La rationalisation des pratiques médicales, entre efficacité et effectivité - article ; n°4 ; vol.16, pg 35-60

Philippe Mossé

Description

Sciences sociales et santé - Année 1998 - Volume 16 - Numéro 4 - Pages 35-60
Las reformas que con dificultades están comenzando a instrumentarse y que tratan de racionalizar las prácticas médicas y más aun, el sistema de salud, son generalmente evaluadas a partir de su coherencia teórica. Basándose en los aportes y las enseñanzas del Implementation analysis (IA), este artículo se propone completar este enfoque. Acentuando el caracter continuo de la elaboración de una política de salud y la de su necesaria inscripción durante el tiempo de su realización, el IA es una grilla de lectura útil para la comprehensión de los fenómenos considerados como secundarios o marginales, ya que están ligados a la resistencia que lo real opone a lo racional. Los procedimientos, los cronogramas y las instituciones aparecen tan decisivos como el proyecto y su coherencia interna.
Desde el punto de vista empírico, este artículo se apoya en los avatares por los que pasan en Francia el PMSI y los RMO. Desde el punto de vista teórico, defiende e ilustra un enfoque que pone en el centro de la evaluación no tanto la eficacidad, sino la efectividad.
Résumé. Les réformes qui se mettent laborieusement en place et qui visent à rationaliser les pratiques médicales et, au-delà, le système de soins sont généralement évaluées à l'aune de leur cohérence théorique. Mobilisant les apports et les enseignements de l'Implementation analysis (IA), cet article entreprend de compléter cette perspective. Mettant l'accent sur le caractère continu de l'élaboration d'une politique de santé, sa nécessaire inscription dans le temps de sa mise en œuvre, l'IA est une grille de lecture utile à la compréhension de phénomènes considérés comme marginaux ou secondaires, car liés à la résistance que le réel oppose au rationnel. Autant que le projet et sa cohérence interne, apparaissent décisifs les procédures, les calendriers et les institutions. Au plan empirique cet article s'appuie sur les avatars que connaissent, en France, le PMSI et les RMO. Au plan théorique, il défend et illustre une démarche qui mettrait au centre de l'évaluation non plus l'efficacité mais l' effectivité.
Assessments of on going reforms (which aim is to rationalized, beyond the medical practices, the health care System as a whole) are generally grounded on their theoretical consistency. Taking advantages of results and lessons from the Implementation analysis (IA), this article is an attempt to complète this perspective. In effect, adopting the IA point of view leads to show that defining and building an health policy is a continuous process. Then, IA is a useful tool to analyze in a comprehensive way many events occurring while any given health policy is going on ; events that, otherwise, would have been considered as non-rational and, as such, of little interest. With the IA, time-schedules as well as institutions and procedures appear as important as the theoretical consistency of the reform project.
As far as empirical dimension is concerned, this article relies on a study of the difficulties faced, in France, by the PMSI and the RMO. From a theoretical point of view, this article shows the relevance of an assessment approach targeting effectiveness rather than efficacy.
26 pages
Source : Persée ; Ministère de la jeunesse, de l’éducation nationale et de la recherche, Direction de l’enseignement supérieur, Sous-direction des bibliothèques et de la documentation.

Sujets

• Sociologie, société et politique

Informations

• Publié par: SCIENCES_SOCIALES_ET_SANTE4
• Publié le: 01 janvier 1998
• Nombre de lectures: 12
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

Philippe Mossé
La rationalisation des pratiques médicales, entre efficacité et
effectivité
In: Sciences sociales et santé. Volume 16, n°4, 1998. pp. 35-60.
Citer ce document / Cite this document :
Mossé Philippe. La rationalisation des pratiques médicales, entre efficacité et effectivité. In: Sciences sociales et santé. Volume
16, n°4, 1998. pp. 35-60.
doi : 10.3406/sosan.1998.1442
http://www.persee.fr/web/revues/home/prescript/article/sosan_0294-0337_1998_num_16_4_1442Resumen
Las reformas que con dificultades están comenzando a instrumentarse y que tratan de racionalizar las
prácticas médicas y más aun, el sistema de salud, son generalmente evaluadas a partir de su
coherencia teórica. Basándose en los aportes y las enseñanzas del Implementation analysis (IA), este
artículo se propone completar este enfoque. Acentuando el caracter continuo de la elaboración de una
política de salud y la de su necesaria inscripción durante el tiempo de su realización, el IA es una grilla
de lectura útil para la comprehensión de los fenómenos considerados como secundarios o marginales,
ya que están ligados a la resistencia que lo real opone a lo racional. Los procedimientos, los
cronogramas y las instituciones aparecen tan decisivos como el proyecto y su coherencia interna.
Desde el punto de vista empírico, este artículo se apoya en los avatares por los que pasan en Francia
el PMSI y los RMO. Desde el punto de vista teórico, defiende e ilustra un enfoque que pone en el
centro de la evaluación no tanto la eficacidad, sino la efectividad.
Résumé
Résumé. Les réformes qui se mettent laborieusement en place et qui visent à rationaliser les pratiques
médicales et, au-delà, le système de soins sont généralement évaluées à l'aune de leur cohérence
théorique. Mobilisant les apports et les enseignements de l'Implementation analysis (IA), cet article
entreprend de compléter cette perspective. Mettant l'accent sur le caractère continu de l'élaboration
d'une politique de santé, sa nécessaire inscription dans le temps de sa mise en œuvre, l'IA est une grille
de lecture utile à la compréhension de phénomènes considérés comme marginaux ou secondaires, car
liés à la résistance que le réel oppose au rationnel. Autant que le projet et sa cohérence interne,
apparaissent décisifs les procédures, les calendriers et les institutions. Au plan empirique cet article
s'appuie sur les avatars que connaissent, en France, le PMSI et les RMO. Au plan théorique, il défend
et illustre une démarche qui mettrait au centre de l'évaluation non plus l'efficacité mais l' effectivité.
Abstract
Assessments of on going reforms (which aim is to rationalized, beyond the medical practices, the health
care System as a whole) are generally grounded on their theoretical consistency. Taking advantages of
results and lessons from the Implementation analysis (IA), this article is an attempt to complète this
perspective. In effect, adopting the IA point of view leads to show that defining and building an health
policy is a continuous process. Then, IA is a useful tool to analyze in a comprehensive way many
events occurring while any given health policy is going on ; events that, otherwise, would have been
considered as non-rational and, as such, of little interest. With the IA, time-schedules as well as
institutions and procedures appear as important as the theoretical consistency of the reform project.
As far as empirical dimension is concerned, this article relies on a study of the difficulties faced, in
France, by the PMSI and the RMO. From a theoretical point of view, this article shows the relevance of
an assessment approach targeting effectiveness rather than efficacy.Sciences Sociales et Santé, Vol. 16, n° 4, décembre 1998
La rationalisation
des pratiques médicales,
entre efficacité et effectivité*
Philippe Mossé**
Résumé. Les réformes qui se mettent laborieusement en place et qui visent
à rationaliser les pratiques médicales et, au-delà, le système de soins sont
généralement évaluées à l'aune de leur cohérence théorique. Mobilisant
les apports et les enseignements de Y Implementation analysis (IA), cet
article entreprend de compléter cette perspective. Mettant l'accent sur le
caractère continu de l'élaboration d'une politique de santé, sa nécessaire
inscription dans le temps de sa mise en œuvre, l'IA est une grille de lec
ture utile à la compréhension de phénomènes considérés comme margi
naux ou secondaires, car liés à la résistance que le réel oppose au rationnel.
Autant que le projet et sa cohérence interne, apparaissent décisifs les pro
cédures, les calendriers et les institutions. Au plan empirique cet article
s'appuie sur les avatars que connaissent, en France, le PMSI et les RMO.
Au plan théorique, il défend et illustre une démarche qui mettrait au centre
de l'évaluation non plus l'efficacité mais l' effectivité.
* Une première version de ce travail a été présentée lors d'une séance du séminaire
d'économie de la santé, organisé par le GREQAM (EHESS-CNRS, Marseille). Cet
article a bénéficié des discussions qui s'y ont tenues, des remarques de S. Béjean
(Université de Dijon) et M. Bungener (CERMES), ainsi que des conseils avisés d'un
lecteur anonyme et attentif.
** Philippe Mossé, économiste, LEST/CNRS, 35, avenue Jules-Ferry, 13626
Aix-en-Provence Cedex, France. PHILIPPE MOSSÉ 36
Mots clés : RMO, PMSI, politiques publiques, économie.
Pour interpréter l'échec répété des réformes visant à accroître l'eff
icience du système de santé français, « le gaspillage négocié » (Letourmy,
1995) qui préside à sa régulation, les économistes disposent globalement
de deux approches complémentaires : soit ils considèrent que cet échec est
le résultat de l'inadéquation entre les outils mobilisés et les spécificités de
l'échange médical (Arrow, 1963), soit ils attribuent cet échec à la semi
intégration du secteur de la santé qui le rend rétif à toutes réformes par
tielles (Evans, 1983). Dans le premier cas, l'analyse partira des comporte
ments micro-économiques pour montrer que les instruments traditionnels
ne peuvent les maîtriser. Dans le second, l'approche « meso-économique »
(analyse des relations entre producteurs, etc.) sera privilégiée dans le but
de démontrer qu'une régulation centrée sur les éléments du système de
soins et non sur leurs interactions, ne peut que faillir. Dans les deux cas,
l'accent est mis sur la variabilité, l'hétérogénéité des pratiques médicales
comme indice et produit de l' inefficience du système.
La rationalisation en cours, empruntant les voies de la standardisa
tion et de la normalisation (1), tient compte de ces deux approches théo
riques et, pour partie, les réconcilie. Elle tend donc à recueillir
l'assentiment des uns et des autres.
Pourtant, il paraît raisonnable d'émettre l'hypothèse selon laquelle ce
qui est aujourd'hui en jeu est moins la cohérence interne — théorique et
technique — de ces instruments que leur applicabilité, leur immersion dans
un secteur économique spécifique et « forcément » complexe. Cette hypot
hèse, délibérément opérationnelle mais résolument théorique, appelle un
retour sur une grille de lecture déjà ancienne en économie publique.
Connue sous le nom de Implementation analysis (IA), cette méthode
se donne pour objet de démonter les phénomènes, notamment socio-éco
nomiques, par lesquels les politiques n'atteignent pas les buts fixés par
leur concepteurs. Pour le dire en termes positifs, il s'agit de mettre au jour
les conditions (micro, meso ou macro) sous lesquelles des politiques (ici
de santé) pourraient atteindre leurs buts. Dès lors, établir ce « chaînon
( 1 ) La notion de « standardisation » recouvre ici le processus de définition de proto
coles ou de programmes destinés à être mis en œuvre sous forme de quasi routines. La
notion de « normalisation », utilisée dans la suite de l'article, représente moins une
mise en conformité, que la dynamique consistant à rapprocher les pratiques réelles de
la moyenne des pratiques observées. La première relève d'une logique industrielle, la
se