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Le livre de l'interne en gériatrie

De
723 pages
La gériatrie est devenue une préoccupation forte des hôpitaux confrontés aux difficultés de prise en charge des patients âgés, de plus en plus nombreux et aux besoins spécifiques. En ville, une part grandissante de l'activité des médecins libéraux, en premier lieu des médecins généralistes, est consacrée aux personnes âgées.
Composé de cinq parties, l'ouvrage présente successivement :
- les particularités du patient âgé - notions de fragilité, de polypathologie, d'autonomie, de dépendance, d'aidant,
- les moyens dont dispose le gériatre - l'équipe pluridisciplinaire, les composantes de la filière gériatrique, les partenaires extra-hospitaliers, les outils notamment ceux de l'évaluation gériatrique,
- la pratique gériatrique - l'examen clinique, la consultation, les thérapies médicamenteuses et non médicamenteuses, les soins palliatifs -, les syndromes gériatriques - altération de l'état général, chutes, confusion, dénutrition, déshydratation et enfin les autres situations couramment rencontrées en gériatrie :
- addictions, anémie, constipation, convulsions, déficiences visuelles et auditives. Ces deux dernières parties sont organisées sous la forme d'un répertoire d'une cinquantaine de situations cliniques et propose pour chacune d'elles des conduites pratiques diagnostiques et thérapeutiques.
Au total, un volume très complet dans lequel tous les praticiens amenés à prendre en charge des personnes âgées, à l'hôpital mais aussi en ville, pourront trouver des informations particulièrement utiles dans leur pratique quotidienne.
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Médecine Sciences
PublicationsLE LIVRE DE L’INTERNE
GÉRIATRIEChez le même éditeur
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650 pages, 644 pages, 608 pages, 624 pages, 624 pages,
49 E 49 E 39 E 45 E 49 E
528 pages, 500 pages, 512 pages, 416 pages, 550 pages,
45 E 45 E 40 E 39 E 43 E
460 pages, 720 pages,
53 E 59 E
Nouveautés
ORL_pub_pageIII.indd 1 8/02/12 10:54:45LE LIVRE DE L’INTERNE
François PUISIEUX
GÉRIATRIE
http://www.medecine.lavoisier.frDirection éditoriale : Emmanuel Leclerc
Édition : Agnès Aubert
Fabrication : Estelle Perez
Couverture : Isabelle Godenèche
Composition : Patrick Leleux PAO, Fleury-sur-Orne (14)
Impression : Grafi ca Veneta, Venise (Italie)
ISBN : 978-2-257-00060-6
© 2012, Lavoisier S.A.S.
11, rue Lavoisier
75008 Paris
Geriatrie_part_1_5_Epub.indd VIGeriatrie_part_1_5_Epub.indd VI 116/02/12 18:356/02/12 18:35Ont collaboré à cet ouvrage
BAKHACHE Edgar, Praticien hospitalier, service des Urgences, CHRU de Lille.
BODDAERT Jacques, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, unité
péri-opératoire gériatrique, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris.
BOULANGER Éric, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, clinique
de Gérontologie, hôpital gériatrique Les Bateliers, CHRU de Lille.
CHASSAGNE Philippe, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, service de
Médecine interne gériatrique, hôpital de Bois-Guillaume, CHU de Rouen.
COUDROY Rémi, Interne, pôle de Gériatrie, CHU La Milétrie, Poitiers.
COUTURIER Pascal, Professeur des Universités, Praticien hospitalier,
clinique universitaire de Médecine gériatrique, pôle pluridisciplinaire de
Médecine, hôpital Albert-Michallon, CHU de Grenoble.
DAROUX Maïté, Praticien hospitalier, service de Néphrologie, CH
Duchenne, Boulogne-sur-Mer.
DELÉCLUSE-FONTAINE Céline, Praticien hospitalier, Réseau de Soins
gérontologiques de Lille-Hellemmes-Lomme, hôpital Saint-Vincent, Groupe
hospitalier Institut catholique de Lille.
DEPUYDT-BAILLON Marie-Guy, Praticien hospitalier, clinique de
Gérontologie, hôpital gériatrique Les Bateliers, CHRU de Lille.
DUJARDIN Sophie, Praticien hospitalier, service de Médecine gériatrique,
pôle de Gériatrie, CH de Roubaix.
DURANDE Agnès, Cadre infirmier, Réseau de Soins gérontologiques de
Lille-Hellemmes-Lomme, Lille.
DUROCHER Anne-Marie, Praticien hospitalier, clinique de Gérontologie,
hôpital gériatrique Les Bateliers, CHRU de Lille.
FERRY Monique, gériatre et nutritionniste, UMR U 557 Inserm
Épidémiologie nutritionnelle, Bobigny.
FOURNIER Patrick, gériatre, EOLLIS (Ensemble Organisons du Lien pour
Lutter contre l’Isolement et promouvoir la Santé), Phalempin.
GBAGUIDI Xavier, Praticien hospitalier, service de Médecine gériatrique,
CH de Dieppe.
GIRES Catherine, Praticien hospitalier, clinique de Gérontologie, hôpital
gériatrique Les Bateliers, CHRU de Lille.VIII LISTE DES COLLABORATEURS
GODARD Maxime, Praticien hospitalier, service de Court Séjour
gériatrique, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris.
GONTHIER Régis, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, service
de Gérontologie clinique, hôpital Charité, CHU de Saint-Étienne.
HARSTON Sandrine, Praticien hospitalier, département de Gériatrie,
Hôpital Xavier-Arnozan, CHU de Bordeaux, Pessac.
HAUW-VAN DE VELDE Sarah, gériatre, maison médicale Jean XXIII, Lomme.
HUVENT-GRELLE Dominique, Praticien hospitalier, clinique de
Gérontologie, hôpital gériatrique Les Bateliers, CHRU de Lille.
JOUANNY Pierre, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, pôle de
Gérontologie, CHU Amiens.
KAGAN Yves, Praticien hospitalier, service de Gériatrie, Fondation de
Rothschild, Paris.
LE GUILLOU Cédric, Praticien hospitalier, service de Médecine interne et
Gériatrie, CHU Carémeau, Nîmes.
MOUREY France, Cadre de santé rééducateur, centre de Gérontologie de
Champmaillot, CHU de Dijon.
ONEN Fannie, Praticien hospitalier, service de Gériatrie, CHU
BichatClaude-Bernard, Paris.
ONEN S. Hakki, Praticien hospitalier, unité gériatrique d’Évaluation et de
Traitement des Troubles du Sommeil, hôpital gériatrique
AntoineCharial, CHU de Lyon.
PACCALIN Marc, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, pôle de
Gériatrie, CHU La Milétrie, Poitiers.
P AUTAS Éric, Praticien hospitalier, service de Court Séjour gériatrique, hôpital
Charles-Foix, Groupe hospitalier Pitié Salpêtrière-Charles Foix,
Ivry-surSeine.
PUISIEUX François, Professeur des universités, Praticien hospitalier, clinique
de Gérontologie, hôpital gériatrique Les Bateliers, CHRU de Lille.
ROCHE Jean, Praticien hospitalier, clinique de Gérontologie, hôpital
gériatrique Les Bateliers, CHRU de Lille.
SIMOVIC Bénédicte, Praticien hospitalier, clinique de Gérontologie, hôpital
Roger-Salengro, CHRU de Lille.
TRIVALLE Christophe, Praticien hospitalier, Soins de suite Alzheimer et
Psychogériatrie, hôpital Paul-Brousse, Villejuif.
DE WAZIERES Benoît, Professeur des Universités, Praticien hospitalier,
service de Médecine interne et Gériatrie, CHU Carémeau, Nîmes.
Les déclarations de conflit d’intérêt des auteurs concernant le contenu
de cet ouvrage sont consultables chez l’éditeur.Sommaire
Avant-propos (F. PUISIEUX).............................................................. XXI
LE PATIENT ÂGÉ
Chapitre 1 Gériatrie et gérontologie (P. COUTURIER) ................. 3
Défi nitions .............................................................................................. 3
Le champ de la gérontologie .................................................................. 4
La spécialité de gériatrie ........................................................................ 4
L’exercice de la gériatrie 5
Les différentes pratiques 6
La gériatrie en milieu urbain et rural ..................................................... 7
La recherche du juste soin ..................................................................... 8
Conseils du gériatre ............................................................................... 9
Erreurs à ne pas commettre .................................................................... 9
Chapitre 2 Particularités du malade âgé (F. PUISIEUX) ............... 11
Sommation des effets du vieillissement et des maladies .................... 12
Fréquence de la polypathologie...................................................... 13
Risque élevé de décompensation fonctionnelle et syndromes gériatriques .. 13
Fragilité, pathologies en cascade, risque élevé de dépendance ........... 15
Fréquence de la pathologie iatrogène .............................................. 16
Modifi cation de l’expression clinique des maladies .......................... 16
Retentissement psychologique de la maladie ................................... 17
Conclusion .................................................................................. 17
Chapitre 3 Syndrome de fragilité (R. GONTHIER) ....................... 19
Épidémiologie ............................................................................. 20
Physiopathologie .......................................................................... 20
Clinique ...................................................................................... 22
Principaux syndromes de décompensation d’un état fragile ............... 23
Devenir du sujet âgé fragile ........................................................... 25
Évaluation clinique ....................................................................... 25
Approches spécifi ques des soins .................................................... 27X SOMMAIRE
Chapitre 4 Autonomie, dépendance, aidants et aides
(F. PUISIEUX) ...................................................................................... 31
Bases pour comprendre ................................................................. 32
Aidants ....................................................................................... 36
Aides .......................................................................................... 40
LES MOYENS DU GÉRIATRE
Chapitre 5 L’équipe pluridisciplinaire (Y. KAGAN) ..................... 49
Anatomie de l’équipe plurielle ....................................................... 50
Sécurisation : protéger les soignants ............................................... 52
Cadrage : structurer l’équipe ......................................................... 53
Valorisation : partager les savoirs ................................................... 57
De la pluridisciplinarité à l’interdisciplinarité .................................. 59
Chapitre 6 La fi lière gériatrique
(F. PUISIEUX, P. JOUANNY) .................................................................. 61
Défi nition et missions de la fi lière gériatrique 61
Les activités de la fi lière gériatrique ............................................... 62
Chapitre 7 La coordination ville-hôpital (P. FOURNIER) ............. 68
Défi nition et objectifs de la coordination ville-hôpital ...................... 68
Les acteurs en présence ................................................................. 69
Les lieux et les moments clés pour la coordination ........................... 76
Chapitre 8 Les outils du gériatre (P. COUTURIER, F. PUISIEUX) ..... 79
L’évaluation gériatrique ................................................................ 79
Les « trois casquettes » du gériatre et les outils qui vont avec ............ 85
Les formules utiles en gériatrie ...................................................... 88
Trois techniques à connaître absolument ......................................... 89
LA PRATIQUE GÉRIATRIQUE
Chapitre 9 Examen clinique du sujet âgé
(F. PUISIEUX) ...................................................................................... 97
Les conditions d’un bon examen clinique........................................ 98
Particularités de l’e ................................................. 99
Particularités psychologiques......................................................... 104
Conclusion .................................................................................. 104
Chapitre 10 Consultation gériatrique (F. PUISIEUX) ................... 106
Déroulement et contenu ................................................................ 106
Exemple de la consultation mémoire .............................................. 108SOMMAIRE XI
Chapitre 11 Prescription médicamenteuse (F. PUISIEUX) .......... 111
Consommation médicamenteuse .................................................... 111
Prescription inadéquate ................................................................. 112
Iatrogénie .................................................................................... 114
Facteurs favorisant la iatrogénie ..................................................... 115
Les bonnes règles de prescription chez le sujet âgé .......................... 120
Chapitre 12 Thérapies non médicamenteuses : rééducation et
réadaptation, aides techniques (F. MOUREY) ............................... 123
Vieillissement moteur et postural ................................................... 124
Rééducation des troubles de l’équilibre ........................................... 125
Rééducation dans le cas de pathologies spécifi ques .......................... 126
Réhabilitation, prise en compte de l’environnement et aides
techniques ............................................................................... 128
Conclusion .................................................................................. 128
Chapitre 13 Soins palliatifs gériatriques
(M.-G. DEPUYDT-BAILLON) ................................................................ 131
Défi nition .................................................................................... 131
Identifi cation des phases curative, palliative et terminale .................. 131
Pathologies concernées chez le sujet âgé ......................................... 132
Spécifi cités des soins palliatifs en gériatrie ...................................... 132
Proportionnalité des soins ............................................................. 133
Moyens thérapeutiques en soins palliatifs gériatriques ...................... 134
Prise en charge des symptômes ...................................................... 136
Aspects éthiques : nutrition et hydratation ....................................... 138
Chapitre 14 Bientraitance et maltraitance (A.-M. DUROCHER) 141
Bientraitance ............................................................................... 141
Maltraitance ................................................................................ 143
Chapitre 15 Infections nosocomiales et leur prévention
(F. PUISIEUX, B. SIMOVIC) ................................................................... 150
Bases pour comprendre ................................................................. 151
Spécifi cités du sujet âgé et des services de gériatrie .......................... 155
Circonstances de découverte .......................................................... 157
Urgences à ne pas manquer ........................................................... 157
Question de l’hospitalisation ......................................................... 158
Conduite à tenir ........................................................................... 158
Conseils du gériatre ...................................................................... 162
Chapitre 16 La sortie de l’hôpital (S. HAUW-VAN DE VELDE,
A. DURANDE) .................................................................................... 165
Principe de base : l’anticipation ..................................................... 165XII SOMMAIRE
Préparation de la sortie en fonction du service d’hospitalisation ........ 166
Prise en compte du degré d’autonomie ........................................... 168
La sortie ...................................................................................... 168
Chapitre 17 Prévention en gérontologie (C. TRIVALLE) .............. 173
Prévention du vieillissement physiologique ..................................... 174
Prévention du vieillissement avec pathologies ................................. 176
Bilans de santé ............................................................................. 179
La consultation de prévention à 70 ans ........................................... 179
Limites de la prévention ................................................................ 181
Conclusion .................................................................................. 181
SYNDROMES GÉRIATRIQUES
Chapitre 18 Altération de l’état général et amaigrissement
(F. PUISIEUX) ...................................................................................... 185
Bases pour comprendre ................................................................. 185
Conseils du gériatre ...................................................................... 187
Question de l’hospitalisation ......................................................... 189
Chapitre 19 Chutes (F. PUISIEUX) .................................................. 190
Bases pour comprendre 190
Spécifi cités du sujet âgé ................................................................ 192
Circonstances de découverte .......................................................... 193
Urgences à ne pas manquer ........................................................... 193
Question de l’hospitalisation (ou du transfert) ................................. 194
Démarche étiologique ................................................................... 195
Explorations ................................................................................ 196
Prise en charge ............................................................................. 197
Conseils du gériatre ...................................................................... 199
Erreurs à ne pas commettre ........................................................... 199
Suivi ........................................................................................... 199
Chapitre 20 Confusion, état confusionnel aigu (F. PUISIEUX) ... 201
Bases pour comprendre ................................................................. 201
Spécifi cités du sujet âgé ................................................................ 203
Circonstances de découverte .......................................................... 204
Urgences à ne pas manquer ........................................................... 204
Question de l’hospitalisation (ou du transfert) ................................. 204
Démarche étiologique ................................................................... 204
Examens complémentaires ............................................................ 205
Traitement ................................................................................... 206
Conseils du gériatre ...................................................................... 207SOMMAIRE XIII
Chapitre 21 Dénutrition, malnutrition (M. FERRY) .................... 209
Bases pour comprendre ................................................................. 209
Outils du dépistage ....................................................................... 212
Diagnostic ................................................................................... 213
Prise en charge nutritionnelle......................................................... 213
Stratégie de prise en charge ........................................................... 216
Évaluation du besoin de soin ......................................................... 219
Chapitre 22 Déshydratation et coup de chaleur (F. PUISIEUX) ..... 221
Déshydratation............................................................................. 221
Le coup de chaleur ....................................................................... 226
Chapitre 23 Douleur (C. GIRES) ................................................... 230
Bases pour comprendre l’évaluation de la douleur ........................... 230
Causes des douleurs chroniques ..................................................... 232
Mécanismes de la douleur ............................................................. 232
Traitement médicamenteux ........................................................... 233
Traitements non médicamenteux .................................................... 236
Prévention de la douleur lors des soins ........................................... 237
Conseils du gériatre pour les sujets mal communicants ..................... 238
Conclusion .................................................................................. 238
Chapitre 24 Dysphagie, troubles de la déglutition,
fausses routes (F. PUISIEUX) ............................................................. 240
Bases pour comprendre ................................................................. 240
Urgences à ne pas manquer ........................................................... 241
Conduite à tenir ........................................................................... 241
Conseils du gériatre ...................................................................... 245
Chapitre 25 Escarre (S. DUJARDIN, F. PUISIEUX) ............................ 247
Bases pour comprendre 247
Spécifi cités du sujet âgé ................................................................ 249
Facteurs de risque d’escarre........................................................... 249
Traitement ................................................................................... 250
Conseils du gériatre ...................................................................... 256
Chapitre 26 Fractures (F. PUISIEUX) .............................................. 257
Bases pour comprendre ................................................................. 257
Conseils du gériatre 257
Chapitre 27 Hypotension orthostatique
et autres troubles de la régulation tensionnelle (F. PUISIEUX) .... 259
Bases pour comprendre 259
Conduite à tenir ........................................................................... 262
Conseils du gériatre ...................................................................... 264XIV SOMMAIRE
Chapitre 28 Incontinence urinaire
(X. GBAGUIDI, C. LE GUILLOU, P. CHASSAGNE) ................................... 267
Bases pour comprendre ................................................................. 267
Spécifi cités du sujet âgé ................................................................ 270
Circonstances de découverte .......................................................... 271
À ne pas manquer ........................................................................ 271
Démarche étiologique ................................................................... 271
Examens complémentaires ............................................................ 273
Traitement ................................................................................... 273
Conseils du gériatre ...................................................................... 275
Chapitre 29 Incontinence fécale
(C. LE GUILLOU, X. GBAGUIDI, P. CHASSAGNE) ................................... 277
Bases pour comprendre ................................................................. 277
Circonstances de découverte .......................................................... 277
Démarche étiologique ................................................................... 279
Examens complémentaires ............................................................ 280
Traitement ................................................................................... 280
Chapitre 30 Syndrome d’immobilisation (F. PUISIEUX) .............. 283
Bases pour comprendre 283
Conduite à tenir ........................................................................... 288
Conseils du gériatre ...................................................................... 290
Chapitre 31 Syndrome démentiel (F. PUISIEUX) .......................... 292
Bases pour comprendre ................................................................. 292
Démarche diagnostique 293
Diagnostic de la maladie d’Alzheimer ............................................ 302
Autres démences fréquentes .......................................................... 310
Prise en charge thérapeutique ........................................................ 315
Conseils du gériatre ...................................................................... 319
Chapitre 32 Syndrome de régression (F. PUISIEUX) .................... 323
Syndrome de désadaptation psychomotrice ..................................... 323
Syndrome de glissement ............................................................... 324
Chapitre 33 Troubles du comportement, agitation (J. ROCHE) .... 326
Bases pour comprendre ................................................................. 326
Conduite à tenir ........................................................................... 326
Conseils du gériatre ...................................................................... 330
Chapitre 34 Troubles du sommeil (S. H. ONEN, F. ONEN)......... 332
Bases pour comprendre 332
Conduite à tenir 334
Conseils du gériatre 341SOMMAIRE XV
AUTRES SITUATIONS COURAMMENT
RENCONTRÉES EN GÉRIATRIE
Chapitre 35 Addictions (D. HUVENT-GRELLE) .............................. 347
Défi nition de l’addiction ............................................................... 347
Addiction à l’alcool ...................................................................... 347
Addiction au tabac ....................................................................... 350
Addiction aux médicaments .......................................................... 351
Addiction aux jeux 353
Troubles du comportement alimentaire ........................................... 354
Chapitre 36 Anémie (M. GODARD, É. PAUTAS, J. BODDAERT) ........ 356
Bases pour comprendre ................................................................. 356
Spécifi cités du sujet âgé ................................................................ 356
Circonstances de découverte .......................................................... 357
Urgences à ne pas manquer ........................................................... 357
Question de l’hospitalisation (ou du transfert) ................................. 358
Conduite à tenir ........................................................................... 358
Démarche étiologique ................................................................... 359
Traitement ................................................................................... 363
Conseils du gériatre : les erreurs à ne pas commettre ........................ 365
Chapitre 37 Constipation (F. PUISIEUX) ........................................ 366
Bases pour comprendre ................................................................. 366
Urgences à ne pas manquer ........................................................... 368
Conduite à tenir 369
Prise en charge non médicamenteuse .............................................. 372ge médicamenteuse .................................................... 373
Conseils du gériatre ...................................................................... 376
Chapitre 38 Convulsions et épilepsie (S. HARSTON) .................. 379
Bases pour comprendre ................................................................. 379
Spécifi cités du sujet âgé ................................................................ 380
Circonstances de découverte .......................................................... 380
Diagnostic ................................................................................... 381
Urgences à ne pas manquer ........................................................... 381
Question de l’hospitalisation ......................................................... 381
Conduite à tenir ........................................................................... 382
Erreurs à ne pas commettre 385
Conseils du gériatre ...................................................................... 385
Chapitre 39 Défi ciences visuelles et auditives (F. PUISIEUX) ..... 387
Bases pour comprendre ................................................................. 387
Dépistage des pathologies de l’œil et de la presbyacousie ................. 390XVI SOMMAIRE
Urgences à ne pas manquer ........................................................... 391
Principales causes de perte d’acuité auditive et visuelle .................... 391
Conseils du gériatre ...................................................................... 400
Chapitre 40 Dépression, troubles de l’humeur et risque
suicidaire (J. ROCHE) ....................................................................... 403
Bases pour comprendre ................................................................. 403
Spécifi cités du sujet âgé ................................................................ 405
Urgences à ne pas manquer : le risque suicidaire .............................. 406
Question de l’hospitalisation ......................................................... 407
Prise en charge thérapeutique ........................................................ 408
Conseils du gériatre ...................................................................... 409
Chapitre 41 Douleur thoracique (F. PUISIEUX) ............................ 411
Principales étiologies .................................................................... 411
Urgences à ne pas manquer ........................................................... 411
Conseils du gériatre 412
Question de l’hospitalisation ......................................................... 412
Conduite à tenir ........................................................................... 414
Chapitre 42 Douleur abdominale aiguë (F. PUISIEUX) ............... 415
Principales étiologies .................................................................... 415
Urgences à ne pas manquer ........................................................... 415
Conseils du gériatre ...................................................................... 416
Question de l’hospitalisation ......................................................... 417
Conduite à tenir 417
Chapitre 43 Dyspnée aiguë (F. PUISIEUX) .................................... 420
Bases pour comprendre ................................................................. 420
Spécifi cités du sujet âgé ................................................................ 421
Urgences à ne pas manquer ........................................................... 421
Question de l’hospitalisation ......................................................... 422
Conduite à tenir ........................................................................... 422
Étiologies .................................................................................... 425
Conseils du gériatre ...................................................................... 427
Chapitre 44 Fibrillation auriculaire (F. PUISIEUX) ....................... 429
Bases pour comprendre ................................................................. 429
Urgences à ne pas manquer ........................................................... 432
Conduite à tenir ........................................................................... 432
Surveillance................................................................................. 440
Question de l’hospitalisation ......................................................... 440
Conseils du gériatre ...................................................................... 440SOMMAIRE XVII
Chapitre 45 Fièvre (B. DE WAZIERES) ............................................ 444
Bases pour comprendre ................................................................. 444
Spécifi cités du sujet âgé ................................................................ 445
Circonstances de découverte .......................................................... 445
Urgences à ne pas manquer ........................................................... 446
Question de l’hospitalisation (ou du transfert) ................................. 446
Démarche étiologique ................................................................... 447
Examens complémentaires ............................................................ 451
Traitement ................................................................................... 451
Conseils du gériatre ...................................................................... 452
Chapitre 46 Hypoglycémie du sujet diabétique âgé
(F. PUISIEUX) ...................................................................................... 454
Bases pour comprendre ................................................................. 454
Urgence à ne pas manquer ............................................................. 455
Conseils du gériatre 455
Question de l’hospitalisation ......................................................... 456
Chapitre 47 Hyponatrémie (F. PUISIEUX) ..................................... 458
Bases pour comprendre 458
Urgences à ne pas manquer et question de l’hospitalisation ............... 461
Conseils du gériatre ...................................................................... 461
Chapitre 48 Hypothermie (C. DELÉCLUSE-FONTAINE) ................... 463
Bases pour comprendre ................................................................. 463
Spécifi cités du sujet âgé ................................................................ 465
Circonstances de découverte .......................................................... 465
Urgence à ne pas manquer ............................................................. 465
Démarche étiologique ................................................................... 466
Examens complémentaires ............................................................ 467
Prise en charge ............................................................................. 467
Complications.............................................................................. 468
Pronostic ..................................................................................... 468
Conseils du gériatre ...................................................................... 469
Chapitre 49 Infections respiratoires (M. PACCALIN, R. COUDROY) .. 470
Bases pour comprendre ................................................................. 470
Spécifi cités du sujet âgé ................................................................ 471
Circonstances de découverte .......................................................... 472
Diagnostic ................................................................................... 472
Urgences à ne pas manquer ........................................................... 472
Question de l’hospitalisation ......................................................... 473
Conduite à tenir ........................................................................... 473XVIII SOMMAIRE
Erreurs à ne pas commettre ........................................................... 476
Conseils du gériatre ...................................................................... 476
Chapitre 50 Infections urinaires (F. PUISIEUX, B. SIMOVIC) ......... 478
Bases pour comprendre ................................................................. 478
Urgences à ne pas manquer 481
Question de l’hospitalisation (ou du transfert) ................................. 481
Conduite à tenir ........................................................................... 481
Cas particulier de l’infection urinaire sur sonde ............................... 487
Conseils du gériatre ...................................................................... 489
Chapitre 51 Insuffi sance rénale aiguë et chronique
(M. DAROUX, F. PUISIEUX, É. BOULANGER) ......................................... 492
Bases pour comprendre ................................................................. 494
Urgences à ne pas manquer ........................................................... 496
Conduite à tenir ........................................................................... 496
Conseils du gériatre 500
Chapitre 52 Pathologies et hygiène bucco-dentaires
(F. PUISIEUX) ...................................................................................... 503
Bases pour comprendre 503
Conseils du gériatre ...................................................................... 504
Chapitre 53 Maladie thromboembolique veineuse (É. PAUTAS) .. 506
Bases pour comprendre ................................................................. 506
Spécifi cités du sujet âgé ................................................................ 507
Démarche diagnostique 507
Question de l’hospitalisation ......................................................... 511
Traitements « curatifs » 512
Conseils du gériatre ...................................................................... 516
Chapitre 54 Syncope (F. PUISIEUX) ............................................... 519
Bases pour comprendre ................................................................. 519
Spécifi cités du sujet âgé ................................................................ 521
Urgences à ne pas manquer ........................................................... 523
Question de l’hospitalisation ......................................................... 524
Conduite à tenir ........................................................................... 524
Conseils du gériatre ...................................................................... 528
Chapitre 55 Polyarthrite (F. PUISIEUX) .......................................... 530
Bases pour comprendre ................................................................. 530
Urgences à ne pas manquer ........................................................... 531
Spécifi cités du sujet âgé ................................................................ 532
Conseils du gériatre 534SOMMAIRE XIX
Chapitre 56 Prurit (F. PUISIEUX) .................................................... 536
Bases pour comprendre ................................................................. 536
Conseils du gériatre ...................................................................... 536
Diagnostic étiologique .................................................................. 537
Chapitre 57 Rétention urinaire aiguë (F. PUISIEUX) .................... 540
Bases pour comprendre 540
Spécifi cités du sujet âgé ................................................................ 542
Urgence à ne pas manquer ............................................................. 543
Question de l’hospitalisation ......................................................... 543
Conseils du gériatre ...................................................................... 543
Chapitre 58 Syndrome infl ammatoire (B. DE WAZIERES) ........... 546
Bases pour comprendre ................................................................. 546
Circonstances de découverte .......................................................... 547
Démarche étiologique ................................................................... 547
Conseils du gériatre 553
Chapitre 59 Syndrome parkinsonien (F. PUISIEUX) ..................... 554
Bases pour comprendre 554
Question de l’hospitalisation ......................................................... 561
Conseils du gériatre ...................................................................... 561
Chapitre 60 TSH anormale – Hypo- et hyperthyroïdie
(F. PUISIEUX) ...................................................................................... 563
Spécifi cités du sujet âgé ................................................................ 563
Conseils du gériatre 566
Chapitre 61 Tremblements, mouvements anormaux
(F. PUISIEUX) 568
Bases pour comprendre ................................................................. 568
Conseils du gériatre ...................................................................... 569
Chapitre 62 Urgences vitales : arrêt cardiorespiratoire
(E. BAKHACHE) ................................................................................... 573
Bases pour comprendre 573
Spécifi cités du sujet âgé ................................................................ 574
Conduite à tenir ........................................................................... 574
Principales étiologies .................................................................... 580
Réanimation post-arrêt cardiorespiratoire ........................................ 580
Arrêt de la réanimation cardiopulmonaire et considérations éthiques .... 581
Chapitre 63 Urgences vitales : états de choc (E. BAKHACHE) .... 583
Bases pour comprendre ................................................................. 583
Spécifi cités du sujet âgé ................................................................ 584XX SOMMAIRE
Conduite à tenir ........................................................................... 584
Conseils du gériatre ...................................................................... 592
Question de l’hospitalisation (ou du transfert) ................................. 592
Chapitre 64 Urgences vitales : comas (E. BAKHACHE) ................ 594
Bases pour comprendre ................................................................. 594
Conduite à tenir 594
Principales étiologies et thérapeutiques spécifi ques .......................... 597 ................................. 604
Conseils du gériatre ...................................................................... 604
Chapitre 65 Vertiges (F. PUISIEUX) ................................................ 606
Bases pour comprendre 606
Spécifi cités du sujet âgé ................................................................ 607
Urgences à ne pas manquer ........................................................... 608
Démarche étiologique ................................................................... 608
Principales causes des vertiges ....................................................... 612
Traitement ................................................................................... 615
Annexe – Les outils d’évaluation gériatrique ............................ 617
Liste des principales abréviations ............................................... 687
Index ............................................................................................... 689Avant-propos
La gériatrie est une discipline médicale nouvelle récemment élue
au rang de spécialité médicale. Elle prend une place grandissante au
sein des hôpitaux français, non seulement parce que le nombre de
patients âgés accueillis augmente, mais aussi parce qu’elle propose
une approche adaptée, c’est-à-dire une médecine globale
multidimensionnelle qui a démontré sa supériorité pour réduire le risque de perte
d’autonomie et de qualité de vie des patients âgés fragiles.
Conformément aux objectifs de la collection, Le Livre de l’interne
en Gériatrie tient dans la poche. Il n’est ni trop lourd, ni trop
volumineux. La majorité des articles sont courts, pratiques, décrivant des
démarches diagnostiques et étiologiques et des conduites à tenir. Les
particularités du patient âgé sont mises en évidence et font l’objet de
recommandations particulières résumées dans les paragraphes « À
retenir » et « Conseils du gériatre ». De nombreux tableaux et fi gures
facilitent la lecture et la compréhension. À la fi n de chaque article, sont
citées quelques références qui permettent au lecteur qui le souhaite
d’approfondir ses connaissances.
Bien que les articles soient rédigés pour aider le lecteur au quotidien
dans sa pratique de la gériatrie, les « recettes » ont été le plus possible
évitées. On sait en effet qu’elles se périment très vite. Ce sur quoi insiste
Le Livre de l’interne en Gériatrie est le raisonnement clinique et les
spécifi cités du raisonnement gériatrique. Ce dernier se différencie en effet
souvent du raisonnement classique en médecine qui part des signes et
symptômes, les rassemble, selon la règle de l’unicité, pour défi nir le
diagnostic dont est déduit le traitement. D’une part, la règle de l’unicité
s’applique mal aux patients âgés volontiers atteints de multiples
pathologies chroniques et pour lesquels on dit souvent à juste raison « qu’un
train peut en cacher un autre ». D’autre part, des tableaux cliniques
fréquents en gériatrie, dénommés syndromes gériatriques, comme la chute,
l’état confusionnel aigu, l’incontinence, la dénutrition…, relèvent de
multiples facteurs associés prédisposants et précipitants.
Les facteurs prédisposants sont liés au vieillissement lui-même et
aux pathologies chroniques associées. Les facteurs précipitants, dits
aussi déclenchants, correspondent aux stress aigus qui provoquent la
décompensation fonctionnelle. Seules la reconnaissance et la prise en XXII AVANT-PROPOS
compte de ces différents facteurs peuvent permettre une prise en charge
adaptée.
Parmi les facteurs à prendre en compte certains sont médicaux,
d’autres psychologiques, fonctionnels ou sociaux. C’est dire qu’il ne
faut pas seulement considérer l’organe malade, ni même l’ensemble des
données médicales. Il faut aussi considérer les souhaits et les objectifs
du patient, son état fonctionnel, sa situation familiale et sociale, ses
ressources matérielles et fi nancières.
Cela suppose une approche globale de la situation du sujet âgé
malade. Cette approche est grandement facilitée par l’évaluation
gériatrique multidimensionnelle dite aussi standardisée, qui permet à l’aide
d’outils validés et standardisés de reconnaître les problèmes et de les
hiérarchiser. Elle permet ainsi de défi nir avec le patient lui-même, ses
proches et son médecin traitant une prise en soin adaptée qui se traduit
par un plan de soins et d’aides personnalisé. L’évaluation et la prise en
soin globales du patient âgé ne se conçoivent que dans un travail en
équipe multidisciplinaire et multiprofessionnelle.
Notre objectif – apprendre comment raisonner devant un patient
âgé – justifi e le plan choisi pour cet ouvrage qui se décompose en cinq
parties : le patient âgé, les moyens du gériatre, la pratique gériatrique,
les syndromes gériatriques, et les autres situations couramment
rencontrées en gériatrie.
Ce livre est destiné aux internes en gériatrie, mais également plus
largement aux internes des services adultes qui accueillent en grand
nombre des patients âgés « gériatriques », ce qui est le cas de presque
tous les services de médecine ou de chirurgie, quelle que soit la
discipline. Il peut sans doute aussi être utile aux étudiants en médecine
comme aux médecins en exercice.
François PUISIEUXLE PATIENT ÂGÉChapitre 1
Gériatrie et gérontologie
P. Couturier
DÉFINITIONS
La gérontologie, du grec « géronte » qui signifi e « vieil homme »,
est un terme introduit par M. Elie Metchnikoff (1903) pour désigner
une science nouvelle qui étudie le phénomène du vieillissement. Elle
utilise la biologie et les sciences humaines, telles que la démographie,
la philosophie, l’histoire, la psychologie ou les sciences sociales. On
distingue ainsi la gérontologie fondamentale qui s’intéresse au
processus du vieillissement et à ses différentes théories, la gérontologie
sociale qui traite de la personne âgée dans la société, la gérontologie
clinique qui traite des sciences médicales et du soin aux personnes
âgées. Le gérontologue peut être anthropologue, démographe,
économiste, historien, philosophe, sociologue mais également médecin,
psychologue ou soignant. L’exercice de la gérontologie fait souvent
référence à la prise en charge non médicale des personnes
vieillissantes.
La gériatrie s’inscrit dans le champ de la gérontologie clinique
et peut être défi nie comme la science médicale des personnes âgées.
D’origine grecque (géron : vieil homme – iatron : guérir), le terme
de gériatrie, par analogie à la pédiatrie, a été introduit en 1909 par le
médecin américain Ignatz Nascher (1863-1944). Elle a pour objet la
prévention, le diagnostic et la prise en charge globale des personnes
âgées malades. Le gériatre est habituellement un médecin, même si ce
terme peut être appliqué à tous les soignants spécialisés qui exercent
auprès des personnes âgées malades (infi rmiers, psychiatres,
paramédicaux).4 LE PATIENT ÂGÉ
LE CHAMP DE LA GÉRONTOLOGIE
L’objectif de la gérontologie est de comprendre et promouvoir le
vieillissement réussi. Comprendre les déterminants du vieillissement
normal de l’individu ne se résume pas au vieillissement
physiologique des organes et de leur fonction ou de leur patrimoine
génétique. Cela intègre une connaissance de l’individu dans sa globalité
et notamment l’impact des facteurs sociofamiliaux, culturels,
éducatifs, environnementaux ainsi que le parcours de vie tant sur le
plan du développement personnel, que de l’exposition au stress ou à
des risques particuliers qu’ils soient somatiques, psychologiques ou
sociaux. La gérontologie dans ses différentes composantes contribue
à éclairer le clinicien sur l’impact de la maladie chez la personne
âgée au-delà de l’organe ou de la fonction en lui donnant une valeur
épidémiologique, sociale, économique. Elle participe à donner du
sens aux soins par un regard différent sur la maladie à travers les
représentations de la vieillesse dans la société, la notion de maladie
chez les personnes âgées et les notions fondamentales de respect de
la personne et du consentement aux soins. L’accompagnement des
personnes dans la maladie en veillant à préserver une certaine qualité
de vie et leur insertion dans leur environnement habituel constitue la
base d’une action gérontologique.
En amont de la maladie, l’action du gérontologue s’inscrit dans la
prévoyance des aléas liés au vieillissement afi n de limiter leurs
conséquences par diverses actions comprenant des mesures d’hygiène de
vie, de maintien du lien social, de promotion d’un habitat adapté et
par l’usage rationnel des technologies. Au-delà de la santé,
l’accessibilité au logement, aux transports, à l’éducation et aux loisirs constitue
un axe important de l’action gérontologique notamment au niveau des
politiques de la ville. Le rôle social et familial des personnes âgées et
la question de la solidarité entre les générations constituent des axes
de recherche importants de la gérontologie dans un pays vieillissant.
LA SPÉCIALITÉ DE GÉRIATRIE
La gériatrie est une discipline médicale et désormais une
spécialité d’exercice. En France, la gériatrie est devenue une spécialité GÉRIATRIE ET GÉRONTOLOGIE 5
en 2004, par la création du diplôme d’études spécialisées
complémentaires (DESC) qualifi ant (type II) qui donne à cet exercice
un caractère exclusif et non plus seulement une compétence déjà
acquise depuis 1985, par le diplôme d’état, la capacité nationale
de gérontologie, et, en 1988 par la création d’un DESC (type I).
La formation initiale à la gériatrie pour les médecins est devenue
obligatoire en 1997 avec un enseignement dispensé au cours du
premier et du deuxième cycle (module Vieillissement). L’exercice
de la gériatrie peut être exclusif, comme c’est le cas pour de
nombreux praticiens hospitaliers ou des praticiens exerçant dans des
structures de santé publique à vocations médico-administratives
telles que le conseil général ou les collectivités locales. Il peut aussi
être mixte associant, par exemple, des missions de médecin
coordonnateur en établissement d’hébergement pour personnes âgées
dépendantes (EHPAD) et de médecin généraliste installé. La
gériatrie libérale n’est pratiquement pas développée compte tenu de la
faible valorisation d’une pratique lente et dont les actes ne sont pas
considérés comme spécialisés, par exemple l’évaluation gériatrique
standardisée.
La gériatrie est une médecine polyvalente de la personne âgée de
plus de 70 ans, volontiers polypathologique ou fragile. Sa pratique
implique des connaissances solides en médecine interne ou
générale de l’adulte et dans les grands domaines de spécialités que sont
les pathologies cardiovasculaires, neurodégénératives et
psychiatriques, infectieuses et métaboliques ou de l’appareil locomoteur
notamment. Elle requiert aussi des connaissances en matière de
rééducation-réadaptation, de soins de support et d’accompagnement de
fi n de vie. Enfi n, elle ne saurait être exercée sans des connaissances
spécifi ques sur l’organisation de la prise en charge des personnes
âgées à domicile, la fi lière gériatrique et le fonctionnement des
institutions médico-sociales.
L’EXERCICE DE LA GÉRIATRIE
La gériatrie est d’exercice diffi cile en raison de l’intrication des
problématiques somatiques psychologiques et sociales dans la perte
d’autonomie qui accompagne toute maladie chez la personne âgée.
Contrairement à l’exercice des médecines de spécialités dont la dif-6 LE PATIENT ÂGÉ
fi culté tient à la complexité de maladies rares ou des présentations
atypiques voire de syndromes pour lesquels la recherche de
l’unicité sur le plan diagnostique est la règle, la gériatrie se distingue
par l’intrication de pathologies qui coexistent, qui évoluent pour
leur propre compte et interfèrent et qui viennent troubler le
clinicien dans son approche diagnostique et thérapeutique. Une autre
caractéristique est l’importance de la pathologie en « cascade » qui
ne donne à voir au clinicien que l’évidence clinique et non pas le
processus pathologique en cause. Lorsque les problèmes sont
identifi és, les explorations paracliniques doivent être hiérarchisées en
tenant compte notamment du risque fonctionnel et de son impact
sur le pronostic. Enfi n, la prise en charge thérapeutique ne saurait
être différée, prescrite en tenant compte du terrain et de ses
conséquences possibles en matière de iatrogénie.
Ainsi, dans le contexte de fragilité des patients et malgré les
diffi cultés de communication, la démarche clinique, et notamment
l’anamnèse, reste essentielle pour recueillir les éléments utiles au
diagnostic. Elle nécessite un savoir-faire particulier en matière
d’interrogatoire et un entretien élargi aux proches la plupart du
temps. Ensuite, l’examen clinique statique doit tenir compte des
particularités directement liées aux caractéristiques d’un organisme
vieillissant (rigidité, perte d’élasticité, déformations…). Il doit être
complété systématiquement par des épreuves dynamiques qui
permettent de juger de la fonctionnalité, des capacités d’adaptation et
du niveau de performance. Enfi n, chez la personne âgée comme
chez tout autre patient, le praticien doit apprécier le degré de
motivation, de désir et de croyance dans ses chances de guérison et dans
sa participation aux soins et au consentement nécessaire pour le
guérir ou le soigner.
LES DIFFÉRENTES PRATIQUES
La gériatrie intègre plusieurs pratiques dont la prévention, la
consultation, l’hôpital de jour, les soins aigus, les soins de suite et
de réadaptation et les soins de longue durée. Chaque pratique est
différente, complémentaire, et requiert un savoir-faire spécifi que.
Elles partagent le concept d’évaluation gériatrique qui est devenu
un gold standard dans l’approche du sujet âgé. Son objectif est
d’améliorer la gestion des personnes âgées par l’identifi cation des GÉRIATRIE ET GÉRONTOLOGIE 7
problèmes, l’établissement d’un projet de soin et son suivi. Elle
repose sur un diagnostic multidimensionnel, technique
complémentaire de la médecine clinique et paraclinique, réalisée par une
équipe dite « pluridisciplinaire ». Cette pluridisciplinarité est un
point central de l’exercice. Elle fait référence à la contribution
spécifi que de différents professionnels exerçant auprès des personnes
âgées dont le médecin gériatre, l’infi rmière d’évaluation, le
travailleur social ou les métiers de la rééducation et de la réadaptation
(kinésithérapeutes, ergothérapeutes, orthophoniste
psychomotricien, psychologues).
LA GÉRIATRIE EN MILIEU
URBAIN ET RURAL
L’exercice de la médecine du sujet âgé en ville et en milieu rural
est différent. Pour l’interne, si le raisonnement et la pratique clinique
sont les mêmes, les problèmes posés sont très différents compte tenu
de l’environnement. Le niveau des soins techniques proposés à
domicile dépend du statut marital des personnes, de l’entourage familial,
de l’isolement du lieu d’habitation et des dispositifs de soins à
domicile disponibles. Ainsi, le niveau de soins requis doit être apprécié
avant toute décision de prise en charge à domicile ou
d’hospitalisation. Si le maintien à domicile est le plus souvent souhaité par la
personne âgée, il n’est pas toujours la solution la plus adaptée et le
paradigme selon lequel le domicile est le meilleur endroit pour
soigner le patient âgé est fréquemment contredit. Toutes les pathologies
justifi ant des soins d’hygiènes performants et notamment la prise en
charge des plaies, ou des techniques antalgiques lourdes permettant
la mobilisation de sujets âgés fragiles ou bien encore des soins
psychogériatriques peuvent justifi er d’une prise en charge en hôpital de
jour ou en hospitalisation complète. Les limites du soin à domicile
doivent toujours être envisagées chez la personne âgée sous peine
de voir la situation s’aggraver rapidement au domicile. L’exercice
de la médecine gériatrique en ville doit tenir compte des possibilités
de soutien à domicile, notamment chez les personnes âgées isolées
sur le plan familial, et implique un signalement précoce aux équipes
sociales lorsqu’elles sont en situation de risque sanitaire (pollution,
forte chaleur ou grand froid).8 LE PATIENT ÂGÉ
LA RECHERCHE DU JUSTE SOIN
Le soin chez la personne âgée doit obéir à la même rigueur que
chez tout patient. Pour prendre en charge correctement le patient
âgé, il faut faire les diagnostics des pathologies causales, utiliser les
examens complémentaires performants et mettre en œuvre les
traitements les plus effi caces. La question du délai d’intervention est
important tant le retard à la prise en charge chez un sujet fragilisé
peut être lourd de conséquences sur le plan du pronostic vital ou
fonctionnel. Le choix des examens rentables par leur accessibilité
ou leur facilité doivent être privilégiés, même si parfois ils imposent
un déplacement ou une hospitalisation courte. La crainte d’être
trop agressif dans la recherche diagnostique est la plupart du temps
infondée car l’absence de diagnostic conduit à des prises en charges
inadaptées et dans la durée paradoxalement plus agressives
(dépendance indue). La recherche du juste soin que ce soit dans l’approche
diagnostique ou thérapeutique constitue un devoir pour le gériatre,
ce d’autant plus que le patient est âgé et fragile, sous peine de
voir se développer des pratiques palliatives abusives s’apparentant
à de l’âgisme ou inversement à un activisme déraisonnable et des
soins disproportionnés. Enfi n, l’âge chronologique, souvent utilisé
dans la pratique médicale comme un seuil à l’utilisation des
nouvelles techniques, ne doit pas être un frein à l’action du gériatre en
matière de prise en charge. La polypathologie, les comorbidités,
l’état des réserves métaboliques, nutritionnelles et fonctionnelles,
et l’état cognitif ou psychique antérieur à l’épisode aigu sont des
critères plus pertinents dans la prise de décision. La discussion
de l’arrêt des soins curatifs pour une prise en charge palliative ou
un traitement symptomatique doit être envisagée en équipe, après
avoir consulté une équipe spécialisée le cas échéant, rencontré les
familles et, chaque fois que cela est possible, pris en compte les
souhaits du patient ou d’éventuelles directives anticipées. La
décision peut revêtir une dimension éthique susceptible d’être discutée
avec des équipes spécialisées. La question de la fi n de vie n’est pas
fondamentalement différente chez la personne âgée. La souffrance
physique ou morale souvent présente doit être accompagnée par les
équipes de soins avec le souci de combler un certain isolement et de
restaurer des liens familiaux nécessaires. Le gériatre et son équipe
trouvent également dans cette dimension humaniste des soins un
sens à leur action par la qualité de l’accompagnement réalisé.GÉRIATRIE ET GÉRONTOLOGIE 9
CONSEILS DU GÉRIATRE
(Tableau 1-I)
Tableau 1-I Savoir être et se comporter dans la pratique de la gériatrie.
Les erreurs à ne pas commettre Pr
Âgisme dans les pratiques Gestion globale du patient
Gestion symptomatique Écoute et empathie
Intervenir à distance Respect et vérité
Stigmatiser les patients Intervenir rapidement
Médicalisation inappropriée Aider et accompagner
Éluder les problèmes Toucher avec respect
Rester au lit du patient
Inviter à voix basse
Encourager
ERREURS À NE PAS COMMETTRE
(Tableau 1-II)
Tableau 1-II Les principales erreurs en matière de diagnostic, de traitement
et d’orientation dans la prise en soin des malades âgés.
Les soins Les « mauvais » Les soins
« insuffisants » soins « excessifs »
La gériatrie La gériatrie La gériatrie
« de confort » « de comptoir » « sans raison »
Diagnostic Absence de bilan Recommandations Explorations lourdes
ou retard de non suivies et injustifiées
prise en charge Explorations Bilan systématique
Peur d’en faire minimales devant un
trop… ou les moins symptôme
À quoi bon… chères… Hospitalisme
Il est « vieux »
Traitement Médicaments de Non-respect Rapport bénéfice/
confort des contre- risque défavorable
« Bisous » thérapie indications Traitement long,
« Trottino » Iatrogénie coûteux et inutile
thérapie Rééducation non Obstination
Le tout palliatif prescrite déraisonnable
Orientation Le domicile Les urgences de Consultations
toujours l’hôpital multiples
spécialisées10 LE PATIENT ÂGÉ
À retenir☛
La gériatrie est devenue une spécialité en France depuis 2004 et peut
s’exercer de manière exclusive, notamment dans les hôpitaux, ou dans
un exercice mixte dans les structures d’hébergement de personnes âgées
dépendantes et la médecine de ville.
Elle concerne les soins des malades âgés, généralement de plus de
70 ans, volontiers polypathologiques ou fragiles.
L’exercice est complexe compte tenu de la polypathologie et de la
présentation atypique des maladies.
Les objectifs du soin sont multiples : prévention, consultations, soins
aigus, soins de suites et de réadaptation, soins de longue durée.
L’évaluation gériatrique constitue la base de l’exercice pour l’identifi
cation et la hiérarchisation des problèmes, l’approche de la perte
fonctionnelle et ses conséquences sur l’autonomie.
� Le travail en équipe pluridisciplinaire permet une prise en charge globale,
rapide, participe à la prévention de la perte fonctionnelle et facilite la
réinsertion.
Le soin en gériatrie peut s’avérer complexe par le choix du niveau de
l’intervention technique réalisée et doit toujours être justifi é. La décision
doit être guidée par le terrain et l’état fonctionnel et non par l’âge des
sujets. La décision de soins palliatifs ou d’accompagnement doit faire
l’objet d’une discussion pluridisciplinaire et de l’avis des proches.
POUR EN SAVOIR PLUS
BELMIN J, DEWAILLY P, GONTHIER R, JOUANNY P, VELLAS B, VETEL JM. L’encyclopédie
edu vieillissement, 2 édition. Paris, Serdi Édition, 2002, 1 132 pages.
JEANDEL C, BONNEL M. Le livre blanc de la gériatrie française. Paris, Segep
International, 2004, 434 pages.Chapitre 2
Particularités du malade âgé
F. Puisieux
Quoique la population âgée soit extrêmement hétérogène, et c’est
peut-être là sa principale caractéristique, il est possible de reconnaître
aux malades âgés un certain nombre de particularités que prend en
compte l’approche gériatrique.
Ces particularités sont les suivantes :
– la sommation des effets du vieillissement physiologique et des
maladies ;
– la fréquence de la polypathologie ;
– le risque élevé de décompensation fonctionnelle et de syndromes
gériatriques ;
– la fragilité, les pathologies en cascade, le risque élevé de
dépendance ;
– la fréquence de la pathologie iatrogène ;
– les modifi cations de l’expression clinique des maladies ;
– le retentissement psychologique de la maladie.
Dans la prise en soin d’un malade âgé, deux erreurs doivent être
évitées aussi graves l’une que l’autre. La première consiste à « réinventer »
la médecine parce que le malade est différent et ne correspond pas à la
description typique que l’on nous a apprise. Parce que la situation est
complexe, il faut en décrire chacun des intervenants, c’est-à-dire
reconnaître les différents facteurs médicaux psychologiques et sociaux qui
interfèrent, en comprendre les interactions, les hiérarchiser pour
déterminer un plan de soins adapté. Cela n’est possible que par une
connaissance approfondie et précise des maladies de l’adulte. La seconde erreur
consiste à traiter le malade âgé comme tout autre malade. C’est ignorer
la fragilité qui lui est propre et l’exposer à des complications sévères qui
peuvent conduire à la perte d’autonomie, à des hospitalisations
prolongées et répétées, à l’institutionnalisation ou au décès.12 LE PATIENT ÂGÉ
SOMMATION DES EFFETS
DU VIEILLISSEMENT ET DES MALADIES
Le vieillissement se défi nit par l’ensemble des phénomènes
physiologiques inévitables et irréversibles qui accompagnent l’avancée en âge.
Plus qu’à une diminution des performances, le vieillissement
aboutit à une diminution des réserves fonctionnelles de l’organisme,
c’està-dire à une diminution de ses capacités d’adaptation. En l’absence
de maladie surajoutée, le vieillissement ne conduit pas au stade de
défaillance. L’âge n’est jamais à lui seul responsable de la
décompensation d’une fonction.
Le vieillissement des grandes fonctions commence tôt dans la vie
chez l’adulte jeune. Il est très variable non seulement d’un individu à
un autre, mais aussi d’un appareil à un autre.
Le vieillissement est programmé génétiquement, mais est aussi
fortement infl uencé par les habitudes de vie : régime alimentaire, tabagisme,
addictions, exercice physique, activité sociale. D’une manière générale,
une fonction non utilisée chez le sujet âgé a tendance à se perdre.
Le vieillissement se distingue clairement des maladies, même si
beaucoup de maladies fréquentes et invalidantes voient leur incidence
et leur prévalence augmenter fortement avec l’âge et si le
vieillissement lui-même peut faire le lit de certaines maladies (par exemple,
le vieillissement vasculaire favorise le développement des lésions
d’athérome). Le vieillissement ne peut être assimilé ni au déclin, ni à
la dépendance, même si la prévalence de la dépendance pour les
activités de la vie quotidienne est rare avant 70 ans et augmente fortement
au-delà de cet âge.
En pratique, la limite entre le « normal » et le « pathologique » est
beaucoup plus diffi cile à repérer que chez le sujet jeune. Il s’ensuit
trois risques :
– la « surmédicalisation ». Si la « norme » de référence est l’adulte
jeune, il y a un risque de considérer comme anormal et pathologique ce
qui est dû au vieillissement (par exemple, modifi cations du sommeil)
et à le traiter comme tel ;
– la « sous-médicalisation ». Les symptômes observés sont à tort
rapportés à l’âge lui-même ou à un problème social alors qu’ils sont
dus à une maladie potentiellement curable. Cette attitude conduit à
une absence de diagnostic ou à un retard au diagnostic, qui sont une
perte de chances pour le patient. Ainsi, deux symptômes sont encore
aujourd’hui très souvent négligés car rapportés à l’âge : les chutes et
les troubles de la mémoire ;PARTICULARITÉS DU MALADE ÂGÉ 13
– la « dysmédicalisation ». Elle consiste à ignorer dans le
raisonnement médical ou dans la prescription médicamenteuse la spécifi cité
de la personne âgée.
FRÉQUENCE DE LA POLYPATHOLOGIE
Les études montrent que les sujets âgés sont très souvent
polypathologiques. En moyenne, ils présentent quatre à six maladies chroniques
associées. Ces maladies chroniques (insuffi sance cardiaque, diabète,
maladie d’Alzheimer, polyarthrose…) peuvent être à l’origine
d’incapacités et de dépendance.
Plusieurs facteurs peuvent expliquer l’augmentation de prévalence
des maladies chroniques avec l’âge :
– la durée d’exposition plus longue à certains facteurs de risque
(tabagisme, hypertension artérielle, obésité…) ;
– le vieillissement des organes qui favorise parfois l’apparition de
maladie (vieillissement cardiaque et fi brillation auriculaire,
vieillissement vasculaire et hypertension artérielle…) ;
– les progrès thérapeutiques réalisés dans la prise en charge des
maladies chroniques qui ont permis d’accroître l’espérance de vie des
patients et les exposent à développer des complications à plus long
terme. Ainsi, la plus longue survie des patients atteints de maladie
coronarienne explique en partie l’augmentation de fréquence de
l’insuffi sance cardiaque…
RISQUE ÉLEVÉ DE DÉCOMPENSATION
FONCTIONNELLE ET SYNDROMES
GÉRIATRIQUES
L’état de crise du sujet âgé se présente habituellement comme une
décompensation fonctionnelle. Ces décompensations sont parmi les
motifs les plus fréquents d’hospitalisation des personnes âgées. Les
principales sont :
– la décompensation de la fonction cérébrale (confusion) ;
– la décompensation de la fonction posturo-locomotrice (chutes) ;
– la décompensation de la fonction d’alimentation (déshydratation
et la dénutrition) ;14 LE PATIENT ÂGÉ
– la décompensation thymique (dépression) ;
– la décompensation de la fonction cardiaque (insuffi sance cardiaque) ;
– la décompensation de la fonction rénale (insuffi sance rénale).
Face à la décompensation fonctionnelle, la démarche classique
visant à regrouper un faisceau de symptômes et de signes sous le
chapeau d’une maladie unique n’est plus adaptée. La décompensation
fonctio nnelle est le plus souv ent la résultante de multiples facteurs
prédisposants (effets du vieillissement et des maladies chroniques) et
de facteurs précipitants (maladies aiguës, effets indésirables
médicamenteux, stress psychologique, comportements à risque et facteurs
environnementaux).
Cela est illustré par le schéma 1 + 2 + 3 de J.P. Bouchon (Figure 2-1)
qui prend en compte ces éléments dont le cumul aboutit à la
décompensation de la fonction :
– les effets du vieillissement qui réduisent progressivement les
réserves fonctionnelles, sans jamais à eux seuls conduire au stade de
défaillance ;
– les affections chroniques surajoutées qui altèrent les fonctions ;
– les facteurs précipitants.
I
II
II
III
Seuil de
défaillance
Âge
Figure 2-1 Schéma 1 + 2 + 3 de J.P. Bouchon (1984). Il prend en compte :
(I) les effets du vieillissement qui réduisent progressivement les réserves
fonctionnelles, sans jamais à eux seuls conduire au stade de défaillance,
(II) les affections chroniques surajoutées qui altèrent les fonctions, et
(III) les facteurs précipitants.
Par exemple, le syndrome confusionnel, décompensation cérébrale
aiguë, est favorisé par les effets du vieillissement sur le cerveau. Les
affections neuropsychiatriques chroniques, notamment les démences,
Niveau de performancePARTICULARITÉS DU MALADE ÂGÉ 15
constituent le terrain de prédilection. Les facteurs déclenchants sont
nombreux : troubles cardiovasculaires, métaboliques ou infectieux,
iatrogénie, stress environnemental.
Ces états de décompensation fonctionnelle répondent ainsi à la
défi nition des syndromes gériatriques. Contrairement à la défi nition
usuelle du syndrome en médecine – qui réfère à une association de
signes et de symptômes formant une entité clinique et reconnaissant
une étiologie particulière – les syndromes gériatriques (Tableau 2-I)
sont des entités résultant d’une diversité de facteurs de risque,
notamment de la coexistence de plusieurs maladies chroniques.
Ils ont comme autres caractéristiques d’être fréquemment observés
chez les sujets âgés, et plus particulièrement parmi les plus fragiles
d’entre eux, et d’avoir un impact négatif sur la qualité de vie et le
statut fonctionnel.
Tableau 2-I Principaux syndromes gériatriques.
– Altération de l’état général – Incontinence urinaire
– Amaigrissementfécale
– Chutes – Maltraitance
– Confusion – Perte d’autonomie
– Dénutrition, malnutrition – Syndrome démentiel
– Déshydratation et coups de chaleur d’immobilisation
– Douleur chronique – Syndromes régressifs avec
– Dysphagie, troubles de déglutition, glissement et désadaptation
fausses routes psychomotrice
– Escarres – T roubles du comportement,
– Fractures agitation
– Fragilité – Troubles du sommeil
– Hypotension orthostatique et autres
troubles de la régulation tensionnelle
FRAGILITÉ, PATHOLOGIES
EN CASCADE, RISQUE ÉLEVÉ
DE DÉPENDANCE
Le vieillard fragile (frail elderly) est celui dont les réserves
adaptatives sont particulièrement réduites du fait du vieillissement et/ou de
maladies chroniques. Dans l’incapacité de faire face à un stress même
minime, il présente un haut risque de décompensation fonctionnelle et
de pathologies en « cascade ».16 LE PATIENT ÂGÉ
Le phénomène de la cascade, très particulier à la gériatrie,
correspond à la situation où une affection aiguë entraîne des
décompensations fonctionnelles en série. C’est, par exemple, le cas d’une infection
bronchopulmonaire favorisant une décompensation cardiaque, qui
ellemême entraîne une insuffi sance rénale et un syndrome confusionnel,
des chutes, un alitement avec les conséquences de l’immobilisation…
Ce phénomène constitue un cercle vicieux où les éléments
pathologiques retentissent les uns sur les autres et s’aggravent réciproquement :
la dénutrition protéino-énergétique augmente par son effet
immunosuppresseur le risque d’infection bronchopulmonaire qui aggrave encore
la dénutrition par l’anorexie et l’hypercatabolisme qu’elle entraîne.
Parallèlement, la dénutrition réduit la force des muscles respiratoires,
l’effi cacité de la toux, l’un et l’autre de ces éléments augmentant le
risque infectieux ainsi que celui de décompensation respiratoire.
L’état de fragilité fait l’objet d’un chapitre à part et nous ne nous
étendrons pas sur cette notion ici (voir Chapitre 3).
FRÉQUENCE DE LA PATHOLOGIE
IATROGÈNE
Les sujets âgés sont les plus gros consommateurs de médicaments et,
par là même, ceux qui sont les plus exposés aux effets secondaires
médicamenteux. D’autres facteurs propres aux sujets âgés ou plus fréquents
chez eux participent au risque iatrogène. Ils sont détaillés dans le chapitre
consacré à l’usage des médicaments chez le sujet âgé (voir Chapitre 11).
En dehors des accidents médicamenteux, les sujets âgés présentent
également un risque plus élevé d’infections nosocomiales ou de
complications post-opératoires que les adultes jeunes.
MODIFICATION DE L’EXPRESSION
CLINIQUE DES MALADIES
Chez le sujet âgé, l’expression des maladies est volontiers atypique.
Les symptômes habituellement observés chez le sujet jeune peuvent
manquer ou, plus souvent, sont masqués. Il faut savoir les rechercher
par un examen clinique méticuleux. Par exemple, dans l’infection
respiratoire du sujet âgé, la fi èvre et la toux sont inconstantes, mais si l’on PARTICULARITÉS DU MALADE ÂGÉ 17
prend la peine de mesurer la fréquence respiratoire, on constatera qu’elle
est augmentée et si l’on ausculte bien le malade, on percevra le plus
souvent un foyer de crépitants. La confusion peut être la manifestation
révélatrice d’une pneumonie, mais aussi d’une rétention urinaire ou d’un
fécalome. Les douleurs thoraciques sont absentes dans environ un tiers
des infarctus du myocarde. L’insuffi sance cardiaque se traduit moins par
une dyspnée d’effort que par une asthénie ou une perte d’autonomie.
Les signes cliniques sont le plus souvent des signes généraux
aspécifi ques : asthénie, anorexie, malaise général. Ils traduisent la
décompensation fonctionnelle que la maladie a provoquée sur un organisme
vieilli et fragilisé.
La polypathologie complique l’interprétation des symptômes et il
n’est pas toujours facile de dire s’il s’agit d’une nouvelle maladie,
de l’aggravation d’une maladie chronique ou d’un accident iatrogène.
L’examen du sujet âgé est rendu diffi cile du fait des défi ciences
habituelles : hypoacousie, diminution de l’acuité visuelle, troubles
mnésiques, détérioration des fonctions cognitives, enraidissements
articulaires… Le médecin doit tenir compte de ces diffi cultés et
adapter sa technique d’examen aux possibilités du patient. Un chapitre est
consacré à l’examen du patient âgé (voir Chapitre 9).
RETENTISSEMENT PSYCHOLOGIQUE
DE LA MALADIE
Le vécu de la maladie chez le sujet âgé est particulier. D’une part, la
maladie peut brutalement révéler au patient qu’il a vieilli, qu’il est plus
vulnérable. D’autre part, chez le sujet plus âgé, la maladie s’associe
inévitablement à l’idée de mort. Cela peut être source d’angoisse, voire
de dépression, d’attitudes de déni ou de renoncement qui sont délétères
et affaiblissent encore le patient face à sa maladie.
CONCLUSION
Les particularités du malade âgé justifi ent qu’une spécialité lui soit
consacrée, la gériatrie. L’approche gériatrique est globale et
multidimensionnelle et doit se faire en équipe. Cependant, travailler en équipe 18 LE PATIENT ÂGÉ
ne signifi e pas se reposer sur l’autre. Au contraire, l’approche
gériatrique exige de chacun un examen clinique minutieux, des
connaissances médicales solides et étendues, un raisonnement rigoureux et
une ouverture d’esprit.
À retenir☛
La gériatrie ne se justifi e pas tant par l’augmentation du nombre de
personnes âgées malades que par les particularités qui sont les leurs.
Dix mots résument ces particularités : vieillissement, décompensation,
syndrome gériatrique, fragilité, cascade, dépendance, iatrogénie,
séméiologie, psychologie.
Aux particularités des malades âgés répondent les particularités de
l’approche gériatrique.
POUR EN SAVOIR PLUS
BOUCHON JP. 1+2+3 ou comment être efficace en gériatrie. Rev Prat (Paris), 1984,
34 : 888-892.
STUCK AE, SIU AL, WIELAND D et al. Comprehensive geriatric assessment : a
metaanalysis of controled trials. Lancet, 1993, 342 : 1032-1036.Chapitre 3
Syndrome de fragilité
R. Gonthier
La fragilité est une entité de plus en plus reconnue en gériatrie
recouvrant à la fois un syndrome clinique et un processus croissant de
vulnérabilité qui prédisposent au déclin fonctionnel.
Le concept de fragilité offre la possibilité de mieux comprendre
l’hétérogénéité de la population âgée en délaissant l’analyse médicale,
organe par organe ou maladie par maladie, pour adapter un modèle
plus intégratif, afi n d’avoir une meilleure compréhension de la santé
du sujet âgé.
Le processus de fragilisation (c’est-à-dire le processus de déclin
des réserves physiologiques et sensorimotrices) se développe sous
l’action conjuguée du vieillissement physiologique, des habitudes de
vie, des changements des déterminants socio-économiques au cours
de l’avance en âge et des conséquences des maladies chroniques. La
combinaison de ces facteurs entraîne la réduction des réserves
physiologiques et l’amenuisement de l’effi cacité des rythmes régulateurs
assurant l’homéostasie.
L’état de fragilité apparaît cliniquement lorsque le processus de
fragilisation atteint un seuil d’insuffi sance fonctionnelle et affecte la
résilience d’une personne (c’est-à-dire les capacités d’adaptation au
stress et au changement).
En pratique, un sujet âgé fragile est un sujet dont les capacités à
faire face à une agression même minime sont réduites et dont
l’équilibre est instable. Il s’agit donc d’un sujet à haut risque de
décompensation et de perte d’autonomie à l’occasion d’une pathologie aiguë,
d’un effet indésirable d’un médicament ou d’un stress d’ordre
socioaffectif.20 LE PATIENT ÂGÉ
ÉPIDÉMIOLOGIE
Trois catégories de personnes âgées peuvent être individualisées en
fonction de leur état de santé :
– les sujets vigoureux sont en bon état de santé, autonomes et
actifs socialement. Ils sont majoritaires chez les plus de 75 ans (55 à
60 p. 100 de la population) ;
– les sujets dépendants sont en mauvais état de santé du fait d’une
polypathologie chronique invalidante qui est cause de handicaps et
d’isolement social. Plus de la moitié d’entre eux sont atteints d’une
démence. Ils sont d’autant plus nombreux que la population considérée
est plus âgée. Parmi les plus de 75 ans, 10 à 15 p. 100 des individus
sont dépendants ;
– les sujets fragiles ont un état de santé précaire et sont à haut
risque de dépendance. Ils représentent 25 à 35 p. 100 des plus de
75 ans. Cette proportion est faible en milieu communautaire et dans les
tranches d’âges les moins élevées. Chaque année, un peu plus de 10 p.
100 des plus de 75 ans indépendants et vivant à domicile, perdent leur
indépendance pour une des activités de la vie quotidienne et basculent
dans la fragilité.
PHYSIOPATHOLOGIE
Le processus du « devenir fragile » est lent et insidieux. Il entraîne,
d’une part, une baisse des performances physiologiques limitant les
réponses, qui peuvent devenir insuffi santes, à l’origine de
décompensations, et, d’autre part, une moindre capacité à faire face à une agression
même minime.
En fonction de l’importance du déclin des performances, on
distingue un stade préfragile cliniquement silencieux (pouvant faire
l’objet d’une prévention primaire), un stade d’état caractérisé par une
récupération lente et incomplète après la survenue d’une pathologie
aiguë ou d’un stress et un stade de complications conduisant à la perte
d’autonomie et à l’institutionnalisation (Figure 3-1).
Les déterminants de ce processus sont multiples et intriqués. Ils
peuvent être intrinsèques ou extrinsèques, c’est-à-dire
environnementaux.SYNDROME DE FRAGILITÉ 21
Performance (en p. 100)
100
Vieillissement normal
Processus
de fragilisation
IPréfragile
IIFragile
30
Décompensation
0
Âge
Figure 3-1 Syndrome de fragilité. (D’après Abellan Van Kan et al., 2008
modifi é.) I : stade de prévention primaire ; II : stade de prévention secondaire.
Les facteurs intrinsèques de la fragilité sont :
– le déconditionnement physique lié à la baisse des performances
mécaniques du système musculosquelettique et à la baisse des
capacités aérobiques (la VO max mesure le pouvoir aérobique maximal) ;
2
– la baisse des réserves nutritionnelles liées à la diminution des
apports protéino-énergétiques, à la perte de poids, à la diminution de
la synthèse hépatique (albumine, cholestérol, 25-OH-vitamine D3) et
des hormones anabolisantes (baisse de l’insulin-like growth factor-1
[IGF-1], insulinorésistance, baisse de la testostérone et du sulfate de
déhydroépiandrostérone) ;
– la désafférentation secondaire à une réduction des stimulations
cognitives provoquée par l’isolement social, les défi ciences sensorielles,
et les processus neurodégénératifs qui altèrent les systèmes des
neurotransmetteurs (acétylcholine, système dopaminergique…), la substance
blanche (leucoaraïose) et entraînent une apoptose neuronale accélérée ;
– l’altération du système immunitaire qui favorise un état infl
ammatoire chronique avec élévation de l’interleukine 6 et du tumor
necrosis factor (TNF), mais aussi une réponse hormonale au stress exagérée
de l’axe hypothalamo-hypophysaire, avec une augmentation de la
synthèse de leptine, ce qui contribue à la satiété précoce, à l’inappétence
et à la dénutrition.
Les facteurs extrinsèques sont tout aussi importants car ils jouent
un rôle essentiel pour le maintien de la vie sociale et l’adaptation
réussie aux changements. Ces facteurs extrinsèques sont : des ressources
fi nancières insuffi santes, un faible niveau d’instruction, un défaut de 22 LE PATIENT ÂGÉ
couverture médicale et un isolement sociofamilial. Ils contribuent aux
conséquences délétères en cas de stress. En effet, un soutien familial ou
social insuffi sant ou délétère (isolement, maltraitance), retarde l’accès
aux soins et limite les capacités individuelles d’adaptation aux
changements (coping) et favorise la perte de l’estime de soi.
CLINIQUE
CRITÈRES PHYSIQUES LES PLUS ÉVOCATEURS
Les signes cliniques les plus « opérationnels » ont été proposés par
Fried avec la présence de trois ou plus des symptômes suivants :
– la perte de poids involontaire (4 à 5 kg en un an) ;
– la fatigue chronique et l’épuisement rapide à l’effort ;
– la baisse de la force de préhension de 20 p. 100 inférieure à celle
attendue en fonction du sexe et de la corpulence (IMC) ;
– la réduction de la vitesse de marche inférieure à 0,6 m/s ;
– l’activité physique réduite (l’importance de la sédentarité par une
réduction inférieure à 20 p. 100 des dépenses énergétiques).
Ces symptômes sont l’expression clinique d’une malnutrition chronique,
d’une sarcopénie, ainsi que des troubles de la marche et de l’équilibre.
Il n’existe pas de profi l biologique spécifi que : on observe
néanmoins une baisse fréquente de l’albuminémie plasmatique ( ≤ 35 g/l),
2une réduction de la fi ltration glomérulaire ( ≤ 60 ml/min/1,73 m ), une
réduction de la réserve en vitamine D (baisse du taux plasmatique de
la 25-OH-vitamine D3).
AUTRES COMPOSANTS
Le statut cognitif doit être intégré à la défi nition opérationnelle de
la fragilité. Grâce aux études longitudinales, on sait que la baisse des
performances cognitives a un impact important sur le déclin
fonctionnel. L’incapacité à réaliser une ou plusieurs activités instrumentales
(comme l’utilisation des transports publics ou du téléphone) est un
critère de fragilité, car ces incapacités instrumentales sont le plus souvent
le témoin de diffi cultés cognitives.
Les troubles chroniques de l’humeur sont aussi un facteur
indépendant de déclin fonctionnel. Des études longitudinales ont montré que
les sujets atteints d’une dépression persistante avaient 5 fois plus de SYNDROME DE FRAGILITÉ 23
risque de devenir fragiles que ceux n’ayant pas de troubles
dysthymiques. D’une manière générale, les sujets qui se déclarent en
mauvaise santé par rapport à leur état de santé antérieur ou par rapport aux
concitoyens de leur âge, sont à risque.
La réduction des capacités sensorielles qui, malgré l’appareillage
(lunettes, audiophone), entraîne une diffi culté ou une impossibilité à
lire un texte de journal ou à suivre une conversation, fait partie des
indicateurs potentiels d’un état de fragilité.
L’âge chronologique n’est pas en tant que tel un facteur de fragilité.
Toutefois, un âge très élevé (oldest old des Anglo-saxons) est souvent pris
en compte, car il s’agit d’un facteur prédictif de l’institutionnalisation pour
les personnes admises aux urgences. Certains auteurs considèrent qu’un
âge supérieur ou égal à 80 ans est un facteur de fragilité. Les limitations
fonctionnelles associées au vieillissement entraînent parfois des
incapacités infracliniques révélées uniquement dans des situations de stress.
PRINCIPAUX SYNDROMES DE
DÉCOMPENSATION D’UN ÉTAT
FRAGILE
Le sujet âgé fragile est susceptible de présenter des
décompensations fonctionnelles parfois en série par réaction en chaîne d’une
fonction sur une autre (phénomène de la cascade) lors d’un stress ou d’une
pathologie aiguë même bénigne (Tableau 3-I).
Le syndrome de la tortue. Après une chute, même en l’absence
de conséquence traumatique sérieuse, un sujet âgé peut être incapable
de se relever seul du sol, surtout s’il est sur le dos. Il peut alors rester
de façon prolongée au sol.
Le syndrome de désadaptation psychomotrice. La chute du sujet
âgé peut aussi être à l’origine d’une désadaptation psychomotrice dont
le délai d’apparition va de quelques heures à quelques jours après la
chute. Cette entité clinique correspond à une sidération des automatismes
moteurs associée à une peur incontrôlable de la verticalisation. Le sujet se
présente avec une grande hypertonie oppositionnelle, une désadaptation
posturale statique et dynamique avec rétropulsion, et une bradypsychie.
Le syndrome d’immobilisation. La perte de la mobilité peut
aboutir au syndrome d’immobilisation qui correspond à l’ensemble
des détériorations et des complications dues à un alitement prolongé.24 LE PATIENT ÂGÉ
Tableau 3-I Facteurs déterminants de la fragilité. (D’après Fried et al., 2001
modifi é.)
Altération sous- État clinique Conséquences
jacente (génotype) (phénotype)
Non mesurable Mesurable Syndrome gériatrique
Séquelles de maladie Symptômes Chute sans relever du sol
Déclin physiologique Perte de poids Iatrogénie
Habitude de vie : Fatigue Pathologies aiguës
– confinement Anorexie récidivantes
– démotivation Apathie Majoration des incapacités
Précarité socio- Faiblesse Cachexie progressive
économique Signes Confusion aiguë
Instabilité État grabataire
Dénutrition Incontinence
Sarcopénie Pathologies en cascade
Marche à petits pas Hospitalisations
Ostéopénie à répétition
Hypotension
L’état confusionnel aigu. Le sujet âgé fragile est particulièrement
exposé à la confusion en cas d’affection aiguë ou de modifi cations
environnementales telles qu’une entrée en institution ou à l’hôpital.
Son délai de survenue est variable, allant de 1 à 14 jours.
Le risque iatrogène. Le risque d’effets indésirables
médicamenteux est très élevé chez le sujet âgé fragile, surtout s’il est polymédiqué
(plus de quatre médicaments différents chaque jour).
Le syndrome d’hypercatabolisme auto-entretenu ( cachexie
infl ammatoire). Toute pathologie avec destruction tissulaire ou
nécessitant une cicatrisation va entraîner un hypercatabolisme commandé par les
cytokines. Les conséquences sont une insulinorésistance avec tendance à
l’hyperglycémie, une perte osseuse majorée par l’hyperparathyroïdisme,
une perte musculaire rapide entraînant une réponse infl ammatoire
autoentretenue par le dérèglement des systèmes physiologiques et conduisant
à la sarcopénie. Plus le sujet est dénutri, plus prolongé est le syndrome
d’hypercatabolisme et plus importante est la consommation des réserves
nutritionnelles. Il faut y associer le phénomène de cascade qui
correspond à des décompensations fonctionnelles successives.
Le syndrome de glissement. Il s’agit d’un état confusionnel et
dépressif faisant suite, après un intervalle libre, à une affection guérie,
mais qui a « épuisé » les réserves physiologiques du sujet. Il se manifeste
par une profonde altération de l’état général avec anorexie, adipsie et
atonie digestive et une clinophilie. Le pronostic vital est en jeu. Les
Anglosaxons utilisent le terme de « failure to thrive » pour décrire ce syndrome.SYNDROME DE FRAGILITÉ 25
DEVENIR DU SUJET ÂGÉ FRAGILE
Le syndrome de fragilité est un marqueur prédictif de l’état de
santé aussi important que les diagnostics médico-chirurgicaux
classiques. Les affections gériatriques rencontrées avec prédilection
chez les sujets fragiles comme la confusion aiguë, l’incontinence,
les chutes à répétition, l’hypotension orthostatique iatrogénique ont
aussi un rôle pronostique important notamment chez les sujets âgés
hospitalisés. Ainsi, le risque de décès à 5 ans est multiplié par 3 et
celui d’entrée en institution par 9 chez les sujets fragiles par rapport
aux sujets vigoureux.
Lors d’une pathologie aiguë, la durée d’hospitalisation est plus
longue chez les sujets fragiles par rapport aux sujets vigoureux, le taux
de réhospitalisation est plus élevé. Le devenir fonctionnel dépend en
partie de la qualité de la prise en charge et donc du service vers lequel
le patient âgé fragile est orienté à partir du service d’urgences. Les
unités de court séjour gériatrique qui pratiquent une prise en soin globale
avec une rééducation et une réhabilitation précoce font mieux que les
autres services de médecine.
ÉVALUATION CLINIQUE
DES CRITÈRES POUR REPÉRER LA FRAGILITÉ
La mesure directe du défi cit des fonctions physiologiques n’est pas
réalisable au quotidien. Plusieurs auteurs ont proposé des critères qui
sont les témoins indirects de la fragilité.
Ces critères peuvent être uniquement cliniques, uniquement
fonctionnels ou mixtes incluant à la fois des critères cliniques et
fonctionnels (par exemple, les critères de Winograd pour défi nir un état fragile
incluent un critère clinique et le niveau d’autonomie lors d’une maladie
aiguë). Sager et coll. ont établi un score à trois niveaux de risque de
perte d’autonomie lors d’une hospitalisation en utilisant trois critères :
l’âge, le score du Mini Mental Status Evaluation (MMSE) dans une
version abrégée et le score de sept activités instrumentales avant
l’admission (gestion des fi nances, prise de médicaments autonome,
capacité à téléphoner, capacité à faire des courses, utilisation des transports,
préparation des repas, ménage).26 LE PATIENT ÂGÉ
D’autres auteurs enfi n ont élaboré et validé des questionnaires
relativement simples qui permettent une auto-évaluation de la fragilité ou
une hétéro-évaluation par les aidants principaux.
L’OUTIL PRATIQUE D’ÉVALUATION
Il existe plusieurs versions d’outil multidimensionnel permettant
d’établir un score de fragilité réalisable en routine pour le clinicien.
Ravaglia et coll., sur la base d’un suivi épidémiologique de 4 ans,
ont identifi é neuf indicateurs simples (faits de variables dichotomiques :
oui-non) associés à un devenir avec des complications comme des
fractures, des hospitalisations ou des incapacités incidentes. Ces neuf
indicateurs indépendants de mortalité sont présentés dans le tableau 3-II. À
partir d’un score supérieur à 3, chaque point supplémentaire est associé
au doublement du risque de mortalité (Tableau 3-III) et à
l’accroissement d’un risque de complications de l’état de santé.
Tableau 3-II Description des neuf marqueurs dichotomiques (oui-non) de
fragilité faciles à utiliser en routine. (D’après Ravaglia et al., 2008 modifi é.)
Âge élevé Oui si âge chronologique supérieur ou égal à 80 ans
Genre Oui si homme
Faible activité Oui si < 4 heures de marche ou équivalent par semaine
physique
Comorbidité avec Oui si au moins 2 maladies chroniques avec au moins
polymédication l’utilisation de 3 médicaments par jour
Sarcopénie Oui, si circonférence du mollet < 31 cm
Perte d’IADL* Oui si incapacité pour réaliser un ou plus d’un des 4 IADL
indépendants du genre (usage du téléphone, prise
des médicaments, capacité à utiliser les transports,
capacité à gérer son argent)
Instabilité à la Oui si score de Tinetti ≤ 24 ou si rééducation de la
marche vitesse de marche < 1 mètre par seconde avec une
station unipodale impossible
Déficience Oui si malgré l’appareillage il persiste une impossibilité
sensorielle à lire le journal ou à participer à une conversation
Pessimisme sur son Oui si le sujet déclare que son état de santé est moins
état de santé bon que celui des autres
* IADL signifie activités instrumentales de la vie quotidienne.SYNDROME DE FRAGILITÉ 27
Tableau 3-III Mortalité à 4 ans de 1 007 sujets classés selon un score construit
de neuf marqueurs dichotomiques (oui-non). (D’après Ravaglia et al., 2008.)
Nombre Nombre Hazard Ratio Score Pourcentage
de sujets de décès (HR)
0-2 628 32 5,1 1
3 159 19 11,9 2,37
4 83 18 21,7 4,49
5 61 25 41,0 8,57
6 49 32 65,3 17,5
≥ 7 27 21 77,8 30,6
APPROCHES SPÉCIFIQUES DES SOINS
PRÉVENTION DE L’INCAPACITÉ IRRÉVERSIBLE
Toute agression, qu’il s’agisse d’une pathologie aiguë ou d’un stress
psychologique ou social est susceptible chez un sujet âgé fragile de
générer des incapacités irréversibles, surtout si la prise en charge est
tardive ou inadaptée. Pour limiter les phénomènes de cascade et
prévenir la perte d’autonomie défi nitive, il faut, lors d’une hospitalisation,
assurer :
une prise en charge médicale rapide de toute affection aiguë et
de toute décompensation. La rapidité d’intervention évite au sujet de
puiser dans ses réserves physiologiques qui sont réduites ;
un traitement étiologique de l’affection ayant déstabilisé l’état
fragile, associé à une supplémentation protéino-énergétique qui va
ralentir l’hypercatabolisme et ainsi éviter de puiser dans les réserves ;
un usage raisonnable et raisonné des médicaments en réduisant la
polymédication, en adaptant les doses et les galéniques aux défi ciences
et notamment à l’insuffi sance rénale et aussi en préférant les
médicaments faiblement liés aux protéines plasmatiques ;
une « réafférentation » du sujet. Il faut corriger les troubles
neurosensoriels du sujet par le port de lunettes et/ou d’un appareil auditif
et en lui donnant des repères spatiotemporaux ;
une lutte contre l’immobilisation abusive. Il faut réduire au
maximum la durée de l’alitement et instaurer une kinésithérapie précoce. 28 LE PATIENT ÂGÉ
La conservation d’une indépendance motrice est primordiale et passe
par une aide pour les transferts lit-fauteuil, un travail de la statique du
tronc en position assise, la prise des repas assis au fauteuil, une aide à
la déambulation dans la chambre, puis dans les couloirs, la réalisation
de la toilette corporelle ;
une rééducation et un reconditionnement à l’effort. Après une
affection aiguë, le sujet âgé fragile doit bénéfi cier d’une rééducation
progressive et tenant compte de ses aptitudes physiques, car certaines
incapacités sont réversibles dans le temps ;
la mise en place d’un plan de soins et d’aides médical et social
individualisé prenant en compte les besoins et les ressources
disponibles. Ce plan est indispensable pour la continuité des soins
notamment au moment de la sortie de l’hôpital et de la coordination de la
prise en charge à domicile avec :
– les visites de suivi périodiques par un médecin ;
– l’intervention quotidienne programmable d’un ou de plusieurs
professionnels de la santé ;
– le contrôle de la prise médicamenteuse ;
– la mise en place d’aides fi nancières en fonction des besoins et
des revenus du patient (allocation personnalisée d’autonomie [APA],
allocation logement).
PRÉVENTION À DISTANCE D’UNE DÉCOMPENSATION
Des actions de prévention sont possibles en ambulatoire lorsque le
sujet est à domicile. Une partie d’entre elles sont des actions de bon
sens qui améliorent largement la qualité de vie et la santé subjective
(ou perçue).
Elles associent essentiellement :
– la lutte contre la sédentarité avec la pratique d’une activité
physique. La sédentarité et le manque d’exercice sont des facteurs majeurs
de vieillissement accéléré des fonctions musculaires et des aptitudes
physiques. Le manque d’exercice provoque le déconditionnement et
peut conduire à la sarcopénie. À l’opposé, l’exercice physique évite le
déconditionnement et préserve l’intégrité fonctionnelle des systèmes
cardiaque, respiratoire et musculo-squelettique. Les exercices doivent
être d’intensité modérée et de durée suffi sante. Il faut éviter ceux qui
sollicitent trop brutalement l’appareil locomoteur. La marche est un
exercice de choix pour le sujet âgé fragile ;
– la lutte contre l’isolement et la dénutrition ;
– la e la polymédication et l’automédication ;SYNDROME DE FRAGILITÉ 29
– la réduction de l’impact des maladies « incapacitantes » par une
prévention secondaire adaptée telle que le contrôle de l’hypertension
artérielle systolique, la néphroprotection chez le sujet diabétique… ;
– la correction de la défi cience visuelle et auditive par le port de
prothèses ;
– les vaccinations, qui ont fait la preuve de leur effi cacité,
antigrippale pour tous les sujets âgés et antipneumococcique pour les insuffi -
sants respiratoire ou cardiaque ou les diabétiques.
NON APPLICATION DES OBJECTIFS AUX SUJETS
DONT L’ESPÉRANCE DE VIE EST TRÈS LIMITÉE
Parmi les sujets âgés hospitalisés, certains ont un état de santé très
altéré et des incapacités sévères non réversibles. Les objectifs de
récupération fonctionnelle défi nis pour le sujet âgé fragile ne s’appliquent
pas à ces patients dont le pronostic est souvent fatal à court terme. Ils
ont habituellement été hospitalisés en urgence dans des situations de
rupture ou de crise du maintien à domicile. Ces patients ne relèvent pas
d’une évaluation gérontologique car ils sont trop malades (« too sick »
selon la terminologie anglo-saxonne) pour mettre en place des actions
préventives de l’incapacité.
À retenir☛
La fragilité n’est pas liée à une pathologie déterminée.
La fragilité peut être identifi ée par des conséquences cliniques
spécifi ques que sont les syndromes gériatriques, marqueurs indirects du défi cit
des fonctions physiologiques.
La fragilité expose au développement d’incapacités potentiellement
réversibles par des interventions préventives et curatives adaptées.
La fragilité traduit un équilibre médical instable et/ou une situation
socio-économique précaire que peut rompre tout stress, même mineur
comme une pathologie aiguë bénigne.
POUR EN SAVOIR PLUS
ABELLAN VAN KAN G, ROLLAND Y, BERGMAN H et al. The IANA task force on frailty
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ARVEUX I, FAIVRE G, LENFANT L et al. Le sujet âgé fragile. Revue de Gériatrie, 2002,
27 : 569-581.30 LE PATIENT ÂGÉ
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Screening for frailty: criteria and predictors of outcomes. J Am Geriatr Soc,
1991, 39 : 778-784.Chapitre 4
Autonomie, dépendance,
aidants et aides
F. Puisieux
L’augmentation continue de l’espérance de vie et l’arrivée à des
âges élevés de la génération du baby-boom conduisent à une
augmentation importante et rapide du nombre de personnes âgées et très âgées
en France. Selon l’Institut national de la statistique et des études
économiques (Insee), la population des 75 ans et plus sera multipliée par
2,5 entre 2000 et 2040, pour atteindre plus de 11 millions de personnes.
Du fait des maladies chroniques dégénératives et invalidantes plus
fréquentes au grand âge dont les effets s’ajoutent à ceux de la sénescence,
le nombre de personnes âgées dites dépendantes s’est accru et
continuera de croître rapidement dans les décades à venir.
La très grande majorité des personnes âgées de 75 ans ou plus, près
de neuf sur dix, vivent aujourd’hui à leur domicile, mais près de la
moitié ont besoin d’être aidées.
Cette aide est principalement informelle, apportée par leur
entourage familial et amical. En effet, parmi les personnes âgées qui
bénéfi cient d’une aide, près de la moitié sont aidées uniquement par leurs
proches. La solidarité familiale envers les personnes âgées reste donc
très forte en France.
La solidarité collective existe aussi. Elle se concrétise par la mise en
place de prestations spécifi ques pour les personnes dépendantes,
notamment l’allocation personnalisée d’autonomie (APA), dont bénéfi cient
plus de 1 100 000 personnes âgées en France. L’équilibre entre les deux
formes de solidarité, familiale et collective, évoluera nécessairement dans
les années à venir car le nombre moyen d’aidants informels par personne
âgée dépendante aura tendance à diminuer du fait de la baisse du nombre
d’enfants par famille et de l’éclatement géographique des familles.32 LE PATIENT ÂGÉ
L’augmentation du nombre de personnes âgées dépendantes se
traduira inévitablement par une demande accrue auprès des services
d’aides et de soins à domicile, par une nécessaire adaptation des
établissements d’hébergement pour personnes âgées et par le
développement de nouveaux services et prestations.
En 2011, les dépenses de l’État, des collectivités et de la Sécurité
sociale en faveur des personnes dépendantes représentent 1,1 p. 100
du produit intérieur brut (PIB). Elles devraient continuer
d’augmenter malgré un contexte économique diffi cile limitant les marges de
manœuvre. Cependant, la montée du chômage elle-même a
probablement participé à la création et au développement des services d’aides
à domicile qui sont sources d’emplois.
BASES POUR COMPRENDRE
DÉFINITIONS
L’autonomie est défi nie par la capacité à se gouverner soi-même.
Elle suppose la capacité de jugement, c’est-à-dire la capacité de
prévoir et de choisir, et la liberté de pouvoir agir, accepter ou refuser en
fonction de son jugement. Cette liberté doit s’exercer dans le respect
des lois et des usages communs. L’autonomie d’une personne relève
ainsi à la fois de la capacité et de la liberté.
La dépendance est l’impossibilité partielle ou totale pour une
personne d’effectuer sans aide les activités de la vie, qu’elles soient
physiques, psychiques ou sociales, et de s’adapter à son environnement.
L’autonomie et la dépendance ne sont donc pas l’inverse l’une de
l’autre car l’autonomie se réfère au libre arbitre de la personne alors
que la dépendance est défi nie par le besoin d’aide. Ces deux notions
se complètent au contraire.
L’analyse fonctionnelle des maladies de W ood a distingué trois
niveaux de dépendance des maladies :
– la défi cience, qui correspond à une anomalie d’un organe, d’un
appareil ou d’un système. Cette anomalie peut être sans conséquence
pathologique, mais le plus souvent, elle est symptomatique et équivaut
à la maladie ;
– l’incapacité, qui représente une des conséquences de la défi -
cience et en est l’expression en terme de fonction ou de performance ;
– le handicap, qui est le désavantage résultant de l’incapacité. Il
traduit l’écart entre l’incapacité physique et intellectuelle de la per-AUTONOMIE, DÉPENDANCE, AIDANTS ET AIDES 33
sonne et les normes habituelles de qualité de vie. Le handicap est
proportionnel aux ressources matérielles et sociales disponibles pour
pallier à l’incapacité.
ÉVALUATION DE LA DÉPENDANCE
Plusieurs outils existent pour évaluer la dépendance.
Les deux échelles les plus utilisées dans le monde et qui sont
considérées comme les références sont l’échelle d’autonomie pour les
activités de la vie quotidienne ( Activities of Daily Living, ADL) et l’échelle
d’autonomie pour les activités instrumentales de la vie quotidienne
( Instrumental ADL ou IADL).
L’échelle ADL évalue la dépendance pour les soins corporels,
l’habillement, la toilette, les transferts, la continence, l’alimentation). Il
s’agit d’un outil simple, rapide à renseigner et bien validé. Le score
ADL est très corrélé au risque de morbimortalité.
Pour les activités courantes qui nécessitent une utilisation des
fonctions cognitives dites instrumentales (calcul, élaboration de stratégies
exécutives), l’échelle IADL est la plus utilisée. Elle évalue la capacité
d’utiliser le téléphone, de faire les courses, de préparer un repas, de
faire le ménage, de laver le linge, d’effectuer un voyage ou des
transports urbains, de prendre un traitement médicamenteux et de gérer un
budget personnel.
La grille d’autonomie gérontologique et groupes iso-ressources
(AGGIR) est une échelle française. Elle est fondée sur l’observation
des activités quotidiennes qu’effectue seule la personne âgée. Elle
classe les personnes âgées en six niveaux de perte d’autonomie :
– le GIR 1, qui correspond aux personnes confi nées au lit ou au
fauteuil, ayant perdu leur autonomie mentale, corporelle, locomotrice et
sociale, nécessitant une présence indispensable et continue d’intervenants ;
– le GIR 2, qui inclut les personnes confi
auteuil dont les fonctions mentales ne sont pas totalement altérées et qui
nécessitent une prise en charge pour la plupart des activités de la vie
courante, ou celles dont les fonctions mentales sont altérées mais qui
ont conservé leurs capacités motrices ;
– le GIR 3, qui comprend les personnes ayant conservé leur
autonomie mentale, partiellement leur autonomie locomotrice, mais qui
nécessitent quotidiennement et plusieurs fois par jour des aides pour
leur autonomie corporelle ;
– le GIR 4, qui concerne les personnes qui n’assument pas seules
leur transfert mais qui, une fois levées, peuvent se déplacer à l’intérieur
du logement. Elles doivent être aidées pour la toilette et l’habillage ;34 LE PATIENT ÂGÉ
– le GIR 5, qui regroupe les personnes âgées ayant seulement
besoin d’une aide ponctuelle pour la toilette, la préparation des repas
et le ménage ;
– le GIR 6, qui est composé des personnes âgées n’ayant pas perdu
leur autonomie pour les actes essentiels de la vie courante.
ÉPIDÉMIOLOGIE DE LA DÉPENDANCE
L’enquête Handicaps-Incapacités-Dépendance, réalisée de 1998 à
2001 à domicile et en institution, avait fi xé à 795 000 le nombre de
personnes âgées dépendantes en 1999 en France (GIR 1 à 4). Chez les
hommes comme chez les femmes, le taux de dépendance reste faible
jusqu’à 75 ans, puis augmente rapidement avec l’âge (Figure 4-1).
Les deux tiers des personnes âgées dépendantes étaient des femmes,
ce qui s’explique par le fait qu’elles sont plus nombreuses dans
les tranches d’âges élevées et qu’à un âge donné, elles sont plus
souvent dépendantes que les hommes. L’âge moyen des personnes
âgées dépendantes était de 78 ans pour les hommes et 83 ans pour
les femmes. Certains facteurs étaient associés à un moindre risque
de dépendance à un âge donné comme un niveau d’études élevé ou,
chez les femmes, le fait d’avoir deux ou trois enfants encore vivants.
(en p. 100)
80
70
60
Femmes
50
40
30
Hommes
20
10
0
60 65 70 75 80 85 90 95 100
Âge
Figure 4-1 Taux de dépendance par âge. Source : Insee, enquête HID
1998-1999.
À cause du vieillissement de la population et malgré le fait qu’à
un âge donné, le taux de dépendance ait tendance à diminuer au fi l AUTONOMIE, DÉPENDANCE, AIDANTS ET AIDES 35
des années, le nombre de personnes âgées dépendantes n’a cessé de
croître depuis 1999 et va continuer de croître pour atteindre, selon les
prévisions les plus récentes, 1,4 million en 2040 (Figure 4-2). L’âge
moyen des personnes dépendantes augmentera aussi, passant de 78 à
82 ans pour les hommes, et de 83 à 88 ans pour les femmes, l’entrée
en dépendance se faisant plus tard dans la vie.
(en milliers)
1 600
1 400
Scénario pessimiste
1 200
Scénario central
1 000
Scénario optimiste
800
600
2000 2010 2020 2030 2040
Figure 4-2 Évolution attendue du nombre de personnes âgées dépendantes
en France. Sources : Insee, Destinie et enquêtes HID 1998-2001.
CAUSES DE LA DÉPENDANCE
La dépendance de la personne âgée est la conséquence de la
sénescence, mais surtout des maladies chroniques invalidantes dont la
prévalence augmente avec l’âge. Les principales pathologies à l’origine de la
dépendance des personnes âgées sont les maladies neurodégénératives
(démences, maladie de Parkinson…), les accidents vasculaires
cérébraux, l’insuffi sance cardiaque ou respiratoire, les maladies de
l’appareil locomoteur (coxarthrose, gonarthrose…), les maladies de l’œil
(dégénérescence maculaire liée à l’âge…).
CONSÉQUENCES DE LA DÉPENDANCE SUR LA PERSONNE
ÂGÉE ET SES PROCHES
La dépendance qui est une dépendance à l’autre peut être un
facteur d’exclusion pour les personnes âgées car elle entraîne souvent une
perte des relations sociales, une perte du statut social, une modifi cation
de l’image de soi, une modifi cation des rapports aux autres et notam-36 LE PATIENT ÂGÉ
ment aux aidants qui sont souvent les enfants, un risque de maltraitance.
Lorsque la vie à domicile est encore possible, la dépendance impose
l’intervention de personnes au domicile qui peuvent être des proches, mais
aussi des professionnels étrangers à la famille. Lorsque la vie à
domicile n’est plus possible, la dépendance provoque l’entrée en institution,
c’est-à-dire l’abandon du domicile. Cela représente presque toujours un
déchirement pour la personne âgée et ses proches qui ont souvent tout
fait pour éviter ou retarder ce moment. Ce changement de lieu de vie est
d’autant plus diffi cile à accepter qu’il n’est pas préparé et se fait
brutalement, comme à l’occasion d’une hospitalisation en urgence. Il doit au
contraire être préparé avec la personne âgée et ses proches.
La dépendance modifi e en retour le regard des proches envers la
personne âgée et bouleversent leurs rapports qui peuvent se trouver «
inversés », les enfants devenant en quelque sorte les parents de leurs parents.
Les aidants ne sont pas plus préparés au rôle qui leur est assigné que les
personnes âgées ne sont préparées à l’entrée en dépendance.
La relation d’aide peut aussi intervenir dans un contexte familial
complexe et faire resurgir des souvenirs douloureux. S’ils ont le plus
souvent la volonté de bien faire, l’attitude des proches peut aller de la
négligence au surinvestissement, de l’autoritarisme à la soumission, du
déni au sentiment de culpabilité de ne pas faire assez.
La dépendance a un coût fi nancier pour la personne âgée et souvent
aussi sa famille. En effet, les aides fi nancières de la collectivité ne
couvrent jamais la totalité des dépenses engagées. Ce qui reste à la
charge de la personne ou de ses proches est d’autant plus élevé que
les dépenses sont plus importantes et donc la dépendance plus lourde.
En 2010, un résident en établissement d’hébergement pour personnes
âgées dépendantes (EHPAD) devait débourser en moyenne 2 200 euros
mensuels pour son hébergement, aides comprises et, dans certains cas,
jusqu’à 5 500 euros, selon un rapport de l’Inspection générale des
affaires sociales. Près de 80 p. 100 des personnes accueillies en maison
de retraite doivent faire appel aux ressources de leurs proches.
AIDANTS
AIDANTS FAMILIAUX
L’essentiel de l’aide aux personnes âgées dépendantes est apporté
par les proches et, notamment, les membres de la famille. Pour les
désigner, le terme d’aidants familiaux ou informels est désormais cou-AUTONOMIE, DÉPENDANCE, AIDANTS ET AIDES 37
ramment utilisé. En 2006, un collectif de seize associations impliquées
dans l’aide aux aidants familiaux a défi ni l’aidant comme : « La
personne qui vient en aide à titre non professionnel, pour partie ou
totalement, à une personne dépendante de son entourage, pour les activités
de la vie quotidienne. Cette aide régulière peut être prodiguée de façon
permanente ou non. Cette aide peut prendre plusieurs formes : nursing,
soins, accompagnement à l’éducation et à la vie sociale, démarches
administratives, coordination, vigilance/veille, soutien psychologique,
communication, activités domestiques. »
En 2009, près d’un Français sur trois (32 p. 100) déclarait avoir
dans son entourage proche une personne âgée dépendante, en perte
d’autonomie physique ou psychique. Il s’agit, pour 21 p. 100 des
Français, d’un parent proche (père, mère, grands-parents ou
arrière-grandsparents).
Selon l’enquête Handicaps-Incapacités-Dépendance (domicile
1998-2001), 3 230 000 personnes âgées recevaient en 1999 une aide
régulière à domicile, soit 28 p. 100 de la population des 60 ans, et plus
de 60 p. 100 de l’aide nécessaire était assurée par un aidant familial
seul.
L’aidant principal des personnes âgées dépendantes est une fois sur
deux le conjoint et une fois sur trois un enfant. Il s’agit d’une femme
six fois sur dix quand c’est le conjoint qui est aidé et sept fois sur dix
quand c’est le père ou la mère.
Plus d’un tiers des aidants déclarent que ce rôle a des conséquences
négatives sur leur bien-être. Moins d’un tiers des aidants y voient aussi
un impact positif.
La place des aidants familiaux a été particulièrement étudiée en
France dans le cadre de la maladie d’Alzheimer, notamment à travers
l’étude PIXEL. Celle-ci a montré que :
– 70 p. 100 des conjoints et 50 p. 100 des enfants, aidants
principaux d’un malade Alzheimer, consacrent plus de 6 heures par jour à
aider la personne malade ;
– 33 p. 100 des familles prennent totalement en charge le patient,
sans aucune aide extérieure ;
– le manque de disponibilité est la principale diffi culté que
rencontre l’aidant ;
– la présence de troubles du comportement chez le malade est
ensuite évoquée ;
– l’entourage vit le placement en institution comme un échec, un
drame familial qu’il a tout fait pour empêcher ou retarder ;
– la moitié des personnes interrogées considèrent les informations
sur la maladie insuffi santes et aimeraient disposer d’informations plus
scientifi ques sur la nature et l’évolution de la maladie elle-même.38 LE PATIENT ÂGÉ
La charge que représente l’aide à la personne malade peut avoir
pour l’aidant des conséquences néfastes. Ainsi, il ressort de la même
étude PIXEL que 20 p. 100 des aidants déclarent différer, voire
renoncer à une consultation, une hospitalisation ou un soin pour eux-mêmes
par manque de temps, tandis que 36 p. 100 des conjoints déclarent
consommer des somnifères et 34 p. 100 des tranquillisants suite à la
maladie de leur proche.
Les aidants d’un patient atteint d’une maladie d’Alzheimer sont
exposés à un stress chronique physique et psychologique avec un
risque d’épuisement, d’anxiété, de dépression, de troubles du sommeil
et d’usage de psychotropes. Une surmortalité des aidants comparés à
une population témoin de même âge a été observée. L’insuffi sance des
dispositifs de soutien pour les aidants, l’isolement social et la perte de
revenus contribuent aussi à la souffrance des aidants, à leur épuisement
physique et psychique et les exposent aux situations de rupture qui
sont sources de maltraitance ou d’institutionnalisation brutale de la
personne malade…
Il est avéré cependant que certains aidants peuvent ressentir des
effets positifs du rôle qu’ils jouent auprès de la personne malade. Cette
adaptation réussie est infl uencée par différents facteurs :
– la personnalité de l’aidant avec ses ressources propres (estime de
soi, maîtrise, stratégie de protection…) ;
– la qualité du support familial et amical, l’apport de groupes et
d’associations ;
– ses ressources sociales liées au réseau relationnel de la famille,
sa participation à des associations ;
– ses ressources fi nancières ;
– sa connaissance de la maladie et de son évolution ;
– la qualité de la coordination des soins.
Les aidants familiaux jouent donc un rôle crucial dans le soutien
à domicile des personnes âgées dépendantes. C’est une chose dont
ont pris conscience récemment les pouvoirs publics. C’est pourquoi
le plan Alzheimer 2008-2012 accorde une place importante au
soutien des aidants familiaux en préconisant le développement d’actions
d’information et de formation, d’initiatives de répit (accueils de jour
et hébergement temporaire), ainsi que l’organisation de groupes de
parole.
Dans notre activité de soins, il nous faut aussi au quotidien nous
préoccuper des aidants pour leur apporter le soutien nécessaire. Il faut
leur faire entendre que leur propre santé est essentielle à la personne
aidée et que l’oubli de soi n’est pas la solution. Le risque est
l’épuisement qui rend impossible à terme l’accompagnement de la personne
malade. Prévenir les situations de crise est un enjeu majeur. Il est AUTONOMIE, DÉPENDANCE, AIDANTS ET AIDES 39
primordial d’évaluer avec l’aidant les besoins du malade et les siens
propres et de lui apporter toutes les aides nécessaires. Il faut l’informer
des offres de répit, le convaincre d’y avoir recours.
AIDANTS PROFESSIONNELS
Les services d’aides à domicile assurent des prestations de services
ménagers et des prestations d’aide à la personne pour les activités de la vie
quotidienne, en dehors des actes de soins réalisés sur prescription
médicale, qui relèvent des services de soins infi rmiers à domicile (SSIAD).
En 2008, selon une enquête de la Direction de la recherche, des
études, de l’évaluation et des statistiques (DREES), ces services étaient
assurés par 515 000 intervenants professionnels. Quatre-vingt-cinq
pour cent des personnes aidées étaient des personnes âgées et 86 p. 100
des heures travaillées étaient consacrées aux personnes âgées. La très
grande majorité des intervenants étaient des femmes (98 p. 100), dont
l’âge moyen était de 45 ans.
Les intervenants du domicile peuvent travailler sous différents modes
d’exercice. Ils peuvent être directement employés par un particulier ou
indirectement via un organisme agréé de services à la personne
mandataire (l’intervenant reste payé par le particulier, mais est mis en relation
avec son employeur par l’intermédiaire de l’organisme qui assure à la
place de la personne âgée les obligations administratives : feuilles de
paye, URSSAF…). Les personnes âgées qui en sont les employeurs
sont exonérées des charges patronales. Les intervenants peuvent aussi
être salariés par un organisme prestataire (le bénéfi ciaire des services
paie la prestation à l’organisme, qui rémunère l’intervenant).
Dans l’ensemble, les aidants professionnels des personnes âgés
dépendantes sont peu qualifi és et faiblement rémunérés. Le niveau de
formation varie selon leur mode d’exercice, les salariées d’organismes
prestataires disposant plus souvent d’un diplôme en relation avec le
métier d’aide à domicile (certifi cat d’aptitude aux fonctions d’aide à
domicile ou CAFAD) tandis que la grande majorité de ceux qui
exercent en emploi direct n’ont aucun diplôme du secteur sanitaire et social.
Le revenu des aides à domicile à temps plein varie aussi selon le mode
d’exercice et celles qui travaillent en mode mandataire ou mixte ont un
salaire légèrement inférieur aux salariées des services prestataires.
Les services d’aides et de soins à domicile ne sont pas les seuls
intervenants professionnels contribuant au soutien à domicile des
personnes âgées dépendantes. Les professionnels de santé libéraux comme
les médecins, les infi rmières et les kinésithérapeutes contribuent aussi
au soutien à domicile.40 LE PATIENT ÂGÉ
AIDES
Les aides dont peuvent bénéfi cier les personnes âgées dépendantes
sont diverses en nature et en espèces et sont assurées par une
multitude d’organismes et de professionnels. Leurs fonctionnements et leurs
fi nancements sont différents ce qui ne facilite pas la tâche des
professionnels de santé mais aussi de la personne âgée et de ses proches.
Les prestations les plus largement disponibles sont les aides
ménagères, la garde à domicile, les soins infi rmiers à domicile, la télé
assistance et les repas à domicile.
L’allocation personnalisée d’autonomie (APA) est attribuée aux
personnes âgées ayant une dépendance pour les activités de la vie quotidienne
qui permet leur classement dans les groupes dits isoressources 1,2,3 et 4 de
la grille AGGIR. L’APA permet de fi nancer en partie ces prestations d’aide
à domicile qui ne sont pas prises en charge par l’Assurance maladie.
PRESTATIONS EN NATURE
Les services d’aide ménagère sont ceux dont bénéfi cient le plus
souvent les personnes âgées. Ce type d’aide concerne 80 p. 100 des
personnes âgées de 60 ans ou plus vivant à leur domicile.
Les aides ménagères réalisent au domicile de la personne âgée
différentes tâches comme l’entretien du logement (ménage, repassage,
lessive…), les courses, la préparation des repas ou les soins sommaires
d’hygiène et de toilette courante. Elles peuvent aussi accompagner la
personne âgée dans ses déplacements à l’extérieur. Elles contribuent plus
largement à l’accompagnement de la personne âgée et à l’évaluation
continue de son état de dépendance et de ses besoins. En revanche, elles ne
sont pas habilitées à donner des soins de nature médicale. Les Caisses de
retraite ou les Mutuelles peuvent participer au fi nancement de l’aide
ménagère à un niveau fi xé selon les ressources de la personne âgée. Ce qui n’est
pas pris en charge par ces organismes est à la charge de la personne âgée.
La personne âgée bénéfi cie d’avantages fi scaux sous la forme d’un crédit
d’impôt égal à 50 p. 100 des sommes versées dans la limite d’un plafond.
Les services de garde à domicile mettent à disposition au domicile
des personnes âgées un salarié qui assure une présence de jour et/ou
de nuit et peut participer aux tâches ménagères.
Les services de soins infi rmiers à domicile (SSIAD) dispensent des
soins infi rmiers et d’hygiène générale, ainsi qu’une aide dans
l’accomplissement des actes essentiels de la vie courante. Ils sont gérés par les
centres communaux d’action sociale ou des associations. Ces services AUTONOMIE, DÉPENDANCE, AIDANTS ET AIDES 41
ont un nombre de places limitées, fi xé par le préfet. Financés
intégralement par l’Assurance maladie, ils sont prescrits par un médecin
généraliste ou hospitalier. La prise en charge est initialement de 30 jours.
Elle peut ensuite être renouvelée par période de 90 jours. L’autorisation
d’intervention est donnée par le médecin-conseil de la Caisse
d’Assurance-maladie où est affi liée la personne soignée. Les SSIAD comptent
dans leur personnel essentiellement des aides-soignants et des infi rmiers
dont un infi rmier coordonnateur. Ils passent aussi souvent convention
avec des infi rmiers libéraux pour les soins. En lien avec le médecin
prescripteur, l’infi rmier coordonnateur élabore le plan de soins et d’aides et
planifi e des interventions. Les SSIAD assurent des soins d’hygiène et
de nursing et des soins infi rmiers si nécessaire sept jours sur sept. Ils
peuvent aussi aider à la bonne prise des médicaments.
Les services de télé-assistance permettent à une personne isolée
d’entrer en contact à tout moment et instantanément avec un
correspondant pour une demande d’aide. Ces services s’appuient sur une
centrale d’écoute et peuvent fonctionner 24 heures sur 24. La personne
âgée doit porter en permanence le système émetteur sous forme d’un
pendentif ou d’un bracelet. Le système transmetteur est installé sur la
ligne téléphonique. Si la personne a besoin d’aide, il lui suffi t de presser
le bouton de l’émetteur. Le transmetteur compose automatiquement le
numéro de la centrale d’écoute qui reconnaît immédiatement l’abonné.
La personne âgée peut alors parler avec son correspondant sans avoir à
décrocher son téléphone. Le correspondant prend ensuite les mesures
nécessaires (appel d’un proche, du médecin traitant, de SOS Médecins
ou du SAMU) et s’assure de leur mise en œuvre. Le fi nancement de ce
service est à la charge de la personne âgée, qui peut utiliser l’APA.
Les services de repas à domicile assurent la préparation et la livraison
à domicile des repas. Ils sont gérés par les services municipaux ou par des
entreprises privées. Le coût des repas est variable suivant les services. Le
fi nancement de ce service est à la charge de la personne âgée, qui peut
utiliser l’APA. La principale limite est la bonne utilisation des repas par la
personne âgée, qui doit être au moins en capacité de réchauffer les plats.
AIDES MATÉRIELLES
Du matériel médical peut être obtenu sur prescription médicale :
lit à hauteur variable, supports adaptés pour la prévention des escarres
(matelas, coussins), fauteuil de confort médicalisé, appareil de levage…
L’amélioration de l’habitat peut être nécessaire pour faciliter la vie
de la personne âgée dépendante et/ou prévenir des chutes. Divers
dispositifs d’aide peuvent être sollicités. Les principaux organismes inter-42 LE PATIENT ÂGÉ
venant fi nancièrement sont l’Agence nationale pour l’amélioration de
l’habitat (ANAH) et les caisses de retraite, ainsi que le Conseil général
lors de l’attribution de l’APA. Des dispositifs particuliers peuvent
exister localement.
Avant la sortie de l’hôpital, certains services de gériatrie peuvent
assurer une visite à domicile avec un ergothérapeute pour défi nir les
aménagements à réaliser (barres d’appui, releveurs des cuvettes des
toilettes, équipement de la baignoire, installation d’une douche,
libération des espaces de déambulation, amélioration de l’éclairage…).
Certaines associations ou réseaux de santé personnes âgées peuvent aussi
assurer cette prestation et même réaliser les travaux d’aménagement
pour un prix raisonnable.
ALLOCATION PERSONNALISÉE D’AUTONOMIE
erEntrée en vigueur le 1 janvier 2002, elle s’adresse aux personnes
âgées de 60 ans ou plus dont le niveau de dépendance est évalué en
GIR 1 à 4. Fin 2009, 1,2 million de personnes touchaient l’APA :
700 000 à domicile et 440 000 en établissement.
Les conditions d’attribution de l’APA sont :
– être âgé de 60 ans ou plus ;
– être en situation de perte d’autonomie nécessitant une aide pour
les actes essentiels de la vie (groupe isoressource 1 à 4 de la grille
AGGIR) ;
– résider de façon stable et régulière en France ;
– pour les personnes de nationalité étrangère, être en situation
régulière en matière de séjour en France.
L’attribution de l’APA n’est pas soumise à conditions de ressources,
mais le montant de la participation du bénéfi ciaire, c’est-à-dire la
somme restant à sa charge, dépend de ses revenus.
L’APA est gérée par les départements. La demande de l’APA se
fait par dépôt ou envoi d’un dossier au Conseil général. La demande
est instruite par une équipe médico-sociale qui se rend au domicile
de la personne âgée. À cette occasion, l’équipe évalue la situation et
les besoins de la personne âgée. En fonction des éléments recueillis,
et après examen du dossier, le degré de dépendance de la personne
visitée est classé dans des groupes isoressources de la grille AGGIR.
Si la personne âgée satisfait aux conditions d’attribution de l’APA, un
plan d’aide est proposé dans un délai de 30 jours suivant la date de
dépôt du dossier de demande. Le plan comporte notamment le
classement AGGIR proposé par l’équipe et le taux de participation fi nancière
demandé à l’usager.AUTONOMIE, DÉPENDANCE, AIDANTS ET AIDES 43
Les règles de calcul et les sommes allouées pour un même degré
de dépendance diffèrent pour les personnes résidant à domicile ou en
établissement.
À domicile, l’APA sert à fi nancer le plan d’aides en rétribuant les
intervenants qu’il s’agisse des prestataires professionnels, des
personnes proposées par un service mandataire ou des personnes
embauchées de gré à gré, le cas échéant de l’entourage notamment familial
(à l’exclusion du conjoint, concubin ou personne liée par un pacte civil
de solidarité [PACS]). Elle peut être également utilisée pour payer
des aides techniques. Le montant de l’APA est égal au montant du
plan d’aide effectivement utilisé par la personne âgée, diminué d’une
participation éventuelle laissée à sa charge et calculée en fonction
de ses ressources. En 2009, le montant de l’APA variait entre 530 à
1 235 euros suivant le degré de dépendance et la résidence (domicile
ou établissement).
En établissement, l’APA aide les personnes à acquitter le tarif
dépendance. La tarifi cation des établissements a en effet trois
composantes : un « tarif d’hébergement », réglé par la personne accueillie
ou, en cas d’insuffi sance par l’aide sociale départementale, un « tarif
soins » fi nancé par l’Assurance maladie, et un « tarif dépendance »
réglé en partie grâce à l’APA. L’APA peut être versée au bénéfi ciaire
ou, à sa demande, directement à l’établissement concerné.
L’APA peut être révisé en cas de modifi cation de la situation du
bénéfi ciaire, à la demande de l’intéressé (ou de son représentant légal)
ou du président du conseil général.
MISE EN ŒUVRE DES AIDES À DOMICILE
De nombreux services et professionnels peuvent intervenir au
domicile. De nombreux acteurs peuvent aussi participer à la mise
en place des aides à domicile : la personne âgée et ses proches, le
médecin traitant, le service social de l’hôpital au moment de la
sortie d’hospitalisation, les services sociaux de la commune, le Centre
local d’information et de coordination (CLIC), le réseau de santé
personnes âgées, le service de soins infi rmiers à domicile et son infi
rmier coordonnateur.
Dans tous les cas, le plan d’aide et de soins doit répondre aux
besoins réels de la personne âgée et être coordonné. Il ne faut pas
attribuer des aides à des personnes encore indépendantes et qui n’en
ont pas besoin. À l’inverse, il faut inciter les personnes qui en ont
besoin à demander des aides. Hors beaucoup de personnes âgées
refusent parce qu’ils estiment pouvoir faire encore ou parce qu’elles 44 LE PATIENT ÂGÉ
considèrent que leurs proches peuvent faire à leur place ou parce
qu’elles ne souhaitent pas que des personnes étrangères viennent à
leur domicile. L’entourage de la personne âgée peut lui aussi se
montrer réticent. Il faut expliquer aux proches que l’intervention de
professionnels leur permettra d’assurer d’autres tâches, d’éviter qu’ils ne
s’épuisent, mais aussi de rester plus facilement dans leur rôle propre
de conjoint, d’enfant ou d’ami, ce qui contribuera à préserver la
qualité de leurs relations.
L’évaluation des besoins de la personne âgée permet de
déterminer les aides nécessaires. Il faut ensuite mettre en place ces aides en
défi nissant le rôle de chaque intervenant et ses horaires d’intervention.
Pour une personne qui vit seule, il est particulièrement important de
répartir dans la journée les horaires de passage afi n qu’en cas de
problème, elle puisse être rapidement secourue. Il est important aussi que
soient mis en place des modalités et des moyens de transmission des
informations entre les différents intervenants.
Il faut enfi n toujours tenir compte du fait qu’à domicile la personne
âgée est chez elle. L’intervenant extérieur doit faire preuve de patience,
de diplomatie et respecter dans toute la mesure du possible les règles
que fi xe la personne âgée, même si quelquefois ces règles peuvent lui
sembler être une gêne à la réalisation de son travail. C’est seulement à
ce prix que pourra s’établir une relation de confi ance entre la personne
aidée et l’aidant professionnel.
À retenir☛
La dépendance est l’impossibilité partielle ou totale pour une personne
d’effectuer sans aide les activités de la vie quotidienne.
La dépendance est chez la personne âgée la conséquence des
pathologies chroniques ou aiguës invalidantes. Le risque de dépendance
augmente avec l’âge.
En France, la très grande majorité des personnes âgées vivent à
domicile. Cela répond d’ailleurs au souhait de l’immense majorité d’entre elles.
Cependant, beaucoup ont besoin d’être aidées dans leur vie quotidienne.
Cette aide peut être apportée par l’entourage familial et amical mais aussi
par des professionnels. Le plan d’aide vise à permettre à la personne âgée
dépendante de continuer de vivre à son domicile dans des conditions
dignes et avec une bonne qualité de vie.
Les prestations et services d’aide à domicile constituent un ensemble
diversifi é et complexe. Le gériatre doit cependant en connaître l’essentiel
pour pouvoir conseiller la personne âgée et son entourage, bien les orienter
et participer à la défi nition, à la mise en place et au suivi d’un plan de soins
et d’aides répondant aux besoins et aux projets de vie de la personne âgée.AUTONOMIE, DÉPENDANCE, AIDANTS ET AIDES 45
POUR EN SAVOIR PLUS
BONTOUT O, COLIN C, KERJOSSE R. Personnes âgées dépendantes et aidants
potentiels : une projection à l’horizon 2040. Direction de la recherche, des études,
de l’évaluation et des statistiques (DREES). Études et Résultats, 2002, 160,
12 pages.
BRAHAMI J, SAINT-JEAN O. Aide à domicile des sujets âgés ayant une perte
d’indéndependance fonctionnelle. In : Gériatrie pour le praticien. 2 édition. Belmin J.
Paris, Masson, 2009, pp. 677-683.
COLIN C, COUTTON V. Le nombre de personnes âgées dépendantes d’après l’enquête
Handicaps-incapacités-dépendance. Direction de la recherche, des études, de
l’évaluation et des statistiques (DREES). Études et Résultats, 2000, 94, 8 pages.
DEBOUT C, LO SH. L’allocation personnalisée d’autonomie et la prestation de
compensation du handicap au 30 juin 2009. Direction de la recherche, des études, de
l’évaluation et des statistiques (DREES). Études et Résultats, 2009, 710, 6 pages.
DUÉE M, REBILLARD C. La dépendance des personnes âgées : une projection en 2040.
Données sociales. La société française, 2006, 613-619.
DUTHEIL N. Les aides et les aidants des personnes âgées. Direction de la recherche,
des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES). Études et Résultats,
2001, 142, 12 pages.
MARQUIER R. Les intervenantes au domicile des personnes fragilisées en 2008.
Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES).
Études et Résultats, 2010, 728, 8 pages.
MARQUIER R. Les activités des aides à domicile en 2008. Direction de la recherche,
des études, de l’év
2010, 741, 8 pages.LES MOYENS DU GÉRIATRE

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