Cours préparé par Jean louis Pujol Service des Maladies Respiratoires Arnaud de Villeneuve

Arnaud De Villeneuve

Description

Niveau: Supérieur
ABCES DU POUMON Cours préparé par Jean-louis Pujol, Service des Maladies Respiratoires, Arnaud de Villeneuve DEFINITION Suppuration collectée dans une cavité néo-formée, creusée dans le parenchyme par une infection aiguë non tuberculeuse. Trois notions essentielles : un terrain est souvent associé le traitement médical précoce est efficace la fibroscopie est indispensable HISTORIQUE Hippocrate : première description de l'abcès Areté de Cappadoce (1er siècle): description de la vomique Veillon 1888 : découverte des anaérobies Avant 1950 : ère chirurgicale avec pratique de manoeuvres instrumentales Depuis : ére des antibiotiques expliquant une raréfaction des formes classiques et une incidence croissante des formes graves. EPIDEMIOLOGIE Les formes classiques sont devenues plus rares en raison de la banalisation de l'antibiothérapie. Pour les même raisons, emergent des abcès frustes décapités par une antibiothérapie à l'aveugle. Les germes responsables sont de plus en plus souvent des germes résistants (anaérobies, gram -) Les formes trompeuses sont de plus en plus fréquentes (sujets sous corticothérapie ou immuno- déprimés).

• voie bronchique


• abcès du poumon


• neoplasie bronchique


• fixité topographique des signes d'auscultation


• analyse de l'expectoration


• signe précieux pour le diagnostic d'abcès du poumon


• examen bactériologique

Informations

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• Langue: Français

Extrait

ABCES DU POUMON

Cours préparé par Jean-louis Pujol, Service des Maladies Respiratoires, Arnaud de Villeneuve

DEFINITION

Suppuration collectée dans une cavité néo-formée, creusée dans le parenchyme par une infection

aiguë non tuberculeuse.

Trois notions essentielles :

un terrain est souvent associé

le traitement médical précoce est efficace

la fibroscopie est indispensable

HISTORIQUE

Hippocrate : première description de l'abcès

Areté de Cappadoce (1er siècle): description de la vomique

Veillon 1888 : découverte des anaérobies

Avant 1950 : ère chirurgicale avec pratique de manoeuvres instrumentales

Depuis : ére des antibiotiques expliquant une raréfaction des formes classiques et une incidence

croissante des formes graves.

EPIDEMIOLOGIE

Les formes classiques sont devenues plus rares en raison de la banalisation de l'antibiothérapie.

Pour les même raisons, emergent des abcès frustes décapités par une antibiothérapie à l'aveugle.

Les germes responsables sont de plus en plus souvent des germes résistants (anaérobies, gram -)

Les formes trompeuses sont de plus en plus fréquentes (sujets sous corticothérapie ou immuno-

déprimés).

Abcès du poumon, page 2

Le Sex ratio: Affection de l'homme SR = 4

La distribution selon le sexe suit la distribution des facteurs de risques (essentiellement

l'alcoolisme et le tabagisme).

L'âge: Adulte de 40 à 50 ans. Chez l'enfant l'abcès revêt une entité particulière qui est la

staphylococcie pleuro-pulmonaire du nourrisson.

PATHOGENIE

Le terrain est toujours particulier:

Éthylisme, tabagisme

Diabète

Corticothérapie au long cours

Immunosuppression

Réanimation respiratoire

La porte d'entrée doit être soigneusement recherchée:

Dentaire - anaérobie

Sinusienne

Cutanée

INOCULATION DU PARENCHYME

par voie bronchique (situation la plus fréquente):

Inhalation de particules septiques, régurgitation

Fréquence de l'atteinte des segments dorsaux

par voie vasculaire: Cette éventualité plus râre s'observe surtout en milieu hospitalier et provoque

la formation d'abcès multiples

Un facteur local d'inoculation doit toujours être recherché: la première cause est l'obstruction de

la bronche du territoire abcédé. Cette obstruction est le plus souvent tumorale.

Abcès du poumon, page 3

BACTERIOLOGIE

Anaérobies

peptostreptocoques

bactéroïdes fragilis

fusobactérium nucleatum

Grams négatifs

klebsiella pneumoniae

pseudomonas aeruginosa

bacillus proteus

Grams positifs

Staphylocoque doré

ETUDE CLINIQUE

Forme typique:

C'est l'évolution spontanée de l'abcès putride en l'absence de toute antibiothérapie:

Circonstances : sujet éthylo-tabagique, notion d'un éthylisme aigu dans les quelques semaines

précédentes

Evolution en trois phases

A la PHASE DE FOYER FERME le malade présente des symptômes très proches d'une

pneumonie aiguë avec toux, douleur thoracique et fièvre. Cependant, l'altération de l'état général

est beaucoup plus marquée que lors d'une pneumonie banale.

La VOMIQUE est le maître symptôme de l'abcès. Du jour au lendemain, le malade présente une

expectoration très purulente d'odeur putride (rappelant celle de la souris crevée) et de volume

souvent très abondant. La vomique s'accompagne d'une défervescence.

A la PHASE DE FOYER OUVERT l'altération de l'état général est très marquée. Aux phases de

rétention avec faible volume des expectoras et fièvre, succèdent des périodes de détersion avec

défervescence et vomique: ainsi, les courbes d'expectoration et de fièvre se croisent.

Abcès du poumon, page 4

Formes dégradées

Elles sont les plus fréquentes, car favorisées par un traitement antibiotique trop bref.

Rechercher les équivalents de vomique

La vomique, qui est un signe précieux pour le diagnostic d'abcès du poumon, n'est pas toujours

facile à démontrer. Il faut alors rechercher ses équivalents mineurs.

Fétidité transitoire de l'haleine

Vomique fractionnée apparaissant du jour au lendemain

Hémoptysie

Signes physiques

L'examen physique d'un malade atteint d'un abcès est peu spécifique et variable. Le seul élément

important est la fixité topographique des signes d'auscultation lors d'examens quotidiens.

Signes radiologiques

Les quatre grands signes

radiologiques sont:

1. image hydro-aérique

2. paroi fine

3. Bronche de drainage

4. Variabilité du niveau sur

plusieurs examens

Biologie

Hyperleucocytose

Syndrome inflammatoire

Recherche d'une tare

métabolique associée telle

qu'un diabète.

Abcès du poumon, page 5

BACTERIOLOGIE

L'examen bactériologique est fondamental dans le choix de l'antibiothérapie. Il faut, au mieux,

effectuer les prélèvements bactériologiques avant antibiothérapie mais il ne faut pas attendre les

résultats pour débuter le traitement. Donc la bactériologie est d'autant plus efficace qu'elle est

étudiée:

Avant l'antibiothérapie

Le plus près possible de la vomique

Quels prélèvements doit on effectués ?

Les hémocultures : indispensables

L’analyse

de l'expectoration : peu de valeur du fait de leur contamination par la filière ORL

Les prélèvements au cours de l'endoscopie par brosses protégées

La ponction trans-trachéale

Du fait de la nécessité absolue de réaliser une fibroscopie devant tout abcès du poumon autant

opter chaque fois que cela est possible pour des prélèvements bactériologiques par voies

endoscopiques:

TRES IMPORTANT !

TOUTE ABCEDATION PULMONAIRE OU PLEURALE JUSTIFIE UNE ENDOSCOPIE

BRONCHIQUE A LA RECHERCHE D'UNE NEOPLASIE BRONCHIQUE

FORMES COMPLIQUEES

Les complications à la phase aiguë sont:

La vomique asphyxique par inondation bronchique

La septicopyoémie responsable d'abcès cérébral, d'abcès rénaux ou de coagulation intravasculaire

disséminée.

Abcès du poumon, page 6

La cachexie liée au terrain nutritionnel

Les complications spécifiques à certains germes:

La klebsiella qui provoque des pneumonies dissécantes

Les bactéries nosocomiales multi résistantes

La pleurésie purulente par ouverture de l'abcès dans la plèvre.

Abcès du poumon, page 7

Les complications à long terme sont:

Les formes chroniques

Les dilatations des bronches

FORMES DE L'ENFANT

Fréquence des corps étrangers méconnus

Recherche d'une affection dys-immunitaire

Chudiak higashi

Granulomatose septique chronique

FORME DU NOURRISSON

C'est la staphylococcie pleuro-pulmonaire:

Particularité de la porte d'entrée : abcès du sein chez la mère

Phase de début : inflexion pondérale et signes digestifs

Phase d'état :

Polypnée, cyanose

Météorisme abdominal

Lésions bulleuses radiologiques

Complications

Pleurésie, pneumothorax

Méningite, ostéomyélite

Troubles électrolytiques

BASES DU TRAITEMENT

Deux objectifs :

traiter l'infection

traiter le terrain

Abcès du poumon, page 8

Le traitement médical doit être:

1. précoce,

2. adapté,

3. reposant sur des prélèvements fiables

4. prolongé : 8 semaines

Moyens :

Association d'antibiotiques synergiques, adaptés et par voie parentérale

Support nutritionnel

Ne pas interrompre une corticothérapie en cours même si elle a été un facteur

prédisposant car cet arrêt peut provoquer une insuffisance surrénalienne.

Surveillance du traitement

1. hémogramme

2. VS

3. le poids

4. la fièvre

5. la radio du thorax

Evolutions radiologiques satisfaisantes

Restitution ad integrum

Séquelle stellaire

Cavité a paroi très fine

Dans les autres cas il y a une indication chirurgicale mais toujours à distance de la phase aiguë.