Pauvreté, santé et genre au Gabon, Poverty, Health and Gender in Gabon

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Sous la direction de Jean-Pierre Lachaud
Thèse soutenue le 07 juin 2011: Bordeaux 4
Le Gabon affiche, paradoxalement à son niveau de PIB par tête élevé, des indicateurs de santépauvres. Fondée sur les données de l’enquête démographique et de santé du Gabon de 2000, laprésente étude a pour objectif d’examiner la relation entre la pauvreté et la santé. Premièrement,l’étude montre que le niveau de mortalité des enfants est préoccupant, et que la pauvreté nonmonétaire en termes d’actifs est associée à cette mortalité. Deuxièmement, les niveaux de retard decroissance et d’insuffisance pondérale des enfants posent problème. A cet égard, on observe que leretard de croissance représente le premier problème nutritionnel. D’ailleurs, les analyses révèlentl’existence d’une relation claire entre la pauvreté non monétaire et le retard de croissance. Par contre,l’impact de la pauvreté non monétaire sur l’insuffisance pondérale dépend du modèle économétriqueutilisé. Troisièmement, le test de Chow pour la mortalité et la malnutrition n’est pas significatif,montrant qu’une analyse économétrique de la relation entre la pauvreté et la santé selon de genre n’estpas justifiée. En d’autres termes, les ménages dirigés par une femme et ceux dirigés par un homme nese comportent pas différemment en matière de soins de santé. Quatrièmement, l’analyse de l’inégalitésocio-économique de la mortalité et celle de la malnutrition suggère quelques commentaires. Toutd’abord, cette inégalité est très forte. Ensuite, alors que l’inégalité de la mortalité est plus élevée enmilieu rural, l’inégalité de la malnutrition est plus prononcée en milieu urbain. Enfin, les disparités deniveau de vie ont un rôle secondaire quant à l’explication du niveau de cette inégalité.
-Pauvreté
-Actifs
-Mortalité infant-juvénile
-Mortalité infantile
-Retard de croissance
-Insuffisance pondérale
-Genre
-Inégalité de santé
-Décomposition de régression
-Gabon
Gabon displays, paradoxically to his high level of GDP per capita, poor health indicators. Based on thedata of the Demographic and Health Survey of Gabon of 2000, the present study had as objective toexamine the relation between poverty and health. Firstly, the study shows that the level of childmortality is worrying, and that the non-monetary poverty in terms of assets is associated with thismortality. Secondly, the levels of child stunting and underweight are problems. In this respect, oneobserves that stunting represents the first nutritional problem. Moreover, the analyses reveal theexistence of a net relationship between non monetary poverty and malnutrition in terms of stunting.On the other hand; the impact of non monetary poverty on the malnutrition in terms of underweightdepends on the econometric model used. Thirdly, the chow test for mortality and malnutrition are notsignificant, showing that an econometric analysis of the relation between poverty and health by genderis not justified. In other words, households headed by a woman and those headed by a man not behavedifferently as regards health care. Fourthly, the study of the socioeconomic inequality of mortality andthose of malnutrition suggests some comments. First of all, this inequality is very strong. Then, whilethe inequality in mortality is stronger in rural area, the inequality in malnutrition is more pronouncedin cities. Lastly, the welfare disparities of the households have a secondary role as for the explanationof the level of this inequality.
-Poverty
-Assets
-Child mortality
-Infant mortality
-Stunting
-Underweight
-Gender
-Health inequality
-Regression-based decomposition
-Gabon
Source: http://www.theses.fr/2011BOR40021/document
Publié le : samedi 29 octobre 2011
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UNIVERSITÉ MONTESQUIEU – BORDEAUX IV

ECOLE DOCTORALE de SCIENCES ÉCONOMIQUES, GESTION ET DEMOGRAPHIE (E.D.42)



DOCTORAT ès SCIENCES ECONOMIQUES



Estelle NKALE BOUGHA OBOUNA



PAUVRETE, SANTE ET GENRE AU GABON


Thèse dirigée par M. Jean-Pierre LACHAUD, Professeur
Présentée et soutenue publiquement le 13 février 2009



JURY

M. Christophe BERGOUIGNAN
Professeur, Université Montesquieu – Bordeaux IV

M. Bernard CHERUBINI
Maitre de conférences HDR, Université Victor Segalen – Bordeaux II,
rapporteur

M. Jean-Pierre LACHAUD
Professeur, Université Montesquieu – Bordeaux IV,
directeur de thèse

M. Joseph TONDA
Professeur, Université Omar Bongo,
rapporteur

0
Remerciements
Le travail présenté dans ce mémoire a été réalisé au sein du Laboratoire d’Analyse et de
Recherche Economique –Economie et finance internationale de l’Universitaire de Bordeaux
IV et du Groupe d’économie du développement. Je tiens donc tout d’abord à remercier
l’ensemble du personnel enseignant et administratif pour leur accueil et leur convivialité. En
particulier, les ouvrages pédagogiques et les outils informatiques spécialisés mis à ma
disposition ont constitué un appui fondamental à ma recherche.
Mes plus vifs remerciements vont à mon directeur de thèse Monsieur le Professeur Jean-
Pierre LACHAUD pour la confiance qu’il m’a accordé depuis le début de ce travail. Sa
rigueur scientifique, ses conseils avisés, ses précieuses remarques ainsi que sa patience m’ont
aidé et motivé dans la réalisation de cette thèse. Il a su m’orienter et m’apporter l’optimisme
et la confiance nécessaire à la réalisation d’un tel projet. Pour tout cela, merci.
Je remercie également Messieurs Joseph TONDA, Professeur à l’Université Omar
Bongo, et Bernard CHERUBINI, Maitre de conférences à l’Université Bordeaux II, pour
m'avoir fait l'honneur d'être rapporteurs de ce travail. Je veux également remercier Monsieur
Christophe BERGOUIGNAN, Professeur à l’Université Bordeaux IV pour sa participation
au jury de cette thèse.
Je tiens à exprimer toute ma gratitude au gouvernement gabonais pour avoir financé
toutes mes années d’études universitaires.
Enfin, un grand merci à :
Mon père Augustin OBOUNA qui a toujours cru en moi, et dont la fierté à mon égard n’a eu
de cesse de me pousser à aller plus loin ;
Ma mère Cécile NKALEWA, pour sa force, son courage, son énergie et sa patience. Toutes
ces qualités m’ont guidé;
Mon oncle François YANGA pour ses encouragements, son soutien moral et financier ;
Ma famille et plus particulièrement ma grande sœur Ida, maman Pauline pour leu soutien
sans faille;
Mon mari Honoré, pour sa patience, son soutien et ses encouragements illimités avant et
durant cette thèse. Sans lui je n’aurais peut être pas surmonté les périodes de stress et de
doutes. Puisse cette thèse contribuer à la réalisation de nos rêves les plus chers…;
Mes filles Yvana, Maélice et Jade-Fleur qui m’ont comblé d’amour au cours de cette thèse ;
Sans oublier mes amis les plus chers, Emmanuelle, Arnousse, Afia, Sonia, Mireille et
Gabriel;
Tous ceux qui m’ont aidé à Mounana, la SNI, Libreville, Marseille, Bordeaux et Lille.

1

TABLE DES MATIERES
INTRODUCTION GENERALE …………………………………………………………..6
1. Problématique et cadre d’analyse …………………………………………………..11
2. Contexte économique ………………………………………………………………16
3. Objectifs et hypothèses de recherche ……………………………………………….21
4. Méthodologie et source statistique ………………………………………………….23
CHAPITRE 1. CONTEXTE SANITAIRE DU GABON ………………………………..27
Introduction
I. Situation des indicateurs principaux des OMD liés à la santé ……………………30
A. La survie ………………………………………………………………………30
1. La mortalité infanto–juvénile et infantile …………………………… 32
1–1 Les affections néonatales ...……………………………………32
1–2 Le paludisme ………………………………………………….33
1–3 Les diarrhées ………………………………………………….35
1–4 Les affections respiratoires aiguës …………………………….37
2. La mortalité maternelle ………………………………………………38
B. La nutrition ……………..……………………………………………………41
C. Environnement et santé ………………………………………………………43
II. Politique sanitaire et système de santé gabonais 45
A. La politique de santé ………………………………………………………….45
1 Les options fondamentales …………………………………………….45
2. Dimensions de la politique de santé …………………………………..48
B. L’organisation du système de santé ………………………………………….51
1. Le secteur public (civil et militaire) ………………………………….51
2. Le secteur parapublic …………………………………………………52
3. Le secteur privé ………………………………………………………54
C. Les ressources sanitaires …………………………………………………….55
1. Les infrastructures sanitaires …………………………………………55
2. Les ressources humaines …………………………………………….59
2
3. Les substances pharmaceutiques ……………………………………62
D. Le financement de la santé …………………………………………………..65
Conclusion du premier chapitre ……………………………………………………………73
CHAPITRE 2. PAUVRETE, MORTALITE DES ENFANTS ET GENRE ……………76
I. Cadre méthodologique ……………………………………………………………..80
A. Théories et concepts …………………………………………………………80
1. Fondements théoriques ………………………………………………80
2. Cadre analytique ……………………………………………………...83
3. Mesures et indicateurs de la mortalité des enfants ……………………89
3-1 Taux de mortalité des enfants ………………………………..89
3–2 Ratio de mortalité des enfants ………………………………..90
3–3 Quotient de mortalité des enfants ……………………………91
B. Méthodes d’analyses …………………………………………………………92
1. Modèle ………………………………………………………………..92
2. Définitions des variables ………………………………………………92
3. Méthodes d’estimation …………………………………………………97
II. Evidence empirique ………………………………………………………………..100
A. Analyse descriptive ………………………………………………………….100
1. Caractéristiques de l’échantillon total …………………………………100
1–1 La mortalité infanto–juvénile ………………………………..100
1–2 La mortalité infantile ………………………………………..103
2. Caractéristiques des données selon le genre ………………………….104
2–1 La mortalité infanto–juvénile ……………………………….104
2–2 La mortalité infantile ……………………………………….110
B. Analyses économétriques …………………………………………………..113
1. Déterminants de la mortalité infanto–juvénile ……………………….113
2. Déterminants de la mortalité infantile ……………………………….116
Conclusion du deuxième chapitre ………………………………………………………...124
CHAPITRE 3. PAUVRETE, MALNUTRITION DES ENFANTS ET GENRE ……..127
Introduction
3
I. Concepts et Méthodologie ………………………………………………………..131
A. Définitions et mesures ………………………………………………………131
1. Définitions ……………………………………………………………131
2. Mesures de la malnutrition : les indicateurs anthropométriques ……..131
B. Modélisation, données et options économétriques …………………………135
1. Le modèle ……………………………………………………………135
2. Données et définition des variables …………………………………..138
C. Procédures économétriques ………………………………………………..143
II. Approche empirique ……………………………………………………………….144
A. Incidence et caractéristiques de la malnutrition ……………………………144
1. Le retard de croissance ……………………………………………….145
1-1 Incidence du retard de croissance …………………………..145
1-2 Caractéristiques générales de la malnutrition ……………….145
1-3 Caractéristiques du retard de croissance selon le sexe du chef de
ménage ………………………………………………………149
2. L’insuffisance pondérale ………………………………………………152
2-1 Incidence de l’insuffisance pondérale ……………………….152
2-2 Caractéristiques générales de l’insuffisance pondérale ……..152
2–3 Caractéristiques de l’insuffisance pondérale selon le sexe du
chef de ménage ……………………………………………..154
B. Déterminants de la malnutrition …………………………………………….157
1. Déterminants du retard de croissance …………………………………157
2. Déterminants de l’insuffisance pondérale ……………………………162
Conclusion du troisième chapitre ……………………………………………………….165
CHAPITRE 4. PAUVRETE, INEGALITE DE SANTE ET GENRE …………..168
Introduction
I. Inégalités de santé : revue des concepts et méthodes ……………………………172
A. Inégalité pure de santé : concepts et mesures ………………………………172
1. Concepts ……………………………………………………………..172
2. Mesures ………………………………………………………………173
B. Inégalités sociales de santé: concepts et mesures …………………………..181
1. Concepts ………………………………………………………………181
2. Mesures ………………………………………………………………183
2–1 Propriétés des mesures d’inégalités sociales de santé …………184
2–2 Indicateurs d’inégalités ………………………………………186
4
II. Investigation empirique …………………………………………………………196
A. Ampleur des inégalités socio–économiques de santé: le cas de la mortalité et de
la malnutrition des enfants …………………………………………………196
1. Inégalité de la mortalité des enfants …………………………………197
1-1 Ampleur de l’inégalité de la mortalité des enfants: approche
nationale ………………………………………………………197
1-2 Ampleur de l’inégalité de la mortalité des enfants: approche
spatiale …………………………………………………………199
1-3 Ampleur de l’inégalité de la mortalité des enfants: approche selon
le genre ………………………………………………………..201
2. Inégalité de la malnutrition des enfants ………………………………202
2–1 Ampleur de l’inégalité de la malnutrition: approche nationale..203
2.2 Ampleur de l’inégalité de la malnutrition: approche spatiale…206
2.3 Ampleur de l’inégalité de la malnutrition : approche selon le
genre ………………………………………………………….208
B. Les déterminants du niveau de l’inégalité du retard de croissance …………208
1. Méthode ………………………………………………………………208
1–1 La décomposition de l’indice de concentration ……………….209
1–2 Modélisation, spécification des variables et procédures
économétriques ………………………………………………210
2. Résultats ……………………………………………………………..212
Conclusion du quatrième chapitre ………………………………………………………215
CONCLUSION GENERALE ……………………………………………………………218
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ………………………………………………..224
ANNEXES ………………………………………………………………………………..243
5



INTRODUCTION GENERALE

















6





Après cinq décennies d’appels, stratégies, campagnes, mobilisations, aides au
développement, etc. déployés à l’échelle internationale en vue de lutter contre la pauvreté
1dans les pays en développement (PED) , cette dernière demeure encore aujourd’hui un
problème majeur. En vérité, de nos jours, la pauvreté sévit dans le monde en développement
comme dans les pays développés. Ainsi, comme le fait remarquer Cohen [1997, p. 13], « Les
vieilles nations occidentales sont, ainsi, rattrapées par un mal dont elles se croyaient guéries,
le paupérisme ». De même, d’après Ziglio et al. [2003, p. 9], « L’ampleur du problème de la
pauvreté en Europe aujourd’hui est incontestable ». Dans les PED, où la question de la
pauvreté suscite un intérêt mondial et où ce phénomène est quasi généralisé, le nombre de
personnes dont le niveau de vie est en dessous du minimum acceptable par les normes
internationales atteignait en 1,4 milliard en 2005 [Nations Unies, 2010]. Malheureusement,
2même si le seuil international , définissant le niveau de pauvreté extrême, est fixé à un niveau
typique des pays très pauvres, beaucoup de gens vivent avec encore moins. En 2005, le
revenu moyen de ceux qui vivaient sous le seuil de pauvreté était de 0,88 dollar [Op. cit.]. Par
ailleurs, de plus en plus, la pauvreté est définie comme « la privation de capacités
fondamentales –c'est–à–dire les différentes choses qu’une personne aspire à faire ou à être »
3
plutôt que « la simple insuffisance de revenus » [Banque Mondiale, 2000] . A cet égard, les
autres dimensions de la pauvreté constituent les problèmes d’alimentation, de logement,
d’habillement, de soins sanitaires, d’éducation, de chômage, etc. Ainsi, par exemple, on
estime que près de 800 millions d’habitants des pays en développement souffrent en
permanence de la faim [OMS, 2005a].
Par ailleurs, les groupes les plus pauvres, de même que ceux qui n’ont pas d’éducation
ou vivent en milieu rural, sont souvent davantage en difficultés. Dans ce contexte, et à moins
de cinq ans de la date butoir fixée pour la réalisation des Objectifs du Millénaire pour le

1
En 1960, l’Organisation des Nations Unies proclame les années soixante comme étant la première décennie
internationale du développement.
2
C'est-à-dire le nombre de personnes vivant avec moins de 1,25 $ par jour (seuil fixé par la Banque Mondiale).
3 Toutefois, généralement, on reconnaît à la suite de Sen [2000 :p.95] qu’ « un revenu faible constitue bien une
des causes essentielles de la pauvreté, pour la raison, au moins, que l’absence de ressources est la principale
source de privation des capacités élémentaires d’un individu.
7
4Développement (OMD) dont le but central est d’éliminer la pauvreté , il convient d’apprécier
les progrès réalisés jusqu’alors dans ce domaine. A cet effet, le dernier rapport des Nations
Unies sur les OMD indique que la pauvreté a diminué dans le monde en développement
[ONU, 2010]. Selon ce rapport, entre 1990 et 2005 par exemple, le nombre de personnes
vivant dans l’extrême pauvreté est passé de 1,8 à 1,4 milliard, réduisant leur nombre de 400
millions. En même temps, le taux de pauvreté passait de 46 à 27 pour cent. Toutefois, les
réductions en matière de pauvreté se font de manière inégale entre les régions. L’Asie de l’Est
a, par exemple sur la même période 1990–2005, ramené son taux de pauvreté de 60 à 16 pour
cent, tandis que l’Afrique subsaharienne n’a obtenu qu’une diminution de son taux de
pauvreté de 58 à 51 pour cent. Durant cette même période, le pourcentage de personnes
souffrant de faim diminuait, de même que des progrès étaient enregistrés dans le domaine de
5
l’éducation, de l’accès aux sanitaires ou encore à un logement décent .
Au cœur des manques et déficiences humaines qui minent les pays pauvres,
6l’amélioration de la santé, et notamment celle de la mère et de l’enfant , apparaît comme un
élément prioritaire de l’action du développement. La situation sanitaire des pays pauvres est
effectivement mauvaise, et particulièrement choquante lorsqu’on la compare à celle des pays
riches. A cet égard, quelques résultats sanitaires de base, notamment ceux concernant la
survie maternelle et infantile, paraissent indiscutables. C’est ainsi que, dans les PED le taux
de mortalité des enfants de moins de cinq ans était estimé à 88 pour mille naissances vivantes,
alors que dans les pays développés la statistique avancée était de 9 pour mille naissances
vivantes [OMS, 2005a]. Ajoutons que les estimations par région du taux de mortalité des
enfants de moins de cinq variaient, en fait, entre neuf pour mille naissances vivantes dans les
pays développés à 172 pour mille naissances vivantes en Afrique subsaharienne [Op. cit.].
L’écart entre pays pauvres et pays riches est encore plus flagrant dans le cas des décès
néonatals. En effet, presque tous les décès néonatals surviennent dans les pays à revenu faible
et intermédiaire, soit 98 pour cent, contre moins de 2 pour cent dans les pays à revenu élevé
[OMS, 2005a]. En plus des décès d’enfants, dans les pays pauvres, les femmes en âge de
procréer sont nombreuses à mourir à cause principalement des complications liées à la
grossesse et à l’accouchement. Des millions de femmes souffriront de divers handicaps,

4
L’échéance prévue pour la réalisation des OMD est en 2015. On notera que la poursuite de ces OMD a
engendré un grand nombre d’initiatives et de programme visant principalement à réduire la pauvreté.
5
Voir également le rapport 2010 des Nations Unies sur les OMD.
6 La santé de la mère et de l’enfant occupe une place particulière de telle sorte que, par exemple, l’Organisation
Mondiale de la Santé lui a consacré son édition 2005 du Rapport mondial sur la santé dans le monde qu’elle
intitule « Donnons sa chance à chaque mère et à chaque enfant ».
8
maladies, infections et traumatismes. Et, comme l’on pouvait s’y attendre, le risque de
mortalité maternelle connaît une énorme variation entre pays riches et pays pauvres. Les
chiffres le confirment : d’après les récentes estimations de l’OMS, plus de 99 pour cent des
décès maternels qui surviennent chaque année ont lieu dans les PED. La moitié d’entre eux
ont cours en Afrique subsaharienne (265000) et moins de 1 pour cent (830) dans les pays
industrialisés [OMS, 2010]. Dans les pays les moins avancés, en particulier, l’OMS [2010]
fait remarquer que pour une femme, le risque moyen sur la vie de mourir de complications
liées à la grossesse et à l’accouchement est 300 fois plus élevé que pour une femme vivant
dans un pays industrialisé. De plus, l’OMS [2010] fait observer qu’aucun autre taux de
mortalité ne va aussi loin dans l’inégalité. Parmi les indicateurs prioritaires de santé publique,
reconnus au plan international, figure le taux d’insuffisance pondérale des enfants de moins
de cinq ans. Dans ce domaine, les populations de pays pauvres connaissent aussi une situation
critique. Pour ces populations, l’insuffisance pondérale concerne plus de 150 millions
d’enfants de moins de cinq ans. De plus, on déplore également le fait que la situation se soit
dégradée dans certaines régions en développement, comme en Afrique subsaharienne où le
nombre d’enfants trop maigres est passé de 29 millions en 1990 à 37 millions en 2003 [OMS,
2005a]. D’une manière générale, les PED font face à plusieurs défis sanitaires. Ces derniers
comprennent, évidemment, la mortalité infanto–juvénile et maternelle ainsi que la
malnutrition, mais, également, une forte prévalence de maladies « tueuses » telles le
VIH/SIDA, la pneumonie, le paludisme, la diarrhée ou encore la tuberculose. Cet état des
choses fait qu’on arrive à des situations où, à l’heure actuelle, comme le résumait Lee [OMS,
2006a, p. xv], «dans certains des pays les plus pauvres, l’espérance de vie s’est effondrée,
tombant à moins de la moitié de celle des pays les plus riches… ».
Dans ce contexte de niveau élevé de pauvreté et de résultats sanitaires préoccupants, la
problématique de genre suscite un intérêt croissant parmi les analystes du développement. Au
cours des dernières décennies, le débat relatif au genre dans les pays en développement s’est
amplifié, et fait apparaître deux approches quant à son appréhension. D’un côté, l’approche
dite d’Intégration des femmes au développement (IFD) pose comme problème essentiel
l’exclusion des femmes du processus de développement. Dans ces conditions, une position
majoritaire préconise de se focaliser sur les besoins spécifiques des femmes dans tous les
domaines. D’un autre côté, l’approche dite Genre et Développement (GED) insiste sur les
contraintes, les rôles et les relations de pouvoir inégales qui maintiennent les femmes et les
filles dans une situation d’infériorité sur le plan social et économique, et en particulier,
9

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