Innover à l'hôpital

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Publié le : lundi 1 janvier 0001
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EAN13 : 9782296286665
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INNOVER À L'HÔPITAL

Collection Santé et Sciences humaines dirigée par Jehan-François DESJEUX et Dominique DESJEUX

- D. Desjeux, I. Favre, J. Simongiovani, Anthropologie

d'une maladie ordinaire. Étude de la diarrhée de l'enfant en Algérie, Thaïlande, Chine et Égypte, 1993.

Olgierd KUTY

INNOVER À L'HÔPITAL
Analyse sociologique d'une unité de dialyse rénale

Préface de Michel Crozier

Éditions L'Harmattan 5-7, rue de l'École-Polytechnique 75005 Paris

@ L'HARMATTAN, ISBN 2-7384-2381-7

1994

A Jacqueline,

pour l'ineffable

PREFACE

Vingt ans après l'enquête qu'il avait effectuée dans deux hôpitaux belges et deux hôpitaux français, Olgierd Kuty nous donne un petit ouvrage de synthèse qui demeure d'une étonnante actualité. Les techniques ont changé profondément - il s'agit de la dialyse rénale - les esprits ont évolué et pourtant l'histoire qu'il nous raconte est d'une rafraîchissante nouveauté. Pourquoi sommes-nous toujours et encore si intéressés? Parce que c'est une vraie histoire d'hommes et de femmes, infirmières, médecins, patients luttant ensemble difficilement, péniblement. Parce que c'est une histoire douloureuse puisqu'il s'agit de la vie et de la mort. Mais aussi et surtout parce que c'est une histoire pleine de suspense qui se fabrique et s'invente pour finalement réussir autrement et mieux que prévu. Une histoire d'échecs surmontés et de succès modestes mais véritables en termes de vies sauvées. Une histoire enfin où il y a beaucoup d'erreurs mais pas de coupables, ni de vilains, une histoire où il n'y a pas non plus de surhommes mais où chacun de nous peut se reconnaître dans ces héros du dévouement de tous les jours à travers lequel une innovation véritable peut prendre corps. Le livre d'Olgierd Kuty a un autre mérite. C'est un vrai livre sociologique c'est-à-dire scientifique mais en même temps c'est le livre d'une prouesse humaine qui se raconte comme une histoire plus présente, plus proche et plus touchante que celle d'un reportage journalistique; c'est cette vertu de réalité profonde qui lui garde son actualité. Le diagnostic sociologique, s'il va au fond des choses nous fait toucher les ressorts permanents de l'aventure humaine. Cette aventure si semblable et qui n'est 7

pourtant pas répétition - ou plutôt tout le contraire - puisqu'elle est avant tout effort de dépassement. Les médecins de « Vendôme» et de « Blèves » ont à leur manière et pour un temps changé le système de rapports entre technologie-praticiens médicaux et infirmiers et malades, ils ont fait cette histoire sans vouloir tout à fait la faire et sans vraiment la comprendre entièrement mais ils l'ont faite. Aucun déterminisme ne les prédisposait. La technique n'obligeait pas, elle offrait des possibilités. Ni la culture administrative, ni la culture nationale ne les contraignait ou plutôt elle leur laissait suffisamment de liberté pour qu'ils puissent faire des choix. C'est de la pertinence de ces choix qui parfois allaient à l'encontre de leurs principes ou de leur idéologie qu'est venu leur succès. Le livre d'Olgierd Kuty nous en fait comprendre la genèse. Il nous touche de ce fait dans ce que nous avons de meilleur dans notre vie sociale et collective, le désir de nous réaliser dans quelque chose qui nous dépasse et qui aura contribué au déve10ppement de la construction humaine.

Michel CROZIER

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INTRODUCTION

Ce livre présente « Vendôme» l, une unité de dialyse rénale observée au cours des années 1969-1972. Elle a fait l'objet d'une thèse préparée au Centre de Sociologie des Organisations. Pourquoi publier aujourd'hui cette monographie et cette nouvelle analyse? Il Y a deux raisons. Les unités de dialyse rénale sont restées pour nous un monde fascinant et par de nombreux aspects, encore mystérieux. Il y a un intérêt profond pour les questions de souffrance et de dépendance du malade chronique. Notre première analyse, celle de la thèse, portait sur la relation thérapeutique. A cette époque, une observation de quatre uni tés rénales nous conduisait à réaliser une approche stratégique de ces rapports entre médecins et malades. Avec le temps, et c'est la seconde raison, notre questionne ment s'est déplacé de la relation thérapeutique aux rapports entre collègues, aux conditions de réussite de leur stratégie innovatrice. Toute notre réflexion renvoie donc au coeur des questions les plus contemporaines sur la culture du projet et de l'évaluation, sur les articulations entre stratégie et culture, sur l'identité collee tive, le charisme et l'éthique de communication.

Au préalable, il est utile de rappeler certains points de notre première direction théorique, consignés dans le second chapitre
1 Tous les noms de lieux et de personnes dans les deux monographies ont été modifiés de manière à préserver l'anonymat. 9

de cet ouvrage alors que la monographie de Vendôme constitue le premier chapitre. Dans les années 60, le monde des unités rénales était en pleine émergence. A cette époque, une innovation technologique majeure a permis la survie de malades atteints d'insuffisance rénale grave, et si aujourd'hui le traitement est banalisé, si aujourd'hui la transplantation est une solution bien maîtrisée, les années de la mise au point ont été celles du danger et de l'anxiété de tous. Tel fut le contexte de la naissance de la né phrologie. Mais le plus impressionnant, c'était la manière dont se vivait la situation de dépendance. Les malades supportaient assez mal les contraintes de l'épuration réclamant de passer de nombreuses heures à l'hôpital, deux ou trois jours par semaine (la dialyse de nuit ou à domicile était ignorée à l'époque), ce qui signifiait généralement un abandon des activités professionnelles. En outre, un régime alimentaire extrêmement strict leur était imposé. Après quelques mois de traitement, ils finissaient par réaliser qu'ils ne récupéreraient pas leur fonction rénale et qu'ils étaient voués à une attente indéfinie sur machine. Il y avait encore l'incertitude de la transplantation. Tout cela entretenait ce sentiment de dépendance dont nous avons parlé. Parallèlement, médecins et infirmières affrontaient les difficuités d'un travail d'équipe, mais aussi celles d'un pouvoir nouveau sur le malade dont la dépendance à l'égard de la machine se muait rapidement en une dépendance à leur égard. En outre, leur politique de sélection, pratiquée plus ou moins explicitement, induisait un sentiment nouveau de toute puissance avec la culpabi1itéqu'elle provoquait. L'approche de la relation thérapeutique dans la perspective d'une analyse stratégique nous avait amené à croiser les hypothèses crozériennes avec les enseignements de Goffman sur les organisations totales. Un examen comparatif des quatre unités nous avait permis de distinguer deux types de prises en charge (que nous avions appelées omniemprise suivant l'humeur du temps), deux manières d'affronter la gestion de la survie et de la dépendance. La fécondité de l'analyse stratégique apparaissait
avec une grande force pour comprendre les émotions, tant des

médecins et des infirmières que des malades. Nous avions pu mettre en lumière les diverses incertitudes d'une situation ex trême au sens de Bettelheim et montrer que, si le malade « jouait» avec son traitement, avec son adaptation au rein artifi ciel, voire avec sa vie (tentatives de suicide et suicides), ils se JO

dotaient alors d'annes face à l'emprise médicale. Le malade négociait son degré de régression. Il y avait bien deux modalités stratégiques très différentes dans l'institution totale, l'une directe, l'autre indirecte.

Comment expliquer ces deux orientations stratégiques majeures ? Il faut comprendre les cultures professionnelles. C'est tout l'intérêt de « revisiter » Vendôme. L'interprétation de Crozier et de Friedberg qui avaient repris et approfondi l'analyse de nos données dans l'Acteur et le Système, ouvrait une voie de réflexion intéressante en termes de choix culturels contingents. Leur distinction de deux modes de gouvernement, l'un démocratique et l'autre hiérarchique, offrait une compréhension nouvelle des stratégies des médecins dialyseurs de nos quatre unités. Avec les années, il est devenu possible d'aller plus loin dans l'élucidation des facteurs culturels et les données plus fines que nous avions alors recueillies sur l'unité de Vendôme, et tout particulièrement sur les relations entre les cinq médecins et l'infirmière, nous pennettaient de préciser l'articulation entre culture et stratégie. Si les monographies sur le monde hospitalier sont rares 1,plus rares encore sont les analyses qui suivent, à travers le temps, l'évolution des stratégies et des projets des acteurs, les négociations, les recompositions d'alliances. La dimension his torique est nécessaire pour suivre les subtiles négociations sur les identités et les valeurs. Nous n'avons pas procédé à de nouvelles interviews. Ce sont les carnets d'origine qui ont été réexploités et relus à la lumière des questions d'aujourd'hui.

Que s'est-il passé à Vendôme? L'histoire de l'unité n'y est pas banale. C'est une aventure exceptionnelle à bien des égards. Cinq médecins et une infinnière prennent la décision de rassembler leurs forces pour constituer une équipe et créer une unité. Ils se donnent un programme très exigeant: ils veulent travailler sur un pied d'égalité, ce qui déjà est rare à cette époque pour des gens de leur génération; ils veulent organiser la prise en charge psychothérapique de leurs malades afin qu'ils supportent leur situation de dépendance. Ils inscrivent aussi ce projet dans

1 Binst (1990) et Gonnay (1992). Il

une volonté de participer au redressement de la médecine françalse. Une telle volonté d'innovation fait surgir les conflits avec la surveillante et certains confrères du service. Les malades posent des problèmes médicaux et psychologiques à répétition et un

climat de rivalité non avoué règne dans l'équipe. Bref, « les malades n'allaient pas très bien et nous étions malheureux» dira l'un des médecins. Toutes ces difficultés et tensions, ils se refusent à les régler par l'exclusion, le rejet ou la fuite. Ils décident d'aller consulter un psychanalyste. Ils entreprennent avec lui quelque chose qui s'apparente à une psychothérapie de groupe. Au cours des séances, ils discutent de leur relation avec le malade et du climat au sein de leur équipe. Ils y élaborent un nouveau compromis. Le phénomène de régression des malades s'atténue et la sérénité revient dans leurs relations. Dès le début, nous avions pressenti la dimension charismatique de cette aventure médicale, mais les réflexions théoriques contemporaines nous permettent d'y voir plus clair et de procéder à une analyse nouvelle de la culture professionnelle, en intégrant la prise en compte des règles du jeu de l'unité avec les exigences culturelles de leur projet. Les deux derniers chapitres traitent de ces questions. Le troisième chapitre est consacré à une analyse de ce qu'on pourrait appeler les origines ou les fondements de cette « culture stratégique» qu'est le modèle de gouvernement démocratique de Vendôme. Si elle est réponse aux règles du jeu du service, il faut aussi montrer les liens entretenus avec leur passé culturel, avec leur projet d'une médecine égalitaire et psychothérapique. Il nous apparaît que ce qui entraînait les médecins était la mission de sauveurs qu'ils s'étaient donnée, mission qu'ils puisaient dans leur histoire (par exemple, « Nous n'étions pas des médecins Algérie Française »). S'il n'y a rien d'original en sociologie à mettre l'accent sur l'antériorité de certains traits culturels, c'est l'articulation entre culture (stratégique) du présent et culture du passé, entre règles du jeu et projet qui doit retenir aujourd'hui l'attention. Cette mission de sauveurs est au coeur de leur identité colleetive, ou d'une communauté de projet. Nous l'avons appelée identité collective mythique en liaison avec les travaux de thérapie familiale et en écho à cette intuition de Bachelard: « Les véritables intérêts puissants sont les intérêts chimériques ». Cette
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communauté de projet cristallise et redéfinit des traits culturels de leur passé face aux règles du jeu du service. Mais surtout elle est une identité-enjeu. Elle fait l'objet de redéfinitions successives en fonction des incertitudes à maîtriser, chacun des médecins essayant de faire prévaloir sa définition du sauveur. Dès lors cette identité de sauveur est constamment né gociée et renégociée en fonction des règles du jeu. Par ailleurs, elle garde une autonomie à l'égard de ces règles en ce sens qu'elle les redéfinit: la décision d'une psychothérapie de groupe s'explique par une volonté de rester ensemble par fidélité à un passé. L'évolution de cette identité collective mythique explique le recours à un mode de gouvernement démocratique qui connaît des réarrangements successifs. Nous verrons que ces formulations multiples s'apparentent aux identités collectives relationnelles dégagées par Sainsaulieu : elles sont à la fois issues des règles du jeu et matrices de nouvelles règles de fonctionnement 1. Le dernier chapitre porte sur la dimension charismatique de cette identité mythique et permet de reposer en des termes nouveaux la question des rapports entre le charisme et l'irrationalité. On sait que Weber oppose l'irrationalité du charisme à la rationalité (formelle) de la bureaucratie. Le moment de la psychothérapie de groupe permet de confronter une telle idée avec la réalité empirique de Vendôme. Il apparaît que la renégociation des valeurs et des normes de leur projet charismatique se fait dans le cadre d'un débat très particulier. Une analyse fine de leurs nouvelles négociations sur la redéfinition de la structure de l'unité ainsi que sur leurs relations avec les malades, montre que les médecins procèdent à une autre interprétation de leur pratique qui est issue d'une confrontation avec des principes d'action qu'ils dotent d'une rationalité (la psychanalyse en l'occurrence). C'est la distinction, non pas de deux, mais de trois éthiques - une éthique de conviction, une éthique de puissance et une éthique de respon-

sabilité (autrementredéfinie) - qui permet de mieux comprendre
la négociation permanente du charisme et donc la fondation permanente d'une légitimité mêlant débat démocratique, luttes et conflits. Ce sera l'objet du quatrième chapitre.
1 Blèves, qui participe du même modèle de gouvernement démocratique dégagé par Crozier et Friedberg, nous semble recourir à une identité collective relationnelle différente de celle de Vendôme. Pour reprendre les termes de Sainsaulieu, elle nous paraît relever du modèle affectif alors que Vendôme puise ses ressources dans les modèles de fusion ou de négociation. C'est pourquoi il paraît utile de présenter en annexe la monographie de cette seconde unité. 13

CHAPITRE I «VENDÔME»
ou l'égalité impossible

«Je me sentais comme un S.S.

»

« Chaque fois que j'entrais dans la chambre de M.Daggio, je me sentais comme un S.S. C'est Simon qui m'avait proposé ce malade atteint d'insuffisance rénale. Il l'avait reçu dans sa salle et pensait qu'on pourrait inaugurer les épurations rénales avec lui. Mais moi, je n'étais pas d'accord. J'étais persuadé que ce n'était pas un bon choix. Si on voulait mettre toutes les chances de son côté, il fallait démarrer avec un bon malade, un très bon malade» . L'unité de Vendôme est en état de marche à la mi-novembre (1966) : le matériel est là, les médecins sont prêts. Il faut choisir le premier malade et commencer. Et le Dr Léon Rousseau hésite. Il va hésiter pendant six semaines, pesant le dossier de chaque malade, ruminant tous les risques. Et s'imaginer en S.S. Est-il un homme à hésiter? Non. Grand, de large stature, des sourcils blonds et épais, un sourire malicieux, un enthou siasme et une passion communicatifs. « Une personnalité puissante », diront les infirmières. Alors? Les dernières semaines de 1966 seront pourtant vécues dans une tension extrême. « Durant novembre et décembre, de nombreux malades chroniques nous arrivent. Nous ne nous sentons pas prêts. La 15

surveillante nous propose tel ou tel malade. On ne le prend pas. Elle dit au Pr Servier que nous ne «foutons» rien. Le Professeur m'arrête dans le couloir et m'interroge au passage. Je lui demande d'attendre jusqu'au 1er janvier. Il nous fait confiance. Fin décembre, un malade arrive en extrême urgence, M. Valmin. Je lui fais une dialyse péritonéale. Il meurt le lendemain. Je savais que c'était une erreur, mais il fallait commencer ». Le Dr Simon propose Daggio, mais Rousseau refuse. Il prend Valmin, et c'est l'échec. L'angoisse classique du démarrage? On le croirait. Mais cette angoisse va durer une année entière. On soupçonne alors que les vraies raisons sont ailleurs. Qu'est-ce qui peut plonger le Dr Rousseau et ses confrères dans un tel état d'inquiétude? Dès 1966, le choix du malade, c'est l'heure de la vérité pour les médecins de Vendôme. Ils veulent une médecine différente. Différente parce que la plus avancée sur le plan technique. Différente parce qu'ils veulent aussi travailler en équipe et renoncer à toute pratique individualiste, parce qu'ils veulent agir en collégialité avec les infirmières sur un pied d'égalité. Il y a là un refus de la pratique médicale telle qu'elle prévaut dans leur service et dans la quasi-totalité des services du pays. Ils veulent rompre avec toute une tradition médicale. Mais alors ils doivent être prêts à assumer la responsabilité de leurs décisions. Et ils ont peur.
Pour une médecine différente « On en avait marre de la situation de la médecine française. C'était de la médecine de 1930 ou 1940 qu'on pratiquait dans la plupart de nos services. Ici même, dans un service réputé pour l'hypertension, il n'y avait même pas d'unité de réanimation, il n'y avait même pas de cuisine diététique. On répétait sans relâche la même médecine ». C'est l'exigence d'une médecine de qualité, appuyée sur les techniques les plus sophistiquées, les plus avancées. « On veut faire de la recherche. Comprenez-moi bien. Ce n'est pas de la recherche médicale au même titre que les expériences de laboratoire. Ce n'est pas de la recherche en biochimie. Nous, ce que nous voulons, c'est une médecine plus précise, mesurant davantage, contrôlant toujours plus. Nous voulons un diagnostic de

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plus en plus affiné. Si on veut appeler cela de la recherche, je veux bien ». Comment cette volonté de faire une nouvelle médecine estelle apparue? « Léon Rousseau est rentré des Etats-Unis en octobre 1966, il n'a tenu aucun discours. Personne n'a fait de grandes déclarations. Tout le monde s'est mis à travailler ensemble, c'est tout ». Mais travailler ensemble, c'est déjà une révolution. Rousseau a toujours affirmé sa volonté d'une médecine d'équipe; il n'a jamais voulu travailler seul conformément à la tradition médicale française où chaque assistant s'occupe, en solitaire, de sa carrière à l'ombre protectrice de son patron. Sur cette médecine d'équipe, les quatre autres assistants-chefs de clinique du service ont été d'accord immédiatement, car ce souhait rencontrait leurs propres préoccupations. En quoi réside dès lors l'originalité? L'équipe n'est-elle pas une caractéristique fondamentale de la science moderne et de la pratique médicale contemporaine? L'originalité est dans la procédure de constitution du groupe. Alors que dans les autres services que nous avons analysés, les équipes ont été rassemblées par le Professeur, ici à Vendôme, ce sont les assistants-chefs de clinique qui ont pris eux-mêmes la décision de s'associer. Dans le contexte d'une organisation médicale où le chef de service affecte ses assistants à des tâches imposées, ou les confie aux agrégés sous la direction desquels ils vont travailler, on les voit, ici à Vendôme, s'écarter délibérément des règles du jeu et, bouleversant les plans prévus pour eux, déterminer eux-mêmes leurs activités, leurs centres d'intérêt. Comment tout cela a-t-il pu se passer? En octobre 1966, dès le retour de Rousseau, c'est le Dr Bloch qui sera le premier des assistants à avoir une conversation avec lui. Un peu bourru au premier abord, le jugement précis et rapide, le ton parfois un peu incisif, Bloch est le plus jeune des médecins du groupe. « C'était dans les premiers jours d'octobre, un samedi, je m'en souviens très bien. Léon pénètre dans le service pour la première fois depuis son départ aux Etats-Unis, deux ans auparavant. Il dit qu'il est ici pour monter une nouvelle unité et serait heureux que nous la fassions ensemble. Le Pr Servier est d'accord, ajoute-t-il. Je n'ai jamais rien su des intentions de Servier. J'imagine qu'il avait exprimé un tel souhait connaissant mon passé de dialyseur chez le Pr Lidart. J'avais en effet travaillé trois semestres dans le service de néphrologie de l'hôpital Brillon et je connaissais bien le problème des malades 17

rénaux aigus. J'étais très content de cette proposition car Léon et moi, nous nous connaissions bien, nous avions été ensemble internes chez Servier ». Pour Simon, le troisième médecin, ce projet d'une médecine moderne à mener avec Rousseau, c'était déjà une vieille décision car ce sont deux vieux amis qui se retrouvent chez Servier. «Nous avions été internes dans un service de neurologie et avions déjà décidé d'approfondir ensemble cette spécialisation. Puis Servier nous a pris tous les deux comme assistants et je suis resté en contact avec Léon durant son séjour aux Etats-Unis. Lorsqu'il est rentré en octobre 1966, j'ai entrepris une formation en médecine nucléaire au centre de Valarin où j'ai appris la technique des isotopes. Les isotopes, cela n'a aucun rapport direct avec la dialyse, sauf si l'on décide d'y recourir pour affiner certains examens chez les malades rénaux. Il était bien clair dans mon esprit, et dans celui de Léon, qu'il faudrait associer les deux techniques et ne pas travailler chacun de son côté ». Quant au Dr Pricheau, le pince-sans-rire, son arrivée dans l'équipe s'est faite par une autre voie. Lui aussi commence en octobre l'assistanat au service de Servier. Au moment de prendre ses fonctions, il est hospitalisé pour une intervention chirurgicale. C'est la surveillante, Mme Martin, qui propose à Rousseau de ne pas laisser Pricheau isolé. Léon se souvient de lui avoir rendu visite dans sa chambre d'hôpital et de l'avoir vu rougir de plaisir à l'idée de travailler en groupe. « Je veux être un brillant second» disait-il toujours, signifiant par là qu'il n'avait aucune intention de briguer ni le leadership de l'unité, ni la responsabilité totale d'une technique de recherche de pointe. Il travaillera plus tard sur l'immunologie des dialysés, avec Bloch, en brillant second. Il y a enfin Marceau, grand, mince et flegmatique. Son patron, ancien agrégé de Servier, et chef d'un service dans le même hôpital, invite Rousseau à dîner: « Je suis très content de ce que Marceau vienne d'être nommé assistant chez moi. Je vais bientôt quitter Vendôme et ouvrir une unité de rein artificiel dans un nouvel hôpital. J'aimerais que Marceau se perfectionne dans la technique pour assumer la responsabilité de mon unité ». Marceau la connaît déjà bien, cette technique. Il a passé plusieurs semestres chez un grand patron de la dialyse et il assure toujours des gardes dans son ancien service. Avec Bloch, il est un spécialiste de l'épuration des aigus et Rousseau ne peut que se féliciter
de ce hasard.

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Donc, tout s'est joué début octobre. Rousseau est rentré des Etats-Unis et, d'accord avec ses collègues assistants, a fondé une équipe. Aucune autorité n'est intervenue. Ils se sont autodétenninés. Le Pr Servier a laissé faire. C'est ça qui est « révolutionnatre ». Mais quels risques! Se déclarant indépendants, ils renoncent à la protection d'un chef de service. Ils choisissent eux-mêmes les malades et seront responsables de toutes les conséquences. Ce ne sera pas le chef de service qui assumera le poids des décisions finales. Ils se veulent responsables et autonomes: mais que la responsabilité est lourde à porter! Surtout au moment où ils ont à choisir leur premier malade. Ils sont anxieux. Et la tension qui règne dans l'unité vient encore de croître ces dernières semaines car leurs relations avec la surveillante (c'est-à-dire l'infIrmièrechef de service) se détériorent violemment.
La collégialité avec l'infirmière

Si le Pr Servier a laissé faire, il n'en est pas de même de Mme Martin, la surveillante, lorsque Rousseau manifeste son intention de travailler en étroite coopération avec l'infirmière de l'unité, Mlle Rodier. Pour Mme Martin, cela équivaut à une déclaration de guerre. « Il y a encore du matériel à acquérir dans le courant d'octobre. Je veux passer mes commandes avec Mlle Rodier. La surveillante s'y oppose, c'est la bagarre. Elle refuse de détacher Rodier pour notre unité et la maintient dans les autres salles. La tension ne cesse de croître. Rodier a deux disputes avec elle. La surveillante pleure. Le Professeur vient nous trouver, nous dit qu'elle est très déprimée, qu'il faut la comprendre. Mais Rodier en a assez. Elle nous place, en quelque sorte, devant un ultimatum: 'Vous ouvrez l'unité ou bien je pars, je quitte le service'. On la comprend: la surveillante l'a réduite aux tâches les plus ingrates ». Cette volonté de coopération avec l'infirmière, manifestée par Rousseau, n'est pas inattendue. Elle s'inscrit dans une expérience profondément vécue des relations de travail hospitalier. Et le conflit avec la surveillante n'en est que plus fondamental. « J'ai manifesté depuis toujours une volonté de collégialité avec les infirmières, durant mon externat, et a fortiori durant mon internat. J'ai vu fonctionner des équipes en U.R.S.S. et aux U.S.A., et j'y ai trouvé ce que j'aurais aimé faire en France. C'est 19

auprès d'infirmières de Boston que j'ai appris le fonctionnement des machines à dialyse. J'ai regardé les infirmières travailler. J'avais aussi demandé qu'on m'appelle avant le technicien chaque fois qu'il y avait une panne. Quand j'étais interne en France, les infirmières participaient à ma visite, alors que les autres internes s'adressaient à la surveillante pour noter les prescriptions. C'est toute la notion de participation aux soins: cela pose pour l'infirmière la question de l'évolution individuelle, du perfectionnement, de l'intérêt personnel. Il ne faut pas oublier non plus, lorsqu'oncollabore avec des infirmières qu'on a formées à une manière de travailler, qu'on se sent de plus en plus en sécurité lors qu/on leur confie des tâches de responsabilité. Notre métier de soins est très pratique: il repose sur nos connaissances mais également sur notre expérience. Cette expérience ne peut passer et se transmettre aux infirmières que si elles nous voient agir, si elles nous entendent décider un certain nombre d'actes rapides. Ici les infirmières assistent à nos discussions avec les externes et les stagiaires. Nous sommes chargés d'une tâche d'enseignant auprès des étudiants en médecine, mais je forme en même temps les infirmières ». Il faut bien saisir la profonde originalité de cette volonté de Rousseau. Cette attitude de collégialité, comme il l'appelle, est très peu fréquente dans la médecine hospitalière française. Il la doit à tout un passé personnel peu conforme aux traditions du milieu. Sans remonter plus haut dans le temps, il s'était déjà illustré, durant la guerre d'Algérie, alors qu'il était médecin militaire, en refusant de pratiquer dans les hôpitaux militaires des grandes villes algériennes ainsi que son statut d'interne lui en donnait le droit. Il a rejoint le bled, comme médecin de douar. Puis il est parti six mois voir l'u.R.S.S. : le pays surtout, mais aussi le système hospitalier. Ensuite deux ans aux Etats-Unis ont achevé de le conforter dans ses certitudes par le contact de ces infirmières américaines formées dans les universités. Tout ceci explique son attitude envers les infirmières, après

son retour à Vendôme, fin 1966. « Les infirmières participent à
nos discussions entre médecins. Elles nous regardent observer un shunt, poser un cathéter. Si une fille comme Dargent, une infirmière de la salle des bilans et des transplantés, est très bien formée, c'est un peu grâce à nous. ElIe sait poser un diagnostic. J'ai mis un stéthoscope entre les mains des infirmières. Elles ont écouté un frottement péricardique, un souffle systolique. Je leur ai fait palper le ventre du malade pour qu'elles sentent ce qu'est un rein polykystique. Elles regardent le médecin établir le dia20

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