Faculté de Médecine Montpellier Nîmes Novembre Sources Étudiantes

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Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes Novembre 2006 Sources Étudiantes MB1 – Propédeutique – Pathologies générales – Lavabre Année Universitaire 2007-2008 Plan du cours: - Définition - ‘Intérêts' de ce cours - Recueil et traitement de l'information - Biologie générale - Données synthétiques sur la maladie : o Les différents niveaux de cause de la maladie o Les éléments de la maladie o Causes des maladies o Maladies et lésions o Déviation des procesuus physiologiques o Histoire naturelle de la maladie o Maladies aiguës et chroniques o Association des maladies o Quelques termes - Raisonnement médical o Collecte de l'information o Hypothèse diagnostique o Examens complémentaires o Diagnostic o Evaluation o Pronostic o Indications thérapeutiques o Suivi du traitement - Nature et progrès du savoir médical o Nature du savoir médical o Formation du savoir médical o Transmission du savoir médical o Différentes théories médicales o Place des théories 1

  • mie

  • surdosage aggravation temporaire des signes

  • pathologie - science de la maladie - sens usuel

  • maladie

  • progrès du savoir médical


Publié le : mercredi 1 novembre 2006
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Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes
Novembre 2006
Sources Étudiantes
MB1 – Propédeutique – Pathologies générales – Lavabre
Année Universitaire 2007-2008
Plan du cours:
-
Définition
-
‘Intérêts’ de ce cours
-
Recueil et traitement de l’information
-
Biologie générale
-
Données synthétiques sur la maladie :
o
Les différents niveaux de cause de la maladie
o
Les éléments de la maladie
o
Causes des maladies
o
Maladies et lésions
o
Déviation des procesuus physiologiques
o
Histoire naturelle de la maladie
o
Maladies aiguës et chroniques
o
Association des maladies
o
Quelques termes
-
Raisonnement médical
o
Collecte de l’information
o
Hypothèse diagnostique
o
Examens complémentaires
o
Diagnostic
o
Evaluation
o
Pronostic
o
Indications thérapeutiques
o
Suivi du traitement
-
Nature et progrès du savoir médical
o
Nature du savoir médical
o
Formation du savoir médical
o
Transmission du savoir médical
o
Différentes théories médicales
o
Place des théories
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MB1 – Propédeutique – Pathologies générales – Lavabre
Année Universitaire 2007-2008
V - Données synthétiques sur la maladie :
9. Quelques termes
SYMPTOMATOLOGIE :
-
Au sens propre : étude des symptômes
-
Discours médical :
o
ensemble des symptômes présents dans une maladie, dans un syndrome, présentés par le malade.
o
Extension ++ : on parle de symptomatologie du malade.
NOSOLOGIE
-
Au sens propre : étude des caractères des maladies en vue d’une classification systématique.
-
Science des classements des maladies
NOSOGRAPHIE
- Description des maladies
ETIOLOGIE
-
Science des causes des maladies
-
Sens usuel : les causes elles-mêmes.
PATHOLOGIE
-
Science de la maladie
-
Sens usuel : la maladie elle-même
PATHOGENE nom ou adjectif
-
ce qui peut causer une maladie
-
Sens usuel : surtout dans l’infectiologie
PATHOGENIE ou PATHOGENESE
-
L’ensemble des mécanismes par lesquels un agent pathogène produit la maladie
PHYSIOPATHOLOGIE Pathophysiology
-
étude des mécanismes physiologiques qui se déroulent au cours de la maladie.
-
Sens usuel : L’explication des mécanismes d’apparition de tout ce qui manifeste la maladie
PATHOGENIE ou PATHOGENESE et PHYSIOPATHOLOGIE sont souvent synonymes bien que différents :
Ex : Hepatite virale
Pathogénie : Parcours du virus jusqu’à son intégration dans la cellule.
Physiopathologie : mécanismes allant au-delà de ce parcours simple du virus(mécanismes immunitaires-
>effets sur le foie : élément réactif).
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VI - Raisonnement médical : Plusieurs Etapes :
1. Collecte de l’information
Il y a différents pièges à éviter ; le collecte de l’information étant adifférent d’une réception passive d’éléments venant
de l’extérieur. En effet, on ne reçoit que les informations auxquelles nous sommes disponibles.
Il existe deux grandes attitudes à éviter :
Avoir trop d’idées préconçues et ne recevoir que ce qui va dans le sens de cette idée.
Etre submergé de façon non coordonnée d’un tas d’information, sans se focaliser l’attention sur tel ou tel
détail(sachant que certains pourraient embrouiller le diagnostic, relevant de la pure description subjective du malade)
L’interrogatoire reflète la capacité d’entrer en contact avec l’autre et constitue l’étape primordiale à la formulation de
l’hypothèse diagnostique.
2. Hypothèse diagnostique
A l’issue de l’interrogatoire, plusieurs hypothèses diagnostiques se posent. Il faut les classer par ordre de probabilité. Il
s’agit d’un véritable art que d’en formuler pouvant devenir facile au cours des années du praticien. Mais il faut prendre
garde de n’omettre aucune hypothèse.
Il existe plusieurs astuces pour formuler ces hypothèses :
-
Rechercher les signes pathognomoniques : càd spécifique à une maladie. Ceux-là n’existent pas souvent.
-
Dès lors que les signes sont rarement typiques et n’existant pas tous à la fois dans un syndrome, il fallait
créer une CHECK LIST comportant plusieurs rubriques :
Signes liés au médicament ? =IATROGENE ? Signes TOXIQUES =liés au mode de vie
souvent professionnel?
CONGENITAL ou ACQUIS ? Notons que congénital ne veut pas dire génétique ou héréditaire
mais tout simplement présent à la naissance : ex rubéole in utero provoque des complications
dès la naissance non transmise par hérédité.
INFECTIEUX ou NON INFECTIEUX ? =Contagion ? Rechercher la présence de cas
semblables dans l’entourage familial ou professionnel.
CARENTIEL ?
AFFECTION TUMORALE ? bénigne ou maligne(cancer).
AFFECTION ORGANIQUE ou FONCTIONNELLE ? Une affection organique, bien que liée à
une perturbation fonctionnelle(suite à la lésion anatomique), est souvent distinguée de
l’affection fonctionnelle qui elle est dite PSYCHOSOMATIQUE( où le malade SOMATISE :
décrit des signes ne relevant pas de lésions organiques). Mais cette dernière affection ne veut
pas dire anormale, mais peut cacher qlq chose de grave.
PITHIATISME : affection plus grave que la fonctionnelle ; il s’agit d’un véritable affection
psychiatrique qui pousse le malade à SIMULER LA MALDIE jusqu’à même la mort traduisant
un trouble psychiatrique extrêmement profond. Dans ce cadre, citons le syndrome décrit par
Jean Bernard «LASTHENIE DE FERJOL » : des patientes, surtout des infirmières, essayaient
de se saigner et venaient se traiter sous prétexte d’anémies par manque de fer. Aucun
examen ne détecte la cause et aucun traitement ne fonctionne, les saignements ‘caché’
existant toujours.
Examens complémentaires:
Doivent succéder les hypothèses diagnostiques et non les précéder(chose rarement respectée). Et doivent être
prescrits de manière rigoureuse pour optimiser le rapport coût-efficacité.
Il existe des exceptions où l’examen complémentaire déclenche le tout : LE DEPISTAGE SYSTEMATIQUE pour
améliorer les chances de survie. Le dépistage repose sur une étude médico-économique afin d’évaluer l’intérêt
médical par rapport aux coûts économiques.Ainsi, le dépistage du K de prostate(via le PSA) est fortement discuté car
les cancers de prostate détectés resteront pour la majorité à l’état quiescents. Or ils seront sujet à des interventions
chirurgicales(ou des radiothérapies) lourdes laissant des séuelles et des mutations non négligeables.
Les examens complémentaires sont
-
de nature clinique : observer le malade sur une longue période, n’est possible que dans 2 conditions : ne pas
compromettre l’efficacité du traitement, et si les troubles présentés par le malade ne sont paas trop
importants. Dans ce cadre, il existe ce qu’on appelle ‘le traitement d’épreuve’ : si une maldie est fortement
suspectée sans être confirmée, on entame un ttt relativement spécifiuqe de la maladie ; si guérison=>
Diagnostic confirmé(ex de la tuberculose).
-
de nature biologique :* paramètres globaux/ non spécifiques : vitesse de sédimentation…
* semi-analytiques : délimitent le champ de travail sans élucider certainement le
diagnostic
* analytiques : ex : si suspection de l’hypothyroidie, dosage des H thyroidiennes.
-
explorations fonctionnelles : en réponse à un paramètre de l’extérieur(épreuve d’effort, stimulation élec’)
-
morphologiques : in vivo(radios, scanner..) in vitro(après prélèvements)
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Diagnostic
Pour confirmer les hypothèses diagnostiques.
D+ : Diagnostic affirmatif de l’existence de la maladie, du syndrome. Comme tous les signes de la mie ne sont pas
présents à la fois : proposer un système de score(attribuer à chaque signe un score selon qu’il est majeur ou mineur,
et le diagnostic sera retenu si score>valeur donnée).
D = : différentiel. Consiste à repousser les diagnostics et ne retenir que ce qui reste(en pratique, on doit confirmer un
D comme + ET éliminer se qui s’en rapproche Ddifferentiel)
D étiologique : n’a de sens que pour un syndrome : causes du syndrome(méningite virale ?bactérienne ?..)
Evaluation
-
Distinguer les différents éléments de la mie(ext-int-réactifs)
-
Distinguer la mie primitive de ses complications (ex : diabète et complications)
-
Dans les mies cancéreuses, il existe le BILAN D’EXTENSION : TNM( T lié à la taille de la tumeur, N pour
nœud :type de l’extension ganglionnaire, M : métastase)
Pronostic
Prognostic(anglais)
Le plus difficile, sujet d’erreurs: décrire ce qui va se passer. C’est la seule étape de tout ce raisonnement qui intéresse
le malade et son entourage.
Dépend:
-de la maladie elle-même
-des donnéesde l’évaluation(cf.5.)
-des facteurs liés au malade(sexe, âge)
-du terrain sur lequel évolue la mie
-de l’environnement du malade : globalité familiale, sociale et personnelle.
Indications thérapeutiques
La prescription du ttt n’est pas automatique car il va falloir tenir compte de tout les éléments cités en 6.
Bases du ttt : compréhension des éléments de la mie pour pouvoir les attaquer rationellement(ex : savoir que
tuberculose due à un bacille=>ttt via antibiotiques)
Moyens : éléments reconnus comme actifs dans la mie(ex : bactérie=>antibiotiques)
Indications : les modalités de choix à utiliser parmi les choix possibles. Le choix thérapeutique est délicat, peut se faire
en applicationde différents types de raisonnements(les 2 premiers étant les plus souhaitables) :
Raisonnement physiopathoogique : connaître fonctionnement/causes de la mie. La meilleure approche mais rarement
entamée car causes souvent inconnues…
Arguments statistiques : expériences antérieures dans la mie/ tel ou tel ttt marche dans tel ou tel %.
Hasard : dans beaucoup de mies, il existe bcp de choix possibles. Ex-type : les chimiothérapies dans les K : si
nouveau produit, étudier 2 groupes de malades subissant respectivement le nouveau et l’ancien ttt RANDOMISATION
(impératifs éthiques : consentement éclairédu malade et validation par des comités d’éthique)
Suivi du traitement
si le ttt est efficace => guérison si aucun signe n’apparaît sur 5 ans (on parle de rémission dans le cadre des K et de la
tuberculose sinon rechute)
accidents de parcours du ttt :
surdosage
aggravation temporaire des signes(dans mies infectieuses : la destruction des bactéries libère leur contenu d’où une
fièvre recrudescente..)
effets indésirables des médicaments..
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VII - Nature et progrès du savoir médical
1.1-
Nature du savoir médical
La médecine est-elle un art ou une science ? Répondre à cette question décide de la nature de la pratique médicale.
Si c’est une science=> la pratique sera formatisée comme un raisonnement scientifique (si signes 1/2/3 donc mieA
donc ttt I) : procédure d’automatisation.
Si c’est un art, il faut à de la formatisation, une part de personnalisation des démarches diagnostiques et
thérapeutiques(malades différents, expériences et connaissances médicales différentes).
1.2-
Formation du savoir médical
Surtout le hasard : les sulfamides étaient utilisés surtout pour leur effet antibactérien mais malades en coma
hypoglycémique=> effet hypoglycémiant découvert.
Mais aussi des raisonnements qu’ils soient exacts ou pas : ex liens de ressemblances morphologiques entre mies et
médicaments.
1.3-
Transmission du savoir médical
1.4-
Différentes théories médicales
1.5-
Place des théories
Au cours du temps, il y a eu une construction des théories médicales à l’issue de l’œuvre d’Hippocrate, au moyen-
âge : école de pensée, à partir du 19
e
siècle, appui surtout sur la vérité expérimentale et abandon +/- des
connaissances brutes médicales . Mais il existe toujours des données doctrinales, des a priori.
Désormais, on a dépassé le stade du doute des théories médicales.
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