Un compagnonnage instituant en santé mentale

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Les services de psychiatrie souffrent toujours du manque de fidélisation des jeunes soignants. Ils en partent peu de temps après leur embauche. Les soignants inexpérimentés sont dans des situations difficiles. Bien au-delà de la santé mentale, ce livre souligne les difficultés de tout professionnel confronté à un nouveau métier, légitimé par un diplôme, mais dont les compétences ne sont pas encore suffisamment maîtrisées pour qu'il soit autonome.
Publié le : dimanche 15 février 2015
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EAN13 : 9782336370606
Nombre de pages : 244
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Martial RambaudUn compagnonnage instituant
en santé mentale
Les services de psychiatrie souff rent toujours du manque de fi délisation
des jeunes soignants. Ils en partent peu de temps après leur embauche. Un compagnonnage instituant Cadre de santé, l’auteur a mené une recherche qui a révélé le paradoxe
des crises des patients psychotiques. Une certaine impuissance à les
gérer déclenche, chez les novices, leur décision de partir. En revanche, en santé mentale
leur réussite renforce leur envie de s’investir.
Les soignants inexpérimentés sont dans des situations diffi ciles
semblables à Ulysse dans les épreuves de l’Odyssée. Les fi gures de la
mythologie, Hippocrate, Socrate et Homère, invitent à réfl échir
sur trois modes d’accompagnement : thérapeutique, maïeutique et
initiatique dans lesquels se conjuguent diff érentes formes de confi ance :
d’abandon, émancipatrice et réciproque. L’enjeu est de permettre
l’intégration des nouveaux professionnels grâce à un « compagnonnage
instituant ». Celui-ci se construit à partir du trépied de la pédagogie
institutionnelle : le groupe, l’inconscient et le matérialisme.
Bien au-delà de la santé mentale, ce livre souligne les diffi cultés
de tout professionnel confronté à un nouveau métier, légitimé par un
diplôme, mais dont les compétences ne sont pas encore suffi samment
maîtrisées pour qu’il soit autonome.
L’auteur, Martial Rambaud, est cadre de santé dans un pôle
de psychiatrie adultes d’un centre hospitalier. Il est titulaire
d’un master 2 Stratégie et Ingénierie en Formation d’Adultes
de l’Université François Rabelais de Tours (37). Il est engagé
dans un parcours universitaire d’études en philosophie.
Préface de Laurence Cornu
Postface de Michel Lecarpentier
En couverture : Illustration d’Amélie Rambaud
et Brice Delavatte ©DR
Ingénieries
et
ISBN : 978-2-343-05377-6 formations
25 €
INGENIERIES-ET-FORMATIONS_GF_RAMBAUD_UN-COMPAGNONNAGE-INSTITUANT-EN-SANTE_TIRAGE-2.indd 1 19/04/15 21:58
Un compagnonnage instituant
Martial Rambaud
en santé mentale



Un compagnonnage instituant
en santé mentale
Collection Ingénieries et Formations
« Ce que tu verras d’abord n’existe plus, ce que tu verras
ensuite n’existe pas encore »
Ainsi s’exprimait Léonard de Vinci, il y a 500 ans. Pour lui,
l’inventio était la vertu cardinale de l’ingénieur : « deux
sentiments s’éveillèrent soudain en moi : la crainte et le désir.
La crainte de la caverne sombre et menaçante, le désir de voir
si elle recèle quelque merveille » (Codex Arundel f.155r°). Ainsi
se donnait-il la folle ambition de comprendre du vivant,
d’apprendre du vivant et de s’en inspirer afin de résoudre des
problèmes concrets, en exerçant son ingéniosité.
L’exploration de la conjonction entre Ingénieries et formations
est opérée par des professionnels, des enseignants ou
formateurs, des chercheurs universitaires. Les auteurs de cette
collection inventent leurs propositions dans l’ère du nouvel
esprit scientifique (1905) et de l’épistémologie bachelardienne
(1938). En privilégiant un travail de recherche qualitative, ces
productions s’inscrivent dans cette théorie de l’enquête que
décrivait Dewey en 1938.
La collection ouvre de nouvelles pistes d’analyse et
d’interprétation dont le point de départ est toujours un doute
authentique selon les mots de C. S. Peirce, une interrogation
sincère sur les situations professionnelles et l’exercice du
métier.
Déjà parus
Jean-Noël DEMOL, Catherine GUILLAUMIN (dir.), Former et
prendre soi, 2014.
Martine BEAUVAIS AZZARO, Agathe HAUDIQUET et Pamela MICELI
(dir.), Éthique et Formation - De la recherche à l’ingénierie,
2014. Martial Rambaud
Un compagnonnage instituant
en santé mentale
Préface de Laurence Cornu
Postface de Michel Lecarpentier© L’Harmattan, 2015
5-7, rue de l’Ecole-Polytechnique, 75005 Paris
http://www.harmattan.fr
diffusion.harmattan@wanadoo.fr
ISBN : 978-2-343-05377-6
EAN : 9782343053776Préface
Laurence Cornu
L’Institution hospitalière se transforme, les conceptions de la maladie,
particulièrement de la maladie psychique ou mentale, les pratiques, les
thérapeutiques changent - et les jeunes infirmiers ne restent pas
nécessairement longtemps dans un service de psychiatrie. Il leur
arrive, confrontés à la crise d’un patient psychotique, de souhaiter
partir. Comment les accueille-t-on ? Comment les fidéliser ? La
première question pourrait n’enregistrer que des faits. La seconde
s’inquiète d’une situation, d’un avenir. Décrire cela, et écrire sous le
titre de Compagnonnage instituant est une proposition, tendue et
inventive, entre un constat préoccupant et une certaine idée du soin en
psychiatrie.
L’initiative de Martial Rambaud, infirmier en psychiatrie, cadre
expérimenté et engagé dans une recherche en sciences de l’éducation,
est pleine de résonance et de courage. La résonance : le propos est
devenu classique d’étudier la façon dont une société traite ses malades
(et particulièrement ceux qu’elle a rendus malades). Dans ce champ de
réflexion Martial Rambaud propose cette entrée originale de savoir
comment la société, à travers l’Institution, « traite » ses soignants,
particulièrement au seuil de leur entrée dans le métier. Or les
conditions de la psychiatrie changent, de façon préoccupante. Parmi
d’autres questions : si l’on traite chimiquement les symptômes, et si
l’on fait sortir dès que possible les malades, que devient le « prendre
soin », en général, et particulièrement dans le cas de la psychiatrie ?
Qu’est-ce qu’être infirmier en psychiatrie aujourd’hui ? La question
de la fidélisation de ces infirmiers se détache donc sur ce tableau de
fond, elle en fait retentir toutes les questions. Et là Martial Rambaud a
le courage d’y soutenir à la fois une fidélité à une histoire qu’il
rappelle, du côté de la psychothérapie institutionnelle (de François
Tosquelles à la Croix Marine…), et une écoute et une créativité,
inspirées de son expérience longue et précieuse dans des lieux où se
7 pratique cette approche institutionnelle, éclairée par la psychanalyse,
ce dont il fait ici témoignage, analyse et passation, dans une démarche
qui soutient en ces lieux une humanité inventive. Où l’on voit que
l’Institution, même si elle adopte des logiques organisationnelles, a
besoin que ses « agents » soient « instituants » : capables – en équipe -
d’accueillir les nouveaux, dans cette possibilité de devenir à leur tour
inventifs et attentifs auprès des malades.
Comment prépare-t-on aujourd’hui ceux qui vont être en charge de ces
malades ? Il ne s’agit pas de considérations sur les études (mais une
réflexion pourra en tirer profit) ; mais de la prise en compte de
l’expérience des jeunes infirmiers, et de ce qu’on pourrait y faire. Et il
faut partir de ce que vivent à la fois les malades, et les soignants.
Martial Rambaud nous permet de partager ce qu’il a observé, dans une
observation qui est en réalité une écoute attentive de ce que peuvent
en dire ceux qui en ont fait l’expérience. Il a transformé sa propre
expérience en attention, et repéré un moment crucial et bientôt
décisif : la rencontre d’une première crise, au cours de laquelle le
jeune connaît une première confrontation avec la psychose, et peut se
sentir douloureusement abandonné, où en tout cas il attend un soutien,
un accompagnement. L’auteur nous fait entendre les témoignages
recueillis : son recueil de données est manifestement plein de finesse -
et de délicatesse, par une acuité d’oreille, et de perception : il a investi
sa pratique d’écoute dans le travail du chercheur, il a su entendre, ce
qui lui était dit, et non pas seulement l’enregistrer, et il nous le fait
comprendre. De plus il entend en donner une intelligibilité à la fois
conceptuelle et métaphorique, chaque fois de manière originale : il est
classique d’identifier les concepts d’une recherche - ce sont ceux, ici,
d’institution, d’accompagnement, de maïeutique, de confiance... Ce
qui est intéressant est la mise en relation opérative de ces concepts
avec les réalités vécues, d’une part, et, d’autre part, avec les courants
de la pédagogie institutionnelle, comme de la psychiatrie
institutionnelle, dont l’auteur connaît bien les orientations et les ressources.
L’année de la disparition de Jean Oury, ce texte est un hommage en
acte.
Mais d’autre part encore, ces concepts prennent vie dans la
représentation d’une histoire possible, d’une aventure, où les métaphores font
comprendre que l’action peut s’ouvrir, s’initier, celle de l’accompagné
comme celle des accompagnants. Ainsi la figure centrale de l’aventure
8 est-elle Ulysse, les écueils rencontrés par le jeune soignant sont une
Odyssée, les figures des accompagnants, sont Socrate, Hippocrate, le
travail d’équipe peut être métaphorisé comme un arbre des
coopérations. Tels sont les usages pensifs de la métaphore, de métaphores
revisitées, et telle est l’originalité de l’élaboration – de la
symbolisation, que pratique et propose Martial Rambaud.
Il en résulte en termes de concept « opératif » (ouvrant des
perspectives d’action) une création ingénieuse, celle du concept de
« moi-peau professionnel », inspiré de Winnicott et d’Anzieu : le
problème pour le jeune est de se construire une « enveloppe », qui
puisse lui être protection aux crises, et contenant aux pulsions ou aux
angoisses internes, et dont l’interface s’élabore justement avec
d’autres, avec de l’autre – en compagnonnage, lequel peut prendre
plusieurs formes (analyse personnelle, supervision, analyse de
pratiques), qui seront donc instituantes.
« Compagnonnage instituant » pourrait être un oxymore. Mais cette
tension même est intéressante : pour que les organisations ne soient
pas des machines à broyer les soignants et les patients, elles ont besoin
d’acteurs instituants, c’est à dire qui inventent, comme sujets et entre
pairs, l’accueil hospitalier – de tout autre, de l’autre, nouveau, et de
l’autre-patient.
En écrivant ce livre, né de son travail de recherche en mémoire de
Master, Martial Rambaud s’est institué « passeur » : faisant passation
d’un métier qui est sa vie et qu’il ne cesse de rendre vivant pour
d’autres. La passation, à rebours du passéisme, invite à une vitalité
dans la fidélité. L’auteur fait aussi illustration de ce que peut être la
recherche en soin infirmier. Se nourrissant de concepts élaborés dans
le champ de sciences humaines, de la philosophie, ce travail montre à
quel point la problématisation et la réflexivité sont indispensables
ainsi que l’invention conceptuelle, pour penser ce que peut vouloir
dire aujourd’hui « prendre soin » d’autrui. Voilà donc une recherche
qui fraye des démarches nouvelles, et invente sa propre rigueur.
En choisissant de se centrer sur la question de savoir comment on
veille à ce que de jeunes soignants en psychiatrie puissent devenir
soignants, l’auteur ne cesse d’avoir en vue les soignés. Le travail
ingénieux et riche a ainsi une large portée en ce sens. Mais le fait qu’il
interprète le « prendre soin » dans le sens d’un accueil et d’un
9 accompagnement dans les épreuves du métier, lui donne portée plus
large encore : comment admet-on qu’il y ait des « nouveaux venus »
dans une organisation ? Dans une société ? Comment y fait-on
hospitalité ? Comment y fait-on institution ? A l’hôpital, mais aussi à
l’école, dans toute « organisation »… Il y faut certainement des êtres
attentifs, capables de se faire les passeurs d’une qualité de présence
auprès d’autrui. Martial Rambaud est de ceux-là.
Tours, octobre 2014
Laurence Cornu
Professeur à l’Université François - Rabelais de Tours
Equipe de recherche Education, Ethique Santé
10
Introduction générale


Ce livre interroge les difficultés du professionnel confronté à un
nouveau métier, légitimé par un diplôme, mais dont les compétences
ne sont pas encore suffisamment maîtrisées pour qu’il soit autonome.
L’accompagnement pour son intégration est alors en question.
Cette perspective peut également trouver un écho dans le champ
sanitaire, social ou éducatif, car il met en lumière des rouages
institutionnels, partout où de nouveaux professionnels débutent un
métier qui a vocation de prendre soin d’autrui. L’auteur s’intéresse
plus précisément au fonctionnement hospitalier des services de
psychiatrie sous l’angle de vue des professionnels de terrain. Le focus
est posé sur l’accompagnement de jeunes infirmiers à leur arrivée. Le
travail en psychiatrie, aujourd’hui, est confronté aux télescopages de
plusieurs réformes venant, d’un côté des politiques sanitaires, et de
l’autre, des de la formation infirmière. Paradoxalement, plus
la recherche qualité devient l’énergie du fonctionnement des
établissements de santé, plus la formation initiale des infirmiers, basée
sur la compétence et la réflexion s’appauvrit au niveau de la
psychiatrie. C’est peut-être une des raisons pour lesquelles les services
de soins n’arrivent plus à fidéliser leurs recrues. Nous pouvons en
témoigner avec notre ancienneté d’infirmier de secteur psychiatrique
puis de cadre de santé. L’instabilité des effectifs soignants a des
répercussions sur les soins, mettant en difficulté les dans
leur prise en charge, les patients dans le quotidien de leur
hospitalisation ainsi que leurs familles conscientes de la situation.
L’intégration des jeunes infirmiers est devenue un enjeu crucial pour les
services de psychiatrie.
Cet ouvrage est le fruit d’une recherche effectuée en master sur cette
problématique. Elle a identifié en master 1 la crise clastique
c’est-àdire violente et soudaine d’un patient psychotique comme levier d’investissement ou de fuite des jeunes infirmiers. Leur participation à
la réussite du soulagement du patient renforce leur envie de poursuivre
leur investissement. Dans le cas contraire, ils redoutent d’affronter une
crise à venir se sentant impuissants à gérer ses critères de visibilité, de
violence et parfois d’irrationalité. Ils organisent alors leur départ. La
recherche s’est poursuivie en master 2 par un approfondissement de
l’accompagnement.
Suite à la disparition du diplôme spécifique en 1992 et ses
conséquences dans les soins auprès du patient, l’accompagnement des
nouveaux infirmiers a plutôt fait l’objet de dispositifs réactionnels à
l’actualité des faits divers comme la mise en place du tutorat en
psychiatrie après le drame de Pau en 2004. Mais cela ne suffit pas à
endiguer l’instabilité des effectifs si importante dans la permanence
des soins en psychiatrie. L’accompagnement, du moins tel qu’il est
conçu aujourd’hui, n’est peut-être pas la panacée pour aider les
nouveaux infirmiers à s’investir.
Une explication de l’évolution du fonctionnement de la psychiatrie
s’impose pour comprendre les difficultés actuelles. Il nous faut
proposer une analyse institutionnelle pour évoquer le travail sur
l’aliénation sociale subie depuis plusieurs décennies. D’anciens
psychiatres, François Tosquelles et Horace Torrubia distinguaient
l’établissement qui a rapport à l’Etat et l’institution qui ouvre à la vie
sociale et aux événements qui permettent une reprise d’existence pour
les sujets malades ; Hélène Chaigneau, quant à elle, parle de processus
d’institutionnalisation pour évoquer le processus de création d’une vie
quotidienne porteuse de sens dans cette reprise d’existence.
Actuellement, les soignants sont contraints de tenir compte d’une lourdeur
administrative très prégnante dans leur travail au quotidien. Ils sont
tiraillés entre des directives administratives et économiques rigidifiant
un fonctionnement et l’obligation éthique de tenir compte
continuellement de la singularité de chaque prise en charge. Il semble donc
exister depuis toujours une triangulation de logiques complexifiant la
réalisation des missions soignantes sur le terrain. Dorénavant, le
rapport de force entre ces logiques de fonctionnement est bouleversé.
Les infirmiers expérimentés regrettent une pratique aujourd’hui
révolue et ont la sensation de ne plus faire le même métier
qu’auparavant. Ces difficultés sont potentialisées par des réformes toujours en
mouvance. La loi de 2011 sur les hospitalisations sous contrainte n’est
12 toujours pas définitive et celle de 2009 sur la formation infirmière
responsabilise beaucoup plus les équipes dans les apprentissages des
étudiants.
Se pose alors la question de l’accompagnement des nouveaux
infirmiers, leurs collègues expérimentés étant eux-mêmes en
difficulté. L’approfondissement du concept d’accompagnement nous
oriente vers la mythologie. Elle permet le recul nécessaire pour
différencier l’imaginaire de la réalité concrète. Elle offre des repères
pour mieux comprendre les événements de vie. Elle les décrit plus
qu’elle ne les explique. La mythologie est donc remplie de
significations cachées échappant à nos raisonnements habituels. Elle met à
distance le côté pulsionnel des affects. Elle ouvre alors un accès au
symbolique. Elle donne un sens aux angoisses ressenties. Le soignant
novice n’est-il pas aussi dépourvu face à l’imprévu, à l’irrationalité et
à ce qu’il y a d’inimaginable dans la crise d’un patient psychotique,
qu’Ulysse dans l’affrontement d’épreuves dans L’Odyssée ? La
philosophie grecque nous livre différentes postures d’accompagnement
allant de celle d’Hippocrate, à celle de Socrate ou à celles,
mythologiques, évoquées par Homère dans L’Odyssée. La relation en
jeu entre l’aidant et l’accompagné invite à distinguer différentes
formes de confiance selon le type d’accompagnement.
Nous formulons l’hypothèse que les jeunes soignants s’investiront en
psychiatrie grâce à un accompagnement permettant à une confiance
réciproque de se développer au sein de l’équipe dans un
accompagnement institutionnel.
L’enquête de terrain est menée auprès d’infirmiers débutants en
psychiatrie venant de divers horizons. Quatre entretiens sont réalisés
dans un centre hospitalier spécialisé et dans un service de psychiatrie
d’un centre général. Pour chacun, l’analyse révèle la
présence d’un certain fonctionnement, d’une posture
d’accompagnement et d’une forme de confiance. Mais cette petite organisation
n’est pas linéaire ni progressive. Elle varie selon les circonstances, les
besoins de l’équipe ou ceux du nouvel infirmier. Tous ces paramètres
complexifient l’élaboration d’un dispositif d’accompagnement. Il
semble plus pertinent de favoriser la verbalisation des demandes des
nouveaux afin de leur apporter les réponses qu’ils attendent.
13 Pour rendre compte de ce qui se joue, la notion de compagnonnage est
intéressante, car le maître doit se mettre à la disposition du jeune
professionnel. Il offre une transmission de savoirs adaptés à la
situation ou au problème rencontré. Il est important que le personnage
soit instituant, c’est-à-dire qu’il contribue à l’investissement du
nouveau soignant dans le service. Le lecteur est ici invité à cheminer
pas à pas dans nos écrits. L’ouvrage essaie d’apporter une réflexion
plus précise sur ces notions qui sont aujourd’hui prises dans un
brouillage conceptuel laissant dans l’embarras un grand nombre des
protagonistes du champ psychiatrique en 2014.
14


Première partie



L’infirmier en Institution psychiatrique

Réfléchir sur la difficulté de maintenir des jeunes soignants en
psychiatrie mérite d’abord de s’intéresser à l’Institution hospitalière.
Un court historique de l’évolution de la psychiatrie met en évidence la
réorientation politique de la conception humaniste des prises en
charge vers une prégnance budgétaire et administrative des soins.
Plusieurs paradoxes mettent en lumière les problèmes que rencontrent
les nouveaux professionnels. Nous interrogeons l’implication de
l’hôpital dans la fuite des soignants. Notre recherche débute par le
témoignage de jeunes infirmiers : Benoît, Caroline et Dorothée
concernant leur embauche en psychiatrie. Nous découvrons que ce qui
fait institution s’oppose parfois au fonctionnement de l’établissement
de santé.
Chapitre 1
Le travail en psychiatrie
de l’après-guerre à aujourd’hui

La psychiatrie a subi d’importantes réformes depuis une trentaine
d’années. L’offre de soins s’est orientée vers des suivis ambulatoires
supprimant bon nombre de lits d’hospitalisation. La maladie mentale
nécessite une prise en charge au long court. Elle se construit au cours
de l’histoire du patient avec des vulnérabilités plus ou moins
importantes dès la naissance. Elle ne s’attrape pas comme une maladie
infectieuse.
Sans traitement suffisamment adapté et multiréférentiel (Tosquelles,
1967/2012, p. 44-47), une perception erronée de la réalité amène le
patient à commettre des actes terrifiants. Ce fut le cas à Pau en
décembre 2004. Un schizophrène en errance est revenu la nuit dans un
pavillon de soins, est entré par effraction et a tué de façon totalement
irrationnelle une infirmière et une aide-soignante. Toute la France
s’est émue de l’horreur de cette tragédie. Un plan gouvernemental de
santé mentale (2005-2008) a rapidement reconnu la nécessité
d’augmenter le temps de formation et d’accélérer l’autonomisation des
nouveaux infirmiers. Cela s’est traduit notamment par la mise en place
de la consolidation des savoirs qui se décline par un apport de quinze
jours de formation théorique supplémentaire (aujourd’hui réduit à cinq
voire trois jours), un accompagnement par un tuteur qui aura suivi
luimême une formation de quatre jours pour cette mission ainsi qu’une
enveloppe budgétaire permettant la mise en place rapide de ce
dispositif. Pourtant, le travail en psychiatrie devient de plus en plus
difficile.
Infirmier de secteur psychiatrique pendant vingt ans puis cadre de
santé depuis une dizaine d’années, je vis au quotidien cette difficulté
actuelle. J’ai donc décidé de poser ma blouse de soignant pour
endosser celle du chercheur espérant mieux comprendre et trouver des
éléments de réponse. 1. Un contexte familial baigné dans l’histoire de la psychiatrie
Depuis ma plus tendre enfance, je côtoie le milieu psychiatrique grâce
aux diverses professions exercées par les membres de ma famille en
centre hospitalier spécialisé. Ainsi, j’ai entendu des récits relatant
l’évolution de cette spécialité depuis l’avant-guerre. Ces témoignages
évoquent le plaisir d’y travailler surtout à partir des années soixante.
J’ai moi-même quelques souvenirs d’enfance lors de kermesses
ouvertes aux familles des patients et des professionnels. Plus tard,
lycéen, je garde en mémoire une atmosphère chaleureuse lorsque
j’allais rejoindre mon père ou ma soeur à leur travail. J’ai alors voulu
devenir infirmier psychiatrique. Le centre de formation était à
l’intérieur de l’hôpital. Je suivais les cours tout en étant affecté dans
une unité de soins. Cette formation en alternance priorisait la pratique,
car tout élève était affecté à une équipe de soins. Ainsi, je bénéficiais
d’un salaire durant le temps de ma formation. Diplômé, j’ai enrichi
mon expérience dans divers secteurs d’activité : en unités
d’hospitalisation, à l’ergothérapie comme animateur d’un atelier peinture
papiers peints puis dans une unité d’hospitalisation de jour pour
adolescents. J’entame maintenant ma douzième année en tant que
cadre de santé.
Depuis les années quatre-vingt-dix, j’observe la difficulté des jeunes
soignants à s’investir durablement en psychiatrie. La rotation
permanente du personnel qui en découle complique les prises en
charge des patients au quotidien. Personnellement, je garde le
souvenir de moments agréables dans le récit des membres de la
famille ainsi que dans la première moitié de ma carrière
professionnelle. Un rappel historique de la psychiatrie semble nécessaire
pour en situer l’évolution.
2. Retour sur un contexte historique et son inventivité
1Chaque département, à partir de la loi du 30 juin 1838 , avait un asile
renfermant les aliénés pour les sécuriser et pour protéger la
population. En 1937, avec le Front Populaire, les asiles sont devenus
1 Première loi réglementant le placement d’une personne sous l’autorité administrative au vu
d’un certificat médical. Cette loi est restée en vigueur jusqu’à sa première réforme le 27 juin
1990.
18 des hôpitaux psychiatriques. La notion de soins apparaît dans
l’appellation hôpital. Dorénavant, il est reconnu officiellement que les
médecins et leur personnel soignent des malades tout en continuant
d’œuvrer pour un enfermement le plus apaisé possible. Durant la
guerre, parmi les très nombreux déportés, il y a eu des soignants, des
médecins et des hommes politiques. Ceux qui en sont revenus ont uni
leurs efforts pour humaniser l’enfermement dans les hôpitaux
psychiatriques. En conséquence, toutes les thérapeutiques allant dans
èmece sens ont été soutenues par les plus hautes sphères de la IV
République, le Ministre de la Santé en tête.
Pendant la Seconde Guerre mondiale, sur l’ensemble du territoire,
plus de quarante mille malades mentaux sont décédés de dénutrition,
de froid et de tuberculose. Seul l’hôpital de
Saint-Alban-surLimagnole en Lozère n’a eu aucune mortalité à déplorer pour ces
motifs. Les médecins avaient favorisé les échanges entre les malades
et les villageois bien avant la guerre. Tous se connaissaient. Alors
naturellement, les saint-albanais ont nourri et protégé les malades
mentaux autant que les maquisards, cachés dans l’hôpital, durant ces
années difficiles et donc les décès ont pu être évités.
Après la guerre, l’hôpital de Saint-Alban a servi tout de suite de
2référence pour l’attention portée aux malades mentaux. En effet, dans
cet établissement François Tosquelles, psychiatre catalan venu se
réfugier à Saint-Alban grâce aux docteurs Paul Balvet et André
Chaurand, s’était appuyé sur un texte d’un psychiatre allemand,
Hermann Simon, daté de 1926-1927 pour humaniser l’hôpital. Ce
texte préconisait de soigner l’hôpital, car il est dangereux (Arveiller,
2002, p. 173), par la nuisance occasionnée au patient du fait même de
l’hospitalisation. François Tosquelles a alors développé l’idée d’une
démarche équivalente à l’asepsie chirurgicale pour traiter l’ambiance
à l’intérieur de l’hôpital. Il préconise notamment d’assouplir le
fonctionnement entre les strates de la hiérarchie et d’organiser des
ateliers occupationnels à visée thérapeutique. Il insiste sur la partici-

2 Il est à noter que l’expérience de Saint-Alban, notamment par les écrits du psychiatre Lucien
Bonnafé, a aussi servi de référence aux italiens qui ont opté pour une désaliènation par une
courte durée d’hospitalisation au profit d’une intégration dans le tissu social grâce aux
familles ou aux associations chrétiennes (Colucci, 2008, p. 301-312).
19 pation de tous à la vie quotidienne de l’hôpital. Il est important
d’éviter la contagion symptomatique dans une ambiance délétère.
De nombreux autres psychiatres ont voulu suivre cet exemple. Les
associations 1901 qu’ils avaient créées (les clubs thérapeutiques des
hôpitaux) se sont fédérées en 1947 sous le nom de Croix Marine,
équivalent pour la psychiatrie de la Croix Rouge. La société civile
(Préfets, le Directeur de la Santé, le Médecin-conseil de Caisse
régionale de Sécurité sociale…) était partie prenante dans ce nouveau
mouvement. Cela se déclinait sur le plan départemental, ou l’exemple
de Paris, cité par Jean-Paul Arveiller, psychologue, dont la stratégie
était de :
« […] faire présider par une personnalité de poids – ce fut le
cas du Dr Louis-Paul Aujoulat, ancien ministre de la Santé –
et ensuite de répartir les sièges d’administrateurs dans un
savant mélange de professionnels, de personnalités locales de
haut rang dans l’Administration, la politique, l’Université »
(Arveiller, 2002, p. 90).
Le mouvement de psychothérapie institutionnelle s’est développé avec
la création d’associations à l’intérieur des hôpitaux qui ont tissé des
liens avec l’environnement extérieur. En parallèle, la politique de
secteur, elle aussi née à Saint-Alban avec François Tosquelles et
3Lucien Bonnafé s’organise pour des soins au plus proche de la
population. Les associations créées au sein des hôpitaux, appelées
comités hospitaliers, ont permis la participation des patients dans la
gestion économique des activités d’ergo, socio et ludo-thérapie.
D’énormes moyens sont alors déployés pour soutenir les initiatives
médicales comme l’explique Jean de Verbizier, psychiatre, au centre
hospitalier de Ville-Evrard près de Paris qui a vu le nombre
d’hospitalisations divisé par deux grâce à une augmentation du nombre de
médecins et une équipe pluridisciplinaire fortement renforcée (de
Verbizier, 2002, p.139). Le financement du fonctionnement des
centres hospitaliers était assuré en partie par l’assurance maladie sur la
base d’un prix de journée et jusqu’en 1985 par une dotation spécifique
3 Lucien Bonnafé (1912-2003), Psychiatre désaliéniste, a élaboré et mis en œuvre la politique
de secteur psychiatrique.
20 des départements pour le travail du secteur. Un contrat pluriannuel
d’objectifs et de moyens signé entre l’hôpital et l’Etat garantissait une
dotation financière annuelle en fonction de l’offre de soins proposée.
Une formation infirmière spécifique
Parallèlement au changement d’appellation d’asile d’aliénés en hôpital
psychiatrique en 1937, les infirmiers de ces lieux deviennent des
infirmiers psychiatriques. Leur statut reste à part de celui de leurs
collègues des soins somatiques. Leur diplôme n’est reconnu que dans
la Région qui les a formés et leur champ d’activité reste lié aux
hôpitaux psychiatriques. Après deux ans de formation spécifique à la
psychiatrie depuis 1955, l’arrêté du 26 avril 1979 impose trois années
d’études aux infirmiers déjà appelés infirmiers de secteur
psychiatrique (ISP) depuis 1969.
De nombreux hôpitaux avaient leur propre centre de formation
d’infirmiers de secteur psychiatrique. Les élèves de l’époque étaient
accompagnés dans les apprentissages par des soignants expérimentés
dès leur entrée à l’école. C’était donc une formation au long cours très
imprégnée de psychanalyse et totalement imbriquée avec la rencontre
des patients. L’activité d’enseignement faisait partie intégrante des
activités de soins. Ainsi les pairs, les étudiants en médecine, appelés
internes, et les médecins expliquaient la maladie mentale et comment
elle se déclinait chez tel ou tel patient. Les élèves observaient au
quotidien l’évolution de l’alliance thérapeutique c’est-à-dire
l’adhésion du patient aux soins proposés dans une prise en charge
individualisée. Lors des réunions d’équipe, les soignants expliquaient
aux nouveaux collègues l’importance du transfert dans la relation
thérapeutique et les aidaient à le prendre en compte quand ils étaient
parfois confrontés à l’intensité du lien ou à une place que leur
assignait un patient difficile. Il y avait la notion de partager la vie des
patients, le temps de la journée professionnelle, pour mieux connaître
la pathologie mentale. Cela se passait dans des lieux où soignants et
patients partageaient ensemble les activités de la vie quotidienne.
Celles-ci consistaient à rétablir ou maintenir des liens sociaux.
Dans ce contexte, la fédération Croix Marine à laquelle de très
nombreux hôpitaux ont adhéré, comme établissement associé, est
devenue rapidement un organisme agréé de formation et a ouvert ses
congrès et ses journées de rencontre à l’ensemble des soignants.
21 Chacun pouvait alors échanger avec des collègues provenant d’autres
établissements. Ces formations étaient un lieu et un temps d’échange
et de dialogue entre des soignants, des éducateurs, des assistants
sociaux, des gérants de tutelle et des médecins.
Les médecins chef de service ou de secteur décidaient du nombre de
soignants nécessaires pour les unités d’hospitalisation. Des infirmiers
4se déplaçaient sur les secteurs géographiques pour rencontrer
d’anciens patients encore vulnérables. D’autres soignants étaient
détachés aux ateliers occupationnels créatifs pour tenir une cafétéria,
pour travailler par exemple aux ateliers journal, jardin, menuiserie,
ferronnerie, couture ou cuisine afin de maintenir une socialisation. Les
soignants faisaient alors preuve d’initiative et d’inventivité pour entrer
en relation avec le patient. A ce sujet, un infirmier de secteur
psychiatrique relate comment en 1942, le Médecin Directeur de
l’hôpital de Saint-Alban-sur-Limagnole en Lozère crée le premier
atelier rémunéré de production :
« Les trains de la SNCF sont réquisitionnés, les marchandises
n’arrivent plus. Alors qu’il manque de chaussures pour les
hospitalisés, Paul Balvet surprend un patient, très délirant et
que nul n’aurait imaginé capable de cela, se confectionner
des sandales avec le raphia de l’atelier occupationnel. Le
directeur lui propose d’en fabriquer d’autres paires, mais
dorénavant contre rémunération, ce que le patient accepte…
le but n’est plus d’occuper les patients, mais bien de leur
proposer un travail rémunérateur répondant à une demande
5réelle de la collectivité ! » (Giffard , 2011, p.75).
L’hospitalisation se prolongeait jusqu’à ce qu’un lien s’établisse entre
le patient et un soignant. Le travail consistait à amener le malade à
adhérer aux soins, à son traitement. Parfois s’il n’était pas encore prêt,
il refusait les prescriptions médicales. Mais le lien, une fois établi, lui
4 La circulaire du 15 mars 1960 crée les secteurs géodémographiques rattachés aux services
de soins. L’objet est d’assurer un suivi médical au plus près de la population par la mise en
place de dispensaires, lieux de consultations médicales et d’entretiens infirmiers. Les
infirmiers de secteur psychiatrique (ISP) rendent visite à la personne pour un entretien ou
pour son traitement médicamenteux.
5 Dominique Giffard, Infirmier de secteur psychiatrique, gérant du site « Psychiatrie
Infirmière ».
22 permettait après sa sortie de revenir voir ce soignant. Il y avait
toujours l’ouverture à une rencontre. François Tosquelles parlait
même de « constellation » (Oury et Depussé, 2003, p. 171) pour
désigner l’ensemble de ceux qui comptaient pour un patient.
A d’autres patients, plus gravement atteints, l’hôpital offrait
l’intégration dans une société adaptée à leurs difficultés. Grâce au comité
hospitalier, ils assumaient une fonction pour le quotidien du service.
6Jean Oury définit très bien ce qui est important dans la prise en
charge : « Ce qui est en question dans ce travail, c’est de considérer le
malade comme un « existant », pas seulement un « vivant ». »
(Arveiller, 2002, p. 175).
3. Un contexte actuel axé sur l’efficience
Vers la fin du vingtième siècle, la notion d’efficience est devenue
prépondérante dans le soin. L’apparition de nouvelles générations de
molécules antipsychotiques, mieux supportées par les patients, a
permis d’envisager sérieusement la réduction de la durée
d’hospitalisation au profit d’une réhabilitation sociale dans la cité. D’après
l’Institut de Recherche et de Documentation en Economie de la Santé
(IRDES), la durée moyenne de séjour en psychiatrie est passée de
104,7 jours en 1980 à 28,9 en 2011 et parallèlement, 43,6 % des lits
d’hospitalisation ont disparu sur la même période. Cette réduction de
l’offre de soin s’est traduite par la réduction de 40 000 lits
d’hospitalisation en France. Les effectifs en personnel ont été diminués
également. Les décideurs politiques ont divisé par deux le nombre de
psychiatres formés et la spécificité psychiatrique pour l’internat fut
supprimée. A titre d’exemple un service de psychiatrie adultes d’un
centre hospitalier, était composé, en 1980, de trois cents lits
d’hospitalisation où cent soixante-dix infirmiers de secteur
psychiatrique travaillaient, cent quarante-six pour les six unités de cinquante
lits et vingt-quatre autres infirmiers pour prendre en charge ces
patients dans des ateliers de sociothérapie. En 2014, ce service ne
dispose plus que de deux unités regroupant soixante-quatre lits
d’hospitalisation encadrés par trente infirmiers et douze
aidessoignants. Trois infirmiers, un ergothérapeute et un aide-soignant

6 Jean Oury (1924-2014), Médecin psychiatre, directeur de La Borde, clinique de psychiatrie
où s’est développée la psychothérapie institutionnelle à Cour Cheverny (41).
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