ainsi la lumière artérielle
ou veineuse, mais également la paroi. Ces reconstructions
curvilignes permettent la quantification d’une sténose éventuelle ;
– rendu de volume (VR), qui permet d’obtenir une véritable carto- Figure 3-1 Angioscanner d’une artère rénale droite sténosée
graphie vasculaire. Il est d’une grande aide en cas de doute diagnos- athéromateuse. Patient de 67 ans, dialysé chronique et hypertendu
tique sur une dysplasie artérielle, en visualisant au mieux les micro- ayant présenté plusieurs épisodes d’œdème aigu du poumon flash.
L’écho-Doppler n’était pas contributive. a) Angioscanner (coupesanévrysmes artériels de la fibrodysplasie médiale, forme la plus
fréaxiales natives), mettant en évidence une surcharge athéromateuse calci-quente. De même, il précise en 3D l’angio-architecture d’un
anéfiée de l’artère rénale droite avec sténose ostiale. b) Corrélation angio-vrysme, permettant d’individualiser l’artère afférente et la ou les
graphique sélective retrouvant la sténose ostiale et tronculaire proximale
artères efférentes. de l’artère rénale droite.
Avantages et limites de la technique
L’exploration par angioscanner est non invasive, avec une
sensibilité et une spécificité élevées, permettant l’exploration des vais- tue ainsi en pratique courante, de par sa facilité d’accès dans
seaux rénaux, mais également de l’atmosphère périvasculaire notre pays, le premier complément de l’écho-Doppler à la
(compressions extrinsèques…) et une analyse du parenchyme rénal. recherche d’une sténose artérielle rénale, en l’absence de
contreL’irradiation reste le principal inconvénient de la technique, mais indication à l’injection de produit de contraste iodé [2]. En cas de
les doses sont aujourd’hui diminuées au maximum avec une qualité suspicion de resténose endostent rénal, il surclasse complètement
d’image conservée et, avec les perspectives offertes par le dévelop- l’IRM avec, pour certains auteurs, une valeur prédictive négative
pement des reconstructions itératives, on peut espérer réduire de 100 p. 100 [11].
encore l’irradiation au patient (mais nous ne disposons pas de don- L’angioscanner est également l’examen de choix en cas
d’occlunées chiffrées pour l’instant). Un autre écueil de la technique, sion artérielle rénale, de traumatisme rénal avec participation
vascucommun avec l’angiographie, est l’injection de produit de contraste laire, d’anévrysme artériel rénal, de dissection, mais également dans
iodé chez des patients pouvant présenter une insuffisance rénale, l’évaluation pré-opératoire de donneurs vivants de rein ou de
cermême si les nouvelles générations de scanner avec l’utilisation des taines tumeurs rénales [9].
logiciels de détection du bolus iodé permettent de réduire encore les L’angioscanner permet d’explorer, souvent mieux que la
phlédoses injectées. bographie invasive, les veines rénales : thromboses veineuses
rénales, compressions veineuses extrinsèques, tumorales ou
vasculaires [15], variations anatomiques (nombre, terminaison, position,Applications cliniques (Figures 3-1, 3-2, 3-3, 3-4 et 3-5)
avec ou sans variante anatomique de la veine cave inférieure),
fréTrès reproductible, l’angioscanner permet une exploration des quentes, avec pour la veine rénale gauche [16], la veine rénale
artères rénales, avec une sensibilité comprise entre 94 et gauche rétro-aortique, la veine circumaortique, dont la
connais100 p. 100 et une spécificité entre 79 et 94 p. 100 selon les séries sance pré-opératoire, notamment en cas de chirurgie aortique, est
pour la détection des sténoses artérielles rénales [5, 10]. Il consti- importante.ANGIOSCANNER ET EXPLORATIONS ANGIOGRAPHIQUES INVASIVES DES ARTÈRES ET DES VEINES RÉNALES 43
Figure 3-2 Angioscanner d’une artère rénale droite
sténosée athéromateuse. Patiente hypertendue sous
trithérapie avec perturbation du bilan
rénine-angiotensine. a) Angioscanner rénal (coupe axiale native),
retrouvant une sténose ostiale de l’artère rénale droite,
due à une plaque athéromateuse calcifiée antérieure.
b) Reconstruction curviligne exposant l’artère rénale
depuis l’ostium jusque dans le hile rénal, retrouvant la
sténose ostiale calcifiée. c) Artériographie numérisée.
La sténose n’est visualisée que sous la forme d’une
hyperclarté à la portion tronculaire proximale de l’artère
rénale droite du fait de la localisation excentrée et
antérieure de la lésion athéromateuse.
Figure 3-3 Faux anévrysme artériel post-traumatique.
Jeune patient aux antécédents de traumatisme rénal. a et
b) Angioscanner à distance du traumatisme, faisant
retrouver un faux anévrysme post-traumatique artériel rénal aux
dépens d’une branche vascularisant le pôle inférieur du
rein. c) Artériographie sélective retrouvant le faux
anévrysme artériel sans extravastion de contraste.44 EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES DU HAUT APPAREIL : MÉTHODES ET RÉSULTATS NORMAUX
Figure 3-4 Anévrysme de l’artère rénale droite. Patient de 54 ans, découverte fortuite d’un anévrysme de la portion
terminale de l’artère rénale droite, partiellement calcifié. a) Angioscanner, reconstruction multiplanaire coronale MIP.
L’anévrysme mesure 36  31 mm de diamètre pour une artère porteuse de 6 mm de diamètre, deux artères efférentes de
6 et 7 mm. b) Angiographie rotationnelle 3D permettant d’appréhender l’angio-architecture de l’anévrysme rénal
développé aux dépens de la portion tronculaire distale. L’acquisition volumique est concomitante de l’injection sélective
artérielle. Une prise en charge chirurgicale a été décidée pour ce patient en raison de l’angio-architecture complexe de
l’anévrysme.
Figure 3-5 Dysplasie fibromusculaire de l’artère rénale
droite. Jeune femme hypertendue ; l’écho-Doppler a fait
discuter le diagnostic de dysplasie fibromusculaire. a et
b) Angioscanner. On retrouve l’aspect caractéristique de
« collier de perles » réalisé par la succession de
micro-anévrysmes artériels bien visibles sur les reconstructions
curvilignes et en rendu de volume, et des diaphragmes bien
plus difficiles à identifier. c) Corrélation artériographique
avant traitement endovasculaire. On retrouve l’aspect
caractéristique de la fibrodysplasie de la média.ANGIOSCANNER ET EXPLORATIONS ANGIOGRAPHIQUES INVASIVES DES ARTÈRES ET DES VEINES RÉNALES 45
sant des données volumiques peut la compléter, de même qu’uneANGIOGRAPHIES
acquisition cone beam.
Les complications inhérentes à la réalisation d’un cathétérismeArtériographie
invasif, réduites avec la miniaturisation du matériel récent, restent
Technique néanmoins à redouter :
– locales : hématome au point de ponction, dissection iatrogène,Elle doit être réalisée dans une salle de radiologie vasculaire,
phénomène embolique ;conforme aux règles de radioprotection et d’asepsie, avec un arceau
– générales : néphrotoxicité, accidents allergiques, embolies defixe, susceptible de produire une qualité d’image optimale : tube
cholestérol.performant (les artères rénales se projettent devant le rachis !),
cadence d’images rapide possible et, éventuellement, acquisition 3D
Indications cliniques (voir Figures 3-3 et 3-4)avec reconstruction CT-like (cone beam).
Une ponction artérielle rétrograde fémorale selon la technique de Qu’il s’agisse d’une artériographie ou d’une phlébographie,
Seldinger (ou, plus rarement, des artères humérale, voire radiales) l’opacification vasculaire invasive est en règle mise en œuvre
est réalisée après désinfection cutanée et anesthésie locale. comme premier temps d’un geste thérapeutique endovasculaire.
Il est ensuite réalisé une injection globale aortique à l’aide d’une Les indications de réalisation d’une artériographie rénale sont
sonde « pigtail », permettant le repérage du nombre et du niveau de ainsi dominées par la pathologie athéromateuse, responsable de
sténaissance des artères rénales. Cette première injection de face peut noses artérielles à l’origine d’une hypertension artérielle. De
être complétée par des injections aortiques de 15° en oblique anté- manière moins fréquente, on peut également réaliser cet examen
rieur gauche, qui pourront exposer au mieux les ostia des artères invasif pour d’autres indications de revascularisation : suspicion de
rénales, siège préférentiel des lésions d’athérosclérose. On prendra dysplasie artérielle, revascularisation d’occlusion, dissection
trausoin de prolonger l’acquisition afin d’obtenir un néphrogrammme, matique…
permettant une estimation indirecte du retentissement d’une éven- Ailleurs, l’accès artériel rénal précède une embolisation (tumeurs,
tuelle sténose rénale. traumatismes, exclusion d’anévrysmes, de fistules
artérioveiDans un second temps, un cathétérisme sélectif des artères rénales neuses…)
en cas de sténose ou de doute diagnostique persistant est réalisé à Il reste cependant quelques indications résiduelles de
l’artériogral’aide d’une sonde type Cobra C2 ou Mikaelson permettant d’obte- phie à titre uniquement diagnostique : périartérite noueuse,
dysplanir une opacification optimale du tronc artériel rénal et de ses sie fibromusculaire, bilan pré-opératoire d’une pathologie artérielle
branches intrarénales. rénale chirurgicale complexe, par exemple.
Les différentes injections sont réalisées à l’aide d’un injecteur
automatique, avec un volume et un débit d’injection suffisants pour
Phlébographie rénale
exposer les artères à explorer :
– injection aortique « globale » : 25 cc de produit de contraste Technique
iodé à un débit de 20 cc/s ;
Comme l’artériographie, elle doit être réalisée en salle d’angio-– injection sélective dans une artère rénale : 8 à 10 cc de produit
graphie avec un arceau permettant des cadences d’images et unede contraste iodé à un débit de 3 à 4 cc/s, l’injection à un débit plus
résolution spatiale optimales.élevé permettant d’exposer au mieux l’ostium rénal par reflux.
Après asepsie cutanée et anesthésie locale, une ponction rétro-Les opacifications permettent ainsi de calibrer le diamètre artériel
grade de la veine fémorale selon la méthode de Seldinger est réali-rénal à la recherche d’une sténose significative (réduction de
sée, de préférence, pour nous, à un abord brachial ou jugulaire.50 p. 100 du diamètre au moins), d’une irrégularité de calibre non
Un cathétérisme veineux cave, rénal et/ou surrénalien peut alorssignificative, de l’association de micro-anévrysmes et de
diaêtre réalisé pour effectuer des dosages étagés de métabolites in situ :phragmes réalisant l’aspect caractéristique de la dysplasie
fibromusil faut alors éviter en règle les injections de contraste.culaire ou encore d’une dissection, d’anévrysmes, d’une fistule
Ailleurs, l’opacification première de la veine cave inférieureartérioveineuse…
permet de localiser l’abouchement des veines rénales : nous utili-En cas de doute persistant sur la signification d’une sténose,
sons volontiers pour cela un cathéter droit multiperforé (4 ou 5 Fr)l’opacification peut être complétée par la mesure d’un gradient de
positionné dans la veine cave inférieure basse, en injectant 20 àpression trans-sténotique.
25 ml de produit de contraste à un débit de 5 à 15 ml/s.
Un cathétérisme sélectif des veines rénales est ensuite possible àAvantages
l’aide d’une sonde type Cobra C2 ou Simmons. Nous préférons
utiAprès l’opacification diagnostique, qu’il s’agisse du bilan com- liser ici des cathéters hydrophiles. Une phlébographie rénale
norplémentaire d’un anévrysme, d’une dissection, d’une sténose arté- male ne comporte pas d’opacification des afférences, qui sont
rielle rénale, etc., le cathétérisme peut être prolongé immédiatement localisées par leur flux non opacifié alimentant la veine rénale. Pour
par un traitement endovasculaire de ces lésions au cours de la même ne pas méconnaîitre une variante anatomique (veine rénale double
procédure. notamment) il faut s’assurer du caractère complet des veines
intrahilaires confluentes. Une opacification sélective est réalisée avant
Limites
tout geste thérapeutique, par exemple opacification sélective de la
Le cathétérisme invasif produit une luminographie artérielle ou veine rénale gauche exposant l’abouchement de la veine
spermaveineuse, mais ne permet pas d’explorer l’atmosphère périvascu- tique avant cathétérisme sélectif et embolisation en cas de
varicolaire. La simple image en deux dimensions, projection plane d’un cèle. Des prises de pression intraveineuses sont possibles en cas de
volume, peut être à l’origine de difficultés d’interprétation (plaque suspicion morphologique et clinique de nutcracker syndrom, un
graathéromateuse antérieure ou postérieure, difficultés d’analyse d’un dient de pression significatif (supérieur à 3 mmHg) confirmant le
anévrysme artériel rénal…) : une acquisition rotationnelle produi- diagnostic.46 EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES DU HAUT APPAREIL : MÉTHODES ET RÉSULTATS NORMAUX
Avantages l’angioscanner étant généralement suffisant pour le bilan
morphologique.
Le principal avantage de la technique est d’analyser directement
En cas de nutcracker syndrom, une opacification veineuse rénale
l’hémodynamique veineuse (inversion de flux, continence de
valgauche est réalisée avant traitement, avec manométrie le long de la
vules, manométrie…), information que ne donne pas l’angioscanner.
veine rénale gauche à la recherche d’un gradient permettant
d’affirmer le diagnostic [1, 14], confirmé par la présence d’une collatéralité
Limites veineuse périrénale, et permettant d’imputer la symptomatologie à la
compression veineuse extrinsèque. Un traitement par voie endovas-S’agissant d’une luminographie, aucun renseignement sur
culaire peut alors être discuté : stent dans la veine rénale gauche, sur-l’atmosphère périveineuse ne peut être obtenu.
dimensionné en diamètre et en longueur du fait du risque important
de migration de l’endoprothèse [6], avec au préalable une
embolisaIndications cliniques (Figures 3-6 et 3-7)
tion de la collatéralité veineuse si celle-ci est très développée.
Les indications de la phlébographie rénale sont désormais essen- L’opacification veineuse rénale est aussi le premier temps du
traitetiellement cantonnées au premier temps d’un geste thérapeutique, ment des congestions veineuses pelviennes (varices pelviennes ou
variFigure 3-6 Sténose de la veine rénale gauche. a et b) Angioscanner veineux chez un patient porteur d’une fibrose
rétropéritonéale avec sténose de la veine rénale gauche par compression extrinsèque et développement d’une circulation
collatérale veineuse périrénale.
Figure 3-7 Syndrome du casse-noisette (nutcracker
syndrom), responsable de varices pelviennes. Patiente
de 53 ans présentant des douleurs pelviennes.
L’écho-Doppler découvrait des varices pelviennes. a) Angioscanner au
temps veineux tardif mettant en évidence un nutcracker
syndrom (pince aortomésentérique). b) Dilatation de la veine
ovarienne et importantes varices pelviennes.ANGIOSCANNER ET EXPLORATIONS ANGIOGRAPHIQUES INVASIVES DES ARTÈRES ET DES VEINES RÉNALES 47
cocèle), conduisant au cathétérisme sélectif de la veine ovarienne ou 4. ERTURK SM, ICHIKAWA T, SOU H et al. Effect of duration of
contrast material injection on peak enhancement times and valuesspermatique, puis à leur occlusion (agents sclérosants liquides ou coils).
of the aorta, main portal vein, and liver at dynamic MDCT with theAilleurs, le cathétérisme des veines rénales permet d’accéder à
dose of contrast medium tailored to patient weight. Clin Radiol,
des shunts portosystémiques développés avec l’hypertension
por2008, 63 : 263-271.
tale, afin de faire face à des saignements de varices (embolisation). 5. FRAIOLI F, CATALANO C, BERTOLETTI L et al. Multidetector-row CT
Le traitement des thromboses veineuses rénales est la plupart du angiography of renal artery stenosis in 50 consecutive patients :
temps médical. Dans certains rares cas (rein unique, thrombose bila- prospective interobserver comparison with DSA. Radiol Med,
2006, 111 : 459-468.térale), un traitement par voie endovasculaire a pu être tenté :
throm6. HARTUNG O, GRISOLI D, BOUFI M et al. Endovascular stenting inbectomie mécanique [7], thrombolyse chimique [12] ou association
the treatment of pelvic vein congestion caused by nutcrackerdes deux techniques [8].
syndrome : lessons learned from the first five cases. J Vasc Surg,
2005, 42 : 275-280.
7. JAAR BG, KIM HS, SAMANIEGO MD et al. Percutaneous mechanical
thrombectomy : a new approach in the treatment of acute renal-CONCLUSION
vein thrombosis. Nephrol Dial Transplant, 2002, 17 : 1122-1125.
8. KIM HS, FINE DM, ATTA MG. Catheter-directed thrombectomySi les angiographies invasives restent aujourd’hui le gold
stanand thrombolysis for acute renal vein thrombosis. J Vasc Interv
dard pour l’exploration de la vascularisation rénale, elles sont le Radiol, 2006, 17 : 815-822.
plus souvent mises en œuvre en vue d’un geste thérapeutique 9. LIU PS, PLATT JF. CT angiography of the renal circulation. Radiol
endovasculaire réalisé au cours de la même procédure. Les nou- Clin North Am, 2010, 48 : 347-365.
velles générations de scanners X permettent en effet une évaluation 10. ROUNTAS C, VLYCHOU M, VASSIOU K et al. Imaging modalities for
renal artery stenosis in suspected renovascular hypertension : pros-fiable et reproductible des artères et veines rénales, complétant les
pective intraindividual comparison of color Doppler US, CTexplorations ultrasonores. Des protocoles tomodensitométriques
angiography, Gd-enhanced MR angiography, and digital
substracstandardisés assurent une qualité d’images qui autorise le diagnostic
tion angiography. Ren Fail, 2007, 29 : 295-302.
formel des sténoses artérielles rénales, athéromateuses ou non, des 11. STEINWENDER C, SCHUTZENBERGER W, FELLNER F et al.
64-Detecvariations anatomiques ou des pathologies malformatives. tor CT angiography in renal artery stent evaluation : prospective
comparison with selective catheter angiography. Radiology, 2009,
252 : 299-305.
12. STELLA N, ROLLI A, CATALANO A, UDINI M. [Simultaneous
urokinase perfusion in renal artery and vein in a case of renal vein
BIBLIOGRAPHIE thrombosis]. Minerva Cardioangiol, 2001, 49 : 273-278.
13. TSUGE Y, KANEMATSU M, GOSHIMA S et al. Abdominal vascular
1. AHMED K, SAMPATH R, KHAN MS. Current trends in the diagnosis and visceral parenchymal contrast enhancement in MDCT : effects
and management of renal nutcracker syndrome : a review. Eur J of injection duration. Eur J Radiol, 2011, 80 : 259-264.
Vasc Endovasc Surg, 2006, 31 : 410-416. 14. VENKATACHALAM S, BUMPUS K, KAPADIA SR et al. The nutcracker
2. ANAES. Méthodes diagnostiques de sténose de l’artère rénale, 2004 syndrome. Ann Vasc Surg, 2011, 25 : 1154-1164.
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treat2004/stenose.PDF). ment. Isr Med Assoc J, 2007, 9 : 402-405.
3. DAVARPANAH AH, PAHADE JK, CORNFELD D et al. CT Angiography 16. YI SQ, UENO Y, NAITO M et al. The three most common variations
in potential living kidney donors : 80 kVp versus 120 kVp. AJR of the left renal vein : a review and meta-analysis. Surg Radiol
Am J Roentgenol, 2013, 201 : W753-W760. Anat, 2012, 34 : 799-804.Explorations ultrasonores
du haut appareil : méthodes
et résultats normauxChapitre 4
Échographie et Doppler
du haut appareil urinaire
Olivier HÉLÉNON et Jean-Michel CORREAS
Les techniques d’imagerie ultrasonore (US) regroupent les dif- lorsque les conditions de l’examen sont difficiles (interposition de
férents modes d’échographie morphologique, les techniques Dop- structures digestives, patient obèse, ascite, cicatrice opératoire).
pler et les méthodes de quantification du signal. L’échographie est Elles ont également l’avantage de simplifier les gestes de
prélèvel’examen le plus demandé dans l’exploration de l’appareil génito- ment échoguidés grâce à leur faible encombrement.
urinaire. Le Doppler, qui est devenu un outil indissociable de Les sondes multifréquences ou à large bande (2 à 5 MHz) sont
l’exploration échographique dans de nombreuses indications, actuellement les mieux adaptées car elles permettent d’optimiser la
répond également à un certain nombre d’applications spécifiques, fréquence d’exploration aux conditions anatomiques au cours de
notamment dans le diagnostic de la pathologie vasculaire du rein. l’examen, sans changement de sonde. Elles équipent actuellement
Le développement de ces techniques au cours des vingt dernières les machines de dernière génération et sont indispensables aux
années a été considérable et s’est traduit par trois types d’évolu- modalités d’imagerie non linéaires.
tions :
– l’amélioration technologique des appareils et surtout des sondes ;
Modalités d’imagerie
– la naissance de nouvelles modalités d’imagerie ultrasonore plus
performantes ; L’imagerie en échelle de gris traditionnelle (mode B) reste très
– l’apparition et le développement des produits de contraste ultra- utilisée pour l’étude des reins et des loges rénales. Ses paramètres
sonores (voir Chapitre 5). (gain et TGC, gamme dynamique et position des zones focales,
L’exploration ultrasonore de l’appareil urinaire a bénéficié de notamment) doivent être ajustés en fonction des conditions
anatotoutes ces évolutions qui ont contribué à en améliorer les perfor- miques de l’examen et des anomalies recherchées (ou rencontrées).
mances et à en élargir les indications. Les méthodes de quantification L’imagerie non linéaire de type « harmonique tissulaire »,
du signal ultrasonore (signal rétrodiffusé, coefficient d’atténuation et aujourd’hui très largement disponible sur les appareils, quel que soit
d’absorption, élastométrie…) représentent, quant à elles, un qua- leur niveau de gamme, améliore la résolution en contraste et surtout
trième axe de développement, principalement tourné vers l’imagerie atténue certains artefacts (artefacts de répétition et de réfraction
fonctionnelle de contraste ultrasonore (voir Chapitre 11). notamment), parfois très gênants dans l’interprétation des images
(Figure 4-1). De telles améliorations de la qualité de l’image sont
particulièrement nettes avec les structures liquidiennes [4]. Ce mode
ÉCHOGRAPHIE DU REIN ET DE LA VOIE d’imagerie est aujourd’hui le mode utilisé par défaut sur la plupart
des équipements. L’imagerie non linéaire de type « inversion deEXCRÉTRICE SUPÉRIEURE
phase » en particulier, est indispensable aux applications
d’échographie dites « de contraste », utilisant le rehaussement de signal enÉquipement
niveau de gris intravasculaire des produits de contraste ultrasonores
La sonde utilisée chez l’adulte est une sonde de moyenne fré- injectés par voie intraveineuse. Si de telles applications ne sont pas
quence (3-4 MHz), de type barrette courbe électronique à large sec- encore utilisées en routine en échographie rénale malgré les récents
teur, dédiée à l’exploration de l’abdomen. Les sondes sectorielles progrès technologiques et l’efficacité des agents de dernière
généraélectroniques de type phased array à petite ouverture, de basse fré- tion, leur intérêt clinique est devenu significatif dans un certain
quence, sont parfois utiles pour rechercher une fenêtre acoustique ou nombre d’indications sélectionnées (voir Chapitre 5).52 EXPLORATIONS ULTRASONORES DU HAUT APPAREIL : MÉTHODES ET RÉSULTATS NORMAUX
Figure 4-1 Échographies (coupes transversales) d’un même rein en mode B conventionnel
(a) et en imagerie non linéaire (mode composite) (b). Noter l’amélioration du contraste et la plus
grande netteté des contours du rein et des limites du sinus rénal en imagerie non linéaire (b).
D’autres modes d’imagerie en échelle de gris ou monochrome une période d’environ 3 à 4 heures sans miction et avec apports
(imagerie composite, imagerie tissulaire, photopic…), moins répan- hydriques normaux.
dus et généralement propres à chaque constructeur, sont moins
utilisés, particulièrement en imagerie abdominale à basse fréquence. Ces
Déroulement de l’examen
modalités améliorent plus ou moins la qualité de l’image à
l’acquisition et, pour certaines, l’affichage à l’écran de l’information conte- Étude des reins
nue dans l’image native, modifiant ainsi seulement le confort visuel
L’exploration échographique des reins est un examen dynamiqueet le pouvoir de discrimination de certaines images anormales.
qui doit prendre en compte la mobilité des deux reins dans leursD’autres fournissent une image en niveaux de gris des réflecteurs en
loges adipeuses. Ils sont en effet mobilisés sur un axe craniocaudalmouvement et donc des flux vasculaires (B flow, dynamic flow) et
légèrement oblique en bas et en avant par les mouvements transmisainsi une représentation plus précise de la perfusion corticale
(vaisde la coupole diaphragmatique à chaque cycle respiratoire. L’inspi-seaux interlobulaires) qu’en Doppler couleur. De telles options
ration tend à mobiliser les reins en direction caudale tandis quetrouvent un terrain d’application privilégié avec le rein transplanté
l’expiration s’accompagne d’un déplacement en direction craniale.qui peut être étudié à plus haute fréquence (7-12 MHz).
Les reins ont également une mobilité positionnelle qui peut être trèsEnfin, les différents procédés de reconstruction proposés
(imageimportante, notamment du côté droit en station debout. Le degré derie panoramique, 3D, 3D rendu volumique ou de surface) trouvent
mobilité des reins et l’amplitude de leur déplacement avec les mou-très peu d’application en imagerie abdominale profonde, que ce soit
vements respiratoires sont variables d’un individu à l’autre et d’unpour l’étude du rein, des vaisseaux rénaux ou de la vessie.
côté par rapport à l’autre chez un même individu. Cette mobilité est
généralement plus importante chez la femme et du côté droit où il est
Préparation banal d’observer le déplacement du rein en inspiration profonde
jusque dans la fosse iliaque. De telles caractéristiques ont deux
L’échographie des reins et des voies urinaires supérieures ne
conséquences sur la technique d’examen :
nécessite pas, classiquement, de préparation particulière.
Néan– la nécessité d’obtenir des apnées pendant l’examen pour
l’anamoins, deux conditions préalables peuvent être utiles en fonction de
lyse fine du rein et la prise des clichés ;
l’indication et du déroulement de l’examen :
– la possibilité d’utiliser les mouvements respiratoires dans le but
– le jeûne pour l’étude du rétropéritoine médian (recherche
d’adéde dégager le rein et surtout ses pôles de superpositions gênantes :
nopathies) et du pédicule vasculaire rénal (étude de l’artère ou de la
pôle supérieur dégagé de l’auvent costal en inspiration profonde ;
veine rénale) ;
pôle inférieur dégagé des gaz coliques en expiration profonde.
– la réplétion vésicale lorsque la paroi vésicale doit être étudiée,
lorsqu’il faut rechercher un résidu post-mictionnel ou encore dans le
Rein droit
but d’étudier les segments pelviens et intramuraux des uretères
Le rein droit est étudié par un abord latéral ou antérolatéral au(exploration d’une colique néphrétique).
En pratique, le jeûne est rarement utile en dehors d’indications niveau du flanc droit. Le patient est placé en décubitus latéral gauche
spécifiques telles que le Doppler des artères rénales ou des veines (le dos décrivant un angle de 60 à 90° avec le lit d’examen), à plat
rénales. En revanche, les demandes d’échographie rénale conduisent (les épaules au même niveau que le bassin) et de préférence jambe
souvent à réaliser une étude complète de l’appareil urinaire, incluant droite en extension, de manière à éviter de trop « creuser » la surface
les reins, les uretères, la vessie et le résidu post-mictionnel. Aussi du flanc droit entre l’auvent costal et la crête iliaque. Le foie peut
est-il recommandé de demander au patient de se présenter avec une être utilisé comme fenêtre acoustique par voie antérolatérale
sousvessie pleine, mais non distendue, en fait en semi-réplétion après costale. Le pôle supérieur du rein droit nécessite souvent un abordÉCHOGRAPHIE ET DOPPLER DU HAUT APPAREIL URINAIRE 53
hile rénal. Il est souvent nécessaire d’imprimer une ou plusieurs
coupes complémentaires dégageant notamment les pôles du rein.
Technique de mesure des mensurations rénales
Les mesures doivent être indiquées sur les images fournies avec le
résultat de l’examen. Les différentes dimensions qui, classiquement,
peuvent être mesurées sont : la plus grande dimension longitudinale
bipolaire du rein ; l’épaisseur antéropostérieure mesurée à la partie
moyenne ; la plus grande largeur transversale depuis le bord externe
jusqu’à la tangente aux deux berges du hile ; l’épaisseur du
parenchyme. En pratique, la seule mesure qui doit être systématique est la
longueur bipolaire du rein. C’est la dimension qui, malgré une
importante variabilité interobservateur, est la plus reproductible et la
plus constante avec les variations morphologiques interindividuelles
du rein.
La technique de mesure a pour but d’obtenir la plus grande
longueur bipolaire du rein visualisé par voie antérieure sur un plan de
coupe longitudinal sagittal légèrement oblique en bas et en dehors
ou par voie latérale dans un plan frontal légèrement oblique en bas et
en avant (compte tenu de l’orientation du rein dans les plans sagittal
et frontal) (Figure 4-3). Il est fréquent de faire des erreurs par défaut
en utilisant un plan de coupe inadapté. Aussi est-il recommandé de
répéter la mesure en faisant varier l’inclinaison du plan de coupe
(rotation de la sonde) deux à trois fois ou jusqu’à ce qu’une même
valeur soit retrouvée au moins à deux reprises.
Figure 4-2 Échographie d’un rein droit normal. Coupes longitudi- La mesure de l’épaisseur du parenchyme rénal n’est pas
systémanales obtenues par voies sous-costale (a) et intercostale décalée vers le
tique. Elle est un mauvais indicateur de la valeur fonctionnelle d’unpôle supérieur (b). Noter la meilleure définition du pôle supérieur par
voie intercostale.
intercostal pour être analysé de manière satisfaisante, sonde placée à
l’aplomb du tiers supérieur du rein (Figure 4-2).
Rein gauche
Le rein gauche est le plus souvent dégagé par un abord
postérolatéral ou latéral dans le flanc gauche. Il est parfois nécessaire de
placer la sonde au niveau de l’hypocondre gauche pour découvrir le
rein par un abord antérolatéral lorsque celui-ci est masqué
latéralement par un côlon descendant en situation très postérieure dans la
gouttière pariétocolique. Dans tous les cas, le patient doit être placé
en décubitus latéral droit (dos à 90° par rapport à l’horizontale).
L’utilisation des mouvements respiratoires pour dégager les pôles,
notamment le pôle supérieur en inspiration profonde (voir plus
haut), est ici particulièrement utile. Un abord intercostal peut
également être utilisé pour l’étude du pôle supérieur, la rate formant alors
une fenêtre acoustique.
Plan d’analyse
L’examen morphologique d’un rein en échographie doit
comporter l’analyse des éléments suivants :
– analyse du parenchyme cortical et médullaire (analyse de
l’échostructure d’ensemble, épaisseur, recherche d’une lésion focale…) ;
– analyse de la surface du rein dans sa totalité (recherche d’une
déformation localisée ou d’une anomalie sous-capsulaire…) ;
Figure 4-3 Mensurations rénales. Mesure de la plus grande dimen-– analyse du sinus et de la région hilaire (recherche d’une anomalie
sion bipolaire du rein en échographie sur une coupe longitudinalede l’appareil collecteur ou vasculaire, d’un syndrome de masse…) ;
oblique et mesure de l’épaisseur du parenchyme (index
parenchyma– analyse de l’atmosphère périrénale. teux). a) La première mesure réalisée trouve 100 mm. b) La deuxième
En dehors des images pathologiques, le résultat doit produire au mesure sur un plan de coupe plus incliné en bas et en dehors retrouve la
minimum deux images des plans de coupes longitudinales passant bonne mensuration bipolaire du rein (112 mm) et donne l’index
parenchymateux au niveau d’une colonne de Bertin.par l’axe bivalve et transversal par la partie moyenne à la hauteur du54 EXPLORATIONS ULTRASONORES DU HAUT APPAREIL : MÉTHODES ET RÉSULTATS NORMAUX
rein et est très peu reproductible En pratique, elle a surtout un intérêt L’exploration des uretères (à la recherche d’une dilatation et/ou
du niveau de l’obstacle et d’une lésion sur un uretère dilaté) com-dans la surveillance et l’évaluation du retentissement de certaines
porte quatre temps en fonction du segment d’uretère étudié :uropathies chroniques, en particulier obstructives, au cours
des– l’uretère sous-pyélique et lombaire haut est recherché par unequelles seule la modification de l’épaisseur du parenchyme est le
incidence latérale ou antérolatérale au niveau du flanc. Le pôle infé-reflet de l’atrophie secondaire dans un rein augmenté de taille par
rieur du rein est utilisé comme fenêtre acoustique pour dégagerl’hydronéphrose chronique.
l’uretère sous-pyélique (Figure 4-4a et b) ;L’épaisseur du parenchyme rénal (encore appelé index
parenchy– le segment sacro-iliaque de l’uretère peut être visible lorsqu’ilmateux) doit être mesurée du bord capsulaire (surface rénale) à la
est dilaté au niveau de son croisement prévasculaire iliaque. Lajonction parenchymosinusale en dehors des zones dysmorphiques
lumière urétérale anéchogène est identifiée en avant de l’artère et de(colonne de Bertin dysmorphique « hypertrophiée », lobe
accesla veine iliaques primitives, dont le repérage est facilité par le Dop-soire, incisure fœtale…) et des pôles (voir Figure 4-3).
pler couleur en coupe transversale, la sonde placée contre l’aile
iliaque. La rotation de la sonde permet alors de dégager quelquesÉtude des uretères
centimètres d’uretère présacré au-dessus du croisement vasculaire
Ce temps de l’examen n’est pas toujours nécessaire, il dépend de (Figure 4-4c et d) ;
– l’uretère pelvien dans sa portion rétrovésicale est visualisé enl’indication et du résultat initial de l’échographie (aspect de la
joncutilisant la vessie en réplétion comme fenêtre acoustique lorsqu’iltion pyélo-urétérale au niveau du hile). En effet, l’étude des uretères
est dilaté (Figure 4-4e) ;a pour but de rechercher une dilatation anormale ou d’explorer une
– la portion intramurale de l’uretère est visualisée à l’état normaldilatation urétérale constatée en cours d’examen. Lorsque l’uretère
sur un plan de coupe oblique en haut et en dehors passant par le méatn’est pas dilaté et donc non visible, l’indication de l’examen (colique
(extrémité renflée de l’uretère), obtenu vessie pleine ou en semi-néphrétique, par exemple) peut conduire à étudier (à la recherche
réplétion (Figure 4-4f).d’un obstacle potentiel) le segment intramural de l’uretère dans la
paroi vésicale qui est la seule portion spontanément visible de
l’ureÉtude des jets urétérauxtère à l’état normal. En outre, tout examen échographique de la vessie
doit s’accompagner d’une étude des régions méatiques incluant l’ure- Les jets d’urine par les méats urétéraux sont parfois visibles en
tère intramural. échographie en échelle de gris et de manière beaucoup plus
Figure 4-4 Échographie des uretères. a-f) Incidence étudiant un uretère
dilaté. a) Segment sous-pyélique (flèches). b) Uretère lombaire haut en avant
du psoas. c et d) Uretère sacro-iliaque prévasculaire (flèches) en coupes
transversale (c) et longitudinale (d). e) Uretère pelvien rétrovésical (flèche pleine) et
segment intramural dilatés en amont d’un calcul du méat (flèche creuse).
f) Échographie du segment intramural d’un uretère normal (flèche). g) Jet
urétéral gauche en Doppler couleur (coupe transversale passant par les méats
urétéraux).ÉCHOGRAPHIE ET DOPPLER DU HAUT APPAREIL URINAIRE 55
constante en Doppler couleur. Ce phénomène traduit la mobilisation tomodensitométrie : surveillance des angiomyolipomes, d’une
de fines particules solides (notamment cristallines) présentes en sus- tumeur bénigne opérée, de la polykystose rénale, de la lithiase, après
pension dans l’urine vésicale et l’urine expulsée par l’uretère et se chirurgie de la voie excrétrice…
comportant comme des réflecteurs à l’origine d’un signal rétrodif- Certaines indications sont plus rares : dépistage de la polykystose
fusé. rénale (enquête familiale), diagnostic étiologique d’une varicocèle
Les jets sont recherchés en Doppler couleur dans l’urine vésicale gauche suspecte, recherche d’une malformation du haut appareil
sur une vessie pleine, en coupe transversale passant par les méats dans le cadre d’un syndrome malformatif complexe…
urétéraux (Figure 4-4g). L’étude en temps réel de la région méatique D’autres indications sont discutées : exploration d’un
traumadoit être prolongée parfois plusieurs minutes (jusqu’à au moins tisme du rein, surveillance d’un cancer urologique traité (cancer
pri2 minutes 30) avant de pouvoir parler d’abolition du jet urétéral dans mitif du rein, tumeur de vessie) à faible risque de récidive.
l’exploration d’un syndrome obstructif [10]. Les jets urétéraux
Indications de deuxième intentionpeuvent également faciliter le repérage de la position exacte des
méats dans l’étude des jonctions urétérovésicales et le diagnostic
Ici, l’échographie recherche une information visant à caractériser
d’un reflux [35]. En pratique, compte tenu d’un faible impact
cliune lésion urologique connue. Il s’agit souvent d’une deuxième,
nique et de son caractère fastidieux, la recherche et l’étude des jets voire d’une troisième échographie demandée après la réalisation
urétéraux en Doppler couleur sont peu faites en routine. d’une tomodensitométrie devant une masse rénale dont la nature est
restée indéterminée sur les seules données de la tomodensitométrie.
Il est alors essentiel de réaliser une échographie « ciblée » s’atta-Indications de l’échographie rénale
chant à étudier la bonne lésion en consultant le résultat de la
tomoOn distingue quatre grands groupes d’indications cliniques en densitométrie au cours de l’examen.
fonction des objectifs de l’échographie (dépistage, diagnostic étiolo- On peut distinguer trois cas de figure en fonction des résultats de
gique ou guidage) et de sa place dans une stratégie diagnostique. la tomodensitométrie [22] (voir Chapitre 14) :
– le diagnostic d’une microlésion indéterminée (< 10 mm) sur un
Au cours de l’échographie abdominale et pelvienne terrain à risque de tumeur (antécédent de cancer du rein opéré,
maladie de von Hippel-Lindau) ;L’exploration des deux reins au cours d’une échographie de
– le diagnostic d’un kyste simple supracentimétrique, siège d’unl’abdomen demandée pour un motif non urologique est devenue
syspseudo-rehaussement en tomodensitométrie (variation de densitétématique. Ce temps de l’examen a pour but de dépister une
pathoindéterminée s’inscrivant entre +10 et +20 UH après contraste ;logie rénale occulte et, en particulier, une tumeur primitive du rein
– le diagnostic d’un kyste dense ou d’une tumeur solide hypovas-ou une anomalie de l’appareil excréteur telle qu’une obstruction
culaire devant une lésion atypique sans rehaussement significatif enchronique ou un calcul. Ce rôle de l’échographie dans le dépistage
tomodensitométrie.de certaines affections urologiques est particulièrement manifeste
avec le diagnostic des tumeurs du rein qui sont découvertes
fortuiteIndications per opératoiresment par l’échographie dans 83 p. 100 des cas. Ce dépistage par
l’échographie abdominale a permis de réduire sensiblement le dia- L’échographie reste aujourd’hui le seul outil d’imagerie capable
mètre moyen des tumeurs au moment de leur diagnostic (qui déjà à de fournir un repérage per opératoire dans la chirurgie partielle des
la fin des années 1990 était estimé à environ 5 cm contre 8 cm pour tumeurs du rein. Il s’agit en particulier des lésions inaccessibles par
les cancers symptomatiques) et d’en améliorer le stade d’extension la simple inspection ou palpation du rein : certaines petites tumeurs
locorégionale initial et le pronostic [16, 53]. intraparenchymateuses et les petites tumeurs profondes à
développeL’étude des reins est également très fréquente et souvent recom- ment sinusal. L’échographie per opératoire permet de guider le geste
mandée au cours des explorations pelviennes (appareil génital fémi- de néphrotomie avant l’excision tumorale, de vérifier l’absence de
nin, voies génitales masculines et prostate, bilans d’infertilité…) reliquat tumoral et de rechercher la présence de tumeurs multiples
dans le but de rechercher un retentissement sur le haut appareil uri- synchrones.
naire et de dépister une anomalie urologique associée concomitante L’échographie est également un excellent moyen de guidage
(malformations urogénitales complexes). entre des mains entraînées à des gestes et interventions
percutanes tels que la pyélographie descendante, la néphrostomie
perIndications de première intention cutanée, la biopsie rénale ou d’une masse rénale… En dehors de
la simplicité de mise en œuvre, les avantages de l’échographieElles sont très fréquentes car l’échographie est un examen de
réasont de fournir un guidage précis en temps réel de la progressionlisation simple, obtenu dans des délais très courts, peu onéreux et
de l’aiguille vers une cible mobile avec les mouvements respira-sans aucun danger pour le patient. C’est une technique de première
toires.ligne qui oriente la stratégie vers des examens plus lourds dont les
complications peuvent être sérieuses (tomodensitométrie avec
contraste, urographie intraveineuse ou uroscanner principalement).
Le résultat de l’échographie est toutefois suffisant dans une propor- ÉCHO-ANATOMIE DU REIN ET DE LA VOIE
tion importante de cas si l’on prend en compte les diagnostics EXCRÉTRICE SUPÉRIEURE
d’exclusion qui permettent d’écarter la responsabilité de l’appareil
urinaire (jugé normal par l’échographie) devant un symptôme cli- L’échographie permet de reconnaître trois composantes
anatonique. Les grandes indications cliniques sont [12, 30, 39, 60] : la miques principales : le sinus central et la couronne de parenchyme
lombalgie fébrile, la colique néphrétique, l’insuffisance rénale et qui l’entoure, au sein de laquelle sont individualisés le cortex et la
l’hématurie. médullaire représentée par les pyramides de Malpighi. La capsule
Il est également fréquent d’utiliser l’échographie comme moyen qui enveloppe le rein à sa surface n’est pas visible en échographie.
de surveillance d’une affection connue, parfois en alternance avec la S’il existe une grande variabilité de taille, de forme et d’échostruc-56 EXPLORATIONS ULTRASONORES DU HAUT APPAREIL : MÉTHODES ET RÉSULTATS NORMAUX
ture de la région sinusale, l’écho-anatomie du parenchyme est en existe donc un gradient d’échogénicité corticomédullaire dont
revanche relativement constante. l’appréciation, bien que subjective, permet dans certain cas de
reconnaître la présence d’une affection néphrologique diffuse
modifiant l’échogénicité corticale et entraînant notamment une
augmenMensurations rénales
tation de l’échogénicité corticale et une accentuation du gradient
corticomédullaire. Il est important de signaler le caractère inconstantComme nous l’avons vu plus haut, la dimension la plus utilisée et
de la visibilité des pyramides de Malpighi en pratique courante,la plus reproductible est la plus grande longueur bipolaire du rein.
essentiellement pour des raisons techniques lorsque le rein est enSes valeurs normales chez l’adulte s’inscrivent entre 9,5 et 12,5 cm.
situation profonde (atténuation du faisceau ultrasonore, dégradationLes reins ont généralement des dimensions symétriques, mais une
de la résolution spatiale et en contraste). En outre, le gradient corti-différence de taille de moins de 1,5 cm n’est pas considérée comme
comédullaire varie avec l’âge (plus marqué chez l’enfant, atténué,significative.
voire absent sur les reins « séniles ») et l’état d’hydratation (plusL’épaisseur normale du parenchyme rénal varie entre 1,5 et 2 cm.
marqué en cas de déshydratation) [29].Le cortex est légèrement plus épais au niveau des pôles. La taille du
L’échostructure du cortex peut également être comparée, selon lerein et l’épaisseur du parenchyme peuvent physiologiquement
dimicôté, à celle du parenchyme hépatique ou splénique. L’échogéniciténuer avec l’âge chez l’adulte de plusieurs millimètres. Il n’est pas
du cortex rénal est normalement discrètement inférieure ou égale àrare d’observer des reins « séniles » de 9-10 cm dont l’épaisseur de
celle du foie adjacent (foie droit, segment VI) et inférieure à celle deparenchyme n’excède pas 1 cm.
la rate (voir Figure 4-5).
À l’état normal, l’échostructure de la pyramide de Malpighi est à
Parenchyme rénal
peu près uniforme depuis la papille jusqu’à la base périphérique sur
une image réalisée à l’aide d’une sonde de fréquence moyenne deLe parenchyme rénal est composé d’environ onze lobes. Un lobe
type abdominal. Néanmoins, dans certaines conditions particulièresrénal occupe toute l’épaisseur du parenchyme et est composé d’une
(rein superficiel, rein transplanté), permettant d’utiliser une sondepyramide de Malpighi (la médullaire) et d’une couronne de cortex
barrette de haute fréquence (7-12 MHz), il est possible de distinguerqui entre en rapport avec la pyramide au niveau de sa base et de
la médullaire externe discrètement plus échogène que la médullairetoutes ses faces. Seul le sommet, constituant la papille, n’est pas en
interne (Figure 4-6).rapport avec le cortex rénal, mais avec le calice correspondant de
La jonction corticomédullaire située au niveau de la base de lal’appareil collecteur. La zone de réunion de deux lobes forme une
pyramide est parfois le siège d’échos brillants punctiformes ouépaisse cloison de tissu cortical entre deux pyramides appelée
linéaires, liés aux interfaces formées par les vaisseaux arquéscolonnes de Bertin. L’organisation de certains éléments fonctionnels
dont l’orientation devient perpendiculaire au faisceau ultrasonore(néphrons et systèmes des tubes collecteurs) du parenchyme rénal
[7].permet également de distinguer deux zones au sein de la médullaire,
l’externe et l’interne. La différence essentielle entre ces deux zones
médullaires tient à la présence des portions larges des branches
descendante et ascendante de l’anse de Henle dans la couche externe
(voir Chapitre 8).
La médullaire et le cortex n’ont pas la même échostructure. Les
pyramides de Malpighi ont une forme grossièrement triangulaire et
sont normalement moins échogènes que le cortex (Figure 4-5). Il
Figure 4-6 Échographie haute résolution (10 MHz) d’un lobe
rénal normal (in vivo). La médullaire est composée de deux zones
d’échostructure différente : médullaire interne et papille
hypo-échogènes (1) et médullaire externe plus échogène que la précédente (2),
peu différente du cortex (3). La coupe permet également de
reconFigure 4-5 Échostructure rénale normale. Coupe longitudinale du naître les éléments anatomiques suivants : colonne de Bertin (4) ;
tissu adipeux hyperéchogène et vaisseaux interlobaires de part etrein droit. (1) Cortex (formant la colonne de Bertin entre deux
pyramides) ; (2) médullaire (pyramide de Malpighi) ; (3) sinus ; (4) liseré d’autre de la papille et de la médullaire interne (5) ; cupule calicielle
venant s’insérer au pourtour de la papille (6) ; espace sinusal hyperé-« capsulaire » ; (5) atmosphère périrénale hyperéchogène ; (6) foie. Noter
le gradient d’échogénicité hépatocortical normal (rapport d’échogénicité chogène (7) ; vaisseaux arqués limitant en dehors la médullaire
externe (flèche).parenchyme hépatique/cortex  1).ÉCHOGRAPHIE ET DOPPLER DU HAUT APPAREIL URINAIRE 57
sinus (Figure 4-8). Ces structures vasculaires sont souvent visiblesSinus rénal
dans la portion centrale et juxtahilaire du sinus. Le Doppler
couLe sinus du rein se traduit en échographie par une plage centrale leur permet facilement de les identifier, notamment en cas
d’héside forme ovale, habituellement hyperéchogène et plus ou moins tation avec une dilatation anormale des cavités de l’appareil
homogène (voir Figure 4-5). Son échostructure peut varier avec le collecteur.
volume et les caractéristiques histologiques du tissu fibroconjonctif Les cavités calicielles ne sont normalement pas visibles au sein du
(plus ou moins fibreux ou œdémateux) et adipeux qui le composent sinus rénal dans les conditions d’examen habituelles des reins natifs.
[21]. Ainsi est-il possible d’observer tous les intermédiaires entre un Néanmoins, dans des conditions d’examen favorables et avec un
sinus de grande taille très brillant, responsable d’une forte atténua- équipement haut de gamme, il n’est pas rare de pouvoir
individualition postérieure, et une plage sinusale iso-échogène au parenchyme ser la paroi des grands calices (de part et d’autre d’une lumière
virrénal très mal individualisée (Figure 4-7). tuelle) et parfois certaines cupules calicielles remplies d’urine, plus
La présence de structures canalaires hypo-échogènes traduit la souvent parmi les calices moyens. Le bassinet est parfois identifié
visibilité inconstante des veines rénales segmentaires au sein du dans la région hilaire sous la forme d’une image liquidienne de
forme oblongue à grand axe transversal. Il est d’autant mieux visible
et plus large que sa situation anatomique est plus extrasinusale (voir
Figure 4-8b). Ses parois sont contractiles et animées de mouvements
péristaltiques lents et espacés dans le temps.
Les parois du sinus sont représentées par la face profonde des
colonnes de Bertin et des cônes médullaires plus ou moins
proéminents. Le relief de la face profonde du parenchyme et la taille du
complexe sinusal, principalement liée à la quantité de tissu
conjonctivo-adipeux, déterminent la forme générale du sinus qui est très
variable d’un sujet à l’autre [21].
Espace périrénal
La capsule fibreuse qui enveloppe le rein n’est pas visible à l’état
normal. La surface du rein est néanmoins limitée par un liseré
hyperéchogène qui n’est généralement pas visible sur le tout le
pourtour du rein. Il est pratiquement toujours visible au niveau de la
surface rénale la plus proche de la sonde (et perpendiculaire à elle) ainsi
qu’à droite au niveau de l’espace interhépatorénal et manque le plus
souvent au niveau des pôles (voir Figure 4-5).
Les espaces périnéphrétiques de la loge rénale se traduisent par une
plage d’échogénicité variable, le plus souvent hyperéchogène (voir
Figure 4-5), mais généralement moins échogène que le sinus. Il n’est
pas rare d’observer un tissu périrénal hypo-échogène (Figure 4-9),
voire parfois pseudo-liquidien. En fait, l’échostructure est souvent
mixte et, lorsqu’il existe des plages hypo-échogènes, celles-ci
Figure 4-7 Variabilité de l’échostructure du tissu
conjonctivon’occupent pas tout l’espace périrénal et sont habituellement séparées
adipeux sinusal normal. a) Complexe sinusal hyperéchogène et
du rein par une interface hyperéchogène. Il existe une relation inverse-gradient d’échogénicité parenchymosinusal marqué. b) Complexe
ment proportionnelle entre la quantité de graisse et l’échogénicité dusinusal hypo-échogène avec nette atténuation du gradient
parenchymosinusal. périrein. Certains auteurs ont également montré une relation entre
Figure 4-8 Structures hypo-échogènes normales du sinus et du hile rénal. a) Visibilité des veines
segmentaires normales. Échographie, coupe longitudinale. Veines hypo-échogènes ici bien visibles au sein du complexe
sinusal. b) Visibilité du bassinet normal. Échographie, coupe transversale. Dilatation physiologique d’un bassinet en
situation extrasinusale.58 EXPLORATIONS ULTRASONORES DU HAUT APPAREIL : MÉTHODES ET RÉSULTATS NORMAUX
– la variation en fréquence des jets d’un côté par rapport à l’autre
chez un même individu est significativement plus importante au cours
de la grossesse (42 contre 11 p. 100 dans une population témoin) ;
– l’abolition unilatérale du jet urétéral peut s’observer dans
13 p. 100 des cas au cours du troisième trimestre de la grossesse. La
réapparition du jet urétéral en position de décubitus latéral opposé au
côté examiné permet d’éviter les faux positifs au cours de la
recherche d’un syndrome obstructif [59]. Aussi la disparition d’un
jet urétéral ne sera-t-elle considérée comme significative au cours du
troisième trimestre que lorsque celle-ci aura été démontrée en
position de décubitus controlatéral.
Variantes anatomiques et pièges
Figure 4-9 Aspect hypo-échogène de la loge rénale et visibilité
Certaines variantes de forme du sinus sont liées à des anomaliesdes fascias. Échographie, coupe longitudinale centrée sur le pôle
inféde la fusion des rénicules chez l’embryon ou à des troubles de la tro-rieur du rein gauche. Périrein hypo-échogène et image des fascias
réalisant de fines cloisons hyperéchogènes (flèches). phicité. Ces variantes ont pour point commun de pouvoir simuler un
syndrome de masse sinusal. Ailleurs, c’est la disposition particulière
des vaisseaux ou de la graisse du sinus qui peuvent être à l’origine
d’aspects trompeurs.l’insulinorésistance et l’échogénicité du périrein [49], le niveau
d’insulinorésistance étant d’autant plus bas que l’échogénicité du
Colonne de Bertin « hypertrophiée »
périrein est plus faible chez un même individu [49].
ou dysmorphie interlobaire
Si les fascias et les cloisons conjonctives de la loge rénale
contribuent à l’échostructure d’ensemble du périrein, ils ne sont habituel- La colonne de Bertin correspond à la zone de fusion de deux
rénilement pas visibles au sein de la graisse périrénale par l’échographie cules élémentaires et est située entre deux pyramides. En cas
à l’état normal. Il est toutefois possible, dans certains cas, de les d’hypertrophie – plus justement appelée dysmorphie –, la colonne
individualiser sous la forme d’images de fines cloisons linéaires et de Bertin, exclusivement composée de tissu cortical, fait saillie dans
brillantes au sein de la loge rénale lorsque le tissu adipeux est abon- le sinus entre deux pyramides hypo-échogènes en situation normale
dant et hypo-échogène (voir Figure 4-9) ou dans certaines situations et peu simuler une tumeur d’origine corticale à développement
sinupathologiques (épanchement périrénal). sal [32, 33, 34] (Figure 4-10). Cette variante est généralement située
à la partie moyenne du rein et plus souvent du côté gauche.
L’échostructure identique à celle du cortex, le caractère harmonieux des
Uretères angles de raccordement de la masse en continuité avec le
parenchyme périphérique, la distribution harmonieuse des vaisseauxÀ l’état normal, seuls les uretères distaux au niveau de leurs
porinterlobaires et arqués dans le tissu cortical en Doppler couleur, sonttions intramurales sont visibles en échographie dans la paroi vésicale.
autant de critères permettant de reconnaître cette variante en écho-Ils se traduisent par une fine image linéaire hypo-échogène à bords
graphie. En cas de doute diagnostique avec un processus tumoral àparallèles, oblique en haut et en dehors (voir Figure 4-4f). Les autres
développement sinusal, notamment dans de mauvaises conditionssegments urétéraux, depuis la jonction pyélo-urétérale jusqu’à la
pord’examen échographique, les méthodes d’imagerie en coupes avection pelvienne prévésicale, ne sont jamais visibles à l’état normal.
utilisation de produit de contraste (tomodensitométrie et IRM) per-Seule une dilatation urétérale (anormale mais pas nécessairement
mettent dans tous les cas de reconnaître une saillie de parenchyme
pathologique) permet de visualiser et de suivre certains segments de
normal dont le signal est identique à celui du parenchyme normal à
l’uretère en utilisant les incidences adéquates (voir plus haut).
tous les temps de l’examen, en particulier au temps excrétoire.
Dysmorphie lobaireJets urétéraux
La zone de fusion des deux hémi-reins supérieur et inférieur peutIls se traduisent en Doppler couleur par des images de jets colorés
former une saillie de parenchyme au sein du sinus composée deobliques en avant et en dedans, d’orientation généralement
symécortex et d’une ou parfois deux pyramides. Cette variante, encore
trique, dépassant la ligne médiane [10, 37] (voir Figure 4-4g). Les
appelée parenchyme jonctionnel ou lobe accessoire [3, 11, 15],
soujets sont intermittents (intervalles normaux de 2 à 150 secondes) et
vent prise à tort pour une colonne de Bertin hypertrophiée,
reprérarement synchrones. La durée des jets (durée moyenne de
sente en fait un lobe rénal complet qui n’a pas participé au processus
15 secondes) est très variable d’un côté à l’autre et pour un même
de fusion et qui s’est enroulé vers l’intérieur au sein du sinus.orifice urétéral. Le paramètre de comparaison des jets urétéraux le
L’aspect est assez voisin de celui d’une colonne de Bertin hyper-plus constant chez un même individu est le nombre total et la
frétrophiée, mais la présence d’une pyramide hypo-échogène visiblequence relative des jets au cours d’une période de 30 minutes [36].
sur l’un des bords de la saillie de parenchyme permet de reconnaître
un lobe accessoire (Figure 4-11). Dans de bonnes conditions
d’exaCas particulier de la grossesse
men, il est parfois possible de repérer la présence d’une cupule
caliIl existe des modifications physiologiques des jets urétéraux au cielle connectée à la papille. Une image d’encoche hyperéchogène
cours de la grossesse : en rapport avec l’incisure de la zone jonctionnelle (défect
jonction– la fréquence des jets diminue au cours des deux derniers tri- nel, voir plus loin) située à la surface du rein en regard du lobe
accesmestres de grossesse [2] ; soire est parfois associée à cette variante.ÉCHOGRAPHIE ET DOPPLER DU HAUT APPAREIL URINAIRE 59
Figure 4-10 Colonne de Bertin hypertrophiée (dysmorphie interlobaire). Échographie (a) et Doppler couleur
(b). Volumineuse colonne de Bertin faisant saillie dans le sinus (flèches). Noter le raccordement harmonieux au
parenchyme adjacent et le caractère iso-échogène au cortex. Distribution harmonieuse des vaisseaux interlobaires à la
périphérie de la colonne de Bertin en Doppler couleur (b).
Figure 4-11 Lobe accessoire ou îlot de parenchyme jonctionnel. a) Échographie, coupe longitudinale. La
dysmorphie de parenchyme correspond ici à un lobe rénal complet (flèches pleines), composé d’une pyramide de Malpighi
(flèche creuse) entourée d’une couronne de cortex (dysmorphie lobaire). b) Doppler énergie. Distribution harmonieuse
des vaisseaux à la périphérie du lobe accessoire. Noter la visibilité des deux vaisseaux arqués au niveau de la jonction
corticomédullaire (périphérie de la pyramide de Malpighi).
Double système collecteur
La présence d’un double système collecteur s’accompagne d’un
aspect de dédoublement du sinus qui, en échographie, apparaît sous
la forme de deux plages hyperéchogènes séparées par une cloison de
parenchyme dans un rein de grande taille [20] (Figure 4-12). Un
plan de coupe passant par le petit axe de la cloison de parenchyme
peut donner lieu à une fausse image de masse sinusale tissulaire.
Prolongement intraparenchymateux
de la graisse sinusale
À l’état normal, la graisse du sinus entoure l’extrémité du cône
médullaire dans la région du fornix et peut s’insinuer plus ou moins Figure 4-12 Duplication de l’appareil collecteur du rein.
Échographie, coupe longitudinale. Dédoublement de la plage sinusale par uneloin, au-dessus du fornix, accompagnant les vaisseaux interlobaires
cloison de parenchyme (flèche) au sein d’un rein de grande taille (14 cm).le long de la pyramide de Malpighi. Dans certains cas, probablement
lorsqu’il existe un certain degré d’hypotrophie de la colonne de
Bertin associée à une saillie inhabituelle du cône médullaire voisin,
laire. Cette portion de sinus enfouie dans l’épaisseur du parenchymeil existe une véritable expansion de la graisse du sinus le long de la
peut simuler la présence d’une tumeur solide hyperéchogène intra-pyramide qui peut atteindre le niveau de la jonction corticomédul-60 EXPLORATIONS ULTRASONORES DU HAUT APPAREIL : MÉTHODES ET RÉSULTATS NORMAUX
Figure 4-13 Prolongement intraparenchymateux de la graisse sinusale. Échographie. a) Coupe
longitudinale. Image pseudo-nodulaire hyperéchogène intraparenchymateuse (flèche), due à la
présence de graisse sinusale s’insinuant profondément le long de la pyramide de Malpighi vers la jonction
corticomédullaire externe. b) La coupe oblique passant par le grand axe de la pyramide (flèche noire)
démontre la continuité du pseudo-nodule hyperéchogène avec la plage sinusale de même échostructure
(flèche blanche).
parenchymateuse en formant une image pseudo-nodulaire sur les
coupes échographiques perpendiculaires au grand axe de la
pyramide de Malpighi (Figure 4-13). Les coupes parallèles à son grand
axe lèvent toute ambiguïté sur l’origine de cette image, en montrant
sa relation de continuité avec le sinus du rein.
Lipomatose sinusale
La lipomatose sinusale correspond à la prolifération non
tumorale du tissu adipeux présent dans les espaces compris entre les
différents éléments du sinus. Elle peut survenir spontanément,
progressivement avec l’âge, accompagnant la sénescence rénale
avec atrophie corticale. Certaines formes de lipomatoses souvent Figure 4-14 Défect jonctionnel typique. Échographie, coupe
longiexubérantes s’observent chez les patients obèses et au cours des tudinale. Encoche médiorénale hyperéchogène (flèche pleine) reliée au
traitements corticoïdes au long cours. Typiquement, l’échographie sinus par une fine ligne hyperéchogène (flèche creuse), traduisant la
montre un rein dont le sinus est agrandi, hyperéchogène et homo- zone de fusion des deux hémi-reins.
gène, associé à un parenchyme plus ou moins aminci. La plus
grande dimension du sinus devient nettement supérieure à la
demihauteur du rein (rapport L sinus/L rein > 0,5).
Exceptionnellement, le tissu fibro-adipeux est hypo-échogène ou d’échostructure
mixte, vraisemblablement lorsqu’il existe une composante fibro- Lobulation fœtale persistante
œdémateuse importante. La corrélation avec l’aspect
pseudoCette variante, plus fréquente que la précédente, résulte d’unkystique (densité pseudo-hydrique) de la graisse sinusale décrit en
mécanisme voisin puisqu’elle traduit la fusion incomplète entretomodensitométrie [13] est vraisemblable, mais n’a pas été
démondeux lobes rénaux qui laisse persister une fine incisure, peu pro-trée. Ces aspects inhabituels du sinus ne doivent pas être
confonfonde, à la surface du rein. Celle-ci est toujours située en regarddus avec la présence de kystes parapyéliques typiquement
d’une colonne de Bertin (projection de la zone de fusion interlo-liquidiens et bien limités [28].
baire) entre deux pyramides (Figure 4-15), contrairement à
l’emplacement d’une encoche acquise post-infectieuse ou secondaire à unDéfect cortical jonctionnel
reflux. L’anomalie intéresse généralement l’ensemble du rein dont
La présence d’une profonde encoche médiorénale peut être le la surface est déformée par plusieurs incisures situées en regard des
résultat d’une anomalie de fusion des deux hémi-reins au niveau septa de Bertin.
de la zone jonctionnelle. La fusion incomplète laisse alors
persister un défect à la surface du rein, contenant de la graisse périré- Fausses dilatations de l’appareil collecteur
nale, dont l’aspect échographique peut être confondu avec une
Veines lobairespetite tumeur hyperchogène sous-capsulaire. Typiquement, dans
le cas d’un défect jonctionnel, il est possible de mettre en évi- La présence de veines lobaires de gros calibre au sein du sinus
dence l’interface jonctionnelle sous la forme d’une fine ligne peut simuler une dilatation débutante des cavités pyélocalicielles
hyperéchogène oblique reliant le fond de l’encoche et le sinus (voir Figure 4-8). Le Doppler couleur permet très facilement de
(Figure 4-14) [61]. vérifier la nature vasculaire de ces images qui, en outre, ne repro-ÉCHOGRAPHIE ET DOPPLER DU HAUT APPAREIL URINAIRE 61
ÉCHO-DOPPLER DES ARTÈRES RÉNALES
Équipement
La sonde utilisée chez l’adulte est une sonde de moyenne
fréquence à large bande (2 à 5 MHz) dédiée à l’exploration de
l’abdomen, de type barrette courbe électronique à large secteur. En
complément, les sondes sectorielles électroniques de type phased
array à petite ouverture peuvent être utiles pour rechercher une
fenêtre acoustique ou étudier les artères situées très à distance de la
paroi, lorsque les conditions de l’examen sont difficiles
(interposition de structures digestives, patient obèse, ascite, cicatrice
opératoire). En pratique, les sondes abdominales large bande actuelles
offrent un niveau de performance tel, que le taux d’échec entre des
mains expérimentées est devenu rare.
Figure 4-15 Lobulation fœtale persistante. Échographie, coupe
longitudinale. Fines incisures interlobaires peu profondes (flèches), situées Modalités d’imagerie
en regard des colonnes de Bertin.
En mode B, l’utilisation du mode harmonique et d’une gamme
dynamique étroite améliore sensiblement le contraste entre la
lumière circulante et la paroi vasculaire et facilite ainsi l’étude
morphologique des artères rénales et de l’aorte.duisent pas l’aspect habituel de l’appareil collecteur où les calices se
L’utilisation du Doppler couleur est actuellement indispensableréunissent pour former le bassinet.
pour une étude complète des artères rénales et de leurs branches
Bassinet extrasinusal ainsi que pour la recherche des artères supplémentaires. Le mode
Doppler puissance réduit les difficultés d’encodage couleur liées àUn bassinet globuleux, en situation extrasinusale ne doit pas être
un angle inadéquat ou en rapport avec les flux lents dans les vais-interprété à tort comme une dilatation pathologique des cavités qui
seaux de petit calibre. Il facilite dans certains cas l’étude morpholo-repose sur la visibilité des cavités au sein du sinus au niveau des
gique des artères rénales et l’évaluation de la vascularisationpôles du rein (voir Figure 4-8).
corticale [23]. Ses résultats sont néanmoins inconstants et
n’améDilatation physiologique liorent pas les performances pures de la technique dans la détection
des lésions de signification pathologique dont le diagnostic reposeUne dilatation modérée des cavités peut être provoquée par une
sur l’analyse spectrale. En outre, avec l’amélioration très sensibledistension vésicale physiologique au moment de l’examen, en cas de
des performances du Doppler conventionnel sur les appareils de der-miction retenue prolongée, notamment chez la femme. La dilatation
nière génération, le Doppler énergie a perdu de son intérêt.est modérée, toujours bilatérale, mais parfois asymétrique.
L’exaL’utilisation des produits de contraste ultrasonores (PCUS) par voiemen du rein doit être repris plusieurs minutes après la vidange
vésiintraveineuse améliore le rapport signal sur bruit en Doppler couleurcale afin de vérifier le retour à une taille et à une pression normales
et l’efficacité du repérage et de l’enregistrement des artères rénales,des cavités calicielles.
particulièrement par voie postérolatérale et dans des conditions
d’examen très défavorables (patient obèse) [5, 8, 9]. Avec les progrès desFausses images de calcul
sondes actuellement disponibles, ce type d’application de l’échogra-Les très nombreuses interfaces présentes dans le sinus et les
phie de contraste, proposé au début des années 2000, a rapidement étéphénomènes d’atténuation et de réfraction du faisceau
ultrasoabandonné dans les centres utilisateurs de la technique.nore peuvent provoquer la formation de cônes d’ombres
acoustiques en arrière d’interfaces très échogènes. Ces images
trompeuses, pseudo-lithiasiques, sont fréquentes et visibles sur Préparation
toutes les modalités d’imagerie (conventionnelle,
harmoL’examen Doppler des artères rénales est réalisé de préférencenique…). Mais, contrairement au calcul, le cône d’ombre n’est
chez un patient à jeun (jeûne d’environ 3-4 heures), sans autre pré-formé que sur certaines incidences et se propage moins en
proparation particulière. Le jeûne n’est pas obligatoire lorsque l’étudefondeur. L’interface brillante, lorsqu’elle est identifiable, est
des artères extrarénales peut être évitée et que l’examen vise princi-linéaire, courte, horizontale, mais jamais convexe. À l’inverse
palement à étudier la vascularisation corticale et à recueillir les enre-des calculs, habituellement présents dans une cupule calicielle,
gistrements provenant des artères intrarénales. Il s’agit de certainesces images construites sont rarement situées à proximité des
indications posées dans un contexte d’urgence recherchant descônes médullaires. Elles n’engendrent jamais d’artefact de
scinsignes d’ischémie rénale aiguë, notamment après un accident de latillement en Doppler couleur comme certains calculs (d’oxalate
voie publique ou un traumatisme, en période post-opératoire oude calcium notamment).
encore dans le bilan étiologique de certaines insuffisances rénalesIl est également possible d’observer à l’état normal la présence
aiguës (suspectes d’être d’origine vasculaire).d’échos brillants, voire de véritables calcifications à la surface de la
papille qu’il est difficile de distinguer d’un authentique calcul
caliciel en échographie. Il reste donc très difficile de reconnaître avec Déroulement de l’examen
certitude un petit calcul au sein du sinus en échographie. La limite de
résolution admise, au-delà de laquelle le risque de faux positif est L’écho-Doppler des artères rénales comporte une étude
morphoacceptable, est de l’ordre de 3 mm de diamètre. logique et hémodynamique des reins et des artères rénales. L’exa-62 EXPLORATIONS ULTRASONORES DU HAUT APPAREIL : MÉTHODES ET RÉSULTATS NORMAUX
men Doppler proprement dit consiste à recueillir et à analyser les
caractéristiques hémodynamiques (vitesse et profil d’écoulement,
enveloppe des spectres) des artères intrarénales parenchymateuses et
des portions tronculaires extrarénales des artères rénales depuis leur
ostium jusqu’au hile.
L’examen comporte quatre temps :
– l’étude morphologique des reins et du périrein (y compris les
loges surrénaliennes et les hiles) ;
– l’étude et l’enregistrement des artères rénales depuis l’ostium
jusqu’au tiers distal et aux branches du hile ;
– l’enregistrement des artères intrarénales interlobaires du cortex
profond ;
– la recherche et l’enregistrement des artères rénales
supplémentaires.
Étude morphologique des reins
L’examen débute toujours par une étude morphologique des reins
en prenant soin de mesurer avec précision la plus grande dimension
longitudinale des reins. Ce temps de l’examen doit également
vérifier l’absence de masse surrénalienne. L’étude des loges surréna- Figure 4-16 Enregistrement Doppler pulsé (mode duplex) d’une
liennes est particulièrement importante chez les patients dont le artère interlobaire normale. L’échantillon de mesure est placé au
niveau de la jonction cortico-médullo-sinusale (flèche) (origine deprofil clinique suggère la possibilité d’un phéochromocytome
sécrél’artère interlobaire).tant.
Enregistrement des artères intrarénales
L’enregistrement des artères parenchymateuses est réalisé au – la voie antérolatérale droite sous-costale transhépatique fournit
moment de l’étude morphologique des reins par voie postérolatérale. une étude morphologique du tiers moyen de l’artère rénale droite
Elle consiste à obtenir des enregistrements provenant des artères (recherche de fibrodysplasie) et permet d’enregistrer ses portions
interlobaires du cortex profond au niveau des pôles et de la portion proximale et moyenne (Figure 4-18) ; elle est souvent plus efficace
moyenne du rein. Le site d’enregistrement le plus approprié est la en inspiration profonde bloquée qui abaisse l’angle colique droit et
zone de jonction corticosinusale où prend naissance l’artère interlo- élargit la fenêtre acoustique sous-costale transhépatique. En utilisant
baire à partir d’une artère segmentaire. un plan de coupe coronal dans le plan de l’aorte, cette voie d’abord
L’utilisation de la couleur pour l’enregistrement des artères interlo- permet également de repérer sur un même plan de coupe l’origine
baires n’est pas indispensable. Le site d’enregistrement des artères des deux artères rénales (voir Figure 4-18) et d’éventuelles artères
interlobaires en mode duplex (mode B + Doppler pulsé) se situe le long supplémentaires voisines des artères principales. L’artère rénale
de la pyramide de Malpighi dans le cortex profond (colonne de Bertin) gauche peut ainsi être enregistrée au niveau de sa portion
juxtaà la jonction médullaire-cortex-sinus (Figure 4-16). Le Doppler cou- ostiale par voie antérolatérale droite. Cette même incidence permet
leur facilite le repérage et l’enregistrement de ces artères, surtout dans en outre d’obtenir une coupe longitudinale de la veine cave
inféles reins difficiles à examiner (rein en situation profonde, de petite rieure à partir de laquelle il est possible de repérer la section
transtaille, hypoperfusé, patients obèses et dyspnéiques…). versale du segment moyen rétrocave de l’artère rénale droite.
Quel que soit le mode d’enregistrement, la voie d’abord doit être L’équivalent de cette incidence du côté gauche (voie antérolatérale
adaptée à l’orientation de l’artère (celle-ci est perpendiculaire à la gauche) est le plus souvent inefficace pour étudier le tronc de
surface du rein) en fonction du site d’enregistrement : l’artère rénale gauche généralement masqué par le côlon ou la grosse
– décalée vers le bas avec inclinaison craniale et éventuellement tubérosité gastrique ;
en expiration profonde pour le pôle inférieur ; – la voie postérolatérale passant par le hile des reins permet
d’enre– décalée vers le haut (parfois par voie intercostale) et/ou en ins- gistrer la portion distale juxtahilaire des artères rénales ainsi que les
piration profonde, avec inclinaison caudale pour le pôle supérieur. premières branches de division identifiées en Doppler couleur. Cette
voie postérieure peut être utilisée pour enregistrer l’artère extrarénale
Étude des artères extrarénales
du côté gauche jusqu’à sa portion juxta-ostiale en utilisant un repérage
en mode couleur sur un plan de coupe alignant le hile du rein et l’aorteL’enregistrement des artères extrarénales utilise plusieurs voies
(Figure 4-19). Son équivalent à droite, beaucoup moins efficace,d’abord qui dépendent des conditions anatomiques et des habitudes
permet néanmoins parfois d’enregistrer l’origine de l’artère rénalede l’opérateur [18, 24, 25, 26] :
droite dans des cas difficiles où les incidences plus classiques (anté-– la voie antérieure épigastrique permet d’étudier les deux
prerieure et antérolatérale sous-costale) ont échoué.miers tiers des artères rénales (Figure 4-17). Elle doit être réalisée
chez un patient en décubitus dorsal à plat (la tête reposant sur un L’étude des branches de division en Doppler couleur est
nécespetit coussin, mais les épaules et le torse à l’horizontale), les saire lorsqu’est suspectée une lésion fibrodysplasique (patient
membres supérieurs allongés le long du corps, de manière à ce que jeune et/ou de sexe féminin). Elle utilise la voie d’abord
postérolales muscles de la paroi abdominale antérieure soient relaxés. En térale, comme pour l’enregistrement des artères parenchymateuses
décalant légèrement la sonde vers l’hypocondre gauche, il est pos- (voir Figure 4-19d). Ce temps de l’examen a pour but de repérer les
sible de dégager, chez les patients minces, tout le trajet de l’artère anomalies d’encodage couleur d’une éventuelle sténose et de
rénale gauche depuis son origine jusqu’au hile ; rechercher les anomalies morphologiques observées en cas d’ané-ÉCHOGRAPHIE ET DOPPLER DU HAUT APPAREIL URINAIRE 63
Figure 4-17 Étude des artères rénales par voie
antérieure épigastrique. a) Position de la sonde en
décubitus dorsal pour l’étude de l’artère rénale droite.
b) Doppler couleur de l’artère rénale droite. c)
Enregistrement Doppler pulsé de l’artère rénale gauche
post-ostiale (flèche) (sonde décalée à droite et inclinée
vers la gauche).
Figure 4-18 Étude des artères rénales
par voie antérolatérale droite
souscostale. a) Position de la sonde sous
l’auvent costal en décubitus latéral
gauche (étude de l’artère rénale droite).
b) Doppler couleur de l’artère rénale
droite (coupe transversale). c)
Enregistrement de l’artère rénale droite
postostiale. d) Coupe longitudinale de l’aorte
passant par l’origine des deux artères
rénales, permettant d’étudier le segment
proximal post-ostial de l’artère rénale
gauche (flèche).64 EXPLORATIONS ULTRASONORES DU HAUT APPAREIL : MÉTHODES ET RÉSULTATS NORMAUX
Figure 4-19 Étude de l’artère rénale gauche par voie postérolatérale. a) Position de la sonde sur le
flanc gauche recherchant le trajet de l’artère rénale gauche dans un plan frontal. b) Doppler couleur de
l’artère rénale gauche dégageant tout son trajet depuis l’ostium (flèche) jusqu’au hile. Ao : aorte. c et d)
Enregistrements des portions post-ostiale (c) et hilaire (d) de l’artère rénale gauche.
vrysme. Les enregistrements en Doppler pulsé sont guidés par les rétrocaves (Figure 4-20b). Plus en dedans, par voie antérolatérale
anomalies repérées en imagerie couleur, mais ne sont pas néces- droite sous-costale ou du côté gauche par voie postérolatérale, une
saires dès lors que l’étude couleur est normale. coupe longitudinale de l’aorte permet de dégager l’origine de
plusieurs artères rénales dans un plan coronal (Figure 4-20c). Une
Recherche des artères supplémentaires artère polaire peut également être repérée par voie postérieure au
niveau de son segment distal lorsqu’elle pénètre dans le rein enLa recherche des artères supplémentaires est un temps essentiel de
empruntant un trajet hilaire ou transcapsulaire (voir Figure 4-20c).l’examen. Il s’effectue par un balayage en coupe transversale de
Les artères supplémentaires doivent être recherchées avec une parti-l’aorte abdominale depuis l’origine de l’artère mésentérique jusqu’à
culière attention en cas de rein ectopique, en fer à cheval, de reinla bifurcation aortique (Figure 4-20a). Le repérage d’une deuxième
avec double système excréteur ou mal roté, et en présence de lobu-artère rénale est également possible en coupe longitudinale dans le
lations fœtales, variantes plus souvent associées à des artères rénalesplan de la veine cave inférieure qui peut montrer l’image en section
transversale des deux artères rénales au niveau de leurs portions multiples.
Figure 4-20 Recherche des artères rénales supplémentaires. a) Double artère rénale droite en coupe transversale par voie antérieure. b) Double
artère rénale droite (flèche) en arrière de la veine cave inférieure (coupe longitudinale par voie antérolatérale sous-costale). c) Coupe frontale (par voie
postérolatérale gauche) de l’aorte (Ao) passant par l’origine de deux artères rénales gauches dont une artère polaire inférieure (flèche).ÉCHOGRAPHIE ET DOPPLER DU HAUT APPAREIL URINAIRE 65
A contrario, le calcul du diamètre de l’artère rénale semble être un Indications du Doppler dans l’étude
bon critère prédictif de la multiplicité des artères. Un diamètre arté- des artères rénales
riel proximal (10 à 15 mm en aval de l’ostium), calculé chez un
La place du Doppler dans l’exploration des artères rénales est trèsadulte et pour un rein de taille normale (90 à 120 mm), inférieur ou
discutée et controversée. Si les performances du Doppler sont com-égal à 4,15 mm, serait associé à une très forte probabilité d’artère
patibles avec une stratégie de dépistage des sténoses fondée sur leaccessoire, avec une spécificité de 98,8 p. 100, tandis qu’à partir de
Doppler en première intention [27], c’est à la seule condition qu’un5,5 mm, cette probabilité serait pratiquement nulle [1].
opérateur entraîné et expérimenté soit disponible et qu’une stratégie
diagnostique commune en fonction des résultats du Doppler soit
Limites de l’exploration Doppler acceptée par les différentes équipes.
La recherche d’une sténose de l’artère rénale chez un patient
Le caractère non contributif de l’examen est généralement lié à un hypertendu est l’indication la plus fréquente. Elle doit être envisagée
défaut d’enregistrement des artères rénales proximales parfois inac- dans un contexte clinique et/ou biologique évocateur d’hypertension
cessibles pour des raisons anatomiques. Les limites anatomiques de rénovasculaire :
l’examen sont liées à la mauvaise visibilité du rétropéritoine, parti- – HTA du sujet jeune et/ou polyartériel ;
culièrement chez les patients obèses et en présence de gaz intesti- – HTA d’aggravation rapide échappant au traitement médical ;
naux, conditions rendant parfois impossible l’enregistrement du – HTA sévère avec rétinopathie hypertensive (stades III et IV) ou
tronc des artères rénales malgré l’utilisation de l’encodage couleur. HTA maligne ;
Le taux d’échec, qui représente environ 15 à 30 p. 100 des examens, – œdème aigu du poumon « flash » inexpliqué ;
dépend également de la technique utilisée et de l’expérience de – présence d’un souffle abdominal ou lombaire ;
l’opérateur. L’utilisation d’incidences multiples et notamment pos- – existence d’une protéinurie ou d’une hypokaliémie associées ;
térolatérales en cas d’échec des voies antérieures, l’utilisation de – apparition d’une insuffisance rénale au cours d’un traitement
basses fréquences d’émission permettent de réduire sensiblement le par inhibiteurs de l’enzyme de conversion.
taux d’échec technique qui, actuellement entre des mains entraînées, Le Doppler est un très bon outil de surveillance des sténoses traitées
ne dépasse pas environ 5 à 10 p. 100 [39]. par angioplastie (avec ou sans pose de stent) ou chirurgicalement [56].
Un échec technique est en fait relatif car les enregistrements arté- Il permet de vérifier l’efficacité du traitement, notamment par la
restituriels intrarénaux, pratiquement toujours possibles, fournissent des tion des flux intrarénaux normaux (après traitement d’une sténose
serinformations hémodynamiques renseignant indirectement sur l’état rée), d’évaluer le degré de sténose résiduelle et d’en suivre l’évolution.
de l’artère proximale. Ils permettent seulement d’écarter ou de sus- Certaines indications sont plus rares :
pecter l’éventualité d’une sténose proximale sévère ou d’une occlu- – suspicion d’insuffisance rénale d’origine vasculaire (occlusion,
sion de l’artère rénale (voir plus loin). Aussi, en cas d’échec de sténose bilatérale, rein unique…) ;
l’enregistrement des artères extrarénales, l’étude des flux artériels – évaluation du retentissement d’un anévrysme ou d’une
dissecintrarénaux doit-elle être réalisée avec soin afin de fournir un résul- tion de l’aorte sur les artères rénales ;
tat qui, même partiel, peut avoir un intérêt clinique dans la prise en – bilan vasculaire avant don de rein, généralement en complément
charge de l’hypertendu en fonction du profil tensionnel du patient, d’une technique d’imagerie en coupe (angioscanner en particulier) ;
des possibilités de traitement médical et du terrain (terrain vascu- – diagnostic étiologique d’un souffle abdominal ;
laire, fonction rénale…). – diagnostic étiologique d’un petit rein unilatéral ;
Dans certains cas très rares, en particulier chez les patients très – étude des rapports vasculaires d’un syndrome de la jonction
âgés ou insuffisants respiratoires, les difficultés à obtenir une apnée pyélo-urétérale (croisement d’une artère polaire inférieure).
stable peuvent rendre pratiquement impossible l’enregistrement des
artères intrarénales, surtout dans les reins d’insuffisance rénale
chronique de petite taille à la vascularisation appauvrie et lorsque les flux ÉTUDE DE LA VASCULARISATION INTRARÉNALE
artériels sont ralentis.
Les artères rénales multiples, présentes dans 25 à 30 p. 100 des
Équipement
cas [51], expliquent également certains échecs de l’enregistrement
Doppler. Un examen attentif de l’aorte abdominale en imagerie L’équipement est identique à celui utilisé pour les artères rénales.
Doppler couleur permet néanmoins de repérer, dans la majorité des Il est possible d’utiliser une fréquence d’exploration plus haute
cas, les artères rénales supplémentaires lorsque l’examen est techni- (5 MHz) chez les patients minces ou lorsque le rein est en situation
quement aisé. superficielle (rein ptosé ou ectopique). Elle améliore les
perforLe résultat doit préciser de manière explicite la qualité technique mances du Doppler couleur dans l’étude de la vascularisation
cortide l’exploration. Un examen sera jugé techniquement contributif et cale ainsi que la résolution, mais ne permet généralement pas
satisfaisant lorsque les quatre temps mentionnés plus haut seront d’étudier l’ensemble du cortex, en particulier dans les zones les plus
réalisés avec, pour l’étude des artères rénales : profondes par rapport au plan cutané (habituellement les pôles, la
valve antérieure et le bord interne du rein).– l’enregistrement des portions post-ostiales et proximales
(deux premiers tiers) des artères rénales en cas de suspicion de
lésion athéromateuse (patient de plus de 40 ans, facteurs de risque Modalités d’imagerie
d’artériosclérose) ;
– ou une exploration plus complète, depuis l’ostium jusqu’au seg- L’examen de la vascularisation rénale repose essentiellement sur
ment distal de l’artère rénale, incluant les branches de division, chez le Doppler couleur qui fournit une cartographie en temps réel de
les patients suspects de lésion fibrodysplasique (patients de sexe l’arbre vasculaire intrarénal et permet d’évaluer la vascularisation
féminin et/ou jeune de moins de 40 ans et sans facteur de risque corticale. Les enregistrements en Doppler pulsé seront utilisés en
d’artériosclérose). fonction des résultats de l’imagerie couleur, guidés par les anoma-66 EXPLORATIONS ULTRASONORES DU HAUT APPAREIL : MÉTHODES ET RÉSULTATS NORMAUX
lies d’encodage couleur dans le but de mieux caractériser les anoma- et du cortex profond (vaisseaux interlobaires et arqués), tout en
réduilies hémodynamiques ou de pallier un défaut de sensibilité de la sant les phénomènes de repliement spectral en couleur (Figure 4-21b).
couleur (territoire hypoperfusé versus nécrose). L’utilisation des En outre, dans certains cas particuliers (étude fine d’une fistule
artérioagents de contraste ultrasonores permet aujourd’hui d’améliorer veineuse, recherche d’un artefact de scintillement), il sera parfois utile
sensiblement les performances du Doppler couleur, en particulier de compléter l’examen par une étude à très haute PRF et à gain réduit
dans le diagnostic des troubles de perfusion. dans le but de réduire au minimum le signal provenant des vaisseaux
normaux ou encore lié à la présence d’un artefact périvasculaire.
Préparation
Indications dans l’étude du rein
Comme pour une échographie rénale simple, le jeûne n’est pas
et de la voie excrétrice supérieure
nécessaire puisque l’examen se limite à l’étude des vaisseaux
intrarénaux. L’utilisation du Doppler (couleur et pulsé) dans l’exploration
ultrasonore des reins et de la voie excrétrice supérieure a des
indications très diverses que l’on peut diviser en trois grands groupes enDéroulement de l’examen
fonction de l’information recherchée : le diagnostic d’une
patholoLe Doppler est toujours précédé d’une étude morphologique en gie macrovasculaire rénale spécifique ; l’évaluation des résistances
mode B. La voie d’abord et les incidences utilisées sont identiques à artérielles rénales ; plus accessoirement, la recherche d’une
informacelles d’un examen échographique des reins. Les incidences utilisées tion complémentaire au cours d’une échographie rénale. Ces
indicapour l’étude des pôles en échographie, notamment, seront également tions sont discutées et dépendent de la présence d’un opérateur
indispensables pour une évaluation complète de la vascularisation entraîné et de l’expérience des équipes en place. L’angioscanner
spicorticale en Doppler couleur. ralé est un examen efficace qui concurrence l’écho-Doppler dans le
Les paramètres d’acquisition et notamment la PRF (pulse repeti- diagnostic des affections vasculaires.
tion frequency) doivent être adaptés à l’indication :
– la recherche d’un trouble de perfusion corticale ou d’une Diagnostic d’une pathologie vasculaire
néovascularisation tumorale doit privilégier le signal provenant des
Certaines indications orientent d’emblée vers une affection
vascuvaisseaux de petit calibre, en situation profonde et d’orientation
laire qui peut être de deux types, occlusive ou non occlusive [25,
aléatoire par rapport au faisceau ultrasonore ; l’examen utilisera une
26]. Le rôle essentiel du Doppler est ici d’obtenir un diagnostic
PRF très basse (inférieure à 3 kHz), un gain réglé à la limite de la
rapide pouvant conduire directement à la réalisation d’un geste
saturation, un filtre de paroi bas et une priorité d’affichage couleur
endovasculaire thérapeutique (traitement d’une dissection aiguë ou
réglée au maximum (Figure 4-21a). Les autres paramètres, tels que
d’une lésion hémorragique). Ailleurs, le Doppler permettra de véri-la persistance ou la résolution couleur, ont peu d’influence sur les
fier l’absence de lésion vasculaire (examen négatif et techniquementperformances réelles de l’encodage couleur et pourront être adaptés
satisfaisant) ou d’orienter vers l’examen en coupe le mieux appro-par l’opérateur en fonction de la cadence et de la qualité d’image
prié (angioscanner ou angio-IRM).souhaitées. Le Doppler énergie peut apporter un gain en sensibilité
par rapport au Doppler couleur conventionnel, mais toutefois d’un
Diagnostic d’une nécrose rénale (infarctus
niveau très variable en fonction des appareillages ;
ou nécrose corticale)
– dans d’autres indications, le Doppler couleur recherchera une
anomalie proprement vasculaire (malformation ou fistule artérioveineuse, Elle est recherchée dans deux circonstances cliniques principales,
faux anévrysme…) ou sera utilisé en complément de l’échographie parfois associées : l’insuffisance rénale aiguë, dans un contexte
faipour la caractérisation de certaines anomalies morphologiques de siège sant suspecter des occlusions artérielles distales (choc
toxi-infecgénéralement sinusal (caractérisation d’un calcul, aspect trompeur tieux, éclampsie, pancréatite, néphro-angiosclérose maligne…) ; les
d’un système veineux dilaté ou d’une calcification vasculaire…). Ici, lombalgies aiguës, simulant une colique néphrétique ou une
pyéloles différents paramètres vus plus haut, en particulier la PRF, doivent néphrite aiguë, dont l’origine vasculaire (infarctus spontané) sera
être réglés à un niveau intermédiaire de manière à obtenir un signal suf- suspectée cliniquement d’après le terrain et le mode évolutif des
fisant provenant des vaisseaux du sinus (artères et veines segmentaires) symptômes.
Figure 4-21 Étude couleur de la vascularisation intrarénale. a) Étude de la vascularisation corticale privilégiant
la détection des flux issus de la microvascularisation (PRF 500-1 000 Hz). b) Doppler couleur rénal privilégiant
l’analyse de l’arbre vasculaire (PRF 3-5 kHz) et la recherche d’artefacts couleur (périvasculaire et scintillement).ÉCHOGRAPHIE ET DOPPLER DU HAUT APPAREIL URINAIRE 67
Diagnostic d’une lésion non occlusive hémorragique d’obstruction aiguë est très variable en fonction des séries (10 à
90 p. 100), sa spécificité est élevée (80 à 100 p. 100) [50, 54, 58].
Les circonstances de découverte sont une hématurie macroscopique
Aussi l’étude des IR peut-elle avoir un intérêt particulier chaque
souvent massive et avec émission de caillots ou, plus rarement, un
fois que l’échographie est non contributive (obstructions à cavités
tableau de déglobulisation avec lombalgie aiguë. En fonction du
fines, dilatation hypotonique des cavités traduisant la séquelle d’un
contexte clinique, l’examen recherchera : une fistule artérioveineuse
obstacle), en particulier lorsqu’il existe une contre-indication à
l’expoou un faux anévrysme iatrogène dans les suites d’une biopsie rénale
sition aux radiations ionisantes (tomodensitométrie, UIV). C’est le cas
ou d’un geste endo-urologique percutané ; une malformation
vascude la femme enceinte chez laquelle il existe souvent une dilatation
laire devant un tableau d’hématurie spontanée chez un patient
habimodérée hypotonique, uni- ou bilatérale, des cavités qui rend très
diftuellement jeune. Le diagnostic fortuit de ce type de lésion vasculaire
ficile le diagnostic de colique néphrétique. Certains auteurs [41]
est également possible. Il s’agit généralement d’une complication
recommandent d’utiliser ce test diagnostique après 6 heures et avant
post-biopsie cliniquement muette, plus rarement d’une malformation
48 heures de délai par rapport au début des symptômes, période
penartérioveineuse (MAV) de type anévrysmal.
dant laquelle l’augmentation de l’IR serait la plus significative.
Évaluation des résistances artérielles rénales Utilisation du Doppler couleur au cours de l’échographie
Au cours des néphropathies Le Doppler couleur peut être utilisé dans quatre circonstances
principales au cours d’une échographie rénale ou du haut appareilCertaines pathologies médicales aiguës ou chroniques peuvent
urinaire [22, 24] :s’accompagner d’une élévation significative des indices de résistance
– dans le but de vérifier la nature vasculaire d’une image pseudo-(IR), liée à leur retentissement sur la microcirculation rénale [6, 39,
liquidienne : veines rénales dilatées simulant une dilatation des cavi-43, 44, 46, 47, 48] : retentissement vasculaire d’un œdème interstitiel
tés, anévrysme d’une artère segmentaire, poche anévrysmale (malfor-ou de tout autre infiltration diffuse de l’interstitium (nécrose tubulaire
mation artérioveineuse, complication post-biopsie) pseudo-kystique ;aiguë, néphropathies tubulo-interstitielles, néphrite interstitielle…) ;
– dans le diagnostic et la caractérisation des masses rénales, envasoconstriction intense et/ou occlusions microvasculaires (syndrome
recherchant une néovascularisation tumorale ou une distributionhépatorénal du cirrhotique, rein de choc, néphro-angiosclérose
normale et harmonieuse des vaisseaux rénaux à la périphérie d’unemaligne…) ; atteintes microvasculaires primitives ou secondaires
pseudo-tumeur (colonne de Bertin dysmorphique pseudo-tumorale,(périartérite noueuse et autres vascularites, néphro-angiosclérose…) ;
hypertrophie compensatrice…) ;atteintes mixtes (néphropathie diabétique, néphropathie lupique,
amy– dans le diagnostic de la lithiase par l’utilisation de l’artefact delose…). Les glomérulonéphrites, au contraire, n’entraînent pas
d’augscintillement produit en Doppler couleur par les calculs de petitementation des IR, à l’exception des glomérulonéphrites évoluées à un
taille de diagnostic difficile en échographie ;stade terminal et des atteintes mixtes [43]. L’évaluation des
résis– dans l’étude de la perméabilité de la voie excrétrice : le Dopplertances artérielles par le calcul des IR (voir plus loin) peut avoir deux
couleur facilite le repérage de l’uretère iliaque dilaté au niveau degrands types d’indications au cours des néphropathies :
son croisement prévasculaire en identifiant le flux circulant des vais-– orienter le diagnostic étiologique dans l’exploration d’une
insuffiseaux du pédicule iliaque. Il est également utilisé pour l’étude dessance rénale. Lorsqu’une cause urologique a été écartée (appareil
jets urétéraux (voir plus haut).excréteur non dilaté), l’IR renseigne sur le mécanisme de
l’insuffisance rénale et de l’éventuelle néphropathie en cause [47] :
insuffisance rénale « prérénale » fonctionnelle ou néphropathie glomérulaire
ÉCHO-ANATOMIE DES ARTÈRES RÉNALESsans augmentation significative des IR ou néphropathie de type
tubulo-interstitielle et/ou microvasculaire, s’accompagnant d’une
Rappel anatomiqueaugmentation bilatérale et symétrique des résistances intrarénales ;
– fournir un indicateur pronostique au cours de l’insuffisance
Artère rénale droite
rénale chronique dont la sévérité et la vitesse de progression
apparaissent corrélées aux IR [31, 42]. Ces résultats ont été plus particu- L’artère rénale droite naît de la face latérale ou antérolatérale
lièrement rapportés au cours de certaines néphropathies telles que la droite de l’aorte habituellement un peu plus haut (de 0,5 à quelques
néphropathie diabétique, où il existe une différence significative centimètres) que le niveau d’origine de l’artère rénale gauche et
entre les groupes de néphropathies avancées (0,79  0,07) et débu- environ 1 à 2 cm sous l’origine de l’artère mésentérique supérieure
tantes (0,61  0,04) ainsi qu’une bonne corrélation entre les valeurs [51]. Son trajet décrit une courbe plus ou moins convexe en avant
d’IR et la fonction rénale au stade avancé de la maladie [51] ou (portion prérachidienne), puis est oblique en arrière et en dehors à
encore dans la surveillance de la néphropathie lupique au cours de partir de sa portion rétrocave qui correspond au tiers moyen de
laquelle l’IR semble mieux corrélé à certains indices histologiques l’artère. Le tronc de l’artère rénale droite est plus long d’environ
(indice de chronicité) que la créatininémie sérique : un IR normal 2 cm que celui de l’artère rénale gauche. Son trajet, habituellement
(< 0,70) serait un facteur de bon pronostic pour l’évolutivité de la rétrocave, peut exceptionnellement (moins de 1 p. 100 des cas)
maladie, quel que soit le niveau de la créatininémie [48]. passer en avant de la veine cave inférieure.
Les variations d’origine des artères rénales ont une signification
Dans le diagnostic des obstructions aiguës congénitale. L’artère rénale est embryologiquement issue du
métaDe nombreux travaux ont montré qu’une augmentation significa- néphros. Son origine aortique suit les variations topographiques du
tive des résistances artérielles pouvait accompagner l’obstruction métanéphros qui deviendra le rein. Ainsi l’artère rénale peut-elle
aiguë de la voie excrétrice [14, 24, 39, 43, 45]. Pour être significative, naître au-dessus ou, plus souvent, au-dessous de son origine
habicette augmentation de l’IR doit être supérieure à 0,70 ou, mieux, être tuelle jusqu’au niveau de l’artère iliaque primitive, accompagnant
appréciée par le calcul du IR (différence des IR entre le côté sain et alors un rein en situation ectopique. En cas de rein ptosé, seul le
le côté pathologique), significatif à partir d’une différence de 0,05 ou trajet et la longueur de l’artère réname varient alors que son origine
0,10 selon les auteurs. Si la sensibilité de ce signe dans le diagnostic aortique est en situation habituelle.68 EXPLORATIONS ULTRASONORES DU HAUT APPAREIL : MÉTHODES ET RÉSULTATS NORMAUX
Artère rénale gauche Branches de l’artère rénale
Les branches principales de l’artère rénale sont au nombre deL’artère rénale gauche, dans sa disposition anatomique habituelle,
quatre : les artères pré- et rétropyéliques et les artères polaires supé-naît du bord postérolatéral ou latéral de l’aorte abdominale à la
haurieure et inférieure. Si l’on prend en compte leur calibre, les troisteur de la portion moyenne latéro-aortique de la veine rénale gauche
artères importantes, de calibre très voisin, sont les artères pré- et rétro-qui représente un repère anatomique facile à identifier en
échograpyéliques et l’artère polaire inférieure, l’artère polaire supérieure étantphie. Son trajet, pratiquement toujours situé en arrière de la veine
toujours très grêle. Les variations de ramescence sont très nombreuses.rénale gauche, est le plus souvent assez rectiligne, plus souvent
Les troncs primaires antérieur et postérieur (ou pré- et rétropyéliques)oblique en bas que transversal, oblique en arrière et en dehors en
ont un niveau de bifurcation relativement constant, plus ou moins pré-direction du hile rénal. Le tronc de l’artère rénale gauche est le plus
coce par rapport à l’orifice d’entrée du sinus, mais dans 90 p. 100 descourt, il mesure 4 à 5 cm.
cas entre le niveau du bord droit de la veine cave inférieure et les berges
Artères rénales multiples du hile rénal [37]. Les artères polaires, inconstantes (absentes dans
10 p. 100 des cas) ont, quant à elles, un niveau de naissance très
La multiplicité des artères rénales est fréquente. La plupart des variable : au niveau du tronc de l’artère rénale, de la division en artères
auteurs rapportant des séries importantes trouvent un pourcentage pré- et rétropyéliques (donnant une trifurcation de l’artère rénale) ou
d’artères rénales multiples situé entre 20 et 30 p. 100 et jusqu’à encore de l’une ou l’autre des artères pré- et rétropyéliques.
50 p. 100 pour certains auteurs [51]. Dans certaines séries, la
bilatéralité est observée dans 40 p. 100 des cas d’artères rénales multiples,
Artères rénales tronculaires extrarénalesdont le nombre et la disposition peuvent être symétriques [37]. Dans
plus de trois quarts des cas, l’artère supplémentaire est une artère
Échographie et imagerie couleur
polaire inférieure qui naît de l’aorte sous-rénale, le plus souvent au
voisinage de l’artère rénale normale ou, exceptionnellement, de L’artère rénale normale se traduit en échographie par une structure
l’artère iliaque primitive. Plus rarement, l’artère rénale supplémen- canalaire hypo-échogène, à bords réguliers et parallèles. L’ostium est
taire naît au-dessus du niveau de l’artère rénale en situation normale. au moins aussi large que le tronc artériel, généralement un peu plus
Enfin, les variantes de nombre plus complexes, où l’on trouve des large que la portion proximale et harmonieusement raccordé à la paroi
artères rénales triples ou au-delà, uni- ou bilatérales s’observent de l’aorte (Figure 4-22). La paroi se traduit par une image d’interface
dans 3 p. 100 des cas [51]. hyperéchogène lisse et régulière. Le feuillet intimal n’est pas visible
La multiplicité des artères rénales est plus souvent associée à cer- dans des conditions d’examen habituelles utilisant une sonde de basse
taines variantes anatomiques : en cas d’ectopie rénale ou de rein en fréquence. L’étude morphologique en échographie est optimale du
fer à cheval, de rein avec double système excréteur ou mal roté et en côté droit par voie antérolatérale sous-costale pour le segment moyen
présence de lobulations fœtales [51]. de l’artère rénale droite, en raison de l’orientation perpendiculaire de
Figure 4-22 Échographie, Doppler couleur et pulsé d’une
artère rénale normale. a) Étude morphologique en
échographie (mode harmonique) par voie antérolatérale droite
sous-costale, dégageant tout le trajet de l’artère rénale droite (flèches
creuses). (1) Foie ; (2) rein droit ; (3) veine cave inférieure ; (4)
aorte (et ostium de l’artère rénale droite). b) Doppler couleur
normal (même incidence). c) Analyse spectrale d’une artère
rénale gauche normale (voie antérieure). Enregistrement
Doppler pulsé par voie antérieure. Noter l’enregistrement simultané
d’un signal issu de la veine rénale gauche située en avant sur le
trajet du tir Doppler (flèche pleine) et la présence d’un artefact
de paroi (flèche creuse) contemporain de la phase de montée
systolique.ÉCHOGRAPHIE ET DOPPLER DU HAUT APPAREIL URINAIRE 69
l’artère par rapport au faisceau ultrasonore et par voie antérieure pour Analyse spectrale
l’ostium. En revanche, l’orientation de l’artère rénale gauche, oblique
Le régime hémodynamique des artères rénales proximales est du
en arrière et en dehors, se prête mal à l’étude morphologique en
échotype viscéral à basse résistance. L’enregistrement spectral obtenu en
graphie de la portion tronculaire, tandis que l’ostium est généralement
Doppler pulsé après repérage de l’artère en échographie (mode
bien étudié par voie antérieure.
duplex) ou en Doppler couleur (mode triplex) est composé d’un picLe flux artériel en Doppler couleur se traduit par une couleur
systolique à pente raide et d’une composante diastolique antéro-homogène et monochrome, légèrement plus claire au centre de la
grade. Le spectre ainsi obtenu est le témoin d’un régime artériel àlumière au temps systolique, dans la portion tronculaire extrarénale
basse résistance, à flux antérograde permanent. L’enveloppe régu-(voir Figure 4-22b). L’encodage couleur du flux est permanent, sans
lière du spectre et le regroupement des brillances dans les hautes fré-interruption au cours du cycle cardiaque, en systole et en diastole
quences (fenêtre sombre sous-systolique) traduisent l’écoulement(flux à basse résistance). Par voie antérieure, il est habituel de
laminaire non turbulent du flux dont le profil d’écoulement se rap-constater un défaut de remplissage de la lumière dans le segment
proche d’un profil plat de type « plateau » (voir Figure 4-22c). Lapost-ostial d’orientation perpendiculaire au faisceau ultrasonore.
vitesse systolique maximale est voisine de 80 cm/s (60-100 cm/s),L’inclinaison de la sonde permet d’uniformiser l’encodage du flux
mais il existe une grande variabilité interindividuelle. Elle peut éga-dans ces segments artériels. Le Doppler énergie, moins dépendant
lement varier en fonction du nombre d’artères rénales ; en casde l’angle incident, permet d’obtenir un meilleur remplissage de la
d’artère supplémentaire de petit calibre, les vitesses sont inférieureslumière artérielle, quelle que soit l’incidence.
à celles de l’artère rénale principale.Le traitement d’une sténose de l’artère rénale par angioplastie
L’enregistrement des artères rénales comporte souvent un artefactavec pose d’une endoprothèse ne gêne pas la surveillance ultérieure
de mouvement de paroi, se traduisant par un amas de signaux de bassepar écho-Doppler. L’endoprothèse se traduit par un aspect
caractéfréquence regroupés de part et d’autre de la ligne des zéros et situés enristique. Elle forme deux fines lignes hyperéchogènes plus ou moins
regard de la montée systolique (voir Figure 4-22c) et plus rarement audiscontinues (en fonction de l’angle incident) parfaitement
paralniveau de la phase de ralentissement systolodiastolique. Ces deuxlèles (Figure 4-23). Sa position exacte par rapport au vaisseau et son
phases sont contemporaines des mouvements de paroi vasculaire deostium peut être appréciée en échographie (de préférence en mode
plus grande amplitude, enregistrés dans l’échantillon de mesure.non linéaire, de type harmonique). Dans le cas d’une sténose ostiale,
L’artefact est présent, quelle que soit l’incidence, principalement surl’endoprothèse doit légèrement déborder dans la lumière aortique
les enregistrements de la portion proximale des artères rénales. Il est(voir Figure 4-23a). L’examen ne doit pas se limiter au Doppler
couégalement fréquent d’enregistrer simultanément le flux de la veineleur car l’encodage couleur du flux peut masquer les parois de la
rénale gauche (située sur la ligne de tir en avant de l’artère) sur l’enre-prothèse. La perméabilité et l’absence de sténose résiduelle
signifigistrement de l’artère rénale gauche à son origine (voir Figure 4-22c).cative seront vérifiées par l’analyse spectrale qui doit montrer un
flux strictement normal (absence de dispersion spectrale notam- Plus rarement, on observe des signaux de flux veineux provenant du
ment) dans l’aval immédiat du stent (voir Figure 4-23b). segment distal de la veine rénale gauche et de la veine cave inférieure
Figure 4-23 Endoprothèse posée à l’origine d’une artère rénale gauche pour sténose
ostiale. a) Échographie, coupe transversale. Aspect en rails hyperéchogènes caractéristiques (flèches)
débordant légèrement sur la lumière aortique. b) Doppler couleur et enregistrement Doppler pulsé.
Analyse spectrale normale témoignant de l’absence de sténose résiduelle. c et d) Artériographie de
contrôle après la pose de l’endoprothèse (flèche courbe).70 EXPLORATIONS ULTRASONORES DU HAUT APPAREIL : MÉTHODES ET RÉSULTATS NORMAUX
sur les enregistrements de l’artère rénale droite obtenus respective- systolique précoce. En fait, il existe une assez grande variabilité de
ment à partir de sa portion post-ostiale ou moyenne rétrocave. l’enveloppe du spectre à la phase systolique. L’onde systolique peut
décrire (voir Figure 4-25) [55] : deux pentes d’ascension systolique
avec ou sans pic systolique précoce dont l’amplitude est variable ;
Artères intrarénales
une seule pente d’ascension systolique avec un pic systolique
unique ; ou encore un front d’ascension systolique où la premièreImagerie couleur
pente est indissociable de la deuxième phase de montée systolique
En Doppler couleur, les vaisseaux intrarénaux sont identifiables décrivant un seul pic arrondi (onde systolique en dôme asymétrique
jusqu’aux vaisseaux arqués au niveau de la jonction corticomédul- et d’amplitude normale).
laire. Au-delà, le flux des vaisseaux interlobulaires est visible dans L’enveloppe du spectre permet de calculer certains indices. Les
une épaisseur de cortex variable en fonction des conditions anato- informations hémodynamiques qu’ils fournissent permettent d’évaluer
miques de l’examen, des paramètres d’acquisition et de l’appareil- la qualité de transmission de l’onde systolique depuis l’aorte jusqu’aux
lage utilisé. Une épaisseur variable de cortex superficiel sous- branches intrarénales (indices d’accélération) ou le niveau
d’impécapsulaire reste dépourvue de signal, quelle que soit la modalité dence du lit artériel d’aval (indices de résistance et de pulsatilité) :
Doppler (couleur conventionnelle ou énergie), y compris dans des – le temps de montée systolique (TMS), ou temps d’accélération,
conditions d’examen optimales (voir Figure 4-21a). Seules les doit être calculé à partir du point de départ de l’onde systolique
acquisitions après injection de produit de contraste ultrasonore per- jusqu’au point supérieur de la première pente systolique (en
prémettent de visualiser la perfusion corticale jusqu’au niveau de la sence ou non d’un pic systolique précoce) (Figure 4-26). Son
capsule. Les vaisseaux de la médullaire (artères droites de la médul- calcul est parfois impossible lorsque le point supérieur de la
prelaire) ne sont pas visibles en Doppler couleur. mière pente d’ascension systolique ne peut être individualisé (voir
Le type de vaisseaux visualisés est identifiable en fonction de cer- Figure 4-25e). En outre, il existe une grande variabilité inter- et
tains repères anatomiques (Figure 4-24) : les artères et les veines seg- intra-observateur dans le calcul de cet indice, liée aux difficultés
mentaires ou lobaires circulent dans le sinus du rein ; les vaisseaux d’identification des points de départ et de fin de la première pente
interlobaires, branches des vaisseaux segmentaires, sont situés dans le systolique [17]. La valeur normale du TMS est inférieure à 70 ms
cortex profond (colonnes de Bertin) le long des pyramides de Malpighi (voisine de 50 ms). La présence du pic systolique précoce est le
et ont une direction perpendiculaire à la surface du rein ; les artères garant d’un TMS normal ;
arquées font suite anatomiquement aux artères interlobaires au niveau – l’accélération, qui représente la pente de cette phase de montée
de la base des pyramides de Malpighi où elles prennent une direction systolique, est un indice moins utilisé que le précédent. Sa valeur
2oblique presque parallèle à la surface du rein, elles donnent les artères normale est supérieure à 3 m/s ;
interlobulaires du cortex de direction perpendiculaire à la capsule. – l’indice d’accélération de Handa [19] correspond à la
projection sur l’axe des ordonnées de la pente d’ascension systolique
proAnalyse spectrale longée jusqu’à 1 seconde, dont la valeur, exprimée en kHz, est
divisée par la fréquence de la sonde. Sa valeur normale est supé-Au niveau des artères périphériques intrarénales, les
enregistrerieure ou égale à 3,75 ;ments montrent : un ralentissement du flux (diminution
d’ampli– l’indice de résistance (IR), ou indice de Pourcelot, est défini partude), dont la vitesse maximale est voisine de 30 cm/s, l’atténuation
le rapport : (vitesse systolique maximale vitesse télédiastolique mini-(artères segmentaires) ou la disparition (artères interlobaires) de la
male)/vitesse systolique maximale. La vitesse systolique maximalefenêtre sombre systolique (brillances de répartition homogène) et
est représentée par le point du spectre indiquant la fréquence la plusune enveloppe qui reste parfaitement définie (Figure 4-25).
élevée (voir Figure 4-26). C’est actuellement l’indice le plus utiliséLa phase de montée systolique est très brève et souvent, mais
pour évaluer les résistances artérielles périphériques du rein. Sa valeurinconstamment, composée d’une double pente avec un premier pic
normale est comprise entre 0,50 et 0,70. L’IR normal moyen est
évalué entre 0,55 et 0,62 dans la littérature [14, 31, 44]. La valeur
moyenne de 0,58  0,05 est retrouvée dans deux études différentes
[31, 44], dont la série la plus importante (109 reins témoins) [44]. La
différence des indices entre les deux reins ( IR) est en moyenne égale
à 0,01 (0-0,03) et doit normalement être inférieure à 0,05 (5 p. 100)
[14]. Les seuils de signification de l’augmentation du IR proposés
dans la littérature varient en fonction des auteurs (de 0,05 à 0,12). Les
indices de résistance sont influencés par la fréquence cardiaque [38].
Un indice corrigé peut être calculé par la formule suivante : IR
corrigé = IR observé 0,0026 (80 fréquence cardiaque). Ainsi
l’augmentation de la fréquence cardiaque entraîne-t-elle une diminution
sensible des indices dont la valeur passe de 0,70 à 0,57 pour une
fréquence cardiaque variant de 70 à 120 batt/min ;
– l’indice de pulsatilité (IP) est défini comme le rapport : amplitude
« pic à pic » du spectre (vitesse systolique maximale vitesse
diastolique minimale en cas de diastole positive)/vitesse moyenne. Il est
voisin de 0,8 au niveau des artères interlobaires du rein. Cet indice,
iniFigure 4-24 Doppler couleur de l’arbre vasculaire intrarénal
tialement conçu pour apprécier l’altération du flux en aval d’une sté-normal. Artère et veine segmentaires (flèche pleine) : artère et veine
nose (diminution de l’indice), est modifié (élévation de l’indice) parsegmentaires (flèche pleine) ; artère interlobaire (flèche creuse courbe) ;
l’augmentation des résistances artérielles périphériques. Il est actuelle-artère arquée (flèche creuse droite) et origine des artères interlobulaires
(double flèche). ment très peu utilisé dans l’exploration du rein.ÉCHOGRAPHIE ET DOPPLER DU HAUT APPAREIL URINAIRE 71
Figure 4-25 Variabilité de l’onde systolique
enregistrée à partir des artères
interlobaires. a) Ascension systolique monophasique
avec pic systolique précoce atteignant la
fréquence maximale, suivi d’un rebond d’amplitude
inférieure ou équivalente. b) Ascension systolique
monophasique avec pic systolique précoce suivi
d’un rebond de plus grande amplitude, atteignant
la fréquence maximale. c) Ascension systoliquepic systolique atteignant la
fréquence maximale sans rebond. d) Ascension
systolique biphasique sans pic systolique précoce,
décrivant deux pentes. e) Ascension systolique
monophasique sans pic systolique, en dôme
asymétrique.
Figure 4-26 Calcul du temps de montée systolique (TMS) et de l’indice de résistance (IR).
Enregistrements Doppler pulsé obtenus à partir d’artères interlobaires. a) Position des calipers (flèches
creuses) pour le calcul du TMS en présence d’un pic systolique précoce. b) Position des calipers
(flèches creuses) pour le calcul du TMS en l’absence de pic systolique précoce (double pente
d’ascension). Position des calipers (a et b, flèches pleines) pour le calcul de l’indice de résistance.72 EXPLORATIONS ULTRASONORES DU HAUT APPAREIL : MÉTHODES ET RÉSULTATS NORMAUX
Veine rénale droiteÉTUDE DES VEINES RÉNALES
La veine rénale droite, courte et oblique en haut et en dedans, est
Équipement bien dégagée par un abord latéral en coupe transverse oblique jusqu’à
son abouchement dans la veine cave inférieure (Figure 4-27).
L’équipement n’est pas différent de celui utilisé pour l’étude des
artères rénales et du rein. Les conditions techniques d’exploration
des veines rénales (VR) sont identiques à celles utilisées pour
l’étude des artères rénales, outre le réglage de la PRF en Doppler
couleur qui doit être adapté aux vitesses lentes du flux veineux.
Aussi une étude correcte des veines rénales en Doppler couleur ne
permettra-t-elle pas d’analyser l’artère rénale située dans le champ
d’exploration dont le codage couleur sera paradoxalement inversé
(phénomène de repliement du spectre).
Modalités d’imagerie
L’exploration des veines rénales, qui a essentiellement pour but
de rechercher une anomalie de la perméabilité (occlusion complète
ou partielle), repose sur le Doppler couleur. Le mode Doppler
énergie facilite également la mise en évidence d’un flux lent dans une
veine rénale perméable (risque de faux positifs) et le diagnostic
d’une thrombose partielle (risque de faux négatifs). L’échographie
en échelle de gris fournit par elle-même des informations sur le
Figure 4-27 Échographie d’une veine rénale droite normale.
contenu de la lumière qui devient échogène en présence d’un
matéCoupe transversale oblique obtenue en inspiration profonde. La veine
riel cruorique ou tumoral. (flèche), dilatée en inspiration bloquée, est bien dégagée depuis le hile
L’enregistrement en Doppler pulsé des veines rénales n’est pas jusqu’à son abouchement dans la veine cave inférieure (étoile).
utile lorsque l’étude en Doppler couleur est normale et complète. En
revanche, dans les cas douteux ou lorsque qu’aucun flux circulant
n’est mis en évidence dans la lumière de la veine, notamment
Veine rénale gauche
lorsque l’aspect échographique de la veine rénale est normal, la
recherche d’un flux en Doppler pulsé est nécessaire et permet par- La veine rénale gauche, plus longue et transversale, doit être
étufois de démontrer la présence d’un flux très ralenti, non détectable diée le plus souvent en utilisant deux incidences en décubitus dorsal
en Doppler couleur. et latéral droit (Figure 4-28) :
– les deux tiers distaux de la veine rénale jusqu’à la veine caveIci également, les produits de contraste ultrasonores peuvent être
utilisés en cas d’échec du Doppler dans des conditions d’examen inférieure sont étudiés par voie antérieure en prenant soin d’incliner
difficiles (obésité, ascite). la sonde à droite afin d’obtenir un bon angle incident pour l’étude de
la perméabilité du segment moyen latéro-aortique. L’inclinaison de
la sonde à gauche permet d’améliorer le codage du flux dans le
segPréparation
ment distal pré-aortique et interaorticocave jusqu’à l’abouchement
de la veine rénale dans la veine cave ;L’examen est réalisé chez un patient à jeun (jeûne de 4 heures
– le tiers proximal juxtahilaire de la veine rénale gauche est étudiéenviron) afin de faciliter l’étude du confluent rénocave et de la veine
par un abord latéral transrénal qui, en outre, permet de visualiser lescave inférieure dans le rétropéritoine médian.
veines segmentaires principales avant leur réunion. Chez les patients
minces, il est possible d’étudier la presque totalité de la veine rénale
Déroulement de l’examen gauche, depuis le hile jusqu’à son tiers distal par un abord
postérolatéral gauche.
Une écho-Doppler des veines rénales comporte quatre temps :
– l’étude morphologique des reins, associée au calcul des résis- Veines supplémentaires
tances artérielles intrarénales à partir de l’enregistrement des artères
L’étude des veines rénales à la hauteur du hile permet également,interlobaires ;
à droite comme à gauche, de rechercher la présence d’une veine– l’examen des veines rénales proprement dites depuis leur
segrénale supplémentaire. Il faudra également toujours rechercher lament hilaire jusqu’à leur abouchement dans la veine cave
présence d’une veine rénale rétro-aortique par voie antérieure, eninférieure ;
particulier lorsque le repérage de la veine rénale au site anatomique– la recherche d’une veine rénale supplémentaire, en particulier
habituel échoue.d’une veine rénale gauche rétro-aortique ;
– l’étude de la veine cave inférieure, au moins dans sa portion
Veine cave inférieure
suprarénale jusqu’à sa réunion avec l’oreillette droite.
L’examen consiste à vérifier la bonne perméabilité du système La veine cave inférieure peut être étudiée en coupe longitudinale
veineux rénal et cave inférieur suprarénal. Si le Doppler couleur est par la voie latérale droite, également utilisée pour l’examen de la
une modalité nécessaire et suffisante, il est néanmoins recommandé veine rénale droite. Elle est également explorée par voie antérieure
de le faire précéder d’un examen en mode B et de l’associer à un dans un plan transversal et longitudinal au moment de l’examen du
enregistrement en Doppler pulsé du flux veineux rénal. système veineux rénal gauche.ÉCHOGRAPHIE ET DOPPLER DU HAUT APPAREIL URINAIRE 73
Figure 4-28 Doppler couleur de la veine rénale gauche. a) Étude des segments moyen
latéroaortique (flèche pleine) et distal prévertébral par voie antérieure. Noter la réduction de calibre et le
phénomène d’accélération du flux au niveau de sa portion la plus distale (flèche creuse) après le
passage dans la pince aortomésentérique. (1) Aorte ; (2) artère mésentérique supérieure ; (3) veine
cave inférieure. b) Étude des portions hilaires proximale et moyenne latéro-aortique (flèche) par
voie postérolatérale gauche transrénale.
Veine rénale gaucheIndications
La veine rénale gauche est plus longue et a une orientation
transL’exploration des veines rénales et de la veine cave inférieure est
versale. Dans sa disposition anatomique habituelle, elle est
pré-aorindiquée dans deux circonstances cliniques principales [24, 26] :
tique et passe dans la « pince aortomésentérique » avant de
– un syndrome néphrotique compliqué d’insuffisance rénale et/ou
s’aboucher dans la veine cave inférieure. Son calibre est
physiologiassocié à des lombalgies ou encore une hématurie faisant suspecter
quement large à gauche de l’aorte et étroit en avant d’elle et jusqu’à
une thrombose primitive des veines rénales ;
son abouchement dans la veine cave.
– le diagnostic d’envahissement veineux d’une tumeur rénale
découverte par l’échographie ou parfois dans les suites d’un examen
Variantes anatomiques
tomodensitométrique non contributif ou douteux (extension dans la
Les variantes sont représentées par les veines rénales multiples et laveine cave inférieure notamment).
veine rénale gauche rétro-aortique, réalisant, lorsqu’il existe une veinePlus rarement, le Doppler des veines rénales sera demandé dans le
pré-aortique, le cercle veineux péri-aortique (ou veine rénale circu-bilan étiologique d’une embolie pulmonaire ou devant la découverte
maortique). La veine rénale gauche rétro-aortique décrit un trajetd’un gros rein et/ou d’un trouble fonctionnel unilatéral faisant
susoblique en bas et en dedans et s’abouche dans la veine cave inférieure,pecter une thrombose primitive aiguë.
habituellement quelques centimètres sous le niveau de la veine rénaleLe contrôle de la perméabilité des veines rénales peut également
en situation normale (cercle péri-aortique) y compris lorsque celle-ciêtre demandé dans les suites de certains gestes chirurgicaux
(transest absente (veine rénale gauche rétro-aortique unique).position veineuse, chirurgie de la veine cave inférieure…) ou la pose
d’un filtre cave, ou encore dans le bilan d’un syndrome de
compression cave inférieure. Échographie et imagerie couleur
Enfin, l’étude écho-Doppler de la veine rénale gauche peut être
indiquée dans le bilan d’une hématurie macroscopique chronique En échographie, les veines rénales se traduisent par des structures
(extériorisée par le méat urétéral gauche) lorsqu’aucune cause canalaires anéchogènes ou hypo-échogènes dont les bords ne sont
urologique ou rénale n’est pas retrouvée [57]. L’examen pas parallèles (voir Figure 4-27). Leur calibre peut varier en
foncrecherche les arguments en faveur d’un syndrome du « casse- tion des mouvements respiratoires. Il est relativement uniforme pour
noisette » (malposition de la veine rénale comprimée dans la la veine rénale droite tandis que la veine rénale gauche est plus large
pince aortomésentérique avec développement de varices pyélo- dans son segment latéro-aortique gauche, avant son segment distal
urétérales) dont le diagnostic de certitude repose sur la tomoden- étroit en avant de l’aorte et jusqu’à son abouchement dans la veine
sitométrie. cave inférieure.
En Doppler couleur, le signal des veines rénales est homogène,
sauf parfois au niveau du segment distal étroit de la veine rénale
gauche. Son passage en avant de l’aorte, dans la « pince » aorto-ÉCHO-ANATOMIE DES VEINES RÉNALES
mésentérique, explique en effet la disparité de calibre
constamment observée entre le tiers moyen latéro-aortique et le tiers distal
Rappel anatomique pré-aortique plus étroit et siège d’une accélération physiologique
du flux (voir Figure 4-28). Les variantes (veines rénales multiples
Veine rénale droite
et veine rénale gauche rétro-aortique) sont facilement identifiées
La veine rénale droite est courte et décrit un trajet oblique en haut en couleur au cours d’un examen techniquement aisé. Les veines
et en dedans avant de rejoindre la veine cave inférieure, souvent au- rénales doubles sont tout d’abord recherchées au niveau du hile,
dessus du niveau du hile rénal droit. puis suivies sur leur trajet jusqu’à la veine cave inférieure. La74 EXPLORATIONS ULTRASONORES DU HAUT APPAREIL : MÉTHODES ET RÉSULTATS NORMAUX
du flux liée à la contraction auriculaire droite au moment du
remplissage ventriculaire (télédiastole ventriculaire droite).
Le flux de la veine rénale gauche est généralement peu modulé et
le plus souvent unidirectionnel. Les veines segmentaires des deux
côtés contiennent un flux unidirectionnel peu modulé.
L’enregistrement des veines intrarénales le plus souvent inutile
montre un flux peu modulé des deux côtés d’amplitude variable. Il
est fréquent d’enregistrer à la fois l’artère interlobaire et la veine
satellite. Les nombreuses anastomoses veinoveineuses expliquent
l’enregistrement inconstant de flux apparemment inversés (se
dirigeant vers la capsule) dans le sinus du rein.
Figure 4-29 Doppler couleur d’une veine rénale gauche
rétroaortique (flèche).
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Agents de contraste et techniques
ultrasonores avancées
Jean-Michel CORREAS, Ahmed KHAIROUNE, Marianne DELVILLE, Arnaud MÉJEAN et Olivier HÉLÉNON
L’échographie-Doppler bénéficie continuellement de multiples modes de Doppler (couleur, puissance ou pulsé) avec l’amélioration
améliorations technologiques, qui ont permis d’améliorer de façon de la sensibilité des systèmes d’échographie, en particulier pour
considérable la sensibilité, la résolution spatiale et la cadence image. l’étude de l’artère rénale ou la vascularisation du parenchyme quand
Malgré cela, elle se heurte toujours à des limitations liées à l’atténua- le rein est profond. En revanche, les techniques d’imagerie
spécition du faisceau ultrasonore avec la profondeur qui porte d’abord sur fique permettent d’étudier le rehaussement en temps réel du
parenles fréquences Doppler, ainsi que sur la sensibilité limitée aux flux chyme rénal normal, ischémique ou tumoral, dans une approche
lents, et ce malgré l’introduction de sondes convexes de fréquence similaire à celle des autres techniques d’imagerie en coupe.
plus élevée à large bande (2 à 9 MHz) ou de sondes linéaires basse
fréquence (4 à 9 MHz). Les produits de contraste ultrasonore (PCUS)
Classification des différents PCUS (Tableau 5-I)
permettent de repousser significativement ces deux limites. Introduit
en 1968, les PCUS actuels ont comme principe actif des microbulles L’ensemble des produits de contrastes commercialisés est
comstabilisées de gaz denses de faible solubilité. Le signal spécifique de posé de microbulles de perfluorocarbones (ou de gaz assimilés
ces microbulles est détecté à l’aide de séquences spécifiques reposant comme l’hexafluorure de soufre), stabilisées à l’aide de surfactants
sur la transmission de plusieurs impulsions de phase et amplitude et de lipides. Les perfluorocarbones sont des gaz de faible solubilité
variables. Ces agents présentent une excellente tolérance en pratique et faible diffusibilité, qui raisonnent à basse puissance acoustique.
clinique et en particulier aucune toxicité rénale.
Depuis quelques années, une nouvelle technique d’imagerie
ultraTableau 5-I Classification des agents de contraste ultrasonores.sonore est en plein essor pour permettre d’évaluer l’élasticité des
tissus de façon non invasive : il s’agit de l’élastographie. Elle s’est
Agents ne franchissant pas le lit capillaire pulmonaire après une injection
imposée dans le domaine des hépatopathies chroniques pour évaluer intraveineuse périphérique
la fibrose hépatique. Les applications dans le domaine du paren- Microbulles non stabilisées
Echovist (SHU 454)chyme rénal sont en développement.
Agents franchissant le lit capillaire pulmonaire
Possédant une réponse non linéaire faible à bas index mécanique
– Albunex
– Levovist (SHU 508A)PRODUITS DE CONTRASTE ULTRASONORES
Possédant une réponse non linéaire intense à bas index mécanique
 – EchoGen , SonoGen
Un produit de contraste ultrasonore se définit comme une sub- – Optison (FSO 69)
stance exogène qui peut être administrée dans le flux sanguin ou – SonoVue (BR1)
– Definity (DMP 115)dans une cavité pour modifier les propriétés acoustiques de la
struc– Sonazoid (NC100100)ture étudiée. Les PCUS présentent aujourd’hui une durée de vie qui  – Imagent /Imavist (AF0150)
dépasse plusieurs minutes, en particulier pour l’étude du paren- – Sonavist (SHU 563A)
chyme rénal. Injectés par voie intraveineuse périphérique comme les Agents possédant une phase hépatospécifique
Levovist (SHU 508A)agents de contraste iodés ou paramagnétiques, ils traversent le lit
Sonazoid (NC100100)capillaire pulmonaire car le diamètre des microbulles est inférieur à
Sonavist (SHU 563 A)
celui d’un globule rouge. Ils sont de moins en moins utilisés avec lesAGENTS DE CONTRASTE ET TECHNIQUES ULTRASONORES AVANCÉES 77
®La durée de vie est donc fortement augmentée et ce comportement Tolérance et effets secondaires du SonoVue
spécifique des microbulles a permis de développer des séquences
Les PCUS, en particulier le SonoVue , présentent une excellented’imagerie qui améliorent leur visualisation [11]. En pratique et en
tolérance clinique générale. Il n’existe pas en pratique clinique deEurope, un seul PCUS est largement disponible, il s’agit du
Sono toxicité rénale, l’échographie de contraste (ECUS) pouvant être réa-Vue (BR1, Bracco SA, Milan, Italie). D’autres agents comme le
lisée et répétée en cas de nécessité, quelle que soit la fonction rénale. Definity /Luminity (DMP115, microsphères lipidiques de
PerIl n’existe pas d’interaction avec le métabolisme thyroïdien (commeflutren, Lantheus Medical Imaging, Massachusetts, États-Unis) ou
avec les produits de contraste iodés) et aucun dosage biologiquel’Optison (FSO 69, suspension de microsphères injectables de
pern’est nécessaire avant ou après la réalisation d’une échographie de
flutren protéine A, GE Healthcare, Princeton, États-Unis) sont
discontraste. Les réactions anaphylactoïdes sont exceptionnelles et leur
ponibles au Canada et aux États-Unis pour l’imagerie cardiaque (et
incidence est inférieure à 0,002 p. 100 (inférieure ou égale à celle
abdominale pour le Definity au Canada, sachant que l’Optison est
des chélates de gadolinium) [33, 39]. En juin 2014, les
contre-indiaussi disponible en Europe pour l’imagerie cardiaque) et possèdent cations « syndrome coronarien aigu récent et cardiopathie
ischédes propriétés acoustiques assez proches de celles du SonoVue . mique cliniquement instable » instituées par précaution en 2004 ont
Le Sonazoid (NC100100, GE Amersham, Oslo, Norvège) est dis- été supprimées par le CHMP (Committee on Human Medicinal
Proponible au Japon pour l’imagerie de contraste hépatique et présente ducts) de l’EMA (European Medicines Agency). En revanche, il est
comme particularité d’être phagocyté par les cellules du système réti- contre-indiqué lors des épreuves de stress à la dobutamine en cas
culo-endothélial [28]. Ce phénomène n’est pas connu dans le rein. d’instabilité cardiovasculaire (situation dans laquelle la dobutamine
Les gaz qui composent ces microbulles sont éliminés par le est contre-indiquée). Les contre-indications du SonoVue sont
poumon à travers la barrière alvéolocapillaire alors que les éléments l’hypersensibilité à l’hexafluorure de soufre ou à l’un des excipients,
stabilisants sont éliminés par le foie et le rein. les shunts droite-gauche, l’hypertension artérielle pulmonaire
(pression artérielle pulmonaire > 90 mmHg), l’hypertension artérielle
systémique non contrôlée et en cas de syndrome de détresse
respiraDifférents agents disponibles
toire aiguë. Un monitoring par ECG est nécessaire chez les patients
 à haut risque cardiovasculaire. Après l’injection, il est recommandéLe Levovist a été le premier agent disponible en Europe pour des
de surveiller les patients pendant 30 minutes. Comme pour l’admi-indications larges recouvrant l’étude de la pathologie rénale. Les
nistration de tous les autres agents de contraste en imagerie, unmicrobulles d’air stabilisées dans une matrice de galactose à l’aide
matériel de réanimation doit être accessible.
d’acide palmitique devaient être exposées à un faisceau ultrasonore
Il n’existe pas d’allergie croisée avec les produits de contraste
d’intensité importante pour entrer en résonance, au prix d’une
desiodés ou les chélates de gadolinium ou de manganèse, ni
d’interactruction importante. Cet agent n’est plus disponible aujourd’hui [34].
tion médicamenteuse connue. Chez un patient atopique ou ayant desLe SonoVue (BR1, Bracco, Milan, Italie) est un agent de
antécédents d’allergie médicamenteuse ou de réaction allergique,
contraste contenant des microbulles d’hexafluorure de soufre
l’ECUS peut être réalisée sans prémédication, ni risque de réaction
(8 μl/ml) stabilisées par différents agents surfactants (polyéthylène spécifique.
glycol, phospholipides, acide palmitique) [38]. Les microbulles Les effets secondaires bénins les plus fréquents (< 1 p. 100) sont des
sont obtenues après reconstitution du lyophilisat à l’aide de 5 ml céphalées, des nausées, des crampes musculaires, des paresthésies, un
de sérum physiologique. Elles sont stables 6 heures après reconsti- flush, un prurit, un rash, des douleurs lombaires ou thoraciques, une
tution de l’agent dans le flacon de préparation. Le diamètre moyen fatigue, une sensation de froid ou de chaud sur le trajet de la veine.
des microbulles est de 2,5 μm et présente une distribution assez Les effets biologiques qui ont été rapportés avec les PCUS dans la
étroite (90 p. 100 < 8 μm). La concentration des microbulles est littérature, comme la sonoporation, l’hémolyse, les phénomènes de
8 d’environ 2  10 microbulles/ml [38]. Le SonoVue a obtenu cavitation ou les extrasystoles ventriculaires, ne sont pas décrits
l’AMM en radiologie pour l’étude des anomalies de la micro- et chez l’homme dans les conditions normales d’utilisation (examen
macrocirculation en 2001, comprenant l’étude des vaisseaux réalisé à basse puissance acoustique).
intracrâniens, des vaisseaux périphériques, la vascularisation des Le SonoVue n’est pas indiqué en cas de grossesse ou
d’allaitetumeurs du sein ou du foie. Si l’examen des artères rénales en cas ment par précaution en l’absence d’étude de tolérance. Chez
de signal ultrasonore d’intensité insuffisante fait partie des indica- l’enfant, il n’est pas approuvé, mais il peut être utilisé lorsque
l’intétions approuvées, l’étude du rehaussement parenchymateux en rêt clinique est important, sans effet secondaire rapporté à ce jour
mode harmonique à bas index mécanique n’est pas approuvée. dans les limites de notre connaissance [36].
Cependant, plusieurs applications rénales ont été reconnues et
publiées dans les recommandations éditées par l’European
Federation of Societies for Ultrasound in Medecine and Biology en 2011 PRINCIPES D’ACTION DES PCUS
[34]. En effet, l’injection de SonoVue entraîne une prise de
contraste du parenchyme rénal par augmentation du signal rétro- L’efficacité des PCUS dépend non seulement des propriétés
diffusé par les microbulles circulant au sein des capillaires, aussi intrinsèques des microbulles et de leur stabilisation, mais aussi du
bien pour le parenchyme rénal normal que pour celui présentant traitement du signal ultrasonore.
une ischémie ou une tumeur. La dose administrée dépend de
plusieurs paramètres comme la profondeur du rein, l’existence d’une
Comportement des microbulles
insuffisance rénale, d’une insuffisance cardiaque… La dose de
2,4 ml indiquée dans l’AMM pour les applications radiologiques Les microbulles présentent des propriétés acoustiques particulières
peut le plus souvent être abaissée à 1,2 ml, voire 0,6 ml pour le rein lorsqu’elles sont exposées dans un champ ultrasonore. On peut
schétransplanté ; elle peut être répétée une ou plusieurs fois en fonction matiquement distinguer trois phases qui dépendent, entre autres, de la
de l’indication clinique. puissance acoustique locale [11]. À très basse puissance acoustique,78 EXPLORATIONS ULTRASONORES DU HAUT APPAREIL : MÉTHODES ET RÉSULTATS NORMAUX
les microbulles oscillent de façon synchrone à l’onde ultrasonore et se Le signal obtenu des différentes microbulles en transit dans le rein
déforment peu : le régime est dit linéaire. Lorsque la puissance acous- peut aussi être additionné à l’écran (équivalent d’un « MIP »
tempotique locale dépasse un certain seuil, elles présentent des oscillations rel) pour reproduire l’architecture vasculaire de l’organe et prend
asymétriques et asynchrones à l’onde sinusoïdale excitatrice, qui cor- différents noms selon les constructeurs (MicroVascular Imaging
respondent à la résonance. Le régime est dit non linéaire. Ce seuil chez Philips, MicroFlow Imaging chez Toshiba…).
dépend de la constitution des microbulles, du gaz comme de la capsule
et des surfactants qui le stabilisent. Pour le SonoVue , les microbulles
entrent en résonance pour des puissances acoustiques faibles (index RÉALISATION PRATIQUE DE L’EXAMEN
mécanique > 0,1). Cette réponse spécifique entraîne la production de ET ASPECTS NORMAUX
fréquences différentes de la fréquence fondamentale ou excitatrice.
Ces fréquences sont retrouvées à des multiples de la fréquence fonda- La réalisation pratique de l’examen nécessite le plus souvent une
mentale (fréquences harmoniques à 2 f ou seconde harmonique, 3 f ,0 0 organisation différente de celle d’une vacation d’échographie
4 f …), à des sous-multiples de la fréquence fondamentale (fré-0 conventionnelle. Au mieux, ces examens seront groupés et les
quences subharmoniques à 0,5 f , 0,25 f ) ou encore à des fractions de0 0 patients seront accueillis pour mettre en place d’emblée une voie
la fréquence fondamentale (fréquences ultraharmoniques à 1,5 f ,0 veineuse.
2,5 f …). L’intensité de la réponse acoustique aux fréquences harmo-0
niques est inférieure à celle enregistrée à la fréquence fondamentale et
Équipements et modalités d’imagediminue rapidement avec l’augmentation des fréquences. Les tissus
peuvent aussi présenter une réponse non linéaire, mais celle-ci est très L’examen des artères rénales est conduit en mode Doppler
coufaible à basse puissance acoustique. Plusieurs techniques d’imagerie leur et pulsé conventionnel, avant et après injection d’une très faible
non linéaire ont été développées. dose de SonoVue (0,3 ml en injection intraveineuse lente). Pour
l’ensemble des autres études intéressant la microcirculation normale
et pathologique, il faut utiliser une séquence d’imagerie spécifiqueSéquences d’imagerie ultrasonores
des PCUS à basse puissance acoustique. Aujourd’hui, pratiquement
La première génération d’imagerie non linéaire (ou imagerie har- tous les constructeurs de machines d’échographie disposent de ces
monique) détecte les fréquences au double de la fréquence excitatrice modules additionnels permettant d’exploiter les propriétés de
résopar simple filtrage. Cette méthode est limitée par la superposition des nance des microbulles. Une durée suffisante du stockage de la
domaines des fréquences fondamentale et harmonique. De plus, boucle d’image est une aide précieuse permettant de revoir le
balayage complet effectué sur l’organe.l’image est formée avec une gamme de fréquences limitées et
d’intensité faible. La deuxième génération de séquence d’imagerie
spécifique introduit le concept de soustraction dynamique du signal Préparation et injection du PCUS
[8]. L’addition d’ondes de phase inversée dans le temps ou dans
l’espace (tirs contigus) permet de conserver la dynamique de l’image Le produit doit être reconstitué en respectant scrupuleusement les
et ne réduit pas la gamme des fréquences. Selon les constructeurs, ces recommandations du fabricant. En effet, les PCUS ont pour principe
séquences prennent des noms différents : « imagerie en inversion actif les microbulles qui sont fragiles et aisément détruites par une
d’impulsion », « imagerie en soustraction d’impulsion », « imagerie manipulation inadéquate : reconstitution sans dispositif de
ventilaen inversion de phase », « imagerie en cohérence de phase »… tion destiné à éviter une surpression dans le flacon, transfert de
L’imagerie en inversion d’impulsion utilisant des fréquences ultraso- l’agent d’une seringue à l’autre, dilution, injection dans une longue
nores plus élevées, elle présente une bonne résolution spatiale mais tubulure, surpression lors de l’injection en raison de l’obstruction du
une pénétration plus limitée. La combinaison de plus de deux impul- cathéter par un petit thrombus… Idéalement, le SonoVue doit être
sions permet un codage additionnel de l’information et améliore la reconstitué au dernier moment, mais il demeure stable dans son
détection du signal non linéaire en profondeur. Ces séquences d’ima- flacon refermé pendant 6 heures environ. La mise en place de la voie
gerie, comme le CPS (« Cadence Contrast Pulse Sequencing », veineuse est une étape essentielle. Le cathéter doit être de calibre
Acuson Siemens) ou le PMPI (« Power Modulated Pulse Inversion », suffisant pour ne pas entraîner de surpression lors du bolus de
l’injection ( 20 G idéalement). Il doit être placé dans une veine auATL-Philips US), ajoutent à des combinaisons d’impulsions de
pli du coude ou, à défaut, au niveau de l’avant-bras. L’injection dansphase différentes une modulation supplémentaire de l’intensité du
un cathéter central ou dans une fistule artérioveineuse est possible ensignal ; celle-ci permet d’utiliser la réponse non linéaire des
microprenant les précautions d’asepsie d’usage.bulles à la fréquence fondamentale, qui est moins sensible à
l’attéLe plus souvent, l’injection se fait en bolus et elle est suivie d’unenuation du signal ultrasonore.
injection en bolus de sérum physiologique (10 ml).Les tissus peuvent aussi présenter une réponse acoustique non
linéaire, qui est limitée lorsque la puissance acoustique locale est
abaissée. La qualité de la suppression du signal tissulaire à bas index Déroulement de l’examen
mécanique est un paramètre essentiel de l’imagerie de contraste : en
effet, la détection des microbulles est d’autant plus facile que le L’examen doit être expliqué au patient car sa collaboration est
signal tissulaire est abaissé. Pour les microbulles contenant un gaz souvent indispensable. Dans notre équipe, un formulaire
d’informaperfluorocarboné, la réponse non linéaire est aussi obtenue à puis- tion et de recueil du consentement est systématiquement adressé au
sance acoustique basse (index mécanique < 0,3, voire 0,2 ou 0,1). Les patient avec les informations concernant le rendez-vous. Après mise
microbulles sont alors préservées et le rein peut être balayé en temps en place de la voie veineuse, l’examen comprend toujours une étude
réel et dans tous les plans pendant plusieurs minutes. Avant l’arrivée soigneuse en mode B optimal (mode harmonique tissulaire
compodes microbulles, le gain de l’image de contraste doit être abaissé site), et une étude des flux en mode Doppler couleur et pulsé.
jusqu’à ce que l’image ne présente pratiquement pas de signal. Lorsqu’il existe une anomalie focale, l’examen est centré sur celle-AGENTS DE CONTRASTE ET TECHNIQUES ULTRASONORES AVANCÉES 79
ci [34]. Sinon, l’ensemble du parenchyme sera balayé dans les deux voir analyser rétrospectivement la cinétique de rehaussement de la
plans longitudinal et transverse. L’examen après injection de lésion ou du trouble vasculaire. Comme avec tous les produits
contraste ne dure que quelques minutes. La séquence d’imagerie de récemment mis sur le marché, il faut s’assurer de l’absence d’effet
secondaire avant de retirer la voie veineuse.contraste dépend de la machine d’échographie et du produit utilisé.
L’utilisation d’un double affichage avec, sur une moitié de l’écran,
une image en mode B obtenue à basse puissance acoustique et, sur
Cinétique du rehaussement rénal normal et artefacts
l’autre moitié, l’image de contraste, est une aide précieuse pour
positionner correctement la sonde sur une zone d’intérêt avant l’arrivée Le rein prend le contraste de façon intense, précoce et rapide. On
du produit de contraste. Certains paramètres doivent être ajustés, distingue typiquement deux phases, artérielle et veineuse (Figure
5comme la position de la zone focale, la fréquence de l’imagerie har- 1), ou plutôt corticale et corticomédullaire [12]. La phase artérielle
monique, la puissance acoustique à l’émission et surtout le gain. Il ou corticale débute 10 à 20 secondes après le début de l’injection en
est utile d’enregistrer le cineloop en débutant quelques secondes bolus du PCUS [34] et intéresse les artères intraparenchymateuses,
avant l’arrivée des microbulles jusqu’à leur disparition, afin de pou- entraînant la prise de contraste intense et homogène du cortex,
Figure 5-1 Cinétique de rehaussement du rein normal en échographie de contraste. L’étude est réalisée à
3 mois d’une transplantation rénale familiale non compliquée, en mode harmonique à bas index mécanique avec une
cadence image de 10 Hz, après injection intraveineuse de 0,5 ml de SonoVue . a) Coupe longitudinale du greffon rénal
avant injection. La suppression du signal tissulaire rend difficile l’identification des différentes structures. b-f) Étude du
rehaussement sur un plan de coupe identique après injection, au temps artériel à 11 secondes (b), 12 secondes (c),
13 secondes (d), 19 secondes (e) et 43 secondes (f) du début de l’injection en bolus du PCUS. La prise de contraste intéresse
d’abord les artères sinusales et interlobaires (b), puis le lit capillaire d’aval (c). La différenciation entre le cortex rehaussé
et la médullaire non opacifiée est maximale. Dès la treizième seconde (d), la médullaire externe commence à se rehausser
(flèches). Sur la figure (e), la différenciation corticomédullaire disparaît en raison du rehaussement pratiquement complet
de la médullaire (flèches). Par la suite (f), le contraste diminue progressivement à la fois dans le cortex et la médullaire.80 EXPLORATIONS ULTRASONORES DU HAUT APPAREIL : MÉTHODES ET RÉSULTATS NORMAUX
accentuant la différenciation corticomédullaire. La phase veineuse DIFFÉRENTES INDICATIONS
ou corticomédullaire débute environ 30 à 45 secondes après
l’injection et se caractérise par la décroissance, au début très lente, puis Bien qu’il n’y ait pas d’AMM spécifique pour l’ECUS rénale, les
plus rapide, du signal dans le cortex et le rehaussement de la médul- principales indications ont été analysées et publiées par le groupe
laire, qui débute par la médullaire interne et s’étend à la médullaire d’experts réunis par l’EFSUMB [34].
externe (Figures 5-2 et 5-3). Le rein apparaît alors homogène et la
différenciation corticomédullaire disparaît. Le rehaussement
diminue ensuite plus rapidement et il n’existe pas de phase tardive qui Pathologie vasculaire pédiculaire
correspondrait à la stagnation des microbulles au sein de la
microvascularisation rénale, comme cela est décrit pour le rehausse- Elle regroupe la sténose et l’occlusion de l’artère rénale
(princiment hépatique (Figure 5-4). Il n’existe pas non plus d’opacification pale ou accessoire) et la thrombose de la veine rénale.
L’administrade la voie excrétrice. Les artefacts sont principalement liés à la dis- tion de PCUS peut améliorer la détection des vaisseaux qui croisent
tribution hétérogène de l’énergie acoustique dans le plan de l’image, l’uretère et le bassinet dans le cadre du bilan pré-opératoire des
synen aval de zone d’atténuation (territoire hyperéchogène comme de la dromes de la jonction pyélo-urétérale [19].
graisse périrénale, vaisseau ou parenchyme dont le rehaussement
intense entraîne une atténuation d’aval). Ils sont en pratique peu Sténose et occlusion de l’artère rénale
gênants sauf lors des études quantitatives du rehaussement.
La stratégie de dépistage des sténoses de l’artère rénale dans unEn Doppler couleur, l’imagerie est réalisée à puissance acoustique
contexte clinique et/ou biologique évocateurs d’hypertension réno-importante, entrainant la destruction des microbulles responsable
vasculaire (HTARV) repose en première intention sur l’échogra-d’artefacts secondaire au codage inadéquat du signal rétrodiffusé [11].
phie-Doppler. Son efficacité diagnostique repose sur l’expérience deCes artefacts se traduisent par un débordement de la couleur en dehors
l’opérateur, une parfaite connaissance des critères diagnostiques etdes vaisseaux (ou blooming), d’un aspect hétérogène du signal Doppler
des limites liées à la technique [24]. Le taux d’échec initial quicouleur et d’une pseudo-augmentation des vitesses mesurées. Ces
artefacts sont transitoires et d’intensité maximale au pic de rehaussement. variait entre 10 à 30 p. 100 selon les équipes a considérablement
Ils s’atténuent avec l’élimination de l’agent de contraste et sont dimi- diminué avec l’amélioration de la sensibilité du Doppler couleur et
nués en réduisant la sensibilité du système Doppler (par exemple, par pulsé. L’administration intraveineuse d’un PCUS permet de réduire
la diminution du gain Doppler, l’augmentation du filtre de paroi et de le taux d’échec, facilitant la détection des artères rénales principales
la fréquence de répétition des tirs Doppler ou l’augmentation du et accessoires (Doppler couleur) et le placement de la porte de
Dopnombre de tirs couleur). Le mode Doppler harmonique permet de gérer pler pulsé, et améliorant la qualité de l’analyse spectrale (rapport
l’augmentation du signal et de réduire l’importance de ces artefacts. signal sur bruit) (Figure 5-5). Les premiers résultats obtenus avec le
Figure 5-2 Les sondes linéaires de basse fréquence disposent aussi des séquences d’imagerie de contraste avec une
résolution supérieure. L’examen est réalisé en mode double image avec, sur la gauche, l’imagerie harmonique à basse puissance
acoustique permettant de visualiser les microbulles et, sur la droite, l’imagerie en mode B à basse puissance acoustique permettant de repérer
les structures anatomiques. a) Coupe réalisée avant l’arrivée des microbulles. b-d) Étude du rehaussement sur un plan de coupe identique
après injection, au temps artériel à 21 secondes (b), 24 secondes (c) et 31 secondes (d) du début de l’injection en bolus du PCUS.
À 21 secondes, la corticale est rehaussée de façon intense, et la médullaire externe comporte simplement quelques microbulles
(b, flèche). À 24 secondes, la médullaire externe est bien rehaussée (c, flèche) alors qu’il faut attendre 31 secondes pour que l’ensemble
de la médullaire soit opacifiée (d, flèche).AGENTS DE CONTRASTE ET TECHNIQUES ULTRASONORES AVANCÉES 81
Figure 5-3 La vascularisation de la médullaire est au mieux visualisée avec les techniques de sommation
tem®porelle après une émission de forte puissance acoustique (MicroFlow Imaging dans ce cas). Après réalisation
du flash, la trace de chaque microbulle se déplaçant dans l’image est gardée à l’écran. Les flux les plus lents peuvent
ainsi être détectés car les signaux des microbulles s’additionnent. a) Juste après le flash, la reperfusion du rein est très
rapide et on commence à apercevoir l’une des artères de la médullaire (flèche). b-d) Les vaisseaux médullaires (flèche)
sont rehaussés progressivement à 20 secondes (b), 21 secondes (c) et 46 secondes (d).
Figure 5-4 Le rehaussement du parenchyme rénal peut être quantifié et modélisé pour calculer les paramètres
®de perfusion (logiciel VueBox , Bracco Research, Plan-les-Ouates, Suisse). Après linéarisation du signal les
courbes temps-intensité sont extraites en position des régions d’intérêt de taille variable sur les cibles. a et b)
Modélisation du signal recueilli au sein d’une artère segmentaire (ROI non représentée sur b), de la corticale antérieure, de la
médullaire externe et interne. c et d) L’image des différents paramètres de perfusion peut alors être calculée. Ici, la
figure c représente l’image paramétrique du temps du pic et la figure d l’image paramétrique de l’aire sous la courbe
temps-intensité (calculée du début du rehaussement au pic de signal).82 EXPLORATIONS ULTRASONORES DU HAUT APPAREIL : MÉTHODES ET RÉSULTATS NORMAUX
Figure 5-5 Absence de reprise de la fonction rénale
10 jours après une greffe familiale. Les flux
intrarénaux sont pauvres. L’échographie-Doppler est demandée
pour éliminer une sténose de l’artère rénale. a)
L’échographie-Doppler ne permet pas d’enregistrer le pédicule rénal
en raison de sa profondeur et de l’atténuation du signal liée
à la surcharge pondérale et à la proximité de l’intervention
chirurgicale. b et c) Après injection lente de 0,3 ml de
SonoVue et en mode Doppler couleur (b), il existe
initialement des artefacts de blooming (saturation du signal
Doppler couleur et débordement du signal en dehors des
vaisseaux). À la fin de la première minute (c), les artefacts
disparaissent progressivement et l’artère rénale est suivie
et enregistrée jusqu’à son ostium. Les résistances
artérielles sont très augmentées et il n’existe pas d’argument
en faveur d’une sténose hémodynamiquement
significative. Noter que les artefacts d’intensité élevés sur l’analyse
spectrale ne gênent pas l’interprétation.
Levovist ont montré une diminution du taux d’échec passant de 20 microbulles circulantes. La pseudo-accélération des vitesses
maximales reste inférieure à 10 p. 100 et n’induit pas d’erreur diagnostiqueà 9 p. 100 ainsi que la réduction de la durée d’examen de 25 à
lorsque les critères sont correctement appliqués [7].14 minutes [4]. Les résultats de l’étude multicentrique européenne
confirment la réduction de la fréquence des échecs du Doppler qui Néanmoins, l’administration d’un PCUS ne peut pas être
recompasse de 36,1 à 16,2 p. 100. Cependant, cette dernière étude ne mandée lors de l’examen Doppler de routine des artères rénales car
retrouvait pas d’amélioration significative de la sensibilité et de la le bénéfice clinique est devenu limité avec l’augmentation de la
sensibilité des systèmes d’échographie [34].spécificité [9]. Plus récemment, l’injection lente (perfusion) de
Defi a aussi montré une amélioration de 25 p. 100 pour la détectionnity
Thrombose de la veine rénaledes sténoses artérielles rénales [7].
L’occlusion chronique de l’artère rénale du rein natif est parfois La thrombose des veines rénales peut être primitive (cruorique),
découverte dans un contexte d’insuffisance rénale aiguë ou rapide- compliquant un syndrome néphrotique ou un trouble de
l’hémosment progressive. Contrairement à l’occlusion aiguë, elle n’entraîne tase, ou secondaire à l’extension d’un cancer rénal ou surrénalien.
pas de nécrose rénale grâce au développement progressif d’un réseau Après transplantation rénale, c’est une complication précoce et rare
artériel de suppléance (sauf pour le rein transplanté qui, séparé de la mais dramatique, le rein greffé ne pouvant développer de
collatégraisse périrénale au moment de la greffe, ne peut développer de cir- rales permettant le drainage veineux [17].
culation collatérale de suppléance). L’injection d’un PCUS renforce la La thrombose primitive des veines rénales est de diagnostic
confiance dans le diagnostic d’occlusion si aucun signal ne peut être difficile en échographie-Doppler. C’est pourtant un examen de
obtenu autour de l’ostium rénal. D’autre part, les PCUS améliorent choix dans le contexte de l’urgence, ou du fait de la disponibilité
aussi la détection des flux intrarénaux, même très amortis dans le cas ou de la mobilité des machines. Les PCUS rehaussent l’intensité
des sténoses sévères. Ils facilitent la détection des flux anormaux pro- du signal Doppler des veines rénales après une injection
intraveivenant des vaisseaux collatéraux revascularisant l’artère rénale en neuse périphérique. Dans les cas difficiles, ils améliorent le
repéaval, ou provenant de la graisse périrénale. L’examen étant conduit en rage des veines ainsi que l’enregistrement de leur flux. Il faut
mode Doppler couleur et pulsé, les artefacts de blooming sont gênants cependant se méfier des artefacts de blooming, qui, dans les cas
et la sensibilité du système doit être adaptée à la concentration des de thrombose partielle, peuvent masquer le thrombus. En casAGENTS DE CONTRASTE ET TECHNIQUES ULTRASONORES AVANCÉES 83
d’envahissement de la veine rénale, on peut détecter un signal niques (rein profond, atrophie rénale, surcharge pondérale…). Le
Doppler de type artériel au sein du thrombus malin après injec- diagnostic d’infarctus est par ailleurs très difficile s’il existe une
tion de PCUS. ischémie rénale diffuse sévère (tubulopathie aiguë, rejet aigu).
Dans ces conditions, l’administration d’un PCUS augmente
l’intensité du signal Doppler des petits vaisseaux de la corticale rénale etPathologie vasculaire périphérique
améliore la détection des flux très ralentis, en particulier dans les
terElle regroupe les lésions occlusives et non occlusives des vais- ritoires profonds où il existe une atténuation plus importante du signal
seaux intrarénaux, des artères segmentaires aux artères interlobu- ultrasonore (Figure 5-6). La séméiologie n’est pas différente de celle
laires. Il existe de nombreuses publications montrant l’efficacité de de l’IRM : l’infarctus apparaît comme un territoire à base corticale,
l’ECUS pour le diagnostic des lésions ischémiques rénales [6, 12, non rehaussé, intéressant le cortex et la médullaire, alors que la
34] et l’amélioration des performances par rapport au Doppler cou- nécrose corticale est visible sous la forme de défects corticaux
sousleur. Il s’agit d’une indication bien validée (recommandation de capsulaires plus ou moins contigus selon l’importance de l’atteinte
niveau A, 1a) [34]. (Figure 5-7) [6, 12]. En cas d’infarctus segmentaire, le cortex corticis
se rehausse le plus souvent. Le cortex jonctionnel à la limite avec les
Infarctus segmentaire et nécrose corticale pyramides prend le contraste de façon intense. De plus, l’ECUS
permet l’évaluation de la taille de l’infarctus, et la distinction entreEn échographie-Doppler, l’infarctus segmentaire est typiquement
hypoperfusion et infarctus est facilitée, car il n’existe aucun rehausse-visible sous la forme d’un territoire le plus souvent hypo-échogène
ment dans l’infarctus et un rehaussement plus faible et retardé en cashypo- ou avasculaire. Il est plus facile à identifier chez le rein
transplanté en raison de la situation superficielle du greffon. Chez le d’ischémie (Figure 5-8). Par ailleurs, l’ECUS peut être répétée pour
rein natif, le diagnostic d’infarctus en Doppler est limité si le terri- évaluer l’évolution du territoire infarci et de la nécrose corticale car les
toire est de petite taille ou polaire, ainsi qu’en cas de problèmes tech- PCUS ne présentent pas de toxicité rénale.
Figure 5-6 Greffe familiale, altération de la fonction
rénale à J7. Échographie-Doppler de contrôle.
Devant la discordance entre la biologie et l’imagerie, une
échographie de contraste est demandée. a et b)
L’échographie-Doppler ne met pas en évidence de complication
urologique (a) ou vasculaire (b), en dehors d’une collection
périrénale de faible abondance. c-e) L’échographie de
contraste (avant [c] et après injection à 17 secondes [d] et
à 22 secondes [e]) met en évidence un infarctus de la berge
inférieur du sinus s’étendant jusqu’au pôle inférieur
(flèches droites) et un territoire d’ischémie (tête de flèche),
qui n’étaient pas visibles sur l’échographie
conventionnelle.84 EXPLORATIONS ULTRASONORES DU HAUT APPAREIL : MÉTHODES ET RÉSULTATS NORMAUX
Figure 5-7 Insuffisance rénale aiguë chez une patiente greffée à 1 an et présentant un greffon douloureux
sans contexte infectieux. L’échographie de contraste est réalisée devant la pauvreté de la vascularisation corticale. a
et b) L’échographie conventionnelle montre, en mode B (a), un greffon augmenté de taille sans dilatation des cavités
pyélocalicielles et, en mode Doppler couleur (b), une altération profonde des flux corticaux avec un index de résistance
mesuré dans le sinus modérément augmenté à 0,81. c et d) Après injection de SonoVue , il existe de multiples défects
corticaux antérieurs et postérieurs (flèches), sans nécrose de la médullaire, témoignant de la nécrose corticale.
Fistules, malformations artérioveineuses Pathologie infectieuse rénale
et faux anévrysmes
L’échographie conventionnelle ne participe pas directement au
Les fistules artérioveineuses sont le plus souvent la conséquence diagnostic positif des pyélonéphrites aiguës non compliquées, mais
d’une lésion d’un vaisseau cortical et surviennent après une biopsie
intervient essentiellement pour rechercher une complication
(dilatarénale ou une intervention percutanée (néphrostomie percutanée,
tion des cavités pyélocalicielles devant faire éliminer une
obstrucnéphrolithotomie). Elles sont en général bien visibles en Doppler
tion aiguë, un syndrome de masse pouvant évoquer un abcès). La
couleur et les PCUS ont un intérêt limité, sauf peut-être pour
détecpoursuite des explorations est alors indiquée par une
tomodensitoter une hypoperfusion du lit d’aval de la fistule artérioveineuse ou
métrie avec injection ou en cas de contre-indication à une IRM. En
effectuer un contrôle post-thérapeutique.
effet, les signes positifs de pyélonéphrite aiguë non compliquée en
Les malformations artérioveineuses congénitales sont très rares et
mode B ou Doppler couleur sont peu sensibles et peu spécifiques.
sont repérées en Doppler couleur par un artefact périvasculaire isolé
L’ECUS est un examen très sensible pour rechercher les abcès
ou associé à de petits anévrysmes dans le sinus. La principale source
(recommandation de niveau C, 5) [33], et même les micro-abcès au
d’échec diagnostique est secondaire aux limites techniques du
Dopsein des foyers de pyélonéphrite, et elle permet de repérer
rapidepler (reins profonds). L’injection d’un PCUS augmente la visibilité
ment et de façon non invasive les pyélonéphrites compliquées. Sa
des artefacts périvasculaires, ce qui présente un intérêt particulier
place pour le diagnostic positif de pyélonéphrite non compliquée est
dans les malformations à flux lent ou en position profonde, ou pour
encore débattue, mais il existe plusieurs publications montrant des
le contrôle post-embolisation pour vérifier la disparition de tout
arteperformances diagnostiques élevées [18, 22, 29]. L’ECUS peut
parfact périvasculaire.
ticiper à la prise en charge thérapeutique en guidant la ponction ou le
Les faux anévrysmes, d’origine traumatisme (biopsie, procédure
drainage dans le territoire abcédé, celui-ci étant rarement bien
percutanée, tumorectomie) ou liée à une altération de la paroi artérielle
visible en mode B.
(angiomyolipome ou, très rarement, infectieuse ou inflammatoire),
sont souvent repérés en Doppler couleur lorsqu’ils dépassent 8 à
10 mm. L’injection d’un PCUS améliore les performances du Doppler Pathologie tumorale rénale
couleur en cas de limite technique et permet de les distinguer des
forLa première circonstance de découverte des tumeurs du rein estmations kystiques intraparenchymateuses ou parapyéliques profondes
fortuite lors de la réalisation d’examens d’imagerie (échographie,qui ne présentent pas de rehaussement (Figure 5-9). Elle peut
pertomodensitométrie ou IRM) de l’abdomen, des reins ou de la pros-mettre de mieux identifier et enregistrer le pédicule artériel nourricier.
En cas d’extravasation hors des vaisseaux, elle affirme la présence tate. L’ECUS est très sensible à la détection des microbulles, même
d’un saignement actif. lorsque le volume sanguin local ou le débit sanguin local sontAGENTS DE CONTRASTE ET TECHNIQUES ULTRASONORES AVANCÉES 85
Figure 5-8 Distinction entre infarctus et
hypoperfusion. Douleur lombaire aiguë gauche sans argument en
faveur d’une migration lithiasique chez une patiente de
46 ans sans antécédent connu. a) En mode Doppler couleur,
il existe une diminution de la vascularisation de la face
antérieure du rein, du tiers moyen au pôle supérieur. L’aspect
évoque un infarctus rénal étendu. b-d) L’échographie de
contraste montre que le territoire ne correspond pas à un
infarctus mais à une hypoperfusion, le parenchyme rénal
prenant le contraste de façon retardée et plus faible (flèches).
e) L’imagerie paramétrique du temps d’arrivée des
microbulles (logiciel Commune , Toshiba MS) montre bien le
rehaussement tardif du territoire ischémique, après la
seizième seconde et avec plus de 10 secondes de décalage sur
le parenchyme normalement perfusé.
faibles. Le temps le plus important pour détecter cette faible vascu- Diagnostic différentiel entre masse solide et kystique
larisation est le temps cortical. Les principales indications se
Devant une masse hypo-échogène, le diagnostic différentiel entre
déduisent de cette propriété et sont alors le diagnostic différentiel
masse kystique atypique et tumeur hypovasculaire (cancer
papilentre masse solide et kystique, le diagnostic des pseudo-tumeurs, la
laire) est facilement effectué car l’ECUS est très sensible aux flux
caractérisation des masses kystiques atypiques. En revanche,
faibles (Figures 5-10 et 5-11). La présence de quelques microbulles
l’ECUS n’est pas indiquée pour la caractérisation des tumeurs
suffit à affirmer le diagnostic de tumeur vascularisée [5, 34, 41].
rénales en lésions bénignes ou malignes. En effet, et contrairement
Cette indication est bien validée (recommandation de niveau B, 2b)
au parenchyme hépatique, il n’existe pas de phase tardive permettant
[34]. L’ECUS est aussi indiquée en seconde intention après un
de classer les tumeurs présentant un hyposignal en lésions malignes.
examen tomodensitométrique injecté réalisé pour l’exploration
d’une masse rénale dont le rehaussement demeure indéterminéDiagnostic des pseudo-tumeurs rénales
(Figure 5-12).
Les pseudo-tumeurs rénales présentent un rehaussement
d’intensité identique au parenchyme rénal normal adjacent, avec une ciné- Diagnostic des différents types de tumeurs rénales
tique identique à tous les temps de transit du PCUS, à l’inverse des solides
véritables tumeurs rénales (recommandation de niveau B, 1b) [3,
Le diagnostic différentiel entre tumeurs bénignes et malignes n’est34]. Cependant, il ne faut pas hésiter, au moindre doute, à réaliser
une IRM avec injection (ou une tomodensitométrie en cas de contre- le plus souvent pas possible en ECUS [34]. Néanmoins, il existe des
indication) afin de confirmer le diagnostic. éléments d’orientation. L’angiomyolipome présente un rehausse-86 EXPLORATIONS ULTRASONORES DU HAUT APPAREIL : MÉTHODES ET RÉSULTATS NORMAUX
Figure 5-9 Anévrysmes multiples. Altération de l’état
général, fièvre et insuffisance rénale aiguë chez un patient
de 60 ans, adressé pour ponction-biopsie rénale devant la
suspicion d’abcès rénal. a et b) En mode B, il existe en effet
plusieurs nodules anéchogènes ou hypo-échogènes répartis
dans l’ensemble du parenchyme rénal. En Doppler couleur,
la vascularisation du cortex est diminuée, les indices de
résistances sont augmentés à 0,92 et il n’existe pas de flux à
leur niveau. c-e) L’échographie de contraste montre des
formations nodulaires qui se rehaussent avec un flux
tourbillonnaire et se remplissent progressivement. L’aspect est
typique d’anévrysmes multiples dans le cadre d’une
connectivite. L’échographie de contraste pourra être répétée pour la
surveillance des anévrysmes après traitement
médicamenteux (corticoïdes et cyclophosphamide, puis embolisation).
Figure 5-10 Tumeur hypovasculaire. Patiente de 55 ans suivie en échographie pour un « kyste » discrètement échogène depuis
plusieurs années et adressée pour échographie de contraste. a) Étude en mode harmonique tissulaire montrant la masse hypo-échogène
(flèches). b) Dès le temps artériel après injection de PCUS, il existe un rehaussement intense. L’examen anatomopathologique de la pièce
de néphrectomie partielle confirme la présence d’un carcinome chromophobe (flèches).AGENTS DE CONTRASTE ET TECHNIQUES ULTRASONORES AVANCÉES 87
Figure 5-11 Tumeur hypovasculaire. Bilan chez un patient de 65 ans présentant de nombreux facteurs de co-morbidité et une masse rénale de
34 mm de rehaussement équivoque (flèches). a et b) Examen tomodensitométrique sans (a) et après injection de produit de contraste iodé au temps
tubulaire (b), montrant cette masse rénale développée sur la face antérieure du rein droit, au tiers moyen et de rehaussement équivoque (+14 UH).
c-f) L’échographie en mode B et Doppler couleur (c) montre cette masse discrètement plus échogène que le cortex rénal et sans vascularisation en
Doppler couleur (sans valeur, compte tenu de l’atténuation du signal liée à l’obésité). L’échographie de contraste (d-f : images acquises à 20, 26 et
38 secondes) montre un rehaussement faible et homogène de la lésion, très évocateur de carcinome papillaire de bas grade. g-i) L’IRM réalisée
ultérieurement et après la biopsie confirme une séméiologie évocatrice avec un carcinome papillaire, avec une masse en hyposignal sur la séquence
en pondération T2 avec saturation du signal de la graisse (g) et prenant faiblement le contraste (avant injection [h] et au temps tubulaire [i]).
ment intense mais inférieur au parenchyme normal adjacent, le plus laires présentent une cinétique évocatrice avec un rehaussement
souvent avec une distribution périphérique [5, 21]. Les macro-ané- homogène en l’absence de nécrose, mais de faible intensité (voir
vrysmes sont repérés dans la lésion grâce aux techniques de somma- Figure 5-10). Le cancer à cellules claires présente un rehaussement
tion temporelle du signal des microbulles (MVI, MFI…), après plus variable, le plus souvent d’intensité très élevée et supérieure au
réalisation d’un flash permettant de détruire les microbulles intratu- parenchyme rénal adjacent [5, 21, 26, 27]. La nécrose est bien
repémorales. Néanmoins, cette séméiologie n’est pas spécifique et peut rée car elle ne présente pas de rehaussement. L’ECUS est très utile
correspondre à un carcinome à cellules claires ; il est indispensable pour guider la biopsie des tumeurs rénales volumineuses
partiellede confirmer le diagnostic en recherchant de la graisse macrosco- ment nécrotiques en guidant le prélèvement sur les portions charnues
pique en tomodensitométrie ou en IRM. L’ECUS permet aussi de vascularisées, sachant que les prélèvements effectués dans la nécrose
caractériser de façon inconstante l’oncocytome grâce à la mise en ne sont pas contributifs. Les cancers chromophobes présentent un
évidence de la cicatrice centrale qui ne prend jamais le contraste. rehaussement intermédiaire entre carcinome à cellules claires et
Cette cicatrice est souvent plus visible au temps veineux en raison cancer papillaire. L’ECUS participe aussi au bilan d’extension, et en
des effets de blooming au pic de rehaussement. Les cancers papil- particulier à la détection et à la caractérisation du thrombus veineux,88 EXPLORATIONS ULTRASONORES DU HAUT APPAREIL : MÉTHODES ET RÉSULTATS NORMAUX
Figure 5-11 Tumeur hypovasculaire (suite). j) L’échographie
de contraste réalisée au décours du traitement par radiofréquence
(J1) montre l’absence de toute prise de contraste dans la lésion.
k-n) Le bilan à 5 ans montre un aspect satisfaisant, sans
argument en faveur d’une récidive locale (flèches), en mode Doppler
couleur (k), en échographie de contraste (l) et en
tomodensitométrie avant (m) et après injection (n).
le rehaussement intense et précoce (au temps artériel) étant en faveur En cas de masse kystique bénigne, l’ECUS permet de détecter
d’une extension tumorale, alors qu’un rehaussement faible et retardé plus de cloisons que l’échographie conventionnelle ou la
tomodensiest en faveur d’une étiologie fibrinocruorique [26]. tométrie avec injection. Les kystes échogènes visualisés en
échographie conventionnelle sont correctement reclassés en kystes simples
car il n’existe aucun rehaussement [5, 42]. L’absence de rehausse-Caractérisation des masses kystiques complexes
ment d’une composante échogène intrakystique est en faveur d’une
L’ECUS est un examen qui permet de caractériser les masses kys- lésion bénigne (valeur prédictive positive de 100 p. 100) [42]. Dans
tiques complexes ou atypiques en se fondant sur les caractéristiques les masses malignes, l’ECUS met en évidence plus de cloisons
du rehaussement des parois, des cloisons ou d’un nodule mural. En rehaussées que la tomodensitométrie avec injection. Elle augmente
raison de sa sensibilité supérieure, on ne peut pas étendre la classifi- le stade des masses étudiées en tomodensitométrie dans presque
cation de Bosniak, qui a été développée pour la tomodensitométrie, 30 p. 100 des cas. Le rehaussement d’une composante échogène
puis étendue à l’IRM, à l’ECUS de façon stricte. En effet, la pré- centrale est fortement prédictif de malignité (valeur prédictive
posisence d’un rehaussement fin et discontinu, visible sur une cloison est tive de 100 p. 100) [42].
un aspect banal qui ne doit pas faire classer la lésion en stade La précision diagnostique de l’ECUS est donc supérieure à celle
Bosniak IIF ou même III [5]. La présence d’un rehaussement de la tomodensitométrie et sans doute au moins égale à celle de
continu doit en revanche faire classer la lésion comme indéterminée l’IRM dans notre expérience [2, 5, 10, 32, 35]. Cette indication est
et nécessite une surveillance. bien validée (recommandation de niveau A, 1b) [34]. Si la tomoden-AGENTS DE CONTRASTE ET TECHNIQUES ULTRASONORES AVANCÉES 89
Figure 5-12 Cancer hémorragique. Patient traité par anticoagulant, traumatisme lombaire avec hématurie révélateur d’une masse rénale étiquetée kyste
hémorragique. Le diamètre a augmenté pour passer de 3 à 6 cm en 10 ans. Le suivi est réalisé par échographie et IRM, l’injection de produit de contraste étant
contre-indiquée en raison d’une néphropathie diabétique avec insuffisance rénale chronique. a-c) IRM montrant la masse hémorragique en écho de gradient
pondéré en T2 (a), en pondération T1 avant (b) et après (c) injection de chélates de gadolinium. Il s’agit d’une masse hémorragique sans aucun rehaussement
visible après injection. d et e) En mode harmonique tissulaire (d), la masse est d’échostructure hétérogène avec un centre plus hypo-échogène. Il existe un
signal Doppler couleur qui moule sa limité (e). f-i) L’échographie de contraste est réalisée en mode harmonique à basse puissance acoustique après injection
de 2,4 ml de SonoVue . La lésion est bien repérée sur l’image en mode B à bas indice mécanique (à droite). Par rapport à l’aspect visible avant injection (f),
il existe un rehaussement net d’une couronne lésionnelle périphérique, épargnant une nécrose centrale (après injection à 19 secondes [g], 22 secondes [h] et
35 secondes [i]). L’aspect de carcinome à cellules claires hémorragique et nécrotique sera confirmé par l’examen anatomopathologique.90 EXPLORATIONS ULTRASONORES DU HAUT APPAREIL : MÉTHODES ET RÉSULTATS NORMAUX
sitométrie et l’IRM avec injection sont indispensables dans le cadre sion diagnostique 78 à 96 p. 100) [13]. La cystographie ascendante
du bilan d’extension (rein controlatéral, surrénales, pancréas, pou- et mictionnelle sous-estime l’importance du reflux. Soixante-dix
mon…), l’ECUS intervient en cas de doute diagnostique, d’examen pour cent des reflux de stade 1 en cystographie sont en fait classifiés
artéfacté ou de discordance entre les deux techniques d’imagerie en en stade 2 ou plus en ECUS [14]. Il est bien toléré et limite
l’irradiacoupe. L’ECUS est, par ailleurs, un examen de choix pour la surveil- tion de cette population jeune [30, 31, 37]. L’urosonographie
miclance des masses kystiques atypiques, en particulier en cas de tionnelle de contraste est recommandée comme premier examen
pour le diagnostic de reflux vésicorénal chez la fille (recommanda-contre-indications à la tomodensitométrie ou à l’IRM
(recommandation de niveau A, 1a), comme examen de surveillance chez l’enfanttion de niveau C, 5) [34].
(fille et garçon) après traitement conservateur ou chirurgical
(recommandation de niveau B, 1b) et pour le dépistage des patients à hautPrise en charge thérapeutique per cutanée
risque de reflux (frère et sœurs, rein transplanté) (recommandationdes tumeurs rénales
de niveau A, 1a) ainsi que pour l’étude de l’urètre du garçon (mais le
Lors du traitement per cutané des tumeurs rénales (radiofréquence, nombre d’études est limitée et l’examen doit être réservé aux
cryothérapie, micro-ondes…), l’ECUS intervient à toutes les étapes. équipes entraîinées (recommandation de niveau 0, 4) [13, 14, 15, 16,
Avant traitement, elle optimise le repérage précis de la lésion (taille, 30, 31, 34, 37].
forme, limite) (recommandation de niveau B, 1b) [34] et évalue
l’intensité de la néo-angiogenèse (le temps de traitement et le nombre
d’électrodes pouvant être ainsi adaptés à chaque lésion). Durant le ÉLASTOGRAPHIE ULTRASONORE
traitement, elle permet le guidage des aiguilles vers les portions
tumorales vascularisées (comme dans les tumeurs kystiques ou
parOn distingue deux principales techniques : l’élastographie
statiellement nécrosées). Après traitement, elle participe à l’évaluation
tique ou quasi statique (EQS) et l’élastographie par ondes de
cisailde la réponse thérapeutique immédiate et retardée (recommandation
lement (EOC).de niveau B, 1b) [34]. Juste après le traitement par radiofréquence et
L’EQS est fondée sur l’analyse de la déformation dans une régionmicro-ondes, il faut attendre la disparition des macrobulles générées
générée par une contrainte externe (compression du tissu par le
par l’échauffement des tissus (au moins 10 à 15 minutes), qui
transducteur lui-même), qui est supposée être uniforme dans
induisent des zones d’atténuation pouvant masquer la persistance
l’espace et en intensité. Une comparaison de l’échostructure
d’un rehaussement résiduel. La mise en évidence d’un rehaussement
(speckle) avant et après la compression permet de calculer la
défornodulaire ou en croissant dans la lésion, surtout en périphérie dans les
mation locale des tissus et de les afficher sous la forme d’une
cartoportions au contact avec le rein vascularisé ou en profondeur dans le
graphie couleur en deux dimensions appelée élastogramme
sinus, est un argument en faveur d’un résidu tumoral ou d’une
réci(Figure 5-13a). La rigidité des tissus est évaluée en comparant les
dive [34]. En cas de cryothérapie, la persistance d’une vascularisation
différences de déformation entre les régions adjacentes. L’échelle de
pendant plusieurs semaines ne témoigne pas nécessairement d’un
couleur de rigidité est automatiquement distribuée à partir de la
échec du traitement, et il faudra répéter le bilan à 3 mois en cas de
déformation la plus petite à la plus grande trouvée dans le plan
doute. Le Doppler conventionnel joue un rôle essentiel, car il s’agit
image, ce qui explique l’importance de la taille et de la position de la
de la seule technique permettant de diagnostiquer la présence d’une
fenêtre de mesure qui doit couvrir le cortex et la médullaire. Des
fistule artérioveineuse ou d’un vaisseau bordant le territoire traité,
informations semi-quantitatives peuvent être obtenues en mesurant
qui donneront sur les imageries de contrôle en coupe un
rehaussele rapport de déformation entre deux régions d’intérêt. La
déformament pariétal suspect (faux positif du diagnostic de tumeur résiduelle
tion de chaque pixel est codée en couleur (ou niveaux de gris) et
affiou récidivante). Lors de la surveillance post-thérapeutique à distance
chée en superposition sur l’image en mode B. Cette technique
de l’ablation, l’ECUS présente des performances équivalentes ou
disprésente un intérêt très limité pour l’étude du rein, y compris pour le
crètement inférieures à la tomodensitométrie et à l’IRM pour la
rein transplanté.
recherche d’une maladie évolutive locale (Figure 5-11) [25]. Elle a
L’EOC ne nécessite aucune compression du tissu rénal, à
sa place en cas de doute diagnostique sur la tomodensitométrie ou
l’inverse de l’EQS. Cette technique est fondée sur la mesure de la
l’IRM, en cas de discordance entre ces deux examens et lorsque ni la
vitesse des ondes de cisaillement se propageant à travers les tissus
tomodensitométrie, ni IRM ne peuvent être réalisées avec injection
[20]. Cette technique fournie une carte quantitative des propriétés
(l’association pacemaker et insuffisance rénale n’étant pas
exceptionélastiques des tissus mous quasiment en temps réel, affichée soit en
nelle). Enfin, elle permet de guider de façon rapide et précise le
kPa ou en m/s. Le principe de base de l’EOC repose sur deux étapes
retraitement sur un nodule résiduel, l’injection de PCUS pouvant être successives : d’abord, une onde de cisaillement est générée à
disrépétée sans risque. tance de la sonde échographique dans le tissu rénal à travers la paroi
abdominale, en utilisant la force de radiation acoustique d’un
faisceau ultrasonore focalisé ; ensuite, la propagation des ondes deAutres applications
cisaillement est capturée par l’imagerie ultrarapide. Le module de
Le diagnostic de reflux vésico-urétéral peut être effectué en écho- cisaillement (c’est-à-dire la rigidité) est obtenu en mesurant la
graphie après injection de produit de contraste dans la vessie (uroso- vitesse de propagation des ondes de cisaillement dans le tissu. La
nographie mictionnelle de contraste). La recherche des microbulles mesure de l’élasticité peut se faire soit en un point (avec ou sans
guidans les uretères, le bassinet et les tiges calicielles a d’abord été éva- dage par l’imagerie 2D) [1, 40], soit sur une fenêtre dans l’image 2D
luée en mode Doppler et en mode B, puis en imagerie non linéaire sous la forme d’une acquisition unique ou dynamique [20, 23]. Dans
[15, 16]. La gradation du reflux est possible en ECUS. Les perfor- ce cas, la vitesse des ondes de cisaillement (en m/s) ou le module de
mances de cet examen pour le diagnostic de reflux chez la fille sont Young (en kPa) est codé pour chaque pixel en couleur et affiché en
surimpression sur l’image en mode B (Figure 5-13b).comparables, voire supérieures à celles de l’urétrocystographie
ascendante et mictionnelle (sensibilité 57 à 100 p. 100 ; spécificité L’élastographie rénale est actuellement en cours d’évaluation, que
85 à 100 p. 100 ; valeur prédictive négative 87 à préci- ce soit pour le greffon rénal ou pour le rein natif. Elle pourrait per-AGENTS DE CONTRASTE ET TECHNIQUES ULTRASONORES AVANCÉES 91
Figure 5-13 Élastographie rénale : exemples.
a) Élastographie d’un rein transplanté normal en
élastographie quasi statique (obtenue par des cycles
de compression-décompression par la sonde
échographique). Noter la dureté apparente du cortex
souscapsulaire comprimé par la sonde entre la capsule et
le cortex sous-jacent. La médullaire apparaît bien
délimitée et de dureté inférieure à celle du cortex.
b) Élastographie d’un rein transplanté porteur d’un
rejet chronique évolué (FIAT 3) en élastographie par
ondes de cisaillement (obtenue sans aucune
compression du greffon). L’échelle d’élasticité est
augmentée à 120 kPa pour éviter la saturation du codage
des valeurs d’élasticité. Le cortex et la médullaire
sont de dureté très augmentée (43 et 24 kPa
respectivement) ; de plus, le cortex présente une
apparence très hétérogène. c) Élastographie d’un rein
transplanté porteur d’un infarctus polaire inférieur
semi-récent en élastographie par ondes de
cisaillement. L’infarctus hypo-échogène apparaît de dureté
abaissée (18,74 kPa) par rapport au cortex bien
perfusé (41 kPa).
mettre d’évaluer la fibrose parenchymateuse de façon non invasive, ultrasonore du parenchyme rénal est une technique en plein
développaramètre essentiel lors du développement de l’insuffisance rénale pement dont il est difficile de prédire l’impact clinique. En effet, et
chronique. Cependant, les valeurs d’élastographie rénale obtenues contrairement à son application pour l’étude de la fibrose hépatique,
varient aussi avec le degré de perfusion rénale (Figure 5-13c) et il existe de multiples limites techniques, anatomiques et
physiolod’obstruction urinaire [4, 5]. D’autre part, la production des ondes giques.
de cisaillement dépend de l’atténuation du faisceau incident, de
l’impact de la capsule rénale et de l’hétérogénéité du parenchyme
(cortex, médullaire, graisse sinusale) et de l’organisation spatiale
des structures (anisotropie). Néanmoins, l’impact de cette technique
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magnétique du haut
appareil : méthodes
et résultats normauxChapitre 6
IRM du rein et de l’appareil collecteur
Nicolas GRENIER et Olivier HÉLÉNON
L’IRM abdominale a bénéficié de l’apport des antennes corps de La présence de corps étrangers métalliques (clips, fils ou agrafes
type phased array qui ont considérablement augmenté le rapport métalliques, matériels d’ostéosynthèse, éclats métalliques, implants
signal/bruit. La dernière génération d’appareils corps entier, dispo- ou prothèses ferromagnétiques, filtres caves) est susceptible de
persant de gradients beaucoup plus performants, a également trans- turber l’acquisition des images (distorsion de champs…) et peut
formé ce type d’imagerie. Il est aujourd’hui possible de réaliser des générer des phénomènes d’échauffement, surtout à haut champ (1,5
examens morphologiques totalement en apnée grâce aux séquences et 2 teslas). Elle doit être connue du radiologue, mais ne représente
en écho de gradient et en écho de spin rapide, pondérées en T1 ou en pas une contre-indication à l’examen. Dans l’état actuel des
connaisT2. L’exploration des reins bénéficie également de nombreux pro- sances, les trois premiers mois de la grossesse représentent
égalegrès récents tels que l’amélioration des méthodes d’imagerie dites ment une contre-indication relative.
« eau-graisse » ou de déplacement chimique, des séquences
dynamiques après injection d’un bolus de produit de contraste pour Préparation et installation du patient
suivre les cinétiques de rehaussement des parenchymes normaux ou
Le patient n’a plus besoin d’être à jeun. Une voie veineuse est
pathologiques et des séquences de diffusion.
posée au pli du coude car l’injection de produit de contraste est
utiliEnfin, l’IRM fournit aujourd’hui de nombreuses possibilités sée dans la très grande majorité des examens. L’examen est réalisé sur
d’évaluation des paramètres de perfusion ou de filtration gloméru- un patient débarrassé de tout objet métallique (monnaie, clefs, boucle
laire, voire d’oxygénation intrarénale. Ces techniques d’imagerie de ceinture…) en décubitus dorsal, dans une position stable. Les bras
fonctionnelle par IRM ne font pas toutes l’objet d’applications en
du patient seront placés dans un plan différent de celui des reins afin
routine et appartiennent encore pour la plupart au domaine de la
de limiter le champ de vue au diamètre abdominal : avec les bras dans
recherche. Elles seront envisagées dans le chapitre 10.
le plan des reins, les champs de vue minimaux autorisés, pour éviter
un artefact de repliement, seront de l’ordre de 50 cm alors qu’avec les
bras en dehors de ce plan, ils peuvent être diminués jusqu’à 40 cm.
EXPLORATION DU PARENCHYME RÉNAL Pour ce faire, les bras seront soit surélevés de la table par des coussins
triangulaires allongés, soit relevés au-dessus de la tête. Cette
deuTechnique d’examen et résultats normaux xième position est plus inconfortable et expose à un ralentissement du
bolus de contraste au niveau du défilé costoclaviculaire.
Contre-indications
Choix de l’antenne
Les contre-indications absolues interdisent l’accès à la salle
L’antenne réceptrice doit être une antenne de surface de type phased-d’examen aux patients comme aux visiteurs ou au personnel à
array (antennes en réseau phasé), adaptée à l’étude de l’abdomen et durisque. Il s’agit des personnes porteuses de stimulateurs
carpelvis. L’antenne « corps entier » n’est plus utilisée aujourd’hui endiaques (pacemakers) et de neurostimulateurs, dont le
fonctionnedehors d’indications ou de conditions anatomiques particulières.ment peut être perturbé par le champ magnétique, ou porteuses de
corps étrangers métalliques mobilisables et susceptibles
d’entraîCompensation respiratoirener des lésions vasculaires, nerveuses ou oculaires (clips
ferromaPour limiter les artefacts de mouvement lors des séquences quignétiques intracérébraux et corps étrangers métalliques
intraoculaires). dépassent la durée d’une apnée, on utilise la compensation respira-96 IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE DU HAUT APPAREIL : MÉTHODES ET RÉSULTATS NORMAUX
toire qui, sur la plupart des systèmes actuels, consiste à monitorer les
mouvements de la paroi abdominale antérieure à l’aide d’un capteur,
de manière à déclencher l’acquisition durant la pause expiratoire. Le
temps d’acquisition est d’autant plus allongé par ce système que le
rythme respiratoire est rapide ou irrégulier. Ce système est
indispensable aujourd’hui au niveau du rein, compte tenu de sa mobilité.
Programmation des séquences
L’étude des reins nécessite dans la plupart des cas la réalisation de
séquences pondérées en T1, de séquences pondérées en T2, de
séquences dynamiques pondérées en T1 après injection de produit de
contraste et de séquences de diffusion. Les reins ont un aspect qui leur
est propre, lié à la composition et à la fonction particulière de leur
parenchyme et qui varie avec les séquences utilisées [5, 7, 13, 20].
Orientation et épaisseur des coupes
Elle doit permettre une exploration complète de l’organe examiné
selon un plan de coupe adapté à la pathologie étudiée. Le
positionnement des coupes sur une acquisition rapide de repérage dans les
trois plans de l’espace, pour la première série, ou sur la séquence
précédente pour les séries suivantes, permet d’éviter toute erreur de
programmation.
L’épaisseur de coupe requise varie avec le volume et la pathologie
explorée ainsi qu’avec les paramètres d’acquisition qui limitent le
nombre de coupes pour un temps d’acquisition donné. Une épaisseur
de coupe de 3 à 5 mm environ est un bon compromis, compatible
avec la plupart des acquisitions en apnée, quel que soit le plan de
coupe, et fournissant une résolution spatiale et un rapport signal/
bruit satisfaisants.
Séquences pondérées en T1
Il peut s’agir de séquences en écho de spin (TR : 450, TE : 15,
Figure 6-1 Séquences pondérées en T1. Coupe transversale en
ponangle : 90°) d’une durée d’environ 3 à 4 minutes, dont la qualité
dération T1 en écho de gradient, « en phase » (a), en « opposition de
dépend essentiellement de la respiration du patient. Si elle est trop phase » (b) et image « en eau » (c). La différenciation corticomédullaire est
ample ou irrégulière, les artefacts sont mal éliminés. Elles peuvent bien visible sur les trois images. En opposition de phase, toutes les
interêtre remplacées par des séquences en écho de gradient, plus rapides, faces « eau-graisse » sont soulignées par un liseré noir.
compatibles avec une apnée. Ces séquences sont caractérisées par un
TR court (200 ms), un TE court (4,5 ms) et un angle de bascule fort
(80-90°). Leur durée d’acquisition varie entre 10 et 15 secondes,
avec une résolution d’environ 256  256. Le rapport signal/bruit et
la qualité d’image sont souvent inférieures en écho de gradient qu’en homogènes et l’accès à des images purement en eau ou en graisse.
Nous ne décrirons que la première : c’est une séquence en écho deécho de spin, mais ils suffisent dans la majorité des cas.
gradient (TR : 200 ms, angle : 80°, 20 secondes) à double écho : leEn T1, le signal du cortex est supérieur à celui de la médullaire qui
premier écho est acquis avec un TE de 2,3 ms (à 1,5 T), lorsque lesse traduit par des plages triangulaires hypo-intenses (pyramides de
protons de l’eau et les protons de la graisse sont en opposition deMalpighi) (Figure 6-1a). Ce gradient de signal corticomédullaire
phase (Figure 6-1b), et le deuxième avec un TE de 4,4 ms lorsquenormal dépend de l’état d’hydratation du sujet : en effet,
l’hyposignal relatif de la médullaire est lié à une plus grande richesse en les protons de l’eau et les protons de la graisse sont en phase (voir
molécules d’eau libres [24] ; ainsi le gradient de signal corticomé- Figure 6-1a). La chute de signal en opposition de phase sera
dullaire est-il atténué chez les patients déshydratés et chez les d’autant plus importante que la proportion d’eau et de graisse dans
patients en insuffisance rénale [8]. Les images acquises avec satura- les voxels se rapproche de 50 p. 100. Le TE de l’acquisition en
tion du signal de la graisse montrent un renforcement relatif du opposition de phase doit toujours être plus court que celui de
signal cortical et de la différenciation corticomédullaire. Les vais- l’acquisition en phase pour éviter que la chute de signal soit liée à
seaux intrarénaux sont rarement identifiables dans le parenchyme l’allongement du TE et non à la charge en graisse. La plupart des
constructeurs proposent aujourd’hui une séquence qui intègre cesrénal. La capsule rénale n’est pas visible. L’artefact de déplacement
deux acquisitions dans la même apnée pour que les paramètreschimique est facilement reconnu et gêne peu l’analyse des contours
d’émission et de réception soient identiques, ainsi que le niveaudu rein. Le sinus adipeux des reins est le siège d’un hypersignal
d’apnée pour les comparaisons d’images. La durée de cette acquisi-proche de celui du rétropéritoine.
tion pour les deux séries d’images est d’environ 10 secondes pourCes séquences sont souvent remplacées par une séquence de
douze coupes.décalage chimique eau-graisse [1]. Deux types de séquences (dites
« Dixon ») sont possibles dans cette gamme : la plus simple est la Un aspect particulier permet de reconnaître les images obtenues
séquence « 2 points », phase-opposition de phase, mais il peut aussi en opposition de phase [19]. Il s’agit d’un liseré noir qui souligne les
s’agir de la technique dite « 3 points », qui donne des images plus interfaces eau-graisse, comme au pourtour du rein (interface cortex-IRM DU REIN ET DE L’APPAREIL COLLECTEUR 97
graisse rétropéritonéale), et qui est la conséquence de l’effet d’annu- particulier en saturation du signal de la graisse : dans ce cas, la
diflation du signal des protons de l’eau et de la graisse situés dans un férenciation corticomédullaire est l’inverse de celle observée en T1
même voxel à cheval sur cette interface. Avec cette séquence, sur avec des pyramides plus intenses que le cortex (Figure 6-2).
l’image « en eau », le contraste est équivalent à celui d’une séquence
Séquences dynamiques après injection en saturation de graisse (Figure 6-1c).
de produit de contraste
Séquences pondérées en T2 Il est souvent important, en particulier dans l’étude des masses
rénales, d’apprécier le type et l’intensité du rehaussement des lésions.Ces séquences sont aujourd’hui toujours de type écho de spin
La séquence dynamique permet, grâce à l’acquisition de plusieursrapide. Elles sont caractérisées par l’acquisition d’un train d’échos
séries de 12 à 18 coupes en une apnée, de suivre les rehaussements tis-(de nombre variable n) pendant le même TR, diminuant ainsi le
sulaires et de les quantifier. La séquence type est une séquence pondé-temps d’acquisition d’un facteur n. Les paramètres de séquence que
rée en T1 en écho de gradient (EG) dont les paramètres sont lesnous retenons sont : un TR d’environ 3 500 ms, un train d’écho de
suivants : TR : 71 ms, TE : 1,2 ms, angle : 70°, avec une résolution de20 à 25 et un TE long entre 120 et 160 ms pour avoir une
pondéra256  256 et un temps d’acquisition de 13-15 secondes pour chaquetion T2 qui fournisse un contraste suffisant entre les éventuelles
série d’images. Pour le rein, le délai entre l’injection et la premièrestructures kystiques intrarénales et la graisse périrénale. L’angle de
acquisition est de 20-30 secondes et de 20 à 40 secondes entre chaquebascule est de 90° et la résolution choisie d’environ 256  256. Dans
acquisition suivante. Pour le rein, cinq acquisitions, dont quatre injec-ces conditions, le temps d’acquisition est d’environ 4 minutes, ce
tées, sont suffisantes avec les délais suivants : 50-60 secondes aprèsqui nécessite ici aussi un contrôle respiratoire.
l’injection, puis 40-60 secondes, 1 minute et 1,30 minute. L’incidenceLorsqu’une apnée est absolument indispensable, le train d’échos
choisie, le plus souvent axiale ou coronale, dépend essentiellement depeut être augmenté à 85 avec balayage d’un hémi-plan de Fourier
la topographie de la lésion par rapport au parenchyme rénal et donc de(HASTE), ce qui correspond à une apnée d’environ 20 secondes
l’interface que l’on souhaite souligner. Une dernière séquence tardive(TR : 20 000 ms, TE : 80 ms, angle : 90°). Ces séquences
fouraprès l’injection est parfois utile dans l’exploration des massesnissent des images de résolution plus faible, mais moins dégradées
rénales, sachant qu’elle devra toujours être intégrée dans la séquencepar les artefacts de mouvement et avec un meilleur rapport signal/
dynamique si l’on veut en comparer les niveaux d’intensité.bruit [15]. Elles ne doivent en aucun cas se substituer aux
acquisiCette injection de produit de contraste est responsable d’un rehaus-tions en écho de spin rapide pour les études parenchymateuses car
sement homogène de l’ensemble du parenchyme rénal sur lesleur résolution en contraste est très pauvre.
séquences en écho de spin pondérées en T1. Les séquences dyna-Sur ces séquences, c’est le temps de relaxation T2 long du
parenmiques réalisées immédiatement après injection montrent, comme enchyme rénal qui est à l’origine d’un signal relativement intense et le
tomodensitométrie, un rehaussement précoce du cortex (phase vascu-plus souvent homogène. Selon le degré d’hydratation, une
diffélaire ou corticale), suivi d’une homogénéisation rapide du signalrence de signal entre cortex et médullaire peut être visible en T2, en
(phase tubulaire), puis d’une phase excrétoire (Figure 6-3). En cas
d’utilisation de séquences non strictement pondérées en T1, mais en
T1/T2* (type FISP), l’arrivée du produit de contraste au niveau de la
médullaire est parfois à l’origine d’un hyposignal paradoxal
(premières minutes de la sécrétion) lié à un artefact de susceptibilité
magnétique et à l’effet de raccourcissement du T2* prédominant aux
fortes concentrations du produit de contraste [2] (Figure 6-4). Les
acquisitions plus tardives objectivent un rehaussement homogène de
l’ensemble du parenchyme rénal et le remplissage progressif des
cavités de l’appareil collecteur.
Séquences avec annulation du signal de la graisse
La saturation spectrale de la graisse ou l’excitation sélective de
l’eau peuvent être utilisées pour limiter les artefacts respiratoires et de
déplacement chimique, ou encore accentuer certains contrastes [14,
32]. L’avantage de la deuxième technique sur la première est un
temps d’acquisition plus faible. En T1, elle peut accentuer le contraste
entre le cortex et la médullaire (voir Figure 6-1), particulièrement sur
les acquisitions obtenues après injection de contraste, ou être utile
pour affirmer la nature graisseuse d’une lésion spontanément
hyperintense en T1 (angiomyolipome versus kyste hémorragique). Le
renforcement du contraste sur les séquences dynamiques après injection
améliore la détection et la caractérisation des masses rénales [14].
L’utilisation de la saturation du signal de la graisse avec les
Figure 6-2 Séquences pondérées en T2. Coupes transversale (a) et séquences pondérées en T2 tend à diminuer le contraste entre le rein
coronale (b) en pondération T2 en écho de spin rapide, témoignant de et son environnement (graisse périrénale). Néanmoins, cet artifice
l’hypersignal rénal par rapport aux autres organes abdominaux. La
diffécontribue à renforcer sensiblement et électivement le contraste avecrenciation corticomédullaire, avec les pyramides plus hyperintenses que le
les structures liquidiennes, améliorant ainsi les capacités de discri-cortex, est mieux visible en saturation du signal de la graisse (a, encadré).
mination d’une lésion kystique en IRM (voir Figure 6-4). La supé-Noter l’artefact de déplacement chimique dans la direction horizontale,
riorité des séquences en saturation sur les séquences T2 classiquesresponsable d’un liseré hyperintense sur l’interface « graisse-eau » et d’un
liseré hypo-intense sur l’interface « eau-graisse » (a, doubles flèches). n’a pas été démontrée.98 IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE DU HAUT APPAREIL : MÉTHODES ET RÉSULTATS NORMAUX
Figure 6-3 Séquences dynamiques. Séquence dynamique en écho de gradient, en pondération T1 et avec saturation
du signal de la graisse en coupes axiales (a-d) et coronales (e-h). On retrouve les quatre phases fondamentales : sans
injection (a et e), phase vasculaire (b et f), phase tubulaire (c et g) et phase excrétoire (d et h).
Séquences de diffusion Le nombre de valeurs de b varie selon les équipes et les
protocoles. Cela est particulièrement important car les valeurs de diffu-Les séquences de diffusion ont considérablement progressé ces
sion dépendent de celles de b. Des valeurs élevées, supérieures àdernières années et font partie de la majorité des protocoles
2200 s/mm , donnent des mesures de diffusion pure, alors que desactuels. Il s’agit de séquences en écho-planar, pondérées en T2* en
2valeurs basses, inférieures à 100 s/mm, sont essentiellementl’absence de gradients de diffusion (b = 0) et dont la pondération
influencées par la microperfusion. Une combinaison des deuxen diffusion augmente avec l’activation de ces gradients. Au sein
permet d’avoir accès à l’ensemble des paramètres (méthode IVIM).de ces séquences, les gradients doivent être activés successivement
Le plus souvent, en routine clinique, quatre valeurs sont utiliséesdans les trois directions de l’espace pour tenir compte de
l’ani(par exemple : 0, 100, 300, 500, 800). De telles acquisitions per-sotropie des tissus, particulièrement présente au sein du
parenchyme rénal. mettent de calculer une carte d’ADC (coefficient apparent de diffu-IRM DU REIN ET DE L’APPAREIL COLLECTEUR 99
deuxième intention, principalement dans l’exploration des masses
rénales.
Étude des masses rénales
On peut distinguer cinq catégories d’indications dans le
diagnostic d’une masse rénale [9, 10, 18, 25, 31, 33] :
– l’IRM peut remplacer la tomodensitométrie (caractérisation,
extension) en cas de contre-indication sérieuse au contraste iodé
(insuffisance rénale > 150 µmol, terrain à risque, allergie sévère…) ;
– démonstration du caractère vascularisé d’une masse atypique,
sans rehaussement significatif en tomodensitométrie (carcinome
Figure 6-4 Séquence avec annulation du signal de la graisse. hypovasculaire) ;
Acquisition en pondération T2 avec saturation du signal de la graisse, – caractérisation d’une masse rénale kystique suspecte
indétermipermettant une meilleure analyse des petits kystes corticaux simples. née (type III de la classification de Bosniak) en tomodensitométrie
(kyste remanié versus cancer kystique) et des microkystes
(microlésions indéterminées en tomodensitométrie) sur un terrain à risque de
tumeurs primitives multiples ou de récidive tumorale ;
– caractérisation d’une masse solide indéterminée grâce à
l’association des différents paramètres (T1, T2, déplacement chimique,
diffusion, perfusion). On parle d’IRM multiparamétrique, comme au
niveau de la prostate. Par exemple, les séquences de déplacement
chimique peuvent mettre en évidence une compoante lipidique
intracellulaire dans certaines tumeurs (carcinome à cellules claires,
carcinome papillaire et angiomyolipome à faible contenu graisseux) et
pas d’autres [19, 36] ;
– précision de l’extension d’un carcinome dans la veine cave
inférieure quand la tomodensitométrie est insuffisante (bourgeon
rétrohépatique et supradiaphragmatique) ;
– recherche des signes d’extension aux organes de voisinage
quand la tomodensitométrie est insuffisante (faces inférieures duFigure 6-5 Séquence de diffusion. Cartographie du coefficient
appafoie et de la rate).rent de diffusion (ADC), montrant que les reins ont une valeur d’ADC
Dans le bilan d’extension veineuse des carcinomes, lorsque laplus élevée que les autres organes.
tomodensitométrie est insuffisante [18, 25], les séquences pondérées
en T1 ne sont pas indispensables. Il faut privilégier les séquences
pondérées en T2, en incidences coronale et axiale et la séquence
dynamique coronale après injection de gadolinium (double dose).
sion), en se fondant sur une décroissance mono-exponentielle du
Cette dernière montrera l’obstruction veineuse et son niveau sur les
signal (Figure 6-5). Pour des évaluations plus complètes, tenant
acquisitions tardives, en particulier coronales, ainsi qu’un
rehaussecompte de la microperfusion responsable d’une décroissance
biment éventuel du bourgeon endoveineux s’il est de nature tumorale.
exponentielle du signal, il est nécessaire d’augmenter le nombre de
valeurs de b, en particulier entre 0 et 100 (exemple : 0, 20, 40, 60, Diagnostic des troubles de perfusion
150, 300, 500, 700, 900), comme recommandé récemment [35].
Grâce à son excellente résolution en contraste et à l’absence deDans ce cas, un post-traitement fondé sur la décroissance
bi-expotoxicité rénale des complexes du gadolinium, l’IRM est un excellentnentielle est indispensable pour avoir accès à l’ensemble des
paraoutil de diagnostic des lésions ischémiques du parenchyme rénal.mètres accessibles : la fraction de perfusion (Fp), la diffusion rapide
Elle est notamment indiquée devant la suspicion de nécrose corticale(Df), la diffusion lente (Ds).
en raison de l’insuffisance rénale aiguë associée [4].
Séquences pondérées en T2*
Pathologie infectieuseLes séquences en écho de gradient pondérées en T2* n’ont
pratiquement pas d’indication au niveau du rein car elles sont très sen- L’IRM de la pyélonéphrite aiguë a fait l’objet d’un nombre limité
sibles aux artefacts de susceptibilité magnétique. Elles peuvent être d’études. La sensibilité de l’IRM dans le diagnostic des
pyélonéproposées dans certaines circonstances très particulières en imagerie phrites focales aiguës serait voisine de 90 p. 100 [12, 21].
fonctionnelle (voir plus haut). L’IRM peut avoir un intérêt tout particulier dans les cas de
contreindications sérieuses aux produits de contraste iodés et dans
certaines populations fragiles ou à risque, comme les enfants et lesIndications
femmes enceintes. Au cours de la grossesse, la combinaison de
L’IRM est aujourd’hui une technique qui est capable de remplacer l’étude du parenchyme à l’uro-IRM doit devenir systématique en cas
la tomodensitométrie dans un très grand nombre d’indications de dilatation des cavités pyélocalicielles afin d’éliminer un obstacle
(pathologies tumorale, infectieuse, vasculaire…) dès lors qu’il sur la voie excrétrice (voir plus loin). Dans ce contexte, la séquence
la plus sensible pour le diagnostic de pyélonéphrite aiguë est laexiste une contre-indication sérieuse à l’utilisation d’un agent de
séquence de diffusion car les foyers infectés présentent une restric-contraste iodé ou aux radiations ionisantes. Concernant les
indications plus spécifiques, l’IRM est pratiquement toujours indiquée en tion importante des espaces de diffusion [3, 23].100 IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE DU HAUT APPAREIL : MÉTHODES ET RÉSULTATS NORMAUX
Artefacts
Quatre catégories d’artefacts en IRM peuvent dégrader la qualité
des images du rein et du rétropéritoine et gêner leur interprétation.
Les artefacts de mouvement sont engendrés par les mouvements
du rein et de la paroi abdominale, par le péristaltisme intestinal et les
mouvements vasculaires. Ils se traduisent par des images
« fantômes » le long du gradient de codage de phase, qui peuvent se
superposer à l’image du rein, et par la dégradation de l’image du rein
en mouvement avec notamment un aspect flou ou dédoublé de ses
contours. Ces artefacts sont supprimés ou atténués par l’utilisation
des bandes de présaturation, la réalisation des séquences rapides en
apnée et la saturation spectrale de la graisse.
L’artefact de déplacement chimique est lié à la différence de
fréquence de résonance entre les protons de la graisse et les protons de
l’eau, responsable d’erreurs de localisation spatiale. Il se traduit par
des anomalies de signal dans le sens du gradient de codage en
fréquence au niveau des interfaces entre le rein et la graisse périrénale
(hypersignal et hyposignal) (voir Figure 6-2). La suppression du
signal de la graisse permet de supprimer cet artefact.
L’artefact de susceptibilité magnétique s’observe pour des
concentrations élevées de gadolinium comme c’est parfois le cas au Figure 6-6 Uro-IRM, séquence pondérée en T1. Uro-IRM avec
niveau de la médullaire et des voies excrétrices (voir plus haut). injection de contraste (écho de gradient en pondération T1) et
hyperdiurèse (furosémide). Appareil excréteur normal.L’artefact de repliement (repliement sur l’image du signal
provenant des structures situées en dehors du champ de vue) est évité en
utilisant une taille de champ appropriée, mais peut être supprimé
automatiquement, quelle que soit la dimension du champ, sur la
plupart des machines actuelles. vessie, et une acquisition à champ plus petit incluant essentiellement
les deux reins et l’uretère proximal, cette dernière ayant une meilleure
résolution spatiale pour l’analyse des voies excrétrices supérieures.
EXPLORATION DU HAUT APPAREIL EXCRÉTEUR L’étude morphologique de l’appareil excréteur peut être
combinée avec une évaluation fonctionnelle obtenue à partir des courbes
L’imagerie des cavités excrétrices urinaires peut se faire de deux de rehaussement et d’élimination de l’agent de contraste [26, 27]. Ce
façons, soit en séquences pondérées en T2, soit en séquences pondé- type d’exploration mixte pourrait concurrencer la scintigraphie dans
rées en T1 après injection de produit de contraste [16]. Chacune de l’exploration des reins hydronéphrotiques et des néphropathies de
ces séquences présente des applications particulières [11]. reflux en pédiatrie [26].
Séquences d’uro-IRM pondérées en T1 Séquences d’uro-IRM pondérées en T2
Ces séquences, réalisées après injection de produit de contraste, Cette technique utilise des séquences d’imagerie rapide très
fortedoivent être privilégiées lorsque les cavités pyélocalicielles et les ure- ment pondérées en T2 produisant un signal intense des liquides
statères ne sont pas dilatés (Figure 6-6) [6, 17]. En effet, les cavités nor- tionnaires et un signal très faible des tissus solides (Figure 6-7). Ces
males sont très fines et ne contiennent pas suffisamment de liquide séquences sont à privilégier lorsqu’il existe une dilatation des cavités
pour donner un signal suffisant et reproductible en séquences pondé- pyélocalicielles ou en cas de contre-indication à l’injection de produit
rées en T2. Pour éviter d’avoir une concentration de gadolinium trop de contraste (femme enceinte) (Figure 6-8) [28]. En effet, l’excrétion
élevée, source d’artefacts, et un remplissage incomplet des uretères, le de produit de contraste étant en général compromise ou retardée en cas
volume de ces cavités doit être augmenté grâce à l’injection intravei- de dilatation, il est plus simple d’utiliser l’effet T2 pour obtenir des
neuse de furosémide immédiatement avant l’injection du produit de images morphologiques de l’arbre urinaire. L’injection de furosémide
contraste. Le patient doit être installé en machine vessie vide, puisque est parfois nécessaire lorsque la dilatation est peu marquée, mais
inul’injection du furosémide va en assurer un remplissage rapide. Les tile lorsqu’elle est importante. Ces séquences sont, comme en
bilibras doivent également être surélevés ou placés au-dessus de la tête IRM, de type HASTE (half-Fourier acquisition single shot turbo spin
pour éviter l’artefact de repliement. La séquence réalisée est une echo) ou SSFSE (single shot fast spin echo), c’est-à-dire en écho de
séquence en écho de gradient 3D pondérée en T1 en incidence coro- spin rapide avec un encodage d’un demi-plan de Fourier pendant un
nale. C’est le même type de séquence que celle utilisée pour les angio- seul TR (TR : 4 500 à 5 000 ms, TE : 200 ms, angle : 90°). Le champ
IRM de l’aorte abdominale. Cette séquence doit avoir un TE et un TR de vue est positionné comme pour la séquence pondérée en T1, en
les plus courts possibles pour réduire le temps d’acquisition et un coronal oblique, mesurant environ 350 à 400 mm. Cette séquence peut
angle de bascule à 70°. Le volume est positionné sur l’ensemble des être réalisée soit en multicoupes (20 à 30 coupes) de 3 à 5 mm
d’épaiscavités rénales et incliné dans le plan antéropostérieur pour inclure seur, acquises en 2 minutes environ, soit en monocoupe épaisse,
l’ensemble du trajet des uretères jusqu’à la vessie. d’environ 7 à 10 cm d’épaisseur, en une apnée. Le choix entre ces
Dans la mesure où ces séquences sont rapides, il est possible d’asso- deux types d’acquisition dépend essentiellement des appareillages et
cier deux acquisitions : une première acquisition à champ large qui des patients. Il est souvent préférable de réaliser les deux pour choisir
inclut tout l’arbre urinaire depuis le pôle supérieur du rein jusqu’à la celle qui donnera le meilleur résultat.IRM DU REIN ET DE L’APPAREIL COLLECTEUR 101
Indications et limites [34]
Les séquences d’uro-IRM en T2 sont surtout intéressantes lorsque
l’on veut rechercher le niveau d’un obstacle et parfois caractériser sa
nature, ce qui nécessite alors d’y ajouter des séquences
morphologiques pondérées en T1 et en T2, voire une séquence après injection
de produit de contraste (diagnostic différentiel entre une tumeur
urothéliale, une fibrose, un caillot…). Elles sont particulièrement utiles
chez la femme enceinte (parce que les cavités sont dilatées et que le
gadolinium est contre-indiqué) lorsque l’on suspecte un obstacle
pathologique en dehors de la compression au détroit supérieur et
qu’un geste urologique de dérivation des urines est envisagé [29].
Les problèmes rencontrés sont essentiellement liés aux
superpositions des lumières digestives, dont le signal est aussi hyperintense en
T2, en cas de coupes épaisses. Dans ce cas, il convient de diminuer
l’épaisseur de la tranche ou de la déplacer vers l’arrière. De plus, il
n’est pas possible de distinguer une lésion kystique close d’une
cavité communicante comme un diverticule précaliciel, ce qui
nécessite une séquence en T1 après injection de contraste.
Les séquences pondérées en T1 après injection sont surtout utiles
pour étudier la morphologie des voies excrétrices supérieures et
obtenir un résultat proche de celui de l’uroscanner. La résolution
spatiale de ces séquences est néanmoins encore inférieure à celle de
l’uroscanner ou de l’urographie intraveineuse, qui restent les exa-Figure 6-7 Uro-IRM, séquence pondérée en T2. Uro-IRM normale
mens de référence pour l’étude fine de la voie excrétrice supérieure,en contraste spontané (SSFSE fortement pondérée en T2) et en MIP sur
l’ensemble du volume d’acquisition. en particulier le diagnostic des tumeurs urothéliales.
Figure 6-8 Uro-IRM, séquence pondérée en T2. Uro-IRM chez une femme enceinte en contraste
spontané en MIP sur l’ensemble du volume d’acquisition (a) et en coupe fine (b). Obstacle urétéral droit
de fin de grossesse.102 IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE DU HAUT APPAREIL : MÉTHODES ET RÉSULTATS NORMAUX
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579171 : 1619-1624. 588.Chapitre 7
Angio-IRM des artères
et des veines rénales
Jean-Pierre LAISSY
L’IRM offre une possibilité unique à la fois d’imagerie morpholo- MÉTHODES
gique et fonctionnelle non invasive, y compris l’évaluation de la
circulation sanguine et la perfusion tissulaire. Précautions et préparation du patient
Appliquée au rein, l’angiographie par résonance magnétique
(ARM ou angio-IRM) rénale est devenue une norme clinique pour Vérifications préalables à l’angio-IRM avec injection
détecter une sténose de l’artère rénale. Cet examen est en général de chélate de gadolinium
réalisé par injection d’un bolus d’un chélate de gadolinium au
Il faut vérifier la présence ou non d’une insuffisance rénale et le
cours d’une acquisition volumique tridimensionnelle sensibilisée
taux de créatinine sérique. Si le débit de filtration glomérulaire (DFG)
aux effets paramagnétiques de raccourcissement du T1 liés au ché- 2estimé est inférieur à 30 ml/min/m , il faut préférer une angio-IRM
late de gadolinium. Cette technique visualise aussi bien
l’anatosans contraste ; si celle-ci n’est pas diagnostique, il faudra avoir le
mie artérielle rénale que l’athérosclérose au sein de l’aorte et des
consentement du patient pour le risque de fibrose néphrogénique
sysartères iliaques. L’angio-IRM est une alternative à l’angioscanner,
témique (NSF pour nephrogenic systemic fibrosis) avant
d’adminisces deux examens ayant détrôné depuis une dizaine d’années [9,
trer le chélate de gadolinium. Notons que l’administration d’une
27] l’artériographie conventionnelle. L’angio-IRM avec chélate
simple dose de gadolinium limite le risque de NSF [3, 29].de gadolinium s’est avérée avoir une grande sensibilité pour
L’incidence globale de la NSF était de 36,5 cas pour
détecter les sténoses des artères rénales principales et accessoires.
100 000 examens IRM après injection de gadolinium entre 2003 et
Bien que les faux négatifs soient rares, la surestimation du degré
2006 et de seulement quatre cas pour 100 000 examens entre 2007 et
de sténose rénale est problématique et peut conduire à un
diagnos2008 après que le dépistage du risque de NSF a été institué [25].
tic faussement positif. Comme avec l’angioscanner et
l’angiograLes recommandations requièrent :
phie conventionnelle, l’angio-IRM est un test anatomique qui
– une mesure récente de la créatinine sérique chez n’importe quel
fournit peu d’informations sur la signification fonctionnelle d’une
patient âgé de 60 ans ou plus et/ou à risque de maladie rénale ;
sténose [7]. Elle est très précise dans la détermination du nombre
– de limiter la dose de chélate de gadolinium administrée à 20 ml
d’artères rénales, de la taille des reins et de la présence de toutes 2chez un patient avec un DFG estimé inférieur à 60 ml/min/m ;
les variantes anatomiques. Pour être complète, l’angio-IRM peut
– d’interdire l’administration de tout chélate de gadolinium chez
être combinée avec un test fonctionnel de concept similaire à celui 2les patients qui ont un DFG inférieur à 30 ml/min/m et/ou sont en
de la scintigraphie rénale ou « rénographie » au captopril [6, 7].
cours de traitement par dialyse chronique (sauf en cas d’urgence).Ce test, en conjonction avec l’angio-IRM, peut remplacer
Dans tous les cas, un agent gadoliné macrocyclique doit être pré-l’approche actuelle multimodale dans le bilan d’hypertension
féré à un agent linéaire.
rénovasculaire [34].104 IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE DU HAUT APPAREIL : MÉTHODES ET RÉSULTATS NORMAUX
Préparation du patient Pour déterminer où placer le volume 3D, afin d’inclure l’aorte et
les reins ainsi que les 2 cm proximaux du tronc cœliaque et de
Elle est résumée dans l’encadré 7-1.
l’artère mésentérique supérieure, il est préférable de manquer le rein
postérieur que de rater l’aorte. Cependant, s’il y a un volumineux
anévrysme de l’aorte abdominale, il n’est pas nécessaire d’élargir leEncadré 7-1 Préparation du patient.
volume de la boîte 3D pour avoir l’image de la totalité de l’ané- Pose d’une ligne intraveineuse (calibre 20 ou 22 G) avant de
placer la personne dans l’aimant. vrysme.
Oxygène, 2-4 l/min par lunettes nasales, indispensable si le Pour la fluoroscopie, il est préférable de placer le tracker sur une
patient est dyspénique.
image axiale de l’aorte au niveau de l’artère mésentérique supérieure.  Valium (5-10 mg per os) ou Xanax (1-2 mg per os) si le patient
Pour le fluoro-déclenchement, il est utile d’aligner l’image deest claustrophobe. Cela a l’avantage de détendre le patient et de
réduire le débit cardiaque, ce qui permet au bolus de gadolinium fluoro-IRM sur l’aorte, y compris les bases du poumon, de sorte que
d’être concentré et de rester plus longtemps dans les artères l’on peut suivre le gadolinium opacifier le cœur droit, les artères
pulrénales, résultant en une opacification de qualité supérieure. Toute- monaires puis le ventricule gauche et enfin l’aorte.
fois, le patient devra être accompagné par quelqu’un qui peut
Le volume 3D est idéalement positionné comme suit :s’assurer qu’il rentre à la maison en toute sécurité en attendant que
– en haut : 3-4 cm au-dessus du tronc cœliaque ;l’effet de la sédation s’estompe.
Antenne : antenne en réseau phasé, positionnée pour couvrir – en arrière : bord postérieur de reins ou au moins inclure plus de
l’abdomen et le pelvis. la moitié postérieure de chaque rein ;
Positionnement du patient : sur le dos, pieds en premier.
– en avant : bord antérieur de l’aorte et de l’artère mésentérique
Repère : sur la partie antérieure des dernières côtes ou juste
ausupérieure.dessus de la crête iliaque.
Il faut s’assurer que le temps d’acquisition est suffisamment court
pour que le patient puisse suspendre la respiration pour l’ensemble
de balayage. Pour raccourcir le temps d’acquisition, on utilise les
Protocole [12, 13] acquisitions parallèles  2, une diminution de la matrice à 128, une
diminution du nombre de coupes et une augmentation de l’épaisseur
Série 1 : localisation trois plans. La séquence SSFP est idéale de coupe en couvrant seulement l’anatomie essentielle, une
diminucar elle montre les vaisseaux en hypersignal qui sont ainsi plus tion des NEX (nombre d’excitations) à 0,5 (mais, attention, car 0,5
faciles à voir. Elle peut toutefois être dégradée dans les situations où NEX produit plus d’artefacts dans le plan de Fourier).
le champ magnétique n’est pas homogène (par exemple, métal chez L’épaisseur de coupe est de 2 mm maximum. On demande au
le patient). patient de suspendre la respiration au volume courant (pas
d’inspiraUne séquence single shot fast spin echo (SSFSE) est également tion forcée, la manœuvre de Valsalva entraîne un arrêt du retour
veiune séquence pour la localisation qui n’est pas affectée par des pro- neux cave supérieur).
blèmes d’homogénéité de champ. Elle peut être réalisée en respira- On injecte environ 1-2 cc/s avec un calibre 20 G et on rince avec
tion libre, bien que l’apnée soit préférable. 20 cc de sérum physiologique.
Série 2 : calibration. Il faut s’assurer de bien couvrir la totalité À la fin de l’analyse de la phase artérielle, on demande au patient
du champ de vue de l’antenne. Le plan axial est le meilleur pour de prendre 3 ou 4 respirations rapides, puis on répète l’acquisition à
l’étalonnage. la phase veineuse portale.
Série 6 : contraste de phase 3D axiale. Cette séquence offre uneSi l’étalonnage ne couvre pas l’ensemble du champ de vision,
autre évaluation en haute résolution des artères rénales et contribuealors une partie des données d’image ne sera pas en mesure d’être
à l’évaluation de l’importance hémodynamique des lésions dereconstruite.
l’artère rénale qui sont présentes.Séries 3 et 4 : séquences T2 axiale et coronale. Ces séquences
Il faut régler le Venc (vitesse d’encodage) à 40 cm/s par défaut ; ilpermettent d’évaluer les masses rénales afin de déterminer si elles
est abaissé à 30 cm/s chez les patients qui ont aussi une insuffisancesont des kystes bénins ou plus suspectes de malignité. Elles
identirénale avec une créatinine sérique supérieure à 2,0 mg/dl, chez lesfient également une éventuelle hydronéphrose.
patients âgés de plus de 70 ans, les patients avec un anévrysme deSérie 5 : acquisition angiographique coronale 3D gadolinium
l’aorte abdominale ou une insuffisance cardiaque. Chez les patients(angio-IRM). Il s’agit de la séquence principale pour montrer
l’anaprésentant plusieurs de ces facteurs ou une créatinine sérique supé-tomie aorto-iliaque et des artères rénales. Il est essentiel d’avoir un
rieure à 2,5 mg/dl, il faut réduire le Venc à 25 cm/s. Chez les jeunestiming parfait de perfusion de gadolinium afin que les données
cenpatients hypertendus sains, on augmente le Venc à 50 cm/s et, chez
trales du plan de Fourier soient acquises au cours de la phase
artéles athlètes, il est porté à 60 cm/s pour éviter le repliement.
rielle du bolus. L’utilisation d’un système de fluoro-déclenchement
Lors du positionnement du volume 3D, il faut se rappeler que la
est souhaitable pour assurer la synchronisation de la lecture des
position des reins sera plus basse au cours d’une apnée en
inspiralignes centrales de l’espace k, ou plan de Fourier, avec le pic du
tion. Le rein se déplace de 1-2 cm vers le haut lors de la respiration
bolus de contraste.
libre pour le contraste de phase 3D.
Les paramètres supplémentaires sont : Il est acceptable d’avoir un champ de vue légèrement plus petit
– les acquisitions parallèles (facteurs 2 à 4) ; que la dimension gauche-droite du tronc du patient si la phase est
– le délai d’acquisition image : 5 (4-10) secondes ; orientée antéro-postérieure et la fréquence gauche-droite.
– l’acquisition elliptique centrique. S’il existe des artères rénales accessoires, la couverture peut être
Il faut utiliser une longue période de surveillance de fluoroscopie augmentée en augmentant l’épaisseur de la coupe à 3 mm ; mais si
pour l’acquisition de l’image. Il existe en effet un retard chez les une couverture supplémentaire est nécessaire, d’autres coupes
patients qui ont un flux lent, en particulier les patients âgés de plus doivent être ajoutées.
de 70 ans, les patients atteints d’insuffisance cardiaque congestive Série 7 : phase retardée 3D sur l’appareil excréteur. Elle est
ou les patients présentant un anévrysme de l’aorte abdominale. optionnelle.ANGIO-IRM DES ARTÈRES ET DES VEINES RÉNALES 105
sant derrière la veine cave inférieure (VCI), tandis que l’artèrePost-traitement
rénale gauche a un trajet plus horizontal que celui de la veine rénale
Régulièrement, les images angiographiques 3D sont traitées sur le gauche.
poste de travail informatique pour obtenir les reconstructions MIP Chaque artère rénale donne naissance à l’artère surrénalienne
ou MPR épaisses suivantes : inférieure. Les artères surrénaliennes inférieures naissent
directe– chaque artère rénale dans le plan coronal (2-3 images) ; ment de l’artère rénale proximale chez deux tiers de la population et
– chaque artère rénale dans le plan axial (1 image) ; elles peuvent être solitaires ou multiples. Le tronc de l’artère rénale
– portion proximale du tronc cœliaque et de l’artère mésentérique se poursuit ensuite, avant de se diviser en quatre branches en avant
supérieure en sagittal (2 images) ; du hile rénal : artères segmentaires apicales, supérieures, moyennes
– longueur de chaque rein à partir de la localisation sagittale ou de et antéro-inférieures. Les artères segmentaires traversent ensuite le
la séquence d’angio-IRM avec gadolinium 3D : en phase veineuse sinus rénal et se poursuivent par les artères lobaires, donnant une
(2 images) ; branche à chaque pyramide, se divisant en distalité en artères
inter– MIP 3D PC des deux artères rénales (1-2 images) ; lobaires, arquées et artères interlobulaires.
– MIP agrandis obliques des artères iliaques (4 images) ; Les veines rénales cheminent en avant des artères rénales. Le
– MIP global de tout le volume 3D (1 image) ; cortex rénal se draine de façon séquentielle par les veines
interlo– MIP de la phase d’excrétion ; bulaires, arquées, interlobaires et lobaires, puis elles convergent
– toutes les images pertinentes supplémentaires pour montrer la pour former la veine rénale principale. La veine rénale gauche
chepathologie. mine dans la pince aortomésentérique avant de se jeter à la face
L’encadré 7-2 propose un modèle de compte rendu type. interne de la veine cave inférieure (VCI), tandis que la droite se
jette dans la face latérale droite de la VCI. Le syndrome de la pince
aortomésentérique ou syndrome du casse-noisette (nutcracker
synEncadré 7-2 Modèle de compte rendu drome) est la conséquence d’une compression veineuse entre ces
pour une angio-IRM rénale. deux artères.
Indication : …
Technique :
– IRM et angio-IRM de l’abdomen sans et avec produit de contraste
– localiseur 3 plans SSFP de l’abdomen et du pelvis VARIATIONS VASCULAIRES RÉNALES [14]
– coupes coronales et axiales SSFSE T2
– angio-IRM 3D gadolinium coronale de l’aorte abdominale, des
Variantes de l’artère rénaleartères rénales et des artères iliaques
– angio-IRM 3D axiale en contraste de phase des artères rénales
Les variantes anatomiques des artères rénales sont fréquentesaprès injection de gadolinium
– injection de xx ml de chélate de gadolinium dans la population générale, avec des fréquences différentes selon
Résultats : les groupes ethniques [14]. Ces variations sont de plus en plus
fré– aorte abdominale : … quemment retrouvées, compte tenu de l’augmentation graduelle du
– mesures du rein droit : xx cm de longueur ; mesures du rein gauche :
nombre de procédures radiologiques interventionnelles ainsi quexx cm de longueur
des interventions chirurgicales urovasculaires et des transplanta-– pas de masse rénale identifiée
– l’excrétion est symétrique (ou asymétrique) tions.
– il y a une artère rénale unique (ou n artères rénales) à droite et Les artères rénales accessoires constituent la plus courante des
une artère rénale unique (ou n artères rénales) à gauche
variantes artérielles rénales, portant sur près d’un tiers de la
popula– tronc cœliaque et artère mésentérique supérieure :
tion normale. Les artères rénales accessoires naissent généralement– artère mésentérique inférieure : …
à partir de l’aorte ou des artères iliaques à n’importe quel niveau– artère iliaque droite : …
– artère iliaque gauche : … entre T11 et L4. Typiquement, Les artères rénales accessoires
par– pas de masse abdominale ou d’adénopathie rétropéritonéale courent le hile rénal pour aller perfuser les pôles supérieurs ou
inféidentifiée
rieurs des reins.
Elles peuvent également pénétrer dans le parenchyme rénal par le
cortex, elles sont alors dénommées artères polaires ; rarement, elles
peuvent naître de l’aorte thoracique distale, voire des artères
lomANATOMIE VASCULAIRE RÉNALE NORMALE baires et des artères mésentériques.
La bifurcation préhilaire précoce est une autre variante commune
Chez la majorité des individus, chaque rein est alimenté par une qui peut être facilement détectée avec l’imagerie 3D. Cette variante
artère rénale naissant de la face latérale de l’aorte l’abdominale mais, est particulièrement importante pour la cartographie pré-opératoire
chez environ 30 p. 100 des individus, une ou plusieurs artères surnu- de la transplantation rénale des reins de donneurs.
méraires peuvent être présentes [14]. Les artères rénales sont habituel- Rarement, les artères rénales peuvent provenir de la partie
proxilement de 4-6 cm de long et de 5-6 mm de diamètre. Elles naissent male de l’aorte abdominale en amont de l’origine de l’artère
mésengénéralement de l’aorte au niveau du disque intervertébral L1-L2, térique supérieure. Elles peuvent alors être sténosées par la croix du
immédiatement au-dessous de l’origine de l’artère mésentérique supé- diaphragme ou le ligament arqué, le diagnostic étant fait en
inspirarieure (SMA), et se dirigent vers la partie antérieure du bassinet du rein. tion profonde qui majore la sténose.
Les deux artères rénales ont un trajet légèrement postérieur dû à Les artères rénales aberrantes peuvent même provenir de l’artère
l’orientation anatomique des reins. iliaque dans de rares cas, sauf en cas de reins ectopiques ou elles sont
L’origine de l’artère rénale droite se trouve sur la paroi antérola- plus fréquentes.
térale de l’aorte. Dans le cas du rein en fer à cheval, les principales artères rénales
L’artère rénale gauche a une origine plus latérale. L’artère rénale se développent normalement ; les artères rénales peuvent naître à
droite chemine de manière caractéristique vers le rein droit en pas- différents niveaux à partir de l’aorte et des artères iliaques.106 IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE DU HAUT APPAREIL : MÉTHODES ET RÉSULTATS NORMAUX
Variations des veines rénales
La variante veineuse la plus courante est la présence de veines
surnuméraires rénales qui peuvent être vues chez environ 15 à
30 p. 100 des individus et, de temps en temps, de veines rénales
accessoires qui peuvent se jeter dans la veine iliaque [14].
La veine rénale circumaortique est une autre variante dans
laquelle la veine rénale gauche bifurque en une ou plusieurs
branches ventrales et des branches dorsales circonscrivant l’aorte
abdominale. La branche rétro-aortique est située dans une position
plus caudale par rapport à la branche pré-aortique. Cette disposition
est particulièrement importante à connaitre chez les donneurs de
greffe de rein.
INDICATIONS COURANTES DE L’ANGIO-IRM [12]
Artères rénales
Elles ont bénéficié ces dernières années de développements
techniques majeurs, à savoir l’angio-IRM rénale haute résolution et la
couverture anatomique élargie [1].
Elles se résument à :
– l’œdème aigu du poumon (OAP) « flash » ;
– l’hypertension (surtout si elle est difficile à contrôler par
plusieurs médicaments, en cas d’aggravation rapide ou de survenue à
un jeune âge) ;
– l’élévation récente de la créatinine sérique ;
– la cartographie pré-opératoire de l’anatomie des artères rénales ;
– le contrôle post-opératoire ou post stent.
Figure 7-1 Visualisation dans deux plans MPR orthogonaux,
Par rapport à l’angiographie numérisée, la résolution spatiale de coronal (a) et axial (b), d’une sténose de l’artère rénale droite.
l’angio-IRM 3D gadolinium est beaucoup plus faible d’un facteur de
3 à 5, alors que la différence est plus faible par rapport à
l’angioscanner, avec une résolution spatiale de l’ordre de la moitié. En
angioquels l’injection de chélate de gadolinium est contre-indiquée pourIRM 3D gadolinium, la résolution spatiale est un compromis entre la
2un débit de filtration glomérulaire inférieur à 30 ml/min/m [3, 29].couverture anatomique et le temps d’acquisition compatible avec
Ces techniques totalement non invasives ont été développées afinune seule apnée, résultant en une taille de voxel typique d’environ
de ne pas risquer d’aggraver les patients à risque pour les agents de1  1  2 mm, ce qui est limite lorsque le vaisseau ne dépasse pas
contraste néphrotoxiques.4 mm de diamètre. Par conséquent, le principal risque est de sur- ou
La qualité d’image est similaire, mais la couverture est nettementsous-estimer le degré exact de sténose. L’introduction de techniques
moindre, ce qui rend aléatoire la visualisation des artères rénalesparallèles a permis à la résolution spatiale d’être doublée pour un
accessoires qui peuvent être présentes jusque dans 25 p. 100 des castemps d’acquisition identique [35, 39]. Ainsi, à l’heure actuelle, des
(Figure 7-2). En revanche, les techniques en contraste de phase asso-volumes d’acquisition avec une résolution spatiale isotrope de
3 cient l’imagerie de la lumière artérielle au signal du parenchymemoins de 1 mm peuvent être acquis en une apnée d’environ
20rénal proportionnel à son degré de perfusion, ce qui produit une éva-25 secondes. Le reformatage 2D multiplanaire autorise l’analyse de
la morphologie exacte de la sténose dans n’importe quel plan, ce qui luation semi-quantitative du degré hémodynamique de la sténose [8,
réduit considérablement l’interprétation erronée du degré de sténose 15, 24, 41].
(Figure 7-1). Les résultats sont actuellement superposables à ceux L’angioscanner et l’angio-IRM 3D gadolinium ont des résultats
de l’angioscanner [37], y compris avec les séquences d’angio-IRM comparables et satisfaisants en ce qui concerne la valeur prédictive
sans injection [24, 41]. négative de sténose de l’artère rénale. Le concept d’un algorithme
Pour les artères rénales accessoires, de bons résultats ont été rap- d’imagerie incluant l’échographie comme test de dépistage, avec, le
portés pour l’évaluation des donneurs de rein avant transplantation cas échéant, l’angioscanner ou l’angio-IRM 3D gadolinium comme
en ce qui concerne l’identification correcte du nombre absolu et la deuxième procédure est suggéré. Par conséquent, l’angiographie
localisation des vaisseaux surnuméraires [10, 19]. Jusqu’ici, cepen- numérisée peut être réservée aux discordances diagnostiques
impordant, aucune étude à grande échelle n’est disponible en ce qui tantes ou aux interventions thérapeutiques.
concerne le classement des sténoses des artères rénales accessoires. Il est possible de combiner un protocole d’imagerie
morpholoBien que l’hypertension puisse être la conséquence d’une sténose gique et fonctionnelle complet pour la détection et la classification
d’une artère rénale accessoire, l’impact thérapeutique de l’identifi- des sténoses de l’artère rénale en utilisant une acquisition 3D
gadocation correcte d’une telle lésion reste incertain, car ces sténoses linium temps réel ainsi que de la cartographie de flux en contraste de
peuvent être difficiles à traiter par angioplastie. phase avec synchronisation ECG [32]. Cette approche permet non
Les techniques d’angio-IRM à haute résolution peuvent être seulement un classement du degré de sténose morphologique, mais
acquises sans contraste chez les insuffisants rénaux sévères chez les- aussi une évaluation de l’importance hémodynamique de la sténoseANGIO-IRM DES ARTÈRES ET DES VEINES RÉNALES 107
Figure 7-3 Séquence de perfusion rénale (rénographie RM) au
captopril. Elle montre une néphrographie vasculaire symétrique, ce qui
élimine le caractère hémodynamique d’une sténose.
vauchent, allant de l’hypertension artérielle essentielle à l’atteinte
primitive du parenchyme rénal [30]. La fréquence élevée d’une maladie
co-existante du parenchyme peut être considérée comme un facteur
important, expliquant qu’un nombre important de patients ne
s’améliore pas après la revascularisation d’une sténose de l’artère rénale.
L’atteinte parenchymateuse primitive est dominée par les deux causes
principales que sont le diabète ou la glomérulonéphrite, les causes
secondaires résultant majoritairement d’une sténose de l’artère rénale
évoluant de longue date, conduisant à une maladie rénale ischémiqueFigure 7-2 Comparaison d’une angio-IRM rénale en technique
chronique évoluant pour son propre compte. Récemment, des mesuressans (a) et avec (b) contraste exogène. L’artère polaire inférieure
droite est incomplètement visualisée sur la séquence sans contraste. quantitatives de perfusion du rein ont été introduites, qui offrent une
mesure indépendante de la circulation sanguine du parenchyme dans le
cortex ainsi que la médullaire rénale [2]. Il est de plus en plus évident
que les techniques d’IRM fondées sur l’évaluation de la perfusionpar l’intermédiaire des courbes de vélocité dans l’artère rénale. La
rénale permettent une évaluation de la fonction rénale indépendam-concordance entre le degré de sténose morphologique et les
changement de la présence ou non d’une sténose de l’artère rénale [40]. Desments dans la structure du profil d’écoulement a été bien
documenmodifications de ces paramètres quantitatifs ont été trouvées chez destée [31]. En particulier, la perte du pic systolique précoce est
patients atteints d’une atteinte primitive du parenchyme en l’absenceconsidérée comme un indicateur sensible de la perte de la capacité
de sténose de l’artère rénale sous-jacente. Ainsi ces techniquesautorégulatrice et du début de la chute significative du flux artériel
semblent-elles prometteuses pour la distinction entre une maladie réno-rénal. En plus de l’évaluation de l’importance hémodynamique, la
vasculaire et une néphropathie primitive. Avec l’utilisation d’agents detechnique de mesure de débit fournit une classification fonctionnelle
contraste non spécifiques comme les chélates de gadolinium, combi-du degré de sténose indépendante de l’évaluation précise de sa
mornée à des techniques d’IRM rapides, l’évaluation séquentielle semi-phologie. Ainsi les deux techniques de cartographie de flux et
quantitative de la perfusion rénale parenchymateuse est possible [20].d’angio-IRM peuvent-elles être utilisées pour une interprétation
Cette imagerie de perfusion peut être facilement intégrée à l’heurecombinée de la sténose de l’artère rénale. Un essai multicentrique a
actuelle au cours d’un examen d’IRM rénale (Figure 7-3).montré que cette approche combinée permet une réduction
significaUn certain nombre d’autres techniques d’IRM fonctionnelletive de la variabilité interobservateur et une amélioration de la
préciexistent, telles que la rénographie RM avec captopril déjà mention-sion globale par rapport à l’angiographie numérisée, avec des
née ou l’imagerie de diffusion des reins [1], qui ont égalementsensibilité et spécificité supérieures à 95 p. 100 [33].
montré leur capacité à évaluer adéquatement l’importance hémody-Un autre avantage de cette technique de mesure de débit en
cartonamique de la sténose. Cependant, ces techniques ne sont pas utili-graphie de phase est le fait qu’elle peut encore être appliquée après
sées en routine clinique.la pose d’un stent dans l’artère rénale, alors que l’évaluation du
degré morphologique de la sténose sur l’angio-IRM 3D gadolinium
n’est plus possible en raison d’artefacts et de vide de signal générés Veines rénales
par les stents métalliques.
En tout état de cause, la sténose de l’artère rénale ne comprend Le phénomène de casse-noisette (nutcracker phenomenon), ou de
qu’une petite entité dans un grand complexe de maladies qui se che- piégeage de la veine rénale gauche [11], se caractérise par une108 IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE DU HAUT APPAREIL : MÉTHODES ET RÉSULTATS NORMAUX
entrave au flux de la veine rénale gauche vers la veine cave
inférieure, due à la compression extrinsèque par la pince
aortomésentérique, ces deux artères naissant de façon anormalement proche ;
cette compression est souvent associée à une dilatation de la veine
rénale gauche d’amont, y compris dans sa portion hilaire, et d’un
épaississement pariétal médial aggravant le rétrécissement
mésoaortique. Le drainage veineux se fait habituellement par recrutement
du cercle veineux exorénal.
Des varices pelviennes douloureuses chez la femme ou une
varicocèle chez l’homme peuvent être des signes d’appel, anomalies
qu’il faut éviter d’emboliser. Le traitement du phénomène de
cassenoisette est encore controversé.
L’envahissement veineux du cancer du rein a des implications
majeures sur la stratégie chirurgicale. La veinographie par résonance
magnétique peut être utilisée pour mieux appréhender la nature du
thrombus (néoplasique ou cruorique) grâce à l’injection de chélate
de gadolinium, le thrombus tumoral ayant le même comportement
vis-à-vis du produit de contraste que la tumeur elle-même [18].
Cas particulier de l’hémodialyse
L’angio-IRM avec contraste permet une détection précise d’une
sténose des veines centrales et périphériques et des occlusions
préalablement à la création d’une fistule artérioveineuse au membre Figure 7-4 Sténose de l’artère du greffon. Angio-IRM avec
injection de 10 ml de chélate de gadolinium.supérieur, mais aussi de sténoses artérielles, non détectées par
échographie et qui sont sources d’échecs précoces et de non-maturation
de la fistule. Cependant, l’utilisation de chélate de gadolinium est
actuellement une contre-indication relative en raison de l’incidence
déclarée de la fibrose systémique néphrogénique. L’angio-IRM est comparable voire supérieure à l’angioscanner,
avec une sensibilité allant de 67 à 100 p. 100 et une spécificité de 75Si les techniques d’angio-IRM non injectées en temps de vol
semà 100 p. 100 dans la détection des sténoses [4]. Les techniquesblaient assez fiables, les nouveaux types de séquences à sang blanc
d’angio-IRM avec gadolinium faisant l’objet de nombreuses précau-sans injection sont moins performantes que l’écho-Doppler et
tions, les séquences non injectées dépourvues de toute néphrotoxi-doivent donc être interprétées avec prudence [17, 22, 26].
cité se sont largement développées, avec des résultats tout aussi
fiables [21].
Complications de la transplantation rénale
L’absence d’amélioration ou la dégradation de la fonction rénale
LIMITESaprès transplantation a des causes multifactorielles. Pendant des
années, la réponse immunitaire de l’hôte a été la principale cause de
la perte prématurée du greffon. Au cours des deux dernières décen- En dépit de son rôle important dans l’ensemble de la démarche
nies, cependant, les inhibiteurs de la calcineurine et d’autres agents diagnostique des patients présentant une sténose de l’artère rénale,
immunosuppresseurs puissants ont progressivement amélioré la la technique fait actuellement face à plusieurs nouveaux défis.
puissance immunosuppressive et réduit la perte du greffon à 5 ans Même si une qualité reproductible des images angio-IRM 3D
secondaire au rejet aigu ou chronique à moins de 20-30 p. 100 [4]. gadolinium a été bien documentée avec un haut niveau de
préciAinsi l’importance des autres causes de l’échec prématuré du rein sion dans de nombreuses études, des doutes sur les résultats ont par
transplanté, telles que la récurrence de la maladie ayant conduit à la la suite été exprimés plus récemment par de nouvelles données
greffe, la toxicité médicamenteuse et les complications vasculaires, provenant d’essais multicentriques [5, 38]. Ces études remettent en
a-t-elle progressivement augmenté. La rénographie quantitative par question les sensibilités et spécificités supérieures à 95 p. 100
inirésonance magnétique tridimensionnelle à faible dose de chélate de tialement rapportées. Toutefois, dans le même temps, l’évolution
gadolinium est une technique en pleine expansion [42] pour aider à de la technique angio-IRM 3D gadolinium s’est poursuivie, et de
identifier la cause du dysfonctionnement aigu du greffon (en parti- nouvelles données sur l’angio-IRM avec une meilleure résolution
culier le rejet aigu et la nécrose tubulaire aiguë, mais aussi le rejet spatiale ont ainsi conduit à des résultats plus optimistes [1]. Un
chronique ou la toxicité médicamenteuse) tandis que le diagnostic deuxième problème, qui a été bien documenté récemment par un
différentiel avec une sténose de l’artère rénale du greffon est fait par certain nombre d’auteurs, est une variabilité interobservateur
élel’angio-IRM (Figure 7-4). vée, ce qui contribue directement aux résultats ambigus d’une
La sténose de l’artère du rein transplanté est en effet une cause technique insuffisamment robuste [23, 36]. Troisièmement, la
stéreconnue potentiellement curable d’hypertension artérielle post- nose de l’artère rénale est maintenant considérée comme l’une des
transplantation, de dysfonctionnement de l’allogreffe, et de perte du manifestations d’un processus d’athérosclérose systémique. Les
greffon. Elle survient habituellement 3 mois à 2 ans après la récentes améliorations des systèmes d’IRM permettent, depuis
transplantation, mais les présentations plus précoces ou plus tardives quelques années, la couverture de zones anatomiques en un seul
ne sont pas rares. balayage, offrant ainsi la possibilité de dépister presque tous lesANGIO-IRM DES ARTÈRES ET DES VEINES RÉNALES 109
territoires vasculaires du tronc [28]. Enfin, plusieurs études ont 17. LAISSY JP, FERNANDEZ P, KARILA-COHEN P et al. Upper limb
vein anatomy before hemodialysis fistula creation : cross-sectio-montré que les patients présentant une sténose de l’artère rénale ne
nal anatomy using MR venography. Eur Radiol, 2003, 13 : 256-s’améliorent souvent pas après l’angioplastie malgré le succès
261.technique immédiat [16, 20]. Par conséquent, la sévérité de la
sté18. LAISSY JP, MENEGAZZO D, DEBRAY MP et al. Renal carcinoma :
nose ne peut pas être considérée comme un indicateur fiable de diagnosis of venous invasion with Gd-enhanced MR venography.
l’amélioration post-interventionnelle. Eur Radiol, 2000, 10 : 1138-1143.
Enfin, l’angio-IRM est encore largement en défaut dans la détec- 19. LIEFELDT L, KLÜNER C, GLANDER P et al. Non-invasive imaging of
tion des dysplasies fibromusculaires de l’artère rénale [37]. living kidney donors : intraindividual comparison of multislice
computed tomography angiography with magnetic resonanceEn conclusion, grâce à l’évaluation des paramètres
hémodynaangiography. Clin Transplant, 2012, 26 : E412-E417.miques et fonctionnels et à une large couverture anatomique, l’IRM
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