MIB Cancérologie Item Prise en charge de la douleur en cancérologie Montpellier Année Universitaire

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MIB – Cancérologie – Item 66 : Prise en charge de la douleur en cancérologie - Montpellier Année Universitaire 2006 - 2007 Novembre 2006 Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes R. COULOUMA Item 66 PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR EN CANCÉROLOGIE Docteur Rémy Coulouma, CRLC-Val d'Aurelle

  • cancérologie

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  • imagerie - douleurs sans substrat

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Publié le : mercredi 1 novembre 2006
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MIB – Cancérologie – Item 66 : Prise en chagre de la douleur en cancérologie - Montpellier Année Universitaire 2006 - 2007  Item 66       PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR EN CANCÉROLOGIE                        Docteur Rémy Coulouma, CRLC-Val d’Aurelle
 
  Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes
ogie – ICancérolIM B – dlae  dgearchn e esirP : 66 mettpel Monie -ologcnré nacrue uoel7 00 2 -cuFa    M ed étl enicedé    liere UnAnnéisatvire0260ri eFFOUNCRAE Montpellier-Nîme s  ODLUUE RTES 
ANXIETE D E P C R O E SOUFFRANCE L S E S R I E O N
’ ’ L a d o u le u r n e s t q u u n e p a rtie d e la s o u ffra n c e Il faut analyser et essayer de comprendre tenants et a b o u tis s a n ts q u i fo n t l e x p re s s io n v e rb a le d u p a tie n t : Personnalité voire choix comportemental et/ou culturel E v è n e m e n ts d e v ie m a rq u a n ts , a n té rie u rs à la m a la d ie ,p a rfo is trè s a n c ie n s (e x . d e u il n o n fa it) C o n s é q u e n c e s d e la m a la d ie , à la fo is : P h y s iq u e s P s y c h iq u e s S o c ia le s F a m ilia le s C u ltu r e lle s DOULEUR ET SOUFFRANCE : Intrication + Aspect multifactoriel
’ ’ Cela impose l intervention d équipes pluridisciplinaires où le médecin de famille joue un rôle capital
MIB – Cancérologie – Item 66 : Prise en chagre de la douleur en cancérologie - Montpellier Année Universitaire 2006 - 2007  DÉFINITION DE LA DOULEUR  z  Expérience Sensorielle et Émotionnelle              DÉSAGRÉABLE  z   Associée à des lésions tissulaires   Présentes ou      POTENTIELLES   z   Ou décrites comme relevant de telles LÉSIONS   Cette définition englobe donc :  ª  Les plaintes en rapport avec des lésions évidentes  ª  Les plaintes évoquant de telles lésions sans que celles-ci soient mises en évidences  2 exemples : -douleurs en cancérologie précédant de plusieurs mois limagerie  -douleurs sans substrat dit organiques, d origine psychologique ou psychiatrique, mais de toute façon réelle pour le patient   ª  L aspect sensitif  ª  L aspect émotionnel  L’ensemble évoquant une souffrance globale ou douleur totale des anglo-saxons
 
  Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes
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MIB – Cancérologie – Item 66 : Prise en chagre de la douleur en cancérologie - Montpellier Année Universitaire 2006 - 2007  
 
LA BIOCHIMIE / LA PLASTICITE
Multiplicité des médiateurs ¾ Au niveau périphérique : « soupe » inflammatoire Notion de seuil, de sensibilisation, de diffusion lors de transmission primaire ¾ Au niveau médullaire : Multitude de neuromédiateurs : substance P, acide aminé excitateur, neuro-peptides, endorphines
¾ Intégration cérébrale encore plus complexe
Notion de plasticité neuronale, de sensibilisation Ds l’espace et le temps Notion de diffusion des messages Douleur projetée, rapportée, référée
 
 
  Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes
MIB – Cancérologie – Item 66 : Prise en chagre de la douleur en cancérologie - Montpellier Année Universitaire 2006 - 2007  PRÉALABLES A LA PRISE EN CHARGE  DE LA DOULEUR EN CANCEROLOGIE   c  Traitement optimal du cancer   chimiothérapie radiothérapie  chirurgie   d  Évaluation triple  quantitative par le patient  par le patient qualitative et           par le médecin     étiologique par le médecin    e  Être convaincu que :  -La DOULEUR doit et peut être ramenée à un niveau TRÈS FAIBLE  ou  NUL     -Il faut du temps pour écouter, ou même faire dire sa douleur/souffrance au patient   
 
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ÉVALUATION DE LA DOULEUR
MIB – Cancérologie – Item 66 : Prise en chagre de la douleur en cancérologie - Montpellier Année Universitaire 2006 - 2007     z  SUPPOSE UN PRÉALABLE  Æ  seul le patient sait ce qu il endure  Æ  s obliger à l évaluation, c est prendre en compte le patient ’ ’ ’ avant nos « impressions » ou nos « interprétations » de soignants  ’ ’ Æ  d acceptation de l évaluation du traitement par le patient   z  ÉVALUATION QUANTITATIVE  ’ ’  Par le patient à l aide d outils que sont   Æ  les échelles    Æ  la parole   z ÉVALUATION QUALITATIVE     Æ  par le patient : description spontanée Æ  par le médecin à l aide de questions précises pour faire la part des différents types de douleur : nociceptives, neuropathiques, psychologiques   z  ÉVALUATION ÉTIOLOGIQUE  Par le médecin , indispensable avant toute action .  Engager un traitement sans se poser cette question est dangereux par définition, voué à l échec dans la plupart des cas .
 
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ÉVALUATION QUANTITATIVE
MIB – Cancérologie – Item 66 : Prise en chagre de la douleur en cancérologie - Montpellier Année Universitaire 2006 - 2007        Échelle Visuelle Analogique : E V A      Réglette à double face, graduée de 0  Î  100 ou de 0   Î  10    Échelle numérique simple   Échelle verbale simple  en 5 niveaux le plus souvent :    Douleur absente  faible  modérée  importante  extrême  
 Peu importe les mots, pourvu qu ils soient les mêmes à chaque évaluation
 
  Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes
 
MIB – Cancérologie – Item 66 : Prise en chagre de la douleur en cancérologie - Montpellier Année Universitaire 2006 - 2007  ÉVALUATION QUALITATIVE   Essayer de différencier et de déterminer l importance de chaque type de douleurs   Excès de nociception  ƒ  Douleur permanente profonde ± paroxysme    ƒ  Douleur inflammatoire   ƒ  Douleur viscérale spastique   ƒ  Sans trouble neurologique   ƒ  Avec des irradiations qui aident parfois au diagnostic étiologique   Douleur neuropathique  =  systématisée à un territoire nerveux car due à une agression ou une destruction de structures ou de fibres nerveuses .  Reconnaissable aisément par la clinique et la topographie                         ƒ  Composante continue à type de brûlure le plus souvent , en trajet  parfois à type d arrachement, de tiraillem ents          ƒ  Composante paroxystique extrêmement brève et hyperalgique  Fulgurances à type de décharge électrique (quelques secondes)      ƒ  Troubles de la sensibilité  Hypo ou anesthésie  Avec hyperpathie paradoxale : allodynie  hyperagésie  Avec paresthésie : Fourmillements  Picotements  Sensation de froid, de bois mort  Douleur psycholog ique ƒ  Soit secondaire à l irruption de la maladie grave avec très souvent survenue d une dépression masquée à rechercher systématiquement  ƒ  Soit en rapport avec un état psychologique ou psychiatrique antérieur  
ƒ  Soit en rapport avec des souffrances antérieures parfois très anciennes et mal cicatrisées : (Deuil non fait d un proche, sévices dans l enfance rupture familiale)
 
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MIB – Cancérologie – Item 66 : Prise en chagre de la douleur en cancérologie - Montpellier Année Universitaire 2006 - 2007  
ÉVALUATION ÉTIOLOGIQUE
  Douleur en rapport avec le cancer   Volume tumoral et compression de voisinage (organes, nerfs, vaisseaux) ƒ   Distension des séreuses ƒ               Infiltrations nerveuses ƒ              ƒ Infiltration vasculaire et ischémie              ƒ Douleurs osseuses              ƒ Syndrome sub-occlusif   Douleurs dues au traitement du cancer              ƒ Post-chimiothérapie - neuropathie périphérique, mucites           ƒ Post-radiothérapique: plexite radique, grêle radique, mucite  ƒ Post-chirurgicale précoce inflamatoire ou tardive et plutôt neuropathique   Douleurs en rapport avec une pathologie non cancéreuse           ƒ Toutes les affections douloureuses pré-existantes           ƒ Toutes les pathologies douloureuses intercurrentes           ƒ Toute douleur séquellaire
 
Faculté de éMedicen Montpellier-Nîmes   
 
Douleurs Légères Non Opiacés = + Coanalgésiques Paracétamol
PRINCIPE DU TRAITEMENT
 
Morphine/voies périmédullaires DouleàurSsé vMèoreysennes Morphine/voies parentérales + Coanalgésiques Morphine/voie orale
Opiacés Agonistes - Antagonistes DouàleMuorys eLnéngeèsres + Coanalgésiques  Opiacés Faibles + Paracétamol
DOULEUR PAR EXCES DE NOCICEPTION
DONNER TT de fond fixe
AVOIR des prises à horaires réguliers : Soit de : Sulfate de morphine LP Fentanyl transdermique PREVOIR TT complémentaire = INTERDOSE, à prendre à la demande toutes les 3 à 4 heures : Soit de : Palier I ou II : paracétamol/Codéine ou paracétamol/dextropropoxyphène ou Tramadol Morphine à libération immédiate
 
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