Performance et pouvoirs dans l'hôpital - article ; n°3 ; vol.17, pg 71-91

Thierry Nobre

Description

Politiques et management public - Année 1999 - Volume 17 - Numéro 3 - Pages 71-91
Le système de santé connaît actuellement de fortes évolutions. Il s'agit d'analyser la performance d'une de ses composantes, l'hôpital public moyen (HPM). Mené à partir d'une démarche de recherche-intervention, ce travail conduit à s'intéresser au système de pouvoir. Il s'agit d'étudier tes incidences des évolutions de l'activité hospitalière sur la performance et d'en analyser les conséquences, en matière de rapports de pouvoir, pour les différents acteurs. Cela conduit à envisager, plus particulièrement, les mutations profondes qui touchent le corps médical.
21 pages
Source : Persée ; Ministère de la jeunesse, de l’éducation nationale et de la recherche, Direction de l’enseignement supérieur, Sous-direction des bibliothèques et de la documentation.

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• Publié par: POLITIQUES_ET_MANAGEMENT_PUBLIC
• Publié le: 01 janvier 1999
• Nombre de lectures: 69
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

Thierry Nobre
Performance et pouvoirs dans l'hôpital
In: Politiques et management public, vol. 17 n° 3, 1999. La performance publique - Actes du neuvième colloque
international organisé en collaboration avec l'IUP management public, Institut d'Etudes Politiques d'Aix-en-Provence
et avec le concours du ministère de l'Education nationale, de l'Enseignement supérieur et de la Recherche - Aix-en-
Provence - 28/29 mai 1998 - Tome 2 - Déclinaison de la performance publique. pp. 71-91.
Résumé
Le système de santé connaît actuellement de fortes évolutions. Il s'agit d'analyser la performance d'une de ses composantes,
l'hôpital public moyen (HPM). Mené à partir d'une démarche de recherche-intervention, ce travail conduit à s'intéresser au
système de pouvoir. Il s'agit d'étudier tes incidences des évolutions de l'activité hospitalière sur la performance et d'en analyser
les conséquences, en matière de rapports de pouvoir, pour les différents acteurs. Cela conduit à envisager, plus particulièrement,
les mutations profondes qui touchent le corps médical.
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Nobre Thierry. Performance et pouvoirs dans l'hôpital. In: Politiques et management public, vol. 17 n° 3, 1999. La performance
publique - Actes du neuvième colloque international organisé en collaboration avec l'IUP management public, Institut d'Etudes
Politiques d'Aix-en-Provence et avec le concours du ministère de l'Education nationale, de l'Enseignement supérieur et de la
Recherche - Aix-en-Provence - 28/29 mai 1998 - Tome 2 - Déclinaison de la performance publique. pp. 71-91.
http://www.persee.fr/web/revues/home/prescript/article/pomap_0758-1726_1999_num_17_3_2240ET POUVOIRS DANS L'HÔPITAL PERFORMANCE
Thierry NOBRE *
Résumé Le système de santé connaît actuellement de fortes évolutions. Il s'agit d'analyser la
performance d'une de ses composantes, l'hôpital public moyen (HPM). Mené à partir
d'une démarche de recherche-intervention, ce travail conduit à s'intéresser au système
de pouvoir. Il s'agit d'étudier tes incidences des évolutions de l'activité hospitalière sur
la performance et d'en analyser les conséquences, en matière de rapports de pouvoir,
pour les différents acteurs. Cela conduit à envisager, plus particulièrement, les
mutations profondes qui touchent le corps médical.
* LARGE (Laboratoire de recherche en gestion), Université Louis Pasteur, Strasbourg.
Revue POLITIQUES ET MANAGEMENT PUBLIC, Volume 17, n° 3, septembre 1999.
© Institut de Management Public - 1999. 72 Thierry NOBRE
Introduction Le développement de la consommation de soins constitue actuellement un élément
déterminant pour l'équilibre des politiques économiques. Dans cette évolution, l'hôpital
public occupe une place prépondérante, aussi bien par le poids financier qu'il
représente que par la fonction particulière qu'il remplit au sein du système de santé.
Toutefois, le terme d'hôpital public recouvre des situations et des réalités fort
différentes en matière de statut juridique, de taille et d'activité. Aussi nous sommes-
nous intéressé à une catégorie relevant de l'hôpital public, l'hôpital moyen, pour
étudier les conséquences du contexte actuel sur le fonctionnement de ce type
d'organisation et, plus particulièrement, la performance dans le contexte général du
domaine de la santé. L'hôpital public moyen se définit par un critère quantitatif,
capacité d'accueil située entre 500 et 1 000 lits, et par un critère qualitatif concernant
les missions assumées qui excluent les activités universitaires. Notre ambition vise à
analyser les conditions actuelles de la performance dans un contexte difficile pour
l'hôpital, se traduisant notamment par une rigueur budgétaire croissante et par des
interrogations sur les missions et orientations stratégiques.
Le développement de notre analyse nous a conduits à mettre en relation l'étude de la
performance dans l'hôpital moyen et la dimension politique du fonctionnement de cette
organisation. L'intégration de l'étude des rapports de pouvoir s'avère nécessaire pour
mieux rendre compte, dans une optique dynamique, des éléments fondamentaux
expliquant l'évolution de la performance dans l'hôpital moyen. Notre étude s'appuie sur
une collaboration d'intervention-recherche menée avec un centre hospitalier de l'Est
de la France dont l'effectif est de 500 personnes et la capacité de 300 lits. L'objectif
principal de cette intervention était centré sur l'évaluation de l'accueil du patient à
l'hôpital.
Dans un premier temps, après avoir présenté les caractéristiques de notre démarche
de recherche, nous exposerons le cadre conceptuel de notre réflexion. Cela nous
conduira à proposer d'abord la perspective choisie pour analyser la performance, puis
le contexte des rapports de pouvoir existant au sein de l'institution hospitalière.
Une deuxième étape consistera à présenter un constat relatif à la performance de
l'hôpital public et à l'évolution de celle-ci. Il s'agira d'exposer les résultats du cas
concret étudié, puis d'envisager l'évolution plus générale de la performance de l'HPM,
qui nous semble déterminante aussi bien dans le cadre du fonctionnement courant
que pour les grandes orientations stratégiques de l'HPM.
Cela nous conduira enfin à relever les conséquences de ces changements pour les
rapports de pouvoir en considérant les différents acteurs de l'HPM.
Cadre de l'étude : Dans cette première section, nous présentons le contexte dans lequel s'est déroulé
notre travail de recherche et nous exposons la démarche suivie pour collecter les contexte
méthodologique informations utilisées lors de notre réflexion. De même, nous précisons les notions
centrales de performance et de pouvoir en les replaçant dans le contexte de l'hôpital et conceptuel Performance et pouvoirs dans l'hôpital 73
public moyen (HPM). Pour cette dernière, nous mobiliserons des travaux qui ont déjà
largement abordé notre objet d'étude. En ce qui concerne la notion de performance,
après avoir mentionné les différentes ambiguïtés qui concourent à sa définition dans le
cadre de l'HPM, nous précisons quelle acception nous retenons dans notre étude
dans une perspective contingente.
Méthodologie
Ce travail de recherche se place dans le cadre d'une méthodologie de recherche-
intervention ou recherche-action (Liu, 1997 ; Lewin, 1964). Dans ce cas précis, le motif
de la coopération réside dans un travail d'évaluation de l'accueil du patient à l'hôpital. Il
s'agit de procéder à un diagnostic dysfonctionnel, en évaluant, si possible, les
dysfonctionnements recensés. A terme, il s'agit de favoriser le changement
organisationnel pour accroître l'efficacité de l'accueil en utilisant certains outils de
gestion pour instrumenter et favoriser l'évolution souhaitée. Cette tâche initiale a
entraîné un travail de collecte de l'information par entretiens individuels d'une heure
trente auprès d'une soixantaine de membres de l'hôpital appartenant à toutes les
catégories professionnelles et de quelques partenaires extérieurs (cf. annexe 1). La
phase relative au changement organisationnel implique la participation du chercheur à
certaines instances de la vie de l'hôpital comme la Commission Médicale
d'Etablissement (CME) et l'animation de séances de travail regroupant les différents
acteurs de l'hôpital. La première phase de diagnostic s'est déroulée sur une période
de deux mois, la seconde phase est planifiée sur une période d'une année.
La performance et l'hôpital
La performance fait implicitement référence au couple "valeur-coût" (Lorino, 98). Le
cadre du secteur public impose des contraintes qui rendent cette analyse difficile car le
marché n'apporte pas la définition précise de la légitimité, ce qui réduit l'opérationnalité
de ces concepts de base. La séparation de l'acte de consommation (par le patient) de
l'acte de paiement (par les différents financeurs du système de sant