Le défi de l'équité et de l'accessibilité en santé dans le Tiers-Monde

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Cet ouvrage offre une perspective originale et critique face aux défis sanitaires que traversent les pays en développement, particulièrement l'Afrique. Alors que se posent de nombreuses questions sur l'équité, l'égalité et l'accès aux soins dans le vieux continent et que les conséquences humaines de la fracture sanitaire entre riches et pauvres se révèlent effroyables pour les populations, ce livre explore les défis du système de santé africain et examine les enjeux de leur résolution ainsi que les solutions de rechange.
Publié le : jeudi 1 octobre 2009
Lecture(s) : 295
EAN13 : 9782296240575
Nombre de pages : 398
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Le défi de l’accessibilité et de l’équité en santé dans le tiers-monde
entre droit fondamental, justice sociale et logique marchande

Le défi de l’accessibilité et de l’équité en santé dans le tiers-monde
entre droit fondamental, justice sociale et logique marchande

HacHimi Sanni YaYa

Sous la direction de

Les Presses de l’Université Laval

Les Presses de l’Université Laval reçoivent chaque année du conseil des arts du canada et de la Société d’aide au développement des entreprises culturelles du Québec une aide financière pour l’ensemble de leur programme de publication. nous reconnaissons l’aide financière du gouvernement du canada par l’entremise de son Programme d’aide au développement de l’industrie de l’édition (PaDiÉ) pour nos activités d’édition.

mise en pages : Diane Trottier maquette de couverture : Laurie Patry

© Les Presses de l’Université Laval 2009 Tous droits réservés. imprimé au canada Dépôt légal 4e trimestre 2009 iSBn PUL 978-2-7637-8915-6 iSBn L'Harmattan: 978-2-296-10311-5 Les Presses de l’Université Laval Pavillon Pollack, bureau 3103 2305, rue de l’Université Université Laval, Québec canada, G1V 0a6 www.pulaval.com L'Harmattan 5-7, rue de l'École Polytechnique 75005 Paris Tél. 01 40 46 79 20 Fax 01 43 25 82 03 www.editions-harmattan.fr

L’auteur tient à remercier l’Université d’Ottawa pour son appui dans la réalisation de cette œuvre.

À ma chère et tendre maman, Parce que j’éprouve une fierté et une profonde gratitude à ton égard. Personne d’autre au monde n’aurait pu être plus merveilleux que pour moi tu fus.

table des matières

Remerciements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .XVii i Transition épidémiologique et santé dans le tiers-monde : entre diversité et complexité, quels diagnostics pour l’Afrique ? . . . . . . . . . . . .1 Présentation des contributions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11 c  Transition sanitaire : progrès et résistances en Afrique . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31 convergence et divergences . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32 Baisse de la mortalité infectieuse puis recul des maladies cardio-vasculaires . .34 Deux entorses graves au schéma de la transition sanitaire . . . . . . . . . . . . . . .37 Le retard africain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39 Des progrès plus lents qu’on aurait pu l’attendre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43 crise économique, sida et réémergence de maladies infectieuses . . . . . . . . . .45 conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55 c  Le concept d’accessibilité en santé et son articulation dans la réalité sanitaire en Afrique : une perspective critique . . . . . . . . . . . . 61 introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61 L’accessibilité : un concept théorique entre économie, sociologie et géographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66 L’accessibilité aux soins : dépasser les ambiguïtés du concept . . . . . . . . . . . . .73 Réduction des inégalités de santé dans les pays en voie de développement : quelles implications pour l’accessibilité ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78 accessibilité planifiée, accessibilité validée : arbitrer les interventions par un meilleur recours et une qualité accrue des soins . . . . . . . . . . . . . . . .82 conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89

XII

Le défi de l’accessibilité et de l’équité en santé dans le tiers-monde

c  À quoi un système de santé africain financièrement accessible et durable devrait-il ressembler au XXie siècle ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97 approches et stratégies pour un système de santé africain financièrement accessible et durable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99 compréhension des déterminants de la santé humaine dans son contexte socio-économique et culturel : un enjeu important pour cerner les risques et construire la prévention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99 Perception des maladies, itinéraires thérapeutiques et influences sur le système de santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .102 médecines moderne et traditionnelle : deux approches qui doivent collaborer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107 Différents niveaux d’organisation d’une politique de santé africaine financièrement accessible et durable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108 implication et rôle des communautés dans le système de santé . . . . . . . . . .109 La prise en charge de la maladie : un enjeu complexe et multiforme . . . . . .111 conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .113 c  Accessibilité des services de santé en Afrique de l’ouest : cas de la Guinée . 117 introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117 Les structures d’offre sanitaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .119 L’État et la régulation des services de santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .122 L’assurance pour garantir l’accès aux soins de qualité à un grand nombre de personnes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .128 comment améliorer l’accès aux services financiers de qualité en Guinée . . .133 conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136 c  Équité dans le financement de la santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141 Un bref regard sur les inégalités de santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .142 Équité en santé et équité dans le financement de la santé . . . . . . . . . . . . . .144 Dépenses publiques de santé et équité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .151 augmenter les dépenses publiques de santé pour augmenter l’équité ?. . . . .153 L’amélioration de l’équité dans le financement implique-elle de supprimer tous les paiements directs ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .157 conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .163

Table des matières

XIII

c  Réduction des inégalités d’accès au système de soins en Afrique : cas du Burkina-Faso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .167 cadre conceptuel et stratégie méthodologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .168 contexte et processus d’implantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .170 Les acteurs et le courant des problèmes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .173 Les acteurs et le courant des solutions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .175 Les acteurs et le courant des orientations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .177 Les acteurs et l’exercice du pouvoir dans la mise en œuvre des politiques de santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .180 Discussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .186 Les fenêtres d’opportunité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .187 Les entrepreneurs politiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .189 Une situation qui n’est pas un problème public . . . . . . . . . . . . . . . . .190 conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .190 c  Liens entre investissements en santé et développement durable . . . . . . . . . 201 introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .201 action professionnelle intersectorielle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .203 Santé et Environnement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .204 Développement durable, action 21 et Santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .205 La santé à l’ordre du jour des forums internationaux. . . . . . . . . . . . . . . . . .206 investir dans la santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .209 Pertinence d’une perspective écologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .211 conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .214 c  La santé comme élément du développement économique et la nécessité d’évaluer les actions de santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .219 L’état de santé comme un élément du développement économique. . . . . . .222 État de santé et croissance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .223 État de santé et productivité : analyse microéconomique . . . . . . . . . . . . . .226 nécessité d’évaluer les politiques de santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .231 conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .232

XIV

Le défi de l’accessibilité et de l’équité en santé dans le tiers-monde

c  La gouvernance mondiale sanitaire face aux inégalités nord-sud . . . . . . . . 241 introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .241 inégalités sanitaires nord-Sud : Enjeux et défis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .245 Enjeux sanitaires nord-Sud : cas de l’accès aux médicaments génériques . .250 L’impérieuse nécessité d’une gouvernance mondiale sanitaire . . . . . . . . . . .255 Gouvernance mondiale : notion et portée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .256 Politiques sanitaires mondiales : champs et spécificités . . . . . . . . . . . . . . .259 Limites d’une gouvernance mondiale sanitaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .261 interventions des acteurs non-étatiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .262 Pour une gouvernance mondiale sanitaire efficace, équitable et crédible . . .264 conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .266 c  La santé des pauvres dans un monde globalisé : défis, opportunités et choix stratégiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .269 impacts de la mondialisation sur la santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .274 mondialisation et transfert international des risques sanitaires . . . . . . . . . .274 mondialisation et diffusion des valeurs toxiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .277 Les inégalités mondiales : une menace pour la santé des pauvres . . . . . . . . .279 instruments du commerce international et santé. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .284 mondialisation et santé : opportunités et choix stratégiques . . . . . . . . . . . .288 conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .299 c  La gouvernance de médiété pour un développement responsable en liberté, en santé et en équité durable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305 introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .305 La médiété comme modèle de gouvernance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .306 La médiété : une praxis politique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .307 La médiété : la praxis de responsabilité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .310 La médiété : une praxis d’apprentissage paideutique . . . . . . . . . . . . . . . . . .314 La gouvernance de médiété comme modèle de développement . . . . . . . . .316 La gestion de la santé : une praxis politique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .317 La gestion de la santé : la praxis de responsabilité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .320 La gestion de la santé : une praxis d’apprentissage paideutique . . . . . . . . . .322 conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .325

Table des matières

XV

c  Vers un nouveau paradigme de l’aide au développement : l’approche sectorielle en santé, quels constats ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329 introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .329 L’évolution des modalités de l’aide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .330 L’aide via l’approche projet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .330 Logique de choix et avantages de ce type d’approche . . . . . . . . . . . . . . . . .330 Problèmes liés à cette approche. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .331 L’aide via l’approche macroéconomique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .331 Remises en question . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .332 L’approche sectorielle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .333 Définition. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .334 Objectifs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .335 Bonnes pratiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .335 Outils d’application . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .336 Le programme sectoriel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .336 Les instruments d’appui à une politique sectorielle . . . . . . . . . . . . . . . . . . .338 L’approche sectorielle appliquée au secteur de la santé. . . . . . . . . . . . . . . . .339 Le secteur de la santé et ses réformes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .339 Le secteur de la santé et l’approche sectorielle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .340 L’évaluation et le suivi d’une approche sectorielle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .341 Discussions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .342 Qu’en est-il de l’approche projet ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .342 La décentralisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .343 Les parties prenantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .344 approche sectorielle et approches verticales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .345 Réformes supplémentaires nécessaires au niveau du secteur public . . . . . . .345 appropriation et leadership . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .345 coordination entre les donateurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .346 Harmonisation des procédures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .346 Systèmes de santé déficients . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .346 conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .347 c Utopies sanitaires et occasions manquées . Fonctionnement, dysfonctionnements et avenir des systèmes de santé en Afrique . . . . . . . . . 351 Notices biographiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367

Remerciements

n ouvrage comme celui-ci est un travail de longue haleine, un défi que l’on se donne à soi-même. mais il est surtout une formidable histoire de relations, de rencontres et d’amitié. Réfléchir devant et avec les autres vous place souvent face à des questionnements intellectuels sur des sujets complexes. Les solutions, rarement simples et linéaires, ne sont jamais de l’ordre du simplifié. mais elles ont fini par s’imposer par le fruit des nombreux contacts que j’ai eu l’occasion de créer avec nombre de personnes passionnées dans leur projet et dans leurs spécialités. au seuil de cette œuvre, je tenterai d’abord d’exprimer au mieux mon enthousiasme pour cette aventure, que je partage avec quatorze amis et collaborateurs, et de passer ensuite au difficile exercice des remerciements. non pas que je sois réticent à l’idée de dire publiquement que de nombreuses mains ont contribué à mener à bien ce pari, mais parce que je n’espérais pas pouvoir compter sur autant de personnes dévouées et que maintenant c’est surtout la crainte d’en oublier certaines qui m’étreint. Difficile de croire que je puisse devoir autant à toutes ces personnes, et pourtant… cette aventure m’a permis de conserver cette capacité d’émerveillement pour la pensée des autres, même si celle-ci peut se construire, parfois, à l’opposé de la mienne. On dit souvent qu’il n’y a pas de pensée qui ne soit scripturale. L’écriture est la clé de voûte qui aide à se comprendre d’abord soi-même pour ensuite mieux appréhender les autres et le monde qui nous entoure. Quant à cette lecture, à laquelle je convie le public, elle constitue cette démarche qui consiste à comprendre pour soi, un peu de ce que les autres ont tenté de mettre d’eux. Un livre est souvent ce que l’on laisse partir parce que l’écriture fait vivre des moments mêlés d’enthousiasme mais aussi de doute. c’est l’occasion de nouvelles rencontres, parfois avec des anonymes qui vous aident spontanément sans rien attendre en retour. Parmi ceux-là, il y en a qui

U

XVIII

Le défi de l’accessibilité et de l’équité en santé dans le tiers-monde

jalonnent votre chemin et dont l’amitié et la loyauté constituent la marque d’un lien qui dépasse la simple caution. Si tous les chemins mènent à Rome, on y parvient parfois par les détours les plus imprévisibles. Réaliser une œuvre comme celle-ci, c’est aussi accepter cet imprévisible. Sans mes collaborateurs, il n’y aurait certainement pas de livre et encore moins, de directeur pour rassembler sous un collectif, les innombrables contributions que vous avez sous les yeux. De mon point de vue, celles-ci constituent une remarquable synthèse de réflexions et de pratiques qui traduisent à la fois un apport théorique et un vécu opérationnel et éclairant pour tous les acteurs qui croient encore en la nécessité et en la possibilité d’un nouveau regard sur le réel dans le tiers-monde. Je ne saurais dire ici l’immense joie que me procure l’engagement de mes co-auteurs dans ce projet et je voudrais qu’ils sachent que ce livre est aussi le leur. Je m’en voudrais également de ne pas remercier mes différents collègues que ce soit à Ottawa, montréal, Paris ou encore new York et new Haven pour le temps consacré à la lecture de ce manuscrit et les rencontres qui ont rythmé les différentes étapes de la préparation de ce collectif. Les discussions que nous avons partagées ont permis d’organiser les divers chapitres de manière cohérente. Tous ont investi beaucoup de temps dans une lecture minutieuse et leurs remarques ont permis de corriger des erreurs et d’apporter des précisions en vue d’améliorer la qualité de ce document, tant sur le plan scientifique que linguistique. Leurs avis furent très utiles, même si le résultat final n’engage que moi. Dans une perspective un peu plus intime, mes pensées vont naturellement à ma famille, témoin privilégié de cette aventure. merci à cynthia et Yasmine d’avoir été l’épaule réconfortante, l’oreille attentive, la main tendue, les confidentes ; bref, les complices de mes plus beaux moments. Je me suis senti soutenu par mon frère, la distance n’atténuant en rien notre vitale complicité. Si j’en suis arrivé là aujourd’hui, c’est sans doute parce que j’ai rencontré sur mon chemin des personnes qui m’ont apporté beaucoup. Je m’en voudrais de ne pas exprimer ma profonde gratitude envers mon cher ami Jacques, un être formidable dont la rencontre a très largement suffi à mon bonheur. Sa modestie n’a d’égale que sa discrétion. Je lui dois tant, et j’ai toujours admiré cette intelligence qui est la sienne et qui s’exprime souvent par la poésie, l’humour, une bonne humeur jamais prise en défaut, une rigueur, une loyauté et une confiance tranquille. Pour moi, il a cette qualité rare d’inspirer et de soutenir sans s’approprier.

Remerciements

XIX

Je me réjouis enfin de ma collaboration avec ma maison d’édition, les Presses de l’Université Laval, qui a réussi un formidable tour de maître en associant sa consœur de l’autre côté de l’atlantique à ce projet, je veux nommer les Éditions l'Harmattan. Par la clarté de sa pensée, la délicatesse de ses conseils et sa totale disponibilité dans le suivi de ce projet, son directeur général, Denis Dion, a très largement contribué à sa réalisation. Je me sens aussi redevable pour leur travail impeccable et leur contribution exceptionnelle, à ces travailleuses de l’ombre que sont Jocelyne naud, Laurie Patry et Diane Trottier des Presses de l’Université Laval. Leur compétence ainsi que leur dévouement furent aussi précieux qu’indispensables. montesquieu disait que les livres anciens sont pour les auteurs, et les nouveaux pour les lecteurs. Bien entendu, je n’ai pas la prétention d’offrir aux lecteurs un traité complet sur les défis de l’équité et de l’accessibilité en santé dans le tiers-monde. ceci dit, ce livre rêve d’être autre chose qu’une fenêtre par laquelle l'on s’évade. J’espère que les enjeux dont il traite ne se perdront pas dans la séduction de l’idiosyncrasie, qui découle subrepticement des ouvrages consacrés au tiers-monde. H. Sanni Yaya

introduction

Transition épidémiologique et santé dans le tiers-monde: entre diversité et complexité, quels diagnostics pour l’Afrique?
H. Sanni Yaya
« Une bonne vie, ce serait de pouvoir vivre dans la paix, la santé, et l’amour des siens, sans avoir faim ». Une vieille femme en Ethiopie, Voices of the Poor – Banque Mondiale, 2000 .

oncept indiscutablement polysémique mais très valable surtout pour les tiers-mondistes, la notion de tiers-monde apparaît pour la première fois en 1952 sous la plume du démographe alfred Sauvy, pour désigner l’ensemble de ces pays le plus souvent issus de la colonisation et soudés par un destin commun : la recherche du développement et l’affirmation sur la scène internationale. Si ce concept a véritablement été forgé dans le contexte politique de la guerre froide, et aux lendemains de la marche vers l’indépendance de plusieurs nations, la réalité à laquelle il renvoie aujourd’hui reste encore plus prenante et inquiétante1. L’accentuation de la distorsion entre une très rapide croissance des besoins et l’augmentation des moyens et des ressources dont les populations disposent pour les satisfaire constitue l’une des caractéristiques les plus marquantes des pays du tiers-monde. La

C

1. Bret, Bernard (2006), Le Tiers-monde : croissance, développement, inégalités, Ellipses marketing, 3e édition.

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plupart de ces pays africains, asiatiques et sud-américains, qu’on appelle communément le tiers-monde, sont ignorés, exploités et méprisés parce qu’ils accusent un retard de développement et affichent une constante commune : la pauvreté2. Berceau de l’humanité, et giron originel dans lequel sont apparues les premières traces de vie humaine, l’afrique dans l’imaginaire romantique apparaît comme le carrefour de tous les possibles et suscite à la fois émerveillement et fascination. Pourtant, elle regroupe, dans sa singularité, certains des pays les plus pauvres du monde et offre sans doute l’image la plus flagrante de l’acception actuelle du terme tiers-monde. À l’aube d’un nouveau millénaire, alors que de nombreux pays, surtout en Occident, vivent une transition épidémiologique et sanitaire à toute allure marquée par le recul massif des maladies infectieuses, notamment chez les plus jeunes, et par l’allongement de l’espérance de vie, il semble inconcevable que de vastes segments de la population mondiale demeurent dénués d’accès aux soins de santé primaires3. notre perception de la santé en afrique nous renvoie des images de la faim, des parasites véhiculés par des insectes, des eaux insalubres, des terres où les populations sont victimes de vieux fléaux de tous genres (paludisme, rougeole, choléra, maladie du sommeil, etc.). La Déclaration universelle des droits de l’homme, qui a maintenant soixante ans et a été qualifiée de « plus grande réussite de notre siècle », stipule que tout individu a droit à un niveau de santé et de bien-être, en accord avec le respect de sa dignité et de son développement personnel. Bien qu’elle ne considère pas explicitement la santé comme un droit, l’article 25 de la déclaration évoque le droit à un niveau de vie suffisant pour chaque être humain, lui permettant ainsi d’assurer sa santé. il ne s’agit effectivement pas d’un droit passif, dans le sens où chacun est responsable de sa santé, mais il implique que la société mette à disposition des moyens pour que chacun puisse assumer ce devoir. mais force est d’admettre que dans plusieurs pays en développement, la mise en œuvre du droit à la santé des individus dans la réalité sociale et quotidienne reste théorique. En afrique, l’Etat ne remplit manifestement pas cette fonction régalienne, qui lui est assignée dans ses prérogatives, ce qui trop souvent, oblige les individus à se soigner selon leurs propres moyens, c’est-à-dire comme ils peuvent et quand ils

2. chapuis, Robert et Thierry Brossard (1997), Les quatre mondes du tiers-monde, Paris, armand colin/masson, 245 pages. 3. Frenk, Julio et al., (1991), « Elements for a theory of the health transition », Health transition review, vol. 1, n° 1, p. 21-38.

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peuvent, désabusés qu’ils sont par l’inaccessibilité, qu’elle soit géographique ou financière aux soins4. L’état de santé des populations en afrique a toujours été un sujet de préoccupation. au cours des dernières années, d’importants efforts ont été consacrés au développement d’infrastructures de santé et à la disponibilité de personnels et de médicaments dans les pays en développement. mais, en dépit des progrès réalisés, l’état de santé d’une frange importante de la population reste préoccupant selon la plupart des travaux consacrés à la situation sanitaire du continent. Toutefois, le diagnostic montre aussi certains signes d’espoir, avec quelques belles réussites et des initiatives encourageantes. néanmoins, à une époque marquée à la fois par l’interdépendance et la rupture, et où la santé apparaît à la fois comme un impératif éthique, social, politique et économique, force est de constater que l’afrique offre incontestablement le meilleur exemple de ce que sont des systèmes de santé déficients, incapables d’endiguer, de traiter et de prévenir les maladies5. Entre péril infectieux et maladies cardio-vasculaires, l’afrique ne cesse, malgré elle, d’élargir le spectre des pathologies qui l’assaillent. Fléaux modernes (accidents de la route, traumatismes, sida, cancer, diabète…) côtoient pandémies et épidémies anciennes6 (paludisme, dengue, onchocercose, tuberculose, la poliomyélite, maladies de la faim ou maladies diarrhéiques…) c’est un euphémisme que d’affirmer que le cortège mortuaire des maladies infectieuses et parasitaires a régressé dans le monde entier. mais cette réalité cache des évolutions très diverses, alors qu’il y a cinq décennies, les dynamiques des pays en développement semblaient devoir toutes converger vers un rattrapage à court terme des pays développées, en suivant le modèle de l’effacement des maladies infectieuses au profit des maladies circulatoires, tumorales et chroniques. mais dans les faits, des décalages d’évolution semblent se renforcer depuis deux décennies7. Les pays africains ont régressé, comme le montre le niveau de santé des populations. alors que certains pays ont parcouru au cours des trente dernières années autant de chemin que les

4. ainsworth, martha et Waranya Teokul (2000), « Breaking the silence : setting realistic priorities for aiDS control in less-developed countries », The Lancet, 356, 55–60. 5. Braveman, Paula (2000), « Health inequalities and social inequalities in health », Bulletin of the World Health Organization, 78(2), 232–234. 6. Banque mondiale (1998), Faire face au SIDA : les priorités de l’action publique face à une épidémie mondiale, Luxembourg, communautés européennes. 7. Deaton, angus S. (2004), « Health in an age of Globalization », NBER Working Paper 10669, cambridge, ma : national Bureau of Economic Research.

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pays industrialisés au cours d’un siècle, d’autres traînent les pieds8. En effet, l’afrique supporte à elle seule le fardeau du quart des maladies dans le monde, et ne compte sur son territoire que 3 % des professionnels de la santé à l’échelle internationale. Les données concordantes de l’OmS, du PnUD, de l’OnU et de l’UnicEF suggèrent que l’afrique, comparée à toutes les autres régions du monde, occupe le bas du classement dans le domaine de la santé. L’espérance de vie à la naissance ne dépasse guère les 45 ans et sur les 40 pays dans le monde ayant l’espérance de vie la plus courte, 38 sont africains. En plus d’être détentrice du record de mortalité infantile, l’afrique reste la région du monde où il fait le moins bon naître. Dans plusieurs pays industrialisés, et dans une certaine mesure dans quelques-uns en développement, avec un décalage évident dans le temps, la transition sanitaire s’est accompagnée d’une baisse de la mortalité9. Les causes de la baisse de la mortalité ont donné lieu à de nombreux débats académiques, mais sans qu’il soit possible de quantifier de manière convaincante le poids des différents facteurs. On s’accorde généralement pour dire que la mise en place de mesures d’hygiène et d’assainissement, le développement d’une médecine curative découlant du progrès des technosciences et de la biologie, l’amélioration du niveau de vie et les changements dans les habitudes de vie en sont les causes principales. En dépit de quelques progrès ci et là, l’afrique reste confrontée à des défis de taille en matière de santé. ces défis revêtent particulièrement la forme d’entraves au progrès économique, au développement humain, et aux efforts de réduction de la pauvreté10. La morbidité et la mortalité maternelle continuent d’y être un grand sujet de préoccupation. Plus de 20 ans après son apparition, le virus du Sida reste encore la première cause de mortalité en afrique. Les traitements disponibles sont encore trop chers et, la plupart du temps, inaccessibles aux moins nantis. En outre, l’état nutritionnel des populations ne s’y est pas amélioré au cours des deux dernières décennies, et cela ne semble guère évoluer dans près de la moitié des pays. Bref, le continent africain doit en ce début de millénaire faire face à l’une des crises de santé publique les plus dramatiques de son histoire.

8. Whitehead, margaret (1992), « The concepts and principles of equity and health », International Journal of Health Services, 22 :429-45. 9. Wagstaff, adam et Eddy Van Doorslaer (2000), « measuring and testing for inequity in the delivery of health care », Journal of Human Resources, 35 :716–33. 10. Putzel, James (1999), « inequality and social cohesion, Understanding what is politically feasible », Stiglitz Summer Research Workshop on Poverty, Washington Dc, 6-8 juillet 1999.

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Bien que les mesures efficaces de prévention des taux élevés de morbidité et de mortalité dans tous les domaines soient pratiquement connues, elles sont hors de la portée des segments pauvres de la population. Pour la plus grande part, de nombreux décès, qui privent plusieurs pays de leurs bras valides, sont évitables11. Evidemment, des facteurs sociaux comme l’exclusion sociale, les faibles niveaux d’instruction et la misère contribuent à amplifier ces phénomènes. Si l’accessibilité aux soins de santé reste dérisoire voire inexistante, le faible niveau d’utilisation des services, lorsque cela est possible, se révèle la conséquence de la mauvaise qualité des services de santé offerts. il n’est pas exagéré d’affirmer que tous les types de périls sanitaires sont présents en afrique. Les besoins des populations sont à la mesure de leur dénuement, et si les enjeux sont aussi cruciaux qu’énormes, les défis ne sont pas insurmontables12. il n’y a pas à proprement parler de fatalisme en afrique, mais seulement un réel et pressant besoin d’amélioration des conditions de vie des individus. L’éducation sanitaire, la prévention et en particulier l’accès aux soins de santé primaires, compte tenu du faible accès aux traitements et aux services de santé, vont demeurer, pour les années qui s’annoncent, les axes durs du défi sanitaire dans le vieux continent13. L’état de la santé des populations est un observatoire privilégié du niveau de développement d’un pays. cet observatoire concrétise des conditions de vie comme des modes de vie urbains ou ruraux, ou encore les politiques de santé qui se traduisent par une efficience variable des systèmes de soins dans leur riposte à la maladie14. aux lendemains de leur accession à l’indépendance, la plupart des pays africains, s’inspirant des grands modèles d’Etat-providence prévalant dans les pays industrialisés, avaient fait de la gratuité des soins un principe de fonctionnement des structures publiques de santé, en raison des liens étroits existant entre santé, croissance et développement durable. En fait, ce principe n’est plus à démontrer, tellement il est évident. L’innovation et les gains de productivité ne peuvent habiter un « corps malade ou physiquement affaibli », ce qui fait de la santé, tout comme l’éducation d’ailleurs, des éléments essentiels pour un développement durable et véritable. cette
11. awusabo-asare, Kofi et al. (1997), « Evidence of the socio-demographic impact of aiDS in africa », Health Transition Review, vol. 7, n° suppl. 2, p. 1-188. 12. Boerma, Ties (1994), « Health Transition in Subsaharan africa », Population and Development Review, vol. 20, no 1, march, p. 206-209. 13. Pradhan, menno, Sahn, David E. et Stephen Younger D. (2003), « Decomposing World Health inequality », Journal of Health Economics, 22 (2) : 271-93. 14. Le Grand, Julian (1987), « inequalities in Health : Some international comparisons », European Economic Review, 31 (1-2) : 182-91.

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initiative se justifiait pour plusieurs raisons : l’État est le seul garant d’une politique sociale en faveur des couches les plus défavorisées de la société ; et il doit à cet égard, déterminer la façon dont sera financée la délivrance des soins aux personnes les plus démunies. c’est aussi l’État qui oriente la politique sanitaire d’une collectivité et qui apprécie le niveau des prélèvements (impôts et cotisations sociales s’il y a lieu) que peut supporter l’économie de chaque pays. il doit donc arbitrer entre les différentes priorités régaliennes (éducation, défense, etc.). Enfin, dans plusieurs pays africains, c’est l’État qui employait aux lendemains des indépendances, la frange la plus importante de la population active15. mais les espoirs sanitaires affichés par les nouveaux États africains à l’époque se sont heurtés à des difficultés économiques marquées par l’effondrement de leurs ressources, l’augmentation énorme de la dette extérieure et un phénomène d’appauvrissement16. cet état de chose a tôt fait d’entraîner le dysfonctionnement des systèmes de santé, remettant ainsi en cause le principe de prise en charge de la santé par l’État. il faut souligner par ailleurs que les plans d’ajustements structurels imposés par les organisations internationales se sont accompagnés d’une réduction des budgets sociaux et d’une détérioration des conditions de vie, reléguant ainsi la question du développement humain au second plan. L’éventail des mesures exigées est très large et plus ou moins drastique : il concerne les prescriptions macroéconomiques et sociales, et l’ensemble des champs d’intervention classiques de l’État. Si le Fonds monétaire international et la Banque mondiale avaient déjà candidement reconnu que la stabilité macroéconomique tant recherchée par les nations africaines exige quelques sacrifices temporaires, probablement aux dépens des pauvres, ils ont sous-estimé l’impact des conditions imposées, qui dans la plupart des cas, dépassent leurs domaines de compétences respectifs. Le creusement des inégalités, l’extension de la pauvreté et la dégradation accélérée des services de santé et d’éducation en sont les conséquences les plus visibles17.

15. Brunet-Jailly, Joseph (2000), « La Politique publique en matière de santé dans les faits en afrique de l’ouest francophone », Afrique contemporaine, juillet-septembre 2000, no 195, p.191-203. 16. agere, Samuel (1990), « issues of Equity in and access to Health case in Zimbabwe », Journal of Social Development in Africa, vol. 5, no 1, p.31-38. 17. Brown, Spencer H. (1992), « Public Health in Lagos, 1850-1900 : Perceptions, Patterns, and Perspectives », The International Journal of African Historical Studies, vol 25, no 2, p. 337-360.

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c’est dans un climat de grande déprime sociopolitique et économique qu’en 1987, les pays africains tenteront de retrouver leur chemin de Damas en adoptant l’initiative de Bamako, sous les auspices bienveillants de l’Organisation mondiale de la santé et du Fonds des nations unies pour l’enfance18. Jusqu’alors, l’OmS promouvait l’idée de systèmes de santé financés par les États et gratuits pour les patients. L’affaiblissement des États et la mauvaise gouvernance, qui sont le lot de plusieurs pays africains, l’ont amené à réviser sa position. aux termes de la rencontre, les pays signataires ont convenu d’assurer, à l’ensemble de leurs populations, l’accès aux soins de santé primaires à des prix accessibles, de minimaliser les coûts et de restaurer la confiance des usagers dans les services publics de santé, tout en améliorant la qualité des prestations et en déléguant le pouvoir décisionnel aux échelons inférieurs, notamment aux communautés locales19. L’implication des collectivités constitue un élément fondamental de cette démarche dans la mesure où elle modifie l’équilibre des pouvoirs entre les prestataires de soins de santé et les usagers, et ce, en insufflant une gestion novatrice des systèmes de santé publics. De simples consommateurs passifs, on espérait que les bénéficiaires des soins deviendraient des partenaires actifs dont la voix compterait20. malheureusement, la stratégie de revitalisation des systèmes de santé africains, née de l’initiative de Bamako, n’a pas été à la hauteur des attentes. Si les grandes lignes de l’initiative sont bien connues, leur mise en œuvre varie sensiblement d’un pays à l’autre, en fonction, entre autres, de politiques nationales plus ou moins innovantes, de la réaction des acteurs par rapport aux réformes et du degré d’acceptation des populations, et des pressions éventuelles exercées par les bailleurs de fonds. Outre quelques fragiles succès, l’accès aux soins de santé dans plusieurs pays ne s’est pas amélioré et a même eu, au contraire, tendance à s’amenuiser. En fait, les grands principes qui sous-tendaient cette stratégie ne se sont pas intégrés dans une vision globale

18. Ridde, Valéry (2004), « L’initiative de Bamako, quinze ans après », Banque mondiale, Health, nutrition and population (HnP) discussion paper, Washington, octobre. 19. Levy-Bruhl, Daniel et al. (1997), « The Bamako initiative in Benin and Guinea : improving the effectiveness of primary health care », International Journal of Health Planning and Management 12 (Supplement 1) : S49-S79, 1997. 20. mcPake, Barbara, Hanson Kara et anne mills (1994), « community Financing of health care in africa : an evaluation of the Bamako initiative », Social Science and Medicine 36 (11) p. 1383-1395.

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et cohérente de la santé21. Et pourtant, les travaux sur les déterminants sociaux de la santé ont offert de nouvelles perspectives sur les disparités des résultats en matière de santé et leurs liens avec un large éventail de facteurs, dont la promotion de la petite enfance, la stabilité économique, le niveau d’instruction, l’accès au logement, l’exclusion sociale, la sécurité alimentaire ainsi que l’accès à des soins de santé adéquats et abordables. La santé est souvent considérée comme un sous-produit des soins médicaux. Toutefois, l’accès aux soins de santé n’est pas, à lui seul, une garantie de bonne santé, en particulier lorsque les personnes soignées quittent les centres médicaux et replongent dans les conditions qui ont contribué initialement à leurs problèmes de santé. malheureusement, rares sont les pays africains qui encore à ce jour, se sont véritablement appropriés ce concept22. La santé est une valeur qui met en jeu un système multifactoriel complexe, qui relève de l’individuel et du collectif. c’est la conjonction des progrès médicaux, des ressources économiques mises au service du développement humain, de l’efficience des politiques de santé, de l’évolution du statut de la femme, des habitudes de vie, qui expliquent les améliorations de l’état de santé relevées au cours du siècle. Les pays qui ont appliqué ce principe ont fait reculer la morbidité et la mortalité à un rythme inédit. il faut souligner par ailleurs que les pays africains ne pourront se développer économiquement et socialement sans un investissement massif dans leurs systèmes de santé. cet investissement incombe d’abord aux gouvernements africains, qui malheureusement peinent encore à consacrer 5 % de leurs budgets à la santé, même s’ils s’étaient engagés à en consacrer 15 % en 2001 dans le cadre de la Déclaration d’abuja, qui réunissait quarante-quatre des cinquante pays africains touchés par diverses épidémies. aucun système de santé n’est parfait23. Les systèmes de santé en afrique le sont encore moins. même s’ils sont en très mauvais état, ils sont perfectibles. Et le fait de disposer de médicaments pourrait servir de catalyseur et créer des synergies avec le reste des ressources locales et internationales en vue d’améliorer la santé des

21. Knippenberg, Rudolph et al. (1997), « Sustainability of primary health care including expanded program of immunizations in Bamako initiative Programs in West africa : an assessment of 5 years’ field experience in Benin and Guinea », International Journal of Health Planning and Management, 12 (suppl.1) :S9–S28. 22. nyamwaya, David (2003), « Health promotion in africa : Strategies, players, challenges and prospects », Health Promot Int, 18(2), 85-97. 23. africa Union (2001), Abuja Declaration and the Abuja Framework Plan of Action on HIV/ AIDS, Tuberculosis and other related infectious diseases in Africa, adopted in 2001 in abuja, nigeria.

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populations24. malheureusement, il existe peu d’incitations financières pour pousser les laboratoires privés à produire et faire certifier des médicaments principalement destinés au Tiers-monde, compte-tenu de la faiblesse de la demande solvable. Pour les mêmes raisons, la recherche pharmaceutique sur les grandes pandémies qui touchent aux pays en développement demeure très insuffisante. Dans la majorité des pays pauvres, les systèmes de santé en place sont largement en deçà des besoins et des attentes des populations. nous sommes très loin encore d’avoir atteint l’objectif fondamental de la santé pour tous25. S’il est indéniable que l’insuffisance de ressources humaines, matérielles et financières explique cette situation, il est peut-être temps d’examiner d’autres hypothèses car les dysfonctionnements pourraient se situer également dans les arrangements institutionnels qui sous-tendent les systèmes de santé. Se nourrissant du sous-développement, la fragilité des systèmes de santé en afrique grève le développement et demeure une préoccupation majeure, en raison des grands défis sanitaires auxquels les pays africains sont confrontés26. mais dans le fond, la reconstruction des systèmes de santé dans les pays du Tiers-monde ne pourra s’effectuer sans une remise en cause d’un modèle de développement qui, pour le moins, n’a pas été à la hauteur de ses espérances. La vision de la santé que nourrit l’OmS est celle d’un « monde dans lequel toutes et tous sont libres de vivre une vie qu’ils ont raison d’estimer ». La multidimensionnalité et l’interdépendance des facteurs sociaux, politiques, économiques et environnementaux qui influencent la santé et les injustices sur le plan de la santé, ainsi que le fait que la plupart de ces déterminants ne relèvent pas exclusivement du seul secteur de la santé, suggèrent qu’il est impérieux pour les pouvoirs publics de collaborer avec divers secteurs de la société afin d’aborder plus efficacement les facteurs ayant une incidence sur la santé et le bien-être. Répondre aux défis de l’équité et de l’accessibilité et combler les inégalités de santé est un impératif éthique et un enjeu de justice sociale. Les questions d’équité et de justice sociale sont majeures en matière

24. Jones, andrew (2007), The Elgar companion to health economics, cheltenham, Edward Elgar Publishing, 565 p. 25. Bloom, David E., canning, David et Jamison Dean T. (2004), « Health, Wealth, and Welfare », Finance & Development, vol. 31, p 10-15. 26. Hsiao, William Hsiao et Peter Heller S. (2007), « What should macroeconomists know about health care policy ? », IMF Working Paper, n° WP/07/13, Washington, international monetary Fund.

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de santé publique. De fait, elles sont inévitables dans l’analyse des échanges, de la répartition des richesses ou de l’intervention de l’Etat, et naturellement dans l’étude des systèmes sociaux. L’absence de différences systémiques et potentiellement remédiables, pour un ou plusieurs aspects de la santé qui sont définis socialement, économiquement, démographiquement ou géographiquement, permet d’apprécier dans toute sa mesure la valeur du concept d’équité. La définir dans le champ de la santé conduit à situer les critères d’équité et de justice dans un cadre plus global, en conceptualisant l’équité au travers de quelques grandes questions : de quel type d’équité parle-t-on, pourquoi et pour qui ? Dans la même veine, on ne peut s’interroger sur l’adéquation entre les besoins, l’accès aux soins de santé ou l’utilisation de ces services sans éluder la question de l’accessibilité. Qu’elle soit financière, géographique ou autre, l’accessibilité aux soins de santé se présente sous divers aspects. Elle touche aux ressources dont dispose la population pour y recourir. En effet, celles-ci dépendent des ressources financières disponibles, de la propension à se soigner, de la connaissance de l’offre, des pratiques sociales de chaque individu, et des réalités qui varient dans tous les cas en fonction des caractéristiques sociales, économiques ou culturelles des populations. L’accessibilité peut aussi se décliner en termes de disponibilité de l’offre, permettant ainsi de répondre à une demande de soins, et dans ce cas en termes de distance ou en temps d’accès aux soins, ce qui implique l’analyse de la distribution de l’offre de soins et de son organisation. Le développement d’un secteur de santé privé en afrique n’est pas non plus étranger à ces problématiques. coûtant souvent trop cher ou étant de qualité si médiocre qu’ils mettent des vies humaines en danger, les soins de santé privés en afrique n’échappent pas à la logique marchande27. Quoi qu’il en soit, il faut reconnaître que la configuration des systèmes de santé dans les pays en voie de développement continue d’être en grande partie déterminée par les stratégies de développement héritées de la période postcoloniale. certaines stratégies mises de l’avant, et destinées à améliorer la santé des populations, ont en partie porté leurs fruits. Toutefois, nous sommes d’avis que dans plusieurs cas, ces stratégies sont aujourd’hui inadaptées, dans la mesure où l’environnement a changé. Faire table rase du passé et reléguer totalement aux oubliettes certains modèles aboutirait indénia-

27. De Savigny, Don, Kasale, Harun, mbuya, conrad et Graham Reid (2004), Fixing Health Systems, ministry of Health, Tanzania, international Development Research center, Ottawa.

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blement à un désastre. S’accommoder d’un laissez-faire en laissant opérer la main invisible du marché, c’est-à-dire en laissant le secteur privé réguler l’offre et la prestation de soins, conduirait sans l’ombre d’un doute à un apartheid sanitaire. Par ailleurs, contourner systématiquement les anciens modèles sanitaires, par la multiplication de programmes verticaux, désarticulés et mal ficelés, nous paraît tout aussi contre productif. Dans aucun pays, l’État n’est totalement absent de l’organisation du système de santé et sa marque y est généralement assez visible. au nord comme au Sud, les systèmes de santé sont sous tension. Une grande part de la pression trouve sa source du côté des besoins et de la demande. L’avenir des systèmes de santé en afrique passe par un renforcement des structures existantes et ceci ne sera possible que si l’on concède qu’il y a une impérieuse nécessité de réforme des institutions qui déterminent l’offre de soins de qualité de base au plus grand nombre et aux plus pauvres en particulier28. car l’injustice et le drame de la situation sanitaire actuelle dans plusieurs pays, conjugués à l’ampleur des besoins, appellent à moins de timidité dans la nature des réformes devant être mises en place. mais, en définitive, c’est à la panne de la dynamique plus globale de développement de ces pays que ces tristes réalités sanitaires nous renvoient, réalités dont l’impact humain reste particulièrement effroyable pour les populations civiles du Tiers-monde en général et celles de l’afrique en particulier29.

Présentation des contributions
L’espoir, que semblait porter le slogan de l’OmS « la santé pour tous en l’an 2000 », d’une convergence prochaine de l’espérance de vie de tous les pays du monde vers les niveaux élevés atteints par les pays les plus avancés est plus un rêve qu’une réalité. certes, d’immenses progrès ont été réalisés et nombre de pays en développement ont réussi à combler leur retard, en réduisant leur mortalité due aux maladies infectieuses et notamment la mortalité infantile et juvénile, autrement dit, en accomplissant ce qu’abdel Omran appelait leur « transition épidémiologique ». cependant, contrairement à la théorie d’Omran, le progrès sanitaire ne s’est pas30 arrêté là où

28. cassels, andrew (1995), « Health Sector Reform : Key issues in Less developed countries », Journal of International Development, 7 (3), p. 329-347. 29. Kaseje, Dan et charles Oyaya Omondi (2002), « Health, poverty and dignified living », Development, 44(1), 51-57. 30. Omran, abdel (1971), « The Epidemiological Transition : a Theory of Epidemiolgy of Population change », Milbank Memorial Fund Quarterly, 49(4), p. 509-38.

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était censée s’achever cette transition. La « révolution cardiovasculaire » a, depuis, permis aux pays les plus avancés d’allonger plus encore leur espérance de vie, mais elle a aussi mis en évidence la difficulté pour d’autres pays de réussir sur ce nouveau front, comme le démontre la stagnation observée dans les pays de l’est européen depuis le milieu des années 1960. Dans le chapitre qu’ils consacrent au progrès sanitaires en afrique, France Meslé, médecin, démographe et directrice de recherche à l’institut national d’études démographiques (inED) dans l’Unité de recherche Mortalité, santé, épidémiologie et Jacques Vallin, directeur de recherche émérite à l’inED, estiment que l’afrique sub-saharienne, loin de rattraper son retard en matière de réduction des maladies infectieuses, a vu ses maigres progrès des années 50 à 80 remis en cause par l’irruption du Sida. Plus perméable que d’autres à la transmission généralisée du ViH, du fait des pratiques de partenariats multiples et de la grande variabilité des écarts d’âge entre partenaires, les auteurs suggèrent que cette région du monde a reçu de plein fouet le choc de l’épidémie, à une époque où son économie, encore très fragile, se trouvait confrontée à la crise économique mondiale et aux plans d’ajustement structurels des années 80 qui avaient déjà mis à mal des services sanitaires encore peu assurés. Dans les pays les plus touchés, l’espérance de vie a été amputée de 10, 15 parfois 20 ans ! Dans beaucoup d’autres, elle a au mieux stagné. Les pays qui, comme le Sénégal, n’ont connu qu’un ralentissement du progrès font figure d’exception et cela ne suffit nullement à leur offrir l’espoir de combler rapidement un retard qui, au contraire, s’est beaucoup creusé durant les dernières décennies. L’accessibilité aux soins de santé et l’instauration de nouvelles formes de prestation des services de santé, notamment des soins de base sont quelques-uns des éléments qui ont inspiré la Déclaration d’Alma-Ata sur les soins de santé primaires. ces questions, dont en particulier celle de l’accessibilité, constituent des préoccupations majeures dans l’élaboration des politiques sanitaires dans les pays en voie de développement. Tels qu’ils sont définis par la Déclaration, les « soins de santé primaires » sont des soins essentiels fondés sur des méthodes et des techniques pratiques, scientifiquement valables et socialement acceptables, rendus universellement accessibles à tous les individus et à toutes les familles de la communauté, avec leur pleine participation, et à un coût que la communauté et le pays peuvent assumer31. Les pays en développement souffrent, on le sait, d’une situation sanitaire souvent précaire et ils ont pendant longtemps offert des prestations

31. OmS (1978), Alma-Ata : les soins de santé primaires, Genève.

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de santé de mauvaise qualité. Si des facteurs d’ordre géographique, environnemental et économique expliquent en partie cet état, d’autres raisons interviennent et engagent la responsabilité des individus, des communautés et des gouvernements. La capacité des systèmes de santé à garantir une équité d’accès aux soins et à investir de façon appropriée les ressources afin de satisfaire les besoins et les attentes des individus, dont particulièrement les groupes appauvris et marginalisés, revêt une importance cruciale. Les efforts visant à améliorer l’accessibilité partent du principe qu’un meilleur accès aux soins conduirait nécessairement à une utilisation plus appropriée des services. L’accessibilité aux soins de santé est une question qui a suscité des débats parfois passionnés au fil des ans, et ce, partout à l’échelle internationale. La préoccupation majeure des gouvernements a toujours été de rendre les soins de santé disponibles à toutes les personnes, quelle que soit la catégorie sociale à laquelle elles appartiennent et quel que soient leurs revenus32. mais le concept d’accessibilité est d’une ambigüité souvent dénoncée, car il semble plus facile de deviner le sexe des anges que de définir véritablement ce que recouvre cette notion. En outre, sa définition, telle qu’elle apparaît dans une certaine littérature, souffre d’un déficit d’intégration de toutes les subtilités qu’elle recouvre. Si au cours des dernières années, plusieurs auteurs ont essayé de donner un contenu opératoire au concept d’accessibilité, ils ont pour la plupart emprunté à la géographie de la santé dans le sens d’une analyse spatiale de l’offre et du recours aux soins. Dans le chapitre 2, Sanni Yaya, économiste de la santé et professeur à l’Université d’Ottawa et Pascal Bonnet, épidémiologue, géographe de la santé et conseiller technique à la Southern African Development Community analysent les diverses acceptions du concept d’accessibilité en santé et estiment important d’élargir sa portée, à partir des apports de la géographie bien sûr, mais aussi de l’économie et de la sociologie. L’accessibilité des populations aux soins de santé est un concept central dans le contexte actuel qui est celui de plusieurs pays en voie de développement. Bien que couramment employé, l’accessibilité est un concept qui n’est pas aisé à définir. il peut être défini en fonction de plusieurs critères dont la distance, le temps et le coût. D’autres variables peuvent être utilisées pour la mesure de l’accessibilité, comme certaines caractéristiques physiques ou autres indicateurs socio-économiques. il nous apparaît également
32. Sanders, David et al. (2003), « Public Health in africa », in Robert Beaglehole (Editor), Global Public Health : A New Era, Oxford University Press. (chapter 8, p. 135-155).

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important de pouvoir utiliser des indicateurs valides et fiables d’accessibilité aux soins de santé car ceux-ci faciliteront la mesure des zones d’influence des centres de soins. Une des limites actuelles de l’utilisation de données de nature médico-socio-économiques réside dans la restriction à les analyser selon des surfaces géographiques administrativement prédéfinies. afin de contourner cette limite, il est essentiel de pouvoir définir de nouvelles surfaces d’analyses en lien avec la notion d’accessibilité de la population aux soins de santé. ceci revêt une importance cruciale car l’accessibilité est également un des indicateurs utilisés afin de pouvoir atteindre certains des objectifs fixés par les nations Unies dans le cadre des Objectifs du millénaire pour le Développement (OmD). L’accessibilité en tant que notion capitale en santé, n’implique pas seulement la capacité d’une population ou d’un sous-groupe à accéder aux services de santé disponibles. Elle fait aussi référence à une capacité qui reste déterminée par des variables économiques, culturelles, temporelles, organisationnelles, informationnelles, architecturales ou de localisation qui peuvent constituer des barrières, ou inversement des incitations à l’utilisation des services. À cet égard, elle doit être examinée de concert avec d’autres concepts tout aussi importants en santé comme la disponibilité, l’adaptation, la commodité, le coût et l’acceptabilité. Si l’espérance de vie moyenne augmente globalement grâce aux progrès de l’hygiène et de l’alimentation, elle diminue, comme nous l’avons souligné plus tôt, dans plusieurs pays africains, en raison notamment de la pauvreté et du Sida. L’accessibilité et la durabilité des systèmes de santé en afrique est l’objet d’inquiétudes, dans un contexte où le vieux continent se doit de bâtir un système de santé en ce début de millénaire, un système capable d’assurer des soins de qualité à toutes ses populations, là où elles en ont besoin et quand elles en ont besoin. comment y parvenir ? La question n’est pas simple et l’ampleur et la complexité des problèmes illustrent bien ce défi. L’avenir de l’afrique en tant que continent dépendra de la santé et du bien-être de ses populations, et ce succès passe par la mobilisation de la plus précieuse ressource naturelle des africains : l’intelligence et la créativité. Le processus de réforme des systèmes de santé en afrique est né de l’analyse et du bilan de l’action sanitaire passée dont les résultats se sont avérés insatisfaisants. Deux systèmes prévalaient : l’hospitalocentrisme et l’approche sélective basée sur des programmes et des interventions sanitaires spécifiques. il faut aujourd’hui aller plus loin. L’objectif des gouvernements ne devrait pas être de camoufler seulement les fissures qui sont si évidentes dans le système, mais de mettre en œuvre des réformes durables et de nouveaux investissements focalisés et ciblés pour aider à réduire l’écart entre ce que nous savons et ce que nous faisons.

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il est nullement nécessaire de rappeler que la situation sanitaire des pays en voie de développement est marquée par une faiblesse des ressources économiques, par une natalité forte et une mortalité infantile élevée, le tout cumulé à une espérance de vie relativement faible et résultant de mauvaises conditions de vie. Si les pathologies dominantes ont une origine essentiellement parasitaire, infectieuse ou nutritionnelle, il est regrettable de constater que ces maux peuvent pourtant théoriquement être évités grâce aux avancées médicales et à des pratiques socio-comportementales éprouvées. Si ces problèmes perdurent encore, c’est parce que les systèmes de santé développés jusqu’alors en afrique ne correspondent pas aux réalités socioculturelles et économiques de la grande majorité des populations de ce continent. Dès le début du vingtième siècle, l’afrique a connu, le développement d’un système de santé orienté vers la médecine dite moderne. cet héritage de la colonisation, bien qu’il continue de nos jours de démontrer son utilité et son efficacité dans le cadre de nombreuses affections et qu’il ait permis de contrôler plusieurs pandémies, s’est révélé incapable d’assurer la satisfaction des besoins de la majeure partie des populations, par le fait même qu’il méconnaît dans son essence, tout le secteur parallèle constitué par la médecine traditionnelle. il ne faut en effet pas opposer la médecine traditionnelle et la médecine occidentale, car dans le contexte des soins de santé primaires, les deux peuvent se compléter harmonieusement. Dès lors, il convient d’utiliser les meilleures caractéristiques et de compenser les points faibles de chacune. mais cela ne peut se faire automatiquement. Des décisions politiques délibérées doivent être prises et il est possible de les prendre avec succès. Dans le chapitre 3, Samuel Yonkeu, professeur à l’institut international d’ingénierie de l’Eau et de l’environnement (2iE) de Ouagadougou au Burkina Faso, à partir d’une réflexion basée à la fois sur les données bibliographiques existantes et sur des expériences vécues sur le terrain, nous offre un éclairage sur l’avenir des systèmes de santé en afrique à l’aube de ce millénaire. L’auteur estime que la médecine traditionnelle a beaucoup à offrir en termes de prévention, de réconfort, de soulagement et de soins, même si elle ne peut, à elle seule, être la solution à tous les maux qui minent les systèmes de santé africains. celle-ci est un élément culturel très important dans la vie de la majorité des africains. En général, les populations africaines accordent une importance non négligeable à la dimension métaphysique de leur existence et lui attribue la source de certaines maladies, d’où leur fidèle attachement à ce volet de la médecine. Un système de santé qui ne prendrait pas en compte ces considérations marginaliserait, de façon évidente et inévitable, une tranche relativement

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importante des populations n’ayant pas les moyens de se payer des soins de santé moderne. Yonkeu estime que les pays africains se doivent de mettre en place un système de santé intégrant la médecine moderne à une médecine traditionnelle complémentaire. L’accès équitable aux soins ne peut se faire si on ne s’intéresse pas aux données socioculturelles des populations auxquelles l’on s’adresse, et ces données nous revoient à des considérations vécues comme le pluralisme thérapeutique des malades. L’offre de soins y est diversifiée, allant de l’automédication, aux soins par les tradipraticiens et par les structures de soins modernes. cependant, l’auteur estime que la politique de santé doit intégrer nécessairement l’éradication de la vente des médicaments de rue, compte tenu de leur dangerosité pour la santé des consommateurs. Les gouvernements doivent faire encore plus d’efforts pour rendre accessible, à toutes les catégories sociales, les médicaments génériques et prendre également des initiatives favorisant la mise en place des mutuelles de santé. Par devers toutes ces initiatives, une bonne compréhension des déterminants de la maladie et leurs interactions par tous demeure le meilleur garant d’un système de santé basé avant tout sur la prévention. Les causes de la dégradation de la santé sont multiples : problèmes de logement, d’environnement, d’emploi, dégradation du revenu, solitude, précarité. L’accès aux hôpitaux ou à d’autres services de soins de santé est difficile pour de nombreuses personnes en raison de leur éloignement, de l’insuffisance des moyens publics de transport et de leurs coûts. La prise en charge financière des soins, des médicaments, des hospitalisations est insuffisante, notamment dans le cas de traitements de fond et de certains médicaments, ce qui aggrave les disparités dans l’accès à la protection sociale33. Le développement d’une politique globale de santé constitue une responsabilité sociétale, politique et citoyenne pour les pouvoirs publics. cette politique doit prendre en compte l’ensemble des problématiques à l’origine des problèmes de santé ainsi que les freins et obstacles qui empêchent un accès équitable à la santé et à sa préservation : coût des soins (accessibilité financière), problèmes de mobilité (accessibilité géographique), stigmatisation, difficultés physiques et psychologiques (accessibilité culturelle). c’est donc dire toute l’importance d’avoir des stratégies transversales et non segmentées, capables d’embrasser l’ensemble des déterminants de la santé. Bien qu’indirect, l’un des moyens les plus efficaces mis en place par les gouvernements pour définir l’accès aux services de santé en afrique fût de

33. World Bank (1994), Better Health in Africa : Experiences and lessons learned, Washington, Dc, USa.

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l’appréhender en termes de barrières devant être surmontées pour obtenir un service. En effet, celles-ci sont liées tant à la production des services qu’à leur consommation. Dans cette perspective, l’accessibilité devient alors le degré de concordance entre malades potentiels et systèmes de santé. c’est dans la foulée de ces questions propres aux pays en développement que Mohamed Lamine Doumbouya, chercheur au Laboratoire d’Économie de la Firme et des institutions de l’Université de Lyon nous livre ses réflexions. À partir des résultats de l’Enquête Intégrée de Base pour l’Évaluation de la Pauvreté en Guinée, réalisée par le Gouvernement guinéen et la Banque mondiale, il examine, au chapitre 4, les conditions d’accès des populations, notamment les plus démunies, aux soins de santé. Les résultats de ses travaux suggèrent qu’en dépit d’une nette amélioration de l’offre de santé, consécutivement à l’application de l’Initiative de Bamako (1987) et à l’essor croissant des mutuelles d’assurance, de nombreux obstacles persistent, rendant ainsi l’accès aux soins de santé problématique. Dysfonctionnement institutionnel, mauvaise qualité des prestations, clientélisme dans les centres de soins sont le lot quotidien. Selon l’auteur, le desserrement de ces étaux permettrait de pallier à l’essoufflement de la politique de santé en place et d’inscrire les réformes dans la continuité. En conclusion, il suggère qu’un engagement soutenu de la part des gouvernements est nécessaire afin de consolider les infrastructures de soins et favoriser un bon fonctionnement des systèmes de santé. La nécessité d’offrir une couverture universelle pour les soins essentiels est une valeur généralement reconnue. Toutefois, les coûts de santé sont devenus une préoccupation majeure des États en afrique. Les richesses de plusieurs de ces pays ne suffisent pas à soutenir les dépenses de santé. En effet, avec de faibles taux de revenu par habitant, des perspectives de croissance mitigées ou limitées et un faible potentiel de mobilisation des ressources dans de nombreux pays, l’afrique est confrontée à de très durs défis dans le financement de la santé. Dans cette région du monde, on a observé que le financement de la santé est une question de vie ou de mort. En matière de santé, le financement des soins médicaux est un thème important qui a toujours intéressé les chercheurs. De nombreux travaux34 ont démontré sans ambiguïté que la mortalité et la morbidité sont concentrées dans les classes socio-économiques inférieures. ce financement est

34. Bloom, David E. et David canning (2005), Health and Economic Growth : Reconciling the Micro and Macro Evidence, mimeo, Harvard School of Public Health ; Gwatkin, Davidson R., Shea Rutstein, Kiersten Johnson, Eldaw Suliman, adam Wagstaff et agbessi amouzou (2007), Socio-economic differences in health, nutrition, and population within developing countries – An overview, The World Bank, Washington Dc.

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perçu comme une fonction permettant d’assurer une disponibilité financière suffisante afin de garantir aux populations un accès à des soins de santé publique et individuelle efficaces. L’analyse de la question du financement de la santé en afrique est un phénomène très complexe dans un contexte de pauvreté. cette complexité vient du fait que plusieurs variables entrent en jeu35. Le concept d’équité est une notion normative et, contrairement à l’égalité qui qualifie, sans jugement de valeur, une distribution, l’équité suppose un jugement. ainsi, la société doit s’entendre sur la conceptualisation de l’équité. Bien que les concepts d’équité ne soient ni bons, ni mauvais, les méthodes utilisées pour le suivi et la poursuite de l’équité sont plus ou moins cohérentes et les définitions du concept relativement floues36. Dans le chapitre 5, Jacky Mathonnat, économiste de la santé, chercheur au centre d’Etudes et de Recherches sur le Développement international (cERDi) et vice-président de l’Université d’auvergne, se propose d’examiner différents concepts d’équité en matière de financement de la santé et de présenter les principaux éléments de la littérature sur ces questions, en mettant en évidence une grande diversité de situations selon les pays, mais aussi un ensemble de traits communs. L’auteur accorde une attention particulière au financement public de la santé, en analysant différentes questions qui se posent lorsqu’on envisage d’augmenter les dépenses publiques de santé pour améliorer l’équité. mathonnat analyse ensuite sous deux angles les relations entre les paiements directs et l’équité dans le financement, soit celui du débat sur leur suppression d’une part, et, d’autre part, celui portant sur les dépenses de santé catastrophiques que certains ménages sont amenés à effectuer. Selon l’auteur, une analyse très soignée de ces questions est nécessaire et une politique pragmatique des gouvernements doit prévaloir compte tenu des effets en matière d’équité propres à chaque modalité de financement. En conclusion, il met en évidence, de façon remarquable et magistrale, la raison pour laquelle il est devenu impérieux pour chaque État de construire une véritable stratégie cohérente de financement, bien au-delà de la simple juxtaposition d’instruments, comme on l’observe en de nombreux pays. À la lumière de ce qui précède, il apparaît très clairement que l’Initiative de Bamako, qui est un ensemble de réformes politiques élaborées en réponse à la dégradation rapide des systèmes de santé dans les pays en développement
35. Hamoudi, amar a. et Jeffrey Sachs D. (1999), « Economic consequences of Health Status : a Review of the Evidence », CID Working Papers Series no 30. 36. mooney, Gavin (1994), Key issues in Health Economics, Harvester Wheatsheaf, Hertfordshire, UK.

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pendant les années 70 et 80, semble être passé à côté même de la notion d’équité, que celle-ci soit prise dans sa conception égalitariste ou rawlsienne. En fait, il semble que dans de nombreux pays, c’est l’efficacité de l’initiative qui a davantage attiré l’attention des acteurs, au détriment de la dimension « équité » pourtant formulée en 1987. ceci a d’ailleurs conduit certains auteurs à parler de « dual implementation37 » pour caractériser la mise en place de cette stratégie. Par l’intermédiaire d’une étude de cas et d’une enquête de terrain socio-anthropologique, Valéry Ridde essaie dans le chapitre 6 de rendre intelligible cette situation en employant un cadre d’analyse intégrateur du prolongement de la théorie des courants des politiques publiques et de l’anthropologie du développement. Grâce à des cartographies conceptuelles, diverses entrevues en profondeur ou informelles, des groupes de discussion, une observation de terrain et bien sûr, l’analyse documentaire, il parvient à démontrer, de façon flegmatique, l’étrangéité de l’Initiative de Bamako dans sa mise en œuvre. En effet, non seulement la dimension « équité » de la politique est omise dans la formation des acteurs, mais les agences de coopération et de développement semblent davantage préoccupées par l’efficacité que l’équité. En outre, les objectifs de planification sont établis en fonction des ressources disponibles et non des besoins des populations ou du changement social ; de la sorte, les acteurs périphériques impliqués ne manifestent aucun intérêt ou ne semblent pas incités à donner un accès gratuit aux soins aux populations les plus pauvres. Poursuivant son analyse, l’auteur constate par ailleurs que les décisions importantes sont prises sans concertation, qu’elles demeurent floues et ne sont ni suivies ni évaluées et que le concept d’équité est perçu différemment de sa définition d’origine, qui est pourtant le fondement de cette politique. il formule trois pistes expliquant la mise à l’écart de l’équité : i) malgré la présence potentielle de fenêtres d’opportunité, celles-ci n’ont pas été saisies ou ne l’ont été que d’une manière peu porteuse de changement, ii) aucun entrepreneur politique n’a décidé de s’atteler à la tâche de surmonter les problèmes et de dégager des solutions favorables à la mise en œuvre de cette politique, iii) la situation des indigents ne présente pas toutes les caractéristiques nécessaires pour qu’elle soit comprise comme un problème public. À la lumière de ce qui précède, Ridde estime qu’il est plus qu’important, pour des raisons éthiques et sociales, de trouver une solution visant à juguler les inégalités d’accès et combattre l’exclusion des plus vulnérables des services
37. Pressman, Jeffrey L. et aron Wildavsky (1984), Implementation. How Great Expectations in Washington Are Dashed in Oakland, 3e édition, Berkeley, Los angeles et Londres, University of california Press, 1984, 281 p.

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