FACULTE DE MEDECINE DE GRENOBLE

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Niveau: Supérieur, Doctorat, Bac+8
1 UNIVERSITE JOSEPH FOURIER FACULTE DE MEDECINE DE GRENOBLE Année 2011 N° INTERET DE L'ELASTOGRAPHIE SHEARWAVE POUR LA PRISE EN CHARGE DES NODULES THYROIDIENS; ETUDE SWETHY : ANALYSE INTERMEDIAIRE THESE PRESENTEE POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE DIPLÔME D'ETAT Par Marie GARELLI DELGRANGE Née le 26 mars 1982 à Voiron Thèse soutenue publiquement à la Faculté de Médecine de Grenoble Le 14 octobre 2011 DEVANT LE JURY COMPOSE DE : Monsieur le Professeur Gilbert FERRETTI Président du jury Monsieur le Professeur Ivan BRICAULT Directeur de thèse Monsieur le Professeur Olivier CHABRE Monsieur le Professeur Philippe CHAFFANJON du m as -0 06 33 26 2, v er sio n 1 - 1 8 O ct 2 01 1

  • professeur olivier

  • elastographie ………………………………

  • examen clinique

  • enseignement de qualité

  • nodules thyroïdiens

  • interet de l'elastographie shearwave pour la prise en charge des nodules thyroidiens


Publié le : mardi 29 mai 2012
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UNIVERSITE JOSEPH FOURIER
FACULTE DE MEDECINE DE GRENOBLE

Année 2011 N°


INTERET DE L’ELASTOGRAPHIE SHEARWAVE POUR LA PRISE
EN CHARGE DES NODULES THYROIDIENS;
ETUDE SWETHY : ANALYSE INTERMEDIAIRE


THESE
PRESENTEE POUR L’OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE
DIPLÔME D’ETAT

Par

Marie GARELLI DELGRANGE
Née le 26 mars 1982 à Voiron

Thèse soutenue publiquement à la Faculté de Médecine de Grenoble
Le 14 octobre 2011


DEVANT LE JURY COMPOSE DE :

Monsieur le Professeur Gilbert FERRETTI Président du jury
Monsieur le Professeur Ivan BRICAULT Directeur de thèse
Monsieur le Professeur Olivier CHABRE
Monsieur le Professeur Philippe CHAFFANJON



1
dumas-00633262, version 1 - 18 Oct 2011REMERCIEMENTS


A Monsieur le Professeur Gilbert FERRETTI, Président du Jury,
Vous me faites l’honneur de juger ce travail. Merci pour votre enseignement de qualité délivré
tout au long de l’internat, en particulier durant le stage d’imagerie thoracique, que j’ai
beaucoup apprécié.

A Monsieur le Professeur Ivan BRICAULT, Directeur de thèse,
Merci de m’avoir guidée tout au long de ce travail, depuis l’élaboration du projet Swethy,
jusqu’à la thèse. Ta disponibilité sans faille auprès des internes est remarquable, ainsi que tes
qualités d’enseignement.

A Monsieur le Professeur Olivier CHABRE, Membre du Jury
Vous me faites l’honneur de juger ce travail, j’espère qu’il vous intéressera.

A Monsieur le Professeur Philippe CHAFFANJON, Membre du Jury
Vous me faites l’honneur de juger ce travail et j’espère que vous apprécierez cette thèse.

A Madame le Docteur Laure FELIX,
Merci pour ta patience, ta disponibilité et pour tes conseils avisés. Tu as pris le temps de
répondre à mes innombrables questions, ce que j’ai beaucoup apprécié.

A Monsieur le Docteur Jean BOUTONNAT,
Merci pour votre avis éclairé concernant les notions cytologiques indispensables à la
réalisation de ce travail, et votre aide iconographique.

A Madame le Docteur Nathalie STURM,
Je vous remercie pour vos remarques pertinentes qui ont fait avancer ma réflexion sur le plan
anatomopathologique.

A Monsieur le Docteur Alexandre MOREAU-GAUDRY,
Veuillez accepter mes remerciements pour votre aide dans la réalisation de cette thèse.
2
dumas-00633262, version 1 - 18 Oct 2011A Madame Emilie CHIPON, Attachée de Recherche Clinique,
Merci d’avoir suivi patiemment toutes les étapes de l’élaboration de ce projet.

A Monsieur Christophe CALMELS, Statisticien,
Un grand merci pour ton aide et ta disponibilité sur le plan statistique, en particulier pour les
courbes ROC.

A Madame Claire AGOSTA, Interne
Merci pour ton aide concernant l’iconographie des images histologiques de cette thèse.

A toutes les personnes rencontrées au CHU de Grenoble et au CH de Chambéry, médecins,
assistants, internes, manipulateurs et secrétaires,
Avec qui j’ai eu beaucoup de plaisir à travailler.





Je dédie cette thèse …

A Quentin,
Mon héros du quotidien !

A mes parents, à Michot et Mamie, ainsi qu’à toute ma famille,
Merci pour votre patience et votre soutien au cours de ces longues études de médecine.

A Nadia, Blandine et Anne,
Merci pour votre bonne humeur et votre enthousiasme communicatifs !

A tous mes amis rencontrés ici ou ailleurs,
Merci pour les bons moments passés ensemble.



3
dumas-00633262, version 1 - 18 Oct 2011TABLE DES MATIERES


Abréviations ………………………………………………………………………………….. 6


PREMIERE PARTIE : DONNEES ACTUELLES DE LA LITTERATURE :……………… 7

I/ Introduction ………………………………………………………………………… 7

II/ Epidémiologie ……………………………………………………………………... 7
1/ Nodules thyroïdiens ………………………………………………………... 7
2/ Cancer thyroïdien ………………………………………………………….. 8

III/ Notions anatomo-pathologiques ………………………………………………….. 8
1/ Lésions bénignes …………………………………………………………... 9
2/ Nodules malins …………………………………………………………..… 9
3/ Critères histo-pronostiques …………………………………………….. .10

IV/ Evaluation diagnostique d’un nodule thyroïdien……………………...………… 11
1/ Examen clinique ………...……………………………………………….. .11
2/ Bilan biologique ………………………………………………………….. 11

V/ Echographie ……………………………………………………………………. 12
1/ Analyse globale ………………………………………………………….. 13
2/ Nodule thyroïdien ………………………………………………………… 13
3/ Critères de malignité…………………………………………………….. 18
4/ Critères de bénignité ……………………………………………………. 19

VI/ Cytoponction ...…...…………………………..……………………...………… 21
1/ Indications………………………………………………………………. 21
2/ Technique ………………………………………………………………. 21
3/ Complications …………………………………………………………... 23
4/ Résultats ………………………………………………………………... 23
5/ Limites de la cytoponction ……………………………………………..… 24
6/ Problématique …………………………………………………………... 24
4
dumas-00633262, version 1 - 18 Oct 2011VII/ Elastographie ………………………………...……………………...………… 25
1/ Quelques notions physiques ……………………………………………. 25
2/ Elastographie statique ……………………………………………………. 26
a. Généralités………………………………………………………. 26
b. Nodules thyroïdiens …………………………………………….. 27
3/ Elastographie quantitative ……………………………………………… 28
a. Technique………………………………………………………. 28
b. Applications cliniques ………………………………………….. 29
4/ Corrélations histo-élastographiques ……………………………………… 31

VIII/ Conclusion ….………………………………...……………………...……… 33

Annexes ………….………………………………...……………………...………… 34

Références bibliographiques de la première partie ………………………………… 41

DEUXIEME PARTIE : ARTICLE :…………………………………………..…………… 46

- Résumé ..................…………............……………………………………………... 47
- Titre et résumé en anglais …..……………………………………………………... 48
- Introduction ………………………………………………………………………… 49
- Patients et méthodes …………………………………………………………….… 50
- Résultats ……………………………………………………………………………. 54
- Discussion ………………………………………………………………………… 71
- Conclusion ………………………………………………………………………… 76
- Références bibliographiques de la deuxième partie ………………………………… 77

CONCLUSION :………………………………………………………………..…………… 80

ANNEXE : PROTOCOLE DE RECHERCHE CLINIQUE SWETHY: ...……..………… 94




5
dumas-00633262, version 1 - 18 Oct 2011ABREVIATIONS


IRM : imagerie par résonnance magnétique
TEP-Scanner au FDG : tomographie par émission de positons au fluoro-désoxy-glucose
TSH : thyréostimuline
NEM : néoplasie endocrinienne multiple
CMT : cancer médullaire de la thyroïde
T4l : thyroxine libre
T3l : triiodothyronine libre
Ac anti-TPO : anticorps anti-péroxydase thyroïdienne
HES : hématoxyline-éosine-safran
IR : index de résistance
NCI: National Cancer Institut
ATA: American Thyroid Association
AACE: American Association of Clinical Endocrinologists
SRU: Society of Radiologists in Ultrasound
TIRADS: Thyroid Imaging Reporting and Data System
BI-RADS: Breast Imaging and Reporting Data System
HAS : Haute Autorité de Santé
SFE : Société Française d’Endocrinologie
SWE : ShearWave Elastographie
MGG : May-Grünwald-Giemsa
FN : faux négatifs
Se : sensibilité
Spé : spécificité
VPP : valeur prédictive positive
VPN : valeur prédictive négative
ES : Elastographie Statique
Cs : onde de cisaillement




6
dumas-00633262, version 1 - 18 Oct 2011PREMIERE PARTIE :
DONNEES ACTUELLES DE LA LITTERATURE


I/ Introduction :

Un nodule thyroïdien est défini comme une hypertrophie localisée de la glande thyroïde.
Avant l’utilisation en routine de l’échographie, le nodule était découvert cliniquement à la
palpation par le médecin, par le malade, voire par son entourage en cas de nodule visible à
l’inspection (1, 2). Actuellement, différents moyens d’imagerie (échographie des troncs supra-
aortiques, scanner cervical ou thoracique, IRM cervical, TEP-Scanner au FDG (3)…)
permettent de révéler de façon fortuite un grand nombre d’incidentalomes thyroïdiens dont la
majorité s’avèrent bénins (moins de 10% de cancers) (4). Certaines études suggèrent que 50%
de la population générale serait porteuse d’un nodule non palpable et asymptomatique.
La stratégie de prise en charge actuelle face à une découverte de nodule thyroïdien comprend
un dosage de thyréostimuline (TSH) et une échographie thyroïdienne. Cette dernière aide à
sélectionner les nodules à ponctionner, et la cytoponction permet de guider les indications
chirurgicales.

II/Epidémiologie :

1/ Nodules thyroïdiens :
Les nodules thyroïdiens palpables concernent environ 5% des femmes et 1% des hommes (5-
7). Certaines études autopsiques sur des sujets indemnes de pathologie thyroïdienne révèlent
des nodules occultes chez 19 à 67% des adultes (5, 8, 9). La prévalence d’incidentalomes
thyroïdiens de découverte échographique dans la population générale est estimée entre 20 et
76% (9). Parmi eux, seulement 5 à 6.5% sont cancéreux (8) et à taille égale, le risque de
cancer est identique à celui des nodules palpables (10, 11). Une prise en charge raisonnée et
guidée par des recommandations médicales semble donc nécessaire.
Les nodules thyroïdiens sont 2 à 3 fois plus fréquents chez les femmes, et leur prévalence
augmente avec l’âge (12, 13). Les facteurs favorisant leur survenue sont la grossesse, la
carence iodée et l’irradiation cervicale. Certains facteurs augmentent le risque de malignité
d’un nodule thyroïdien (Tableau 1) (3, 5, 9, 14, 15).

7
dumas-00633262, version 1 - 18 Oct 2011TABLEAU 1 : Facteurs augmentant le risque de malignité d’un nodule thyroïdien
- ATCD d’irradiation cérébrale ou cervicale durant l’enfance
- ATCD d’irradiation du corps entier pour greffe médullaire
- ATCD familial de cancer thyroïdien
- ATCD familial de polypose colique, de cancer médullaire de la thyroïde, ou de NEM
2 (néoplasie endocrinienne multiple), de maladie de Cowden
- Age < 20 ans ou > 70 ans
- Sexe masculin

2/ Le cancer thyroïdien :
Comparativement à la prévalence élevée des nodules, l’incidence des cancers thyroïdiens
diagnostiqués est faible. Selon l’institut national de veille sanitaire, elle est estimée en France
par an pour 100 000 personnes à 5,4 chez l’homme et 16,3 chez la femme (16). Environ 9000
nouveaux cas et 380 décès liés au cancer thyroïdien sont recensés chaque année. Depuis une
trentaine d’années, cette incidence augmente régulièrement, expliquée par la découverte de
lésions infra-centimétriques à 49% (microcancers papillaires) et de moins de 2cm à 87% (17,
18). Cette augmentation pourrait être liée à la généralisation des pratiques de dépistage (19).


III/ Notions anatomo-pathologiques :

TABLEAU 2 : Principales étiologies des nodules thyroïdiens (15)
Nodules bénins
Adénomes vésiculaires :
- Colloïde
- Macrovésiculaire
- Fœtaux (ou microvésiculaires)
Kystes simples et hémorragiques (hématocèle)
Thyroïdite aigue, subaiguë ou chronique (lymphocytaire ou granulomateuse)
Nodules malins
Cancers papillaires, vésiculaires, médullaires, anaplasiques
Lymphome
Métastases
8
dumas-00633262, version 1 - 18 Oct 20111/ Lésions bénignes : (Tableau 2)
Les principales étiologies sont des nodules colloïdes, des adénomes vésiculaires, des kystes
ou de lésions de thyroïdite. Les adénomes vésiculaires sont constitués de cellules folliculaires
et de substance colloïde fluide. Ils sont limités par une capsule qu’ils n’infiltrent pas, et n’ont
pas d’embole vasculaire ou lymphatique. Ils peuvent être le siège de remaniements fibreux ou
de calcifications ; certains adénomes richement cellulaires présentent des variations nucléaires
définissant les adénomes atypiques (20). Les hématocèles sont des nodules douloureux, avec
hémorragie au sein ou non d’une lésion préexistante (15).

2/ Nodules malins : (Annexe 1, p. 34)
Selon la classification de l’OMS de 2004, les cancers thyroïdiens sont papillaires (85%),
vésiculaires (8-10%), peu différenciés (insulaires ou oncocytaires) (3-5%), anaplasiques (1%),
médullaires (3-5%) ou épidermoïdes (<1%) (21-23).

a. Cancers différenciés
Les carcinomes différenciés sont de souche vésiculaire, issus de la lignée thyréocytaire.
Dans sa forme classique, le cancer papillaire atteint la femme de plus de 50 ans (SR : 4/1)
(24). Il est défini par des modifications nucléaires (noyau en verre dépoli), que l’architecture
soit papillaire ou folliculaire. Cette tumeur a un potentiel d’agressivité local et se dissémine
par voie lymphatique : souvent multifocale, elle est bilatérale dans 20 à 80% des cas (25). Une
effraction capsulaire est notée dans 8 à 32% des cas et des métastases ganglionnaires dans
50% des cas. Les métastases à distance sont peu fréquentes et de siège pulmonaire. Son
pronostic est très bon (95% de survie à 20 ans) (24). Il existe des variantes kystiques,
folliculaires, ou sclérosantes diffuses. La variante folliculaire peut être infiltrante, avec une
évolution similaire au cancer papillaire classique, ou encapsulée : dans ce cas, l’évolution se
rapproche du cancer folliculaire. La forme sclérosante diffuse atteint les sujets jeunes, est
plurifocale dans 80% des cas, et métastase rapidement aux ganglions et aux poumons. Le
micro carcinome papillaire est défini comme une lésion ≤ 1cm, de diagnostic très fréquent
(30-45% des cancers). Une lésion unique sur un lobe de découverte fortuite a un très bon
pronostic, alors que des lésions plurifocales risquent de récidiver.
Le cancer folliculaire ou vésiculaire atteint l’adulte de 30 à 50 ans (1,5femme/ 1homme), et
est défini par l’absence de signes nucléaires de tumeur papillaire. Cette tumeur solitaire à
capsule épaisse est peu lymphophile, mais son agressivité se manifeste par une dissémination
hématogène (métastases pulmonaires et osseuses). Il existe deux formes (20, 24): la première
9
dumas-00633262, version 1 - 18 Oct 2011est mini-invasive (ou encapsulée) de diagnostic histologique délicat ; son pronostic est
excellent. Dans la forme invasive, la capsule est franchie et des emboles veineux sont
retrouvés ; le pronostic est moins bon avec 50 % de localisations à distance. Enfin, une
variante insulaire plus indifférenciée est décrite, atteignant les sujets plus âgés (homme de 50-
60 ans). Le tableau 3 résume les différences entre carcinome papillaire et folliculaire.

TABLEAU 3 : Carcinomes différentiés
Carcinome papillaire Carcinome vésiculaire
- Souvent multiple et bilatéral - Unifocal
- Encapsulé ou non - Encapsulé
2 stades : 2 stades (sur la capsule)
- Intra-thyroïdien - Micro-invasif
- Extra-thyroïdien - Franchement invasif
Stade extra-thyroïdien rare
Tropisme lymphatique (N+) Tropisme veineux (M+)

b. Cancers indifférenciés
Le pronostic du cancer évolue à l’inverse du degré de différentiation, et les cancers
anaplasiques très indifférenciés ont une progression rapide. Les signes d’appel sont cliniques,
et ces lésions surviennent chez des sujets âgés.

c. Cancers hébergés
Les autres types de cancers sont « hébergés », venant de cellules d’origine extra-thyroïdienne
(24). Les cancers médullaires (CMT) venant des cellules C neuroendocrines ont un pronostic
moins bon. Ils peuvent s’intégrer dans un tableau de néoplasie endocrinienne multiple (NEM),
doivent faire l’objet d’une recherche du gène RET, et la calcitonine sérique est leur marqueur.
Les lymphomes, souvent associés à une thyropathie auto-immune, et les métastases (dont le
primitif peut être rénal, mammaire ou broncho-pulmonaire) peuvent être également retrouvés.

3/ Critères histo-pronostiques :
L’évolution des cancers différentiés est défavorable dans 10 à 15% des cas (récidives locales,
ganglionnaires, métastases, transformation anaplasique, ou décès qui survient dans 1 à 5% des
cas). Les paramètres pronostiques péjoratifs sont un âge de plus de 45 ans, le sexe masculin,
la présence de métastases lors du diagnostic (26) ; une taille de plus de 4-5cm et une extension
10
dumas-00633262, version 1 - 18 Oct 2011

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