Économie industrielle et hôpital public : remarques sur l'article de Stéphane Jakobzone (Commentaire) - article ; n°1 ; vol.13, pg 47-58

André Loth

Description

Sciences sociales et santé - Année 1995 - Volume 13 - Numéro 1 - Pages 47-58
12 pages
Source : Persée ; Ministère de la jeunesse, de l’éducation nationale et de la recherche, Direction de l’enseignement supérieur, Sous-direction des bibliothèques et de la documentation.

Sujets

• Sociologie, société et politique

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• Publié par: SCIENCES_SOCIALES_ET_SANTE4
• Publié le: 01 janvier 1995
• Nombre de lectures: 15
• Langue: Français

Extrait

André Loth
Économie industrielle et hôpital public : remarques sur l'article
de Stéphane Jakobzone (Commentaire)
In: Sciences sociales et santé. Volume 13, n°1, 1995. pp. 47-58.
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Loth André. Économie industrielle et hôpital public : remarques sur l'article de Stéphane Jakobzone (Commentaire). In:
Sciences sociales et santé. Volume 13, n°1, 1995. pp. 47-58.
doi : 10.3406/sosan.1995.1315
http://www.persee.fr/web/revues/home/prescript/article/sosan_0294-0337_1995_num_13_1_1315Sociales et Santé, Vol. 13, n° 1, mars 1995 Sciences
Économie industrielle et hôpital
public : remarques sur V article
de Stéphane Jacobzone
Commentaire
André Loth*
L'article de Stéphane Jacobzone, venant à la suite d'autres
contributions, notamment celles de Michel Mougeot (1) s'inscrit, me
semble-t-il, dans un courant relativement nouveau de l'économie de la
santé en France, capable d'alimenter des réflexions opérationnelles sur
la régulation d'ensemble - et donc sur la réforme - du système de santé.
Alors que ce système est plongé dans une crise aiguë, les débats qu 'il
inspire, quand ils vont au-delà des professions de foi idéologiques, restent
souvent dominés par des considérations juridiques et financières, voire
par l'expression d'intérêts corporatistes ou institutionnels. De leur côté,
les économistes français de la santé me paraissent - peut-être suis-je
injuste - s'être souvent cantonnés dans la vulgarisation ou dans des
travaux purement descriptifs, ou encore dans l'application jubilatoire de
méthodes très sophistiquées à des objets microscopiques.
La présentation des apports possibles de l 'économie industrielle à
la régulation du secteur public hospitalier donne à Stéphane Jacobzone
l'occasion d'un impressionnant tour d'horizon. Il s'agit encore dans une
(1) Aux références citées par Jacobzone en bibliographie, il convient d'ajouter
l'ouvrage le plus récent de Michel Mougeot : Systèmes de santé et concurrence,
Economica, 1994. ANDRE LOTH 48
certaine mesure de vulgarisation, mais le rapprochement avec des
secteurs en développement de la science économique est stimulant : pour
un acteur administratif impliqué dans les réflexions en cours sur la
maîtrise des dépenses hospitalières, les concepts passés en revue,
clairement définis dans les encadrés et illustrés par des exemples,
évoquent des problèmes connus, des débats actuels, voire des pistes de
solution. Certaines appréciations sont très éclairantes (notamment sur le
caractère indépassable de l'asymétrie d'information entre tutelle et
établissement, ou sur le budget global analysé comme un mécanisme de
financement selon les coûts déclarés). Il en va toutefois de ce voyage en
économie hospitalière comme de certains circuits organisés pour
touristes pressés : on a appris à situer sur la carte tel ou tel monument
fameux, le guide s 'est montré un puits de science, il en reste des aperçus
fugaces, mais aussi un sentiment de frustration, qui incite à revenir en
prenant davantage le temps de comprendre et de s' orienter par soi-même.
Le cadre d'un article ne permettait pas une analyse approfondie du
secteur ni des options de politique publique relatives à sa régulation :
l'hôpital est surtout évoqué afin d'illustrer la « boîte à outils » de
l'économie industrielle. Il est donc difficile d'en dégager des conclusions
claires pour la politique hospitalière : un zeste de concurrence, un peu de
prix fixes, une dose de remboursement des coûts et beaucoup
d'intégration, chacun y trouvera de quoi conforter sa vision de la
régulation idéale du secteur. Si tant est qu'une voie soit privilégiée, c'est
celle de l'intégration, appuyée sur l'analyse en termes de réseaux : on
retrouve un discours, aujourd'hui assez répandu - voire à la mode - sur
les bienfaits de la coopération et des complémentarités ; toutefois cette
troisième partie de l'article en forme de conclusion me paraît la moins
convaincante.
La question posée est double :
-c'est d'abord la régulation d'un secteur de production
- où les enjeux de santé, le financement public, l'unicité du
payeur (2), la mauvaise information des « consommateurs » et les
rendements d'échelle supposés croissants rendent nécessaires une
régulation publique,
(2) En dépit de leur pluralité, les caisses d'assurance maladie peuvent être analysées
globalement comme un payeur unique, la contribution de chaque caisse à la dotation
globale hospitalière étant en principe établie ex post au vu de statistiques sur la
fréquentation des hôpitaux par ses assurés respectifs. ÉCONOMIE INDUSTRIELLE ET HÔPITAL PUBLIC 49
- mais dont l'opacité, accrue par la technicité des problèmes et les
stratégies des acteurs, rend la régulation publique malaisée et
potentiellement inefficace ;
- c'est aussi - on peut regretter que cet aspect ne soit qu'effleuré dans
l'article - la question plus générale de la rémunération de services
complexes en situation d'asymétrie d'information quant à l'effort du
producteur et la qualité, voire la quantité du produit, et ce quel que soit le
statut, public ou privé, de l'acheteur.
L'article est organisé en un « triptyque » :
- concurrence (en quoi la mise en concurrence peut-elle contribuer à la
régulation du secteur ?),
-des services publics en situation d'information asymétrique
(quels sont les modes de financement et de régulation contractuelle qui
favorisent le meilleur compromis entre minimisation des rentes
abandonnées au producteur et maximisation de l 'efficacité ?),
- coordination (quel est le bon degré d'intégration entre l'hôpital et son
environnement ? Quelles devraient être les modalités de la coordination
interne à l'hôpital ?).
Cette présentation a une vertu pédagogique en ce qu 'elle permet
d'introduire tour à tour trois courants de la pensée économique, mais il
s'agit aussi d'une gradation : les perspectives ouvertes par la mise en
concurrence étant, nous dit-on, limitées, de même que le domaine du
financement forfaitaire à la pathologie, la voie royale se situerait, si l'on
a bien compris, du côté des formes nouvelles de coopération entre
l'hôpital et son environnement d'une part, à l'intérieur des hôpitaux
d'autre part. Toutefois, le premier et le dernier volet du triptyque sont
décevants, notamment parce qu'ils s'appuient sur des exemples
disparates dont le lien avec l'argumentation ne saute pas toujours aux
yeux. En revanche, les développements sur le financement des hôpitaux
en situation d'asymétrie d'information, s'ils appellent des interrogations
ou des reformulations, m 'ont paru les plus intéressants.
La concurrence
En ce qui concerne la concurrence comme mode de régulation du
secteur, le lecteur familier du monde hospitalier est laissé sur sa faim,
voire dans une certaine perplexité.
Sont d'abord rappelés des schémas classiques : l'hôpital, compte
tenu du pouvoir qu 'y détiennent respectivement les propriétaires, les
gestionnaires et les médecins, peut ne pas chercher à maximiser son
profit, mais plutôt son chiffre d'affaires, le volume ou la qualité des soins ANDRE LOTH 50
qu 'il dispense, auquel cas la concurrence peut avoir des effets inattendus
en termes de coûts. Puis sont évoquées les discussions récentes aux Etats-
Unis sur les vertus et les limites respectives :
- de la concurrence (fait-elle seulement pression sur les marges des
hôpitaux, ou aussi sur leurs coûts ?),
- de la concentration et de la réduction planifiée des capacités (leur
défaut commun serait de limiter la concurrence, mais elles auraient
comme avantage, pour l'une, de générer des économies d'échelle, et,
pour l'autre, de freiner la demande induite et les surinvestissements).
Ainsi présentée sous la forme d'une série d'oppositions tranchées, la
question paraît indécidable, les références à la France n 'étant guèr