ED du MIF correspondant l'objectif n°91 infections nosocomiales

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ED du MIF correspondant à l'objectif n°91 : infections nosocomiales Infections nosocomiales Pr Vincent Le Moing Dr Christina Psomas M l di i f i i la a es n ect euses et trop ca es CHU de Montpellier Décembre 2011 Objectif ENC N°91 • Reconnaître le caractère nosocomial d'une infection • Savoir appliquer et expliquer les mesures de prévention des infections nosocomiales Définitions (1) Infection associée aux soins  IAS : = Toute infection survenant au cours ou à la suite  d'une prise en charge (diagnostique – thérapeutique – préventive) d'un patient si elle            n'était ni présente ni en incubation au début de  la prise en charge. Risque inhérent aux soins Critère de qualité des soins Infection nosocomiale IN: infection acquise dans une  structure de santé (ni en incubation ni présente à IAS                  l'admission dans l'établissement) Infection contractée lors de soins ILS: infection acquise lors  de soins réalisés hors établissement de santé Définitions (2) Infection nosocomiale = présumée acquise à l'hôpital • = absente ou pas en incubation lors de l'admission • = en pratique, délai > 48-72 heures après l'admission • survenue parfois tardive – site opératoire => 30 j – matériel étranger => 1 an Colonisation: portage de microorganisme sans conséquence dommageable pour le sujet porteur; la colonisation précède souvent l'infection qui se traduit par des symptômes Infection communautaire = présumée acquise en-dehors de l'hôpital

  • le manuportage est le principal mode de transmission des  microorganismes

  • office national d'indemnisation des accidents médicaux

  • résistants aux antibiotiques

  • infections nosocomiales

  • microorganismes résistants aux antibiotiques

  • abolition du réflexe nauséeux et de l'épuration muco- ciliaire…

  • portage de microorganisme sans conséquence dommageable pour le sujet porteur


Publié le : jeudi 1 décembre 2011
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ED du MIF correspondant à l'objectif n°91 : infections nosocomiales
IAS
Infections nosocomiales
Pr Vincent Le Moing Dr Christina Psomas a a es n ect euses et trop ca es CHU de Montpellier
Décembre 2011
Définitions 1 =Touteinfectionsurvenantaucoursouàlasuited’unepriseencharge(diagnostiquen’étaitniprésentenienincubationaudébutdelapriseencharge. Risqueinhérentauxsoins Critèredequalitédessoins
InfectionnosocomialeIN:infectionacquisedansunel’admissiondansl’établissement)
InfectioncontractéelorsdesoinsILS:infectionacquiselorsdesoinsréaliséshorsétablissementdesanté
Objectif ENC N°91
Reconnaître le caractère nosocomial d’une infection
Savoir appliquer et expliquer les mesures de prévention des infections nosocomiales
Définitions (2)
Infection nosocomiale = présumée acquise à l’hôpital = absente ou as en incubation lors de l’admission = en pratique,délai > 48-72 heuresaprès l’admission  survenue parfois tardive – site opératoire => 30 j – matériel étranger => 1 an
Colonisation: portage de microorganisme sans conséquence
souvent l’infection qui se traduit par des symptômes
Infection communautaire = présumée acquise en-dehors de l’hôpital
ED du MIF correspondant à l'objectif n°91 : infections nosocomiales
Autre élément devant faire évoquer une origine nosocomiale de l’infection Les infections nosocomiales sont souvent (mais pas exclusivement) causées par desmicroorganismes résistants aux antibiotiques; ces microorganismes sonttrès rarement responsables d’infections communautaires:  Bactéries multi-résistantes (BMR) surtout:Staphylococcus aureusméthicilline-résistant,Pseudomonas aeruginosa, ., -lactamase à spectre étendu (BLSE)…  Champigons:Candida spp.,Aspergillus spp.  réservoir = homme >>> environnement  sélection favorisée par antibiothérapie(s)
Physiopathologie (1) Pourquoi l’infection ?
este ou proc ure « nvas » effraction des barrières naturelles – cathéter, chirurgie =effraction de la peau – sonde vésicale = contournement des méats et sphincters urinaires – sonde naso-trachéale = abolition du réflexe nauséeux et de l’épuration muco-ciliaire…
Immunodépression générale(âge, maladie, traitements, dénutrition…)et ’ ’ bactéries du système immunitaire et des antibiotiques) favorisent les infections  gravité des infections
Epidémiologie
Prévalence : 9% en mo yenne => 20% en soins
Incidence : 0,1 à 10/100 pts-jours selon les services Principaux sites d’infection: – infections urinaires : 40% pneumonies sous ventilation mécanique: 20% – infections du site opératoire : 15% – infections sur cathéters : 15%
Physiopathologie (2) Pourquoi les BMR?
Environnement hos italier  colonisation des patients, du personnel (flore transitoire) et de l’environnement dissémination manuportée transmission croisée
n o rap e digestive (et cutanée)modification de la flore colonisation par micro-organismes inhabituels (résistants aux antibiotiques, opportunistes)
ED du MIF correspondant à l'objectif n°91 : infections nosocomiales
Conséquences des infections nosocomiales Pour le patient => priorité de santé publique durée d’hos italisation morbidité mortalité ? ? (difficile de faire la part de l’infection et du terrain dans la plupart des cas => pas de chiffre fiable pour le moment)
Pour la société => priorité politique image de la médecine et de l’hôpital surco indemnisation du préjudice: – assurance du médecin ou de l’hôpital si faute = démonstration que l’hôpital et/ou le médecin n’ont pas tout fait ce qui était en leur pouvoir pour prévenir l’infection – Office National d’Indemnisation des Accidents Médicaux (ONIAM) si absence de faute
Précautions d’hygiènes Pourtoutlepersonnellorsdetoutrisquedecontactaveclesang,lesliquidesbiologiqueshumaines Précautions Standard Pourtoutpatientquelquesoitsonrisqueinfectieux.
Précautionscomplémentaires
risqueinfectie
Contact
Gouttelette
Air
Principaux moyens de prévention  Surveillance et mise en plac e des mesures de prévention: – Dans chaque hôpital:  Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN)  Unité opérationnelle d’h iène => rédaction et mise à disposition de tous les soignants de protocoles écrits concernant la prévention du risque infectieux
Bon usage des antibiot iques = limiter les BMR Limiter les gestes et procédures invasifs Antibioprophylaxie chirurgicale Architecture : – élimination des déchets – réseaux d’eau – travaux (aspergillose)
Hygiène = ensemble des mesures non spécifiques destinées à prévenir la transmission d’agents pathogènes entre individus
Précautions standard
Hygiène des mainsen privilégiant la friction -indications
Port de gants si risque de contact avec sang, liquides biologiques, muqueuses ou peau lésée Port de mas ue ar le soi nant si résence de signes d’infection respiratoire +visière si risque de projection de sang Protection de sa tenue par surblouse à usage unique pour les soins souillants, mouillants, à risque de projection
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Quizz Hygiène des Mains
A. Lemanuportageestleprincipalmodedetransmissiondes.
VRAI
B. L’hygiènedesmainsestinefficacepourréduireletauxd’INàFAUX transmissioncroisée
C. Laflorerésidentenaturelleousaprophyteestrarementàl’origined’infectionsnosocomiales.
D. LafrictionauSHAestàprivilégierlorsquelesmainsnesontpassouillées(salissuresvisibles).
E. L’hygiènec’estpénible.
VRAI
VRAI
FAUX
Principes de l’hygiène des mains
Pourquoi ? diminuer la flore bactérienne présente sur les mains:  résidente = staphylocoques, corynébactéries…  trans to re +++ = transm se u pat ent au so gnant = ent ro act r es, BMR
Quand ?  à l’arrivée dans le service  après manger, être aller au x toilettes, s’être mouché…  au cours des soins (cf.)
Garanties d’efficacité ongles courts pas de bijoux (y compris montres, alliances…)
Comment : friction avec une solution hydro-alcoolique (SHA): 7 x 5 (cf.)
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Précautions complémentaires contact Indications multi les: microor anismes transmissibles par contact direct avec le patient (BMR, infections digestives, streptocoque A, VZV, grippe, VRS…) Chambre seule ou regroupement (« cohorting ») Surblouse our soins directs avec le atient ou contact avec son environnement proche (ne s’applique pas aux visiteurs) Matériel dédié (dont sthéthoscope)
B.
Quizz Masque (1)
irurgicalestdestinéàéviter,lorsdel’expirationderte,laprojectiondesecrétionsdesvoiesinfectieuxtransmissiblesparvoie«gouttelettes»ou«aérienne».
Portéparlesoignant,ilprévientlacontaminationdupatientetdesonenvironnement(air,surface,produits…). VRAI
C.Portéparlepatientcontagieux,ilprévientlacontaminationdesonentourageetdesonenvironnement. VRAI D.Parailleurslemasquemédicalprotègeceluiquileportecontrelesagentsinfectieuxtransmissiblesparvoie«gouttelettes»(particules>à5µm).Enaucuncasilneleprotègecontrelesagentsinfectieuxtransmissiblesparvoie«aérienne»(particules<à5µm).VRAI
ED du MIF correspondant à l'objectif n°91 : infections nosocomiales
B.
C.
D.
Quizz Masque (2)
eprotectionrespiratoirefiltrantcontrelesparticulesorteurcontrel’inhalationd’agentsinfectieuxàérienneouàtransmissionparvoie«gouttelettes».
FFPapourtraduction« Piècefacialefiltrante »
VRAI
LeFFP,destinéàprotégerceluiquileportecontrel’inhalationFAUX d’agentsinfectieuxtransmissiblesparvoieaérienneneleprotège
LesmasquesdeprotectionFFPdoiventimpérativement:êtremisVRAIenplaceavantdepénétrerdanslachambreetêtreretirésaprèsêtresortidelachambre.
Transmission Goutelettes
voisine du mètre (ce sont les « courts-courriers» de la transmission aérienne à l’origine de la transmission « gouttelettes »).
méningocoque,VRS,coqueluche,grippe…
Transmission Aérienne
huit heures environ) et diffuser plus largement dans l’espace (ce sont les « longs-courriers de la transmission aérienne » à l’origine de la transmission « aérosols »).
varicelle,rougeole,tuberculose,grippe?
B.
C.
Quizz Masque (3)
rotection respiratoire filtrant contre les particules ’ ’ aérienne ou à transmission par voie « gouttelettes ».
FFP a pour traduction « Pièce faciale filtrante »
Le FFP , destiné à protéger celui qui le porte contre l’inhalation d’agents infectieux transmissibles par voie aérienne ne le protège pas contre le risque de transmission par voie gouttelettes
VRAI
FAUX
D. Les masques de protection FFP doivent impérativement : être mis VRAIen place avant de pénétrer dans la chambre et être retirés après être sorti de la chambre.
E.
Les masques chirurgicaux sont des masques « altruistes », les masques FFP sont des masques « égoïstes ».
VRAI
Infections liées aux cathéters (ILC)
Voie d’abord veineuse ou artérielle
n t ons : pus au niveau de l’orifice ou bactériémie + culture du cathéter positive
Risque : veineux central : 1 à 8%
artériel < 1%
Staphylocoques (flore cutanée), méthicilline-résistant +++ BGN ou levures si hospitalisation prolongée ou antibiothérapie
ED du MIF correspondant à l'objectif n°91 : infections nosocomiales
ILC Physiopathologie Contamination :  lors de la pose (faute d’asepsie) = voie exoluminale (risque plus important dans les 10 jours suivant la pose) manipulations de la voie = voie endoluminale hématogène (greffe secondaire lors d’une bactériémie d’autre origine) < 10%
Risques = choc septique, métastases septiques (S. aureus), endocardite (> 50% en cas de bactériémie à S. aureussur cathéter), thrombophlébite septique…
Infections urinaires nosocomiales Définitions et épidémiologie 5  Définition:bactériurie significative > 10 u c m e symp oma queoma que:s asymp colonisation)
Principal facteur de risque = sondage vésical rem re cause ’ n ec on nosocom a e = on indicateur d’hygiène hospitalière Mortalité faible (0,1%)
ILC prévention et traitement curatif
limiter les indications et la durée de la perfusion asepsie lors de la pose pansement occlusif changement du KT périphér ique / 3j si possible KT central: abord sous-clavier plutôt que jugulaire; éviter l’abord fémoral voies protégées : chambre implantable, tunnelisation
ra tement curat : retrait rapide du cathéteren principe (possibilité de traitement local par verrou dans certains cas) antibiothérapie – urgente +++ – probabilistecouvrant les staphylocoques méthicilline-résistants – puis adaptée
Infections urinaires nosocomiales Physiopathologie
Le matér e étranger avor se a co on sat on qu se fait par deux voies: endoluminale: (75%) urines contaminées dans le système collecteur lors du sondage ou ’ ’ collecteur transurétrale : (25%) entre la muqueuse urétrale et la sonde
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Infections urinaires nosocomiales Prévention
m ter es n cat ons et a ur e u son a e v s ca – étui pénien – sondage intermittent Asepsie lors de la pose Système de drainage clos en permanence +++ Toilette génitale journalière et après chaque selle Désinfection du méat Hydratation suffisante
Infections du site opératoire Définitions ISO = – survenue dans les 30 jours suivant l’intervention (dans l’année si pose de matériel étranger) – écoulement purulent ou abcès ou constatation d’une infection lors d’une réintervention
ro s n veaux e pro on eur : 1. superficielle : au dessus de l’aponévrose 2. profonde : au niveau ou en dessous de l’aponévrose 3. de l’organe
Infections urinaires nosocomiales Principes du traitement
Tra tement es n ect ons un quement et pas es colonisations
ablation de sonde si possible
si possible)
en cas de signes de gravité (sepsis grave): traitement probabiliste en fonction durée de séjour et épidémiologie locale, prélèvements antérieurs
Infections du site opératoire Physiopathologie
Contamination par :  souillure pré-opératoire (ex : traumatisme ouvert)  la flore du malade +++(défaut d’asepsie cutanée = préparation insuffisante, asepsie du champ opératoire mal faite..) => risque de BMR si hospitalisation pré-opératoire l’environnement per-opératoire (défaut de lavage des mains, rupture d’asepsie au bloc)  l’environnement post-opératoire – pansements: diffusion locale – sondes urinaires, cathéters…: risque de bactériémie et d’infection par voie hématogène
ED du MIF correspondant à l'objectif n°91 : infections nosocomiales
Infections du site opératoire Epidémiologie
Principal facteur de risque = site de l’intervention qui détermine a contam nat on e a p a e Autres facteurs de risque :  terrain: état général (score AS A) diabète, immunodépression…  tabac: multiplie le risque par 3  durée d’hospitalisation antérieure  préparation pré-opératoire  durée d’intervention  chirurgie récente
Epidémiologie bactérienne varie en fonction de la nature de la chirurgie
NNISS National Nosocomial Infections Surveillance System (US)
Classe de contamin ation d’Alteimer 0 = chirurgie propre ou propre contaminée 1 = chirurgie contaminée, sale ou infectée Score ASA (American Society of Anesthesiologist) 0 = patient sain ou avec maladie systémique légère (ASA 1-2) 1 = patient avec atteinte systémique sérieuse ou invalidante, ou patient moribond (ASA 3-5)  ’ 0 = durée égale ou inférieure au percentile 75 (P75) de la distribution pour la catégorie d’actes opératoires considérée 1 = durée supérieure au P75
Classification d’Altemeier
Classe I : chirurgie propre  risque infectieux 1-2% (< 1% en neurochirurgie) pas e rauma sme, pas n amma on, pas ouver ure e v sc re creux ex : orthopédie réglée, neuroc hirurgie, chirurgie cardiaque
Classe II : chirurgie propre contaminée : risque infectieux : 5-20% ouverture d’un viscère creux avec contamination minime ex : chirurgie ORL, urinaire, digestive haute, thoracique
risque infectieux : 20-35% traumatisme ouvert < 4 h, voies biliai res ou urinaires infectées, contamination importante du tube digestif (chirurgie colique)
Classe IV : chirurgie sale : risque infectieux > 50% infection bactérienne, traumatisme ouvert > 4 h, contamination fécale
Pronostic des ISO
Pronostic vital :
chirurgie cardiaque: endocardite, médiastinite neurochirurgie: méningite, abcès du cerveau
Pronostic fonctionnel :  or op e  chirurgie vasculaire  ophtalmologie
ED du MIF correspondant à l'objectif n°91 : infections nosocomiales
Diagnostic des ISO
ISO =premier diagnostic à évoqueren cas de :
 syndrome inflammatoire  septicémie survenant dans le mois suivant la chirurgie
cou emen
puru en
au n veau
e a c ca r ce
Rôle de l’imagerie (échographie, TDM…) Diagnostic parfois lors de la réintervention
Conférence d'experts – Tabagisme périopératoire – SFAR – Association Française de Chirurgie – Office Français de prévention du tabagisme. Octobre 2005
1. La fumée de tabac altère le processus de cicatrisation et favorise les complications chirurgicales postopératoires. Une abstention de 4 semaines réduit ce risque. 2. Le tabagisme majore le risque de complications infectieuses postopératoires. Un sevrage de 4 à 6 semaines réduit ce risque. 3. Le tabac retarde la consolidation osseuse et majore le risque de pseudarthrose après chirurgie orthopédique. 4. L'arrêt postopératoire du tabac a un effet bénéfique sur les processus de cicatrisation postopératoire et il diminue le risque de thrombose après pontage vasculaire périphérique. 5. Les substituts nicotiniques peuvent faciliter la cessation du tabagisme en particulier en cas de dépendance importante. Ils n'ont que très peu d'interférence avec les agents de l'anesthésie.
Prévention des ISO Hospitalisation le plus tard possible Arrêt du tabac
Préparation de l’opéré  décontamination digestive  douche  dépilation par tondeuse ou crèm e épilatoire (pas de rasage)  antisepsie +++
seps e ors e ’ n erven on Salle et matériel (flux laminaire pour chirurgie propre)
Antibioprophylaxie chirurgicale – classes I et II d’Altemeier – adaptée à la flore cutanée ou muqueuse – procédures écrites, traçabilité
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