MIF Vieillissement ECN troubles de l'équilibre de la marche et du sujet âgé Nîmes Année Universitaire

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MIF - Vieillissement – ECN 62 : troubles de l'équilibre, de la marche et du sujet âgé - Nîmes Année Universitaire 2006 - 2007 Novembre 2006 Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes A. di CASTRI ECN 62 Troubles de l'équilibre, de la marche et chutes du sujet âgé A. di Castri CHU Nîmes Troubles de l'équilibre Vieillissement normal et équilibre • La fonction posturale : - assure le maintien du corps soit dans une attitude statique donnée, soit au cours du mouvement et du déplacement, - évite la chute en cas de déséquilibre brusque (réaction posturale), - repose sur des afférences multimodales intégrées au niveau du système nerveux central. Schéma général de l'équilibration Intégrateur central Contrôle postural Vision Appareil Vestibulaire Proprioception musculaire et articulaire Sensibilité tactile plantaire

  • évaluation des réactions

  • modification des afférences

  • marche

  • diminution

  • détection de la position de la tête par les otolithes

  • hypopallesthésie aux membres inférieurs

  • troubles de l'équilibre, de la marche et du sujet âgé

  • évaluation de la stabilité du tronc

  • fermeture des yeux


Publié le : mercredi 1 novembre 2006
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MIF - Vieillissement – ECN 62 : troubles de l’équilibre, de la marche et du sujet âgé - Nîmes
A. di CASTRI
ECN 62
Troubles de l’équilibre, de la marche et chutes du sujet âgé
A. di Castri CHU Nîmes
Vieillissement normal et équilibre
La fonction posturale:
- assure le maintien du corps soit dans une attitude statique donnée, soit au cours du mouvement et du déplacement, - évite la chute en cas de déséquilibre brusque (réaction posturale), - repose sur des afférences multimodales intégrées au niveau du système nerveux central.
 Année Universitaire 2006 - 2007
Troubles de l’équilibre
Schéma général de l’équilibration
Vision
Appareil Vestibulaire
Intégrateur central
Contrôle postural
Proprioception musculaire et articulaire
Sensibilité tactile plantaire
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes
MIF - Vieillissement – ECN 62 : troubles de l’équilibre, de la marche et du sujet âgé - Nîmes
A. di CASTRI
Modification des afférences (1)
Système vestibulaire : - détection de la position de la tête par les otolithes, - détection du mouvement par les canaux semi-circulaires, - dévient moins sensible aux stimulations rapides et complexes. - Après 70 ans, le nombre de cellules ciliéesÔde : 20% dans les macules 40% dans les crêtes ampullaires. Le nombre de fibres vestibulairesÔde 40%.
Le bilan électronystagmographique ne permet pas d’objectiver cette presbyvestibulie
Modification des afférences (3)
La sensibilité tactile plantaire : - analyse les caractéristiques du sol - s’émousse par diminution du nombre de récepteurs
La vision: - baisse modérée de l’acuité visuelle, - réduction du champ visuel, - diminution de la perception des contrastes et de accommodation, - la diminution de ses performancesaffecte plusles sujets âgés que les sujets jeunes (…la vue compense les autres déficits)
 Année Universitaire 2006 - 2007
Modification des afférences (2)
La proprioception musculaire et articulaire : - renseigne sur la position des divers segments du corps, - diminue avec hypopallesthésie aux membres inférieurs, - diminution de la sensibilité articulaire aux genoux et aux chevilles, - réduction progressive, au niveau du système nerveux périphérique, du nombre de récepteurs sensitifs et des fibres myélinisées.
Modification de l’intégration centrale
 L’intégration des diverses afférences entraîne une réaction motrice adaptée en vue de maintenir l’équilibre.
Avec l’âge on observe un ralentissement d’autant plus marqué que la tache est complexe.
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Modification des effecteurs
La force musculaire : - réduction progressive atteignant 30% à 80 ans -Ôdu nombre de fibres musculaires, surtout à conduction rapide (type II). -Ôglobale de la masse musculaire =sarcopénie.
Les articulations : - réduction de l’amplitude des mouvements au niveau du rachis, des hanches et des chevilles.
Traduction clinique (2)
 L’équilibre debout sur les 2 pieds : - est cliniquement normal, - la manœuvre de Romberg, explorée par statokinésimétrie, montre des oscillations plus grandes, dans toutes les directions, que chez le sujet jeune, - la fermeture des yeux aggrave l’instabilité.
 L’équilibre debout sur un pied : -Ôdu temps moyen d’appui (30 sec à 30 ans et 12 sec ; Bohannon 1984)
 Année Universitaire 2006 - 2007
Traduction clinique
 Environdes plus de 75 ans se plaignent de sensations d’instabilité survenant surtout au lever du lit et à la marche.  Les performances à la marche sont altérées en vitesse et en endurance.  La posture se modifie avec : - léger écartement des pieds, - attitude générale en flexion, modérée, du tronc, des bras, voire des membres inférieurs.  L’hypopallesthésie est associée à uneÔou abolition du réflexe achilléen.  Pas de nystagmus, ni syndrome cérébelleux.
Traduction clinique (3)
 Lors d’explorations sur plate forme mobile de statokinésimétrie dynamique avec enregistrement électromyographique lors dedéséquilibre brusque:
- l’activation musculaire suit souvent une séquence d’activation des muscles proximaux puis distaux (hanches puis chevilles), - l’activation est souvent retardée et imparfaitement ajustée, - les réactions « parachute » sont retardées ou inadaptées
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes
MIF - Vieillissement – ECN 62 : troubles de l’équilibre, de la marche et du sujet âgé - Nîmes
A. di CASTRI
Modification de la marche
 Diminution de la longueur du pas responsable d’un ralentissement de la vitesse de marche,
 Fréquence du nombre de pas NON modifiée,  Le sujet âgé lève moins les pieds, les écarte un peu plus,  Diminution du balancement des bras,  Appui sur les 2 pieds plus prolongé et diminution de la durée du passage du pas,  Discrète tendance à la rétropulsion.
Examen clinique
L’analyse de l’équilibre s’effectue piedsnus(les chaussures le modifient et souvent l’altèrent).  Il comporte : - Romberg yeux ouverts et fermés, - Romberg sensibilisé (un pied devant l’autre), - Appui monopodal (temps d’) sur pied dominant, - Évaluation des réactions parachute (impulsion sur épaules et sternum), dans toutes les directions, - Observation du sujet pendant la marche (vitesse, longueur du pas, etc.) et réalisation du demi tour, - Examen général : particulièrement neurologique, ostéo-articulaire, organes sensoriels, musculaire.
 Année Universitaire 2006 - 2007
Évaluation d’un sujet présentant un trouble de la marche
Interrogatoire: - sensations de dérobement des membres inférieurs, - fatigabilité progressive, - sensation d’instabilité intermittente ou permanente, systématisée ou non, - vertige rotatoire, - douleur à la marche.
Examen clinique (2)
Évaluation quantifiée :
- Test de Tinetti (équilibre et marche)
- Test de Mathias ou get-up and go test
- « Stops walking when talking » => risque de chute
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes
MIF - Vieillissement – ECN 62 : troubles de l’équilibre, de la marche et du sujet âgé - Nîmes
Test de Tinetti
Permet une évaluation quantifiée de l’équilibre statique et dynamique lors de la marche. L’épreuve de Tinetti est comparable à l’examen de la fonction vestibulaire.
Il comporte 22 épreuves (13 en statique ; 9 lors de la marche). Elles explorent : - le rôle des afférences visuelles sur l’équilibre statique, - les propriocepteurs cervicaux et les récepteurs labyrinthiques, - les réactions d’équilibration en réponse à des poussées déséquilibrantes.
Dans le suivi d’un chuteur, l’épreuve de Tinetti serait le meilleur indice de prédiction de chutes récurrentes.
A. di CASTRI
Test de Tinetti : Marche
B. Évaluation de la marche
Évaluation complète des différentes composantes de la marche. Pour chacun des 9 paramètres étudiés, la marche est cotée normale` (= 1), ou anormale (= 2)
1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -
Début, initiation de la marche Évaluation de la hauteur du pas (à droite et à gauche) Évaluation de la longueur du pas (à droite et à gauche) Évaluation de la symétrie du pas (à droite et à gauche) Évaluation de la régularité de la marche Capacité à marcher en ligne droite Exécution d'un virage tout en marchant Évaluation de la stabilité du tronc Évaluation de l'espacement des pieds lors de la marche
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Test de Tinetti : Équilibre
A. Evaluation de l'Équilibre Statique
Pour chacun des 13 paramètres étudiés, l’équilibre est coté normal (= 0), nécessité d’un temps d’adaptation (1) ou anormal (= 2)
1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12 -13 -
Équilibre assis Se relever d’une chaise Équilibre immédiatement après s’être relevé Debout (yeux ouverts) Debout (yeux fermés) Après 360° Résistance à une poussée sternale Après rotation de la tête à droite et à gauche Station unipodale Extension colonne cervicale (regarder en l'air) Ext. Colonne. cervicale + élévation des 2 MS Penché en avant (ramasser un objet par terre) En s’asseyant
Getup and go test
Il étudie les transferts assis-debout, la marche, les changements de position.
ÉPREUVES : Le sujet est assis confortablement sur un fauteuil à accoudoirs situé à trois mètres du mur. On lui demande de : * se lever, * rester debout pendant quelques instants * se diriger vers le mur, * faire un demi-tour sans toucher le mur * revenir au fauteuil, * s’asseoir
COTATION : 1 : aucune instabilité 2 : très légèrement anormal (lenteur exécution) 3 : moyennement anormal (hésitation, mouvement compensateur des membres supérieurs et du tronc) 4 : anormal (le patient trébuche) 5 : très anormal (risque permanent de chute).
Un score supérieur ou égal à 3 à chaque étape OU un temps exécution > 20 sec traduit un risque important de chute
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes
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Les marches pathologiques (1)
Sémiologie : - fauchage - petits pas, pieds collés au sol, élargissement polygone de sustentation
- piétinement, flexum, cyphose +/-rétropulsion
- aspect ivre, elargissement polygone, non modifiée par obscurité
- boiterie, douleur
- steppage
A. di CASTRI
Diagnostic à évoquer : - hémiplégie
- hydrocéphalie P.N. - état lacunaire - S de Binswanger
- syndrome extrapyramidal
- polyneuropathie - atteinte cérébelleuse
- affection ostéo-articulaire
- paralysie sciatique poplité externe
Approche thérapeutique
A. Prise en charge étiologique des pathologies impliquées
B. Rééducation
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Les marches pathologiques (2)
- marche « dandinante » : (démarche lourde, en canard)
- rétropulsion, flexum, orteils relevés, hypertonie, angoisse
- marche hésitante, mal systématisée
- marche « talonnante » : (marche sinueuse, pas brusques et irréguliers, chutes nocturnes)
- myopathie (thyroïde) - myosite - ostéomalacie - P.P.R.
- syndrome de régression psychomotrice, - syndrome post-chute
- troubles de la vue - environnement inadapté - polypathologie, - iatrogénie
- polyneuropathies sensitives, - s. cordonnaux post
B. Rééducation fonctionnelle
 1. Verticalisation – rééducation des transferts  2. Rééducation de l’équilibre et des réactions d’adaptation posturale
3. Rééducation analytique de la marche
 4. Rééducation fonctionnelle de la marche (obstacles, escaliers, domicile)
 5. Appareillage – Aides techniques (déambulateur => canne(s), fauteuil roulant)
6. Apprentissage du relever du sol +++
7. Adaptation au lieu de vie et actions sur environnement
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Chutes et leurs conséquences
Données Épidémiologiques (1)
Le risque de chuteÊavec l’âge, est 2 fois plus fréquent chez la femme avant 85 ans, et en cas d’altération cognitive. La chute survient à domicile dans + de 55% des cas (extérieur pour l’homme, intérieur pour la femme). Pour les65 ans : - 1/3 présentent au moins une chute par an - On dénombre 1,5 millions de chutes / an.
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Introduction
Instabilité posturale et/ou Modifications de la marche
La chute est la marque d’unefragilitéde l’individu et ses conséquences vont majorer ses difficultés
Données Épidémiologiques (2)
50% des chuteurs tombent2 fois / an. 40% des sujets âgés hospitalisés pour chute entrent ensuite en institution.
La chute en institution est 2-3 fois plus fréquente qu’à domicile ; elle survient chez 40 à 60% des pensionnaires.
Le coût des chutes en France (en 1995) a été estimé à 1 milliards de euros (dépendance exclue).
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Mortalité
Plus de 10 000 décès / an en France liés aux chutes (> décès liés aux accidents de la voie publique).
25% des sujets hospitalisés ayant chuté décèdent dans l’année (contre 6% pour les non chuteurs).
40% des sujets qui sont restés + de 3h au sol sont décédés 6 mois après la chute.
Morbidité (2)
9Conséquences psychomotrices :
-Peur de tomber :  Dans 50% des cas, avec réduction d’activité  Dans 25% des cas, surprotection de la part de l’entourage, pouvant aboutir au
-Syndrome postchute : comportant une composante dépressive et une composante motrice (tr de la statique assise et rétropulsion)
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Morbidité (1)
5 à 10% de traumatismes sévères (luxations, entorses, hématomes et plaies profondes) à l’origine d’uneimmobilisation.
Fracture de l’extrémité supérieure du fémur dans 1% des cas.
Rhabdomyolyse habituelle lors d’un séjour au sol supérieur 1 heure.
Étiologies
Le mécanisme de la chute est habituellement plurifactoriel …
Facteurs précipitants (intrinsèques, extrinsèques) : c’est à dire toutévénement aigufavorisant la chute (s’agit-il d’un malaise ?)
Facteursprédisposants: - les conséquences duvieillissement
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A. di CASTRI
A.Facteursintrinsèques
A.Facteursintrinsèques
Chute
Chute
B. Facteurs extrinsèques
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A. Facteurs précipitants intrinsèques
Causescardiaques: tr. du rythme, infarctus du myocarde, embolie pulmonaire Causesvasculaires: hypotension orthostatique (10-15% des chutes), malaise vagal Causesneurologiques: accident vasculaire cérébral (dont les A.I.T.), épilepsie Causesiatrogènes: psychotropes, diurétiques, hypoglycémiants, antihypertenseurs Causesmétaboliques: dyskaliémie Causesnutritionnelles: dénutrition, carences vitamines
B. Facteurs précipitants extrinsèques (liés à l’environnement)
Habillement: chaussures inadaptées, etc.… Mobilier: fauteuil, lit trop haut ou trop bas Obstacles au sol: tapis, fils électriques, carrelage ou revêtement irrégulier Conditions locales dangereuses: mauvais éclairage, sol glissant (15%), salle de bain et toilettes inadaptées (50%)
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A. di CASTRI
A.Facteursintrinsèques
C.Facteurs prédisposants (de risque)
Chute
B.Facteursextrinsèques
Facteurs prédisposants (2)
Quelquespathologies chroniques responsables d’une atteinte fonctionnelle :
- séquelles d’AVC, Parkinson, affections radiculaires, - arthrose des membres inférieurs, - insuffisance cardiaque, bronchite chronique, - cataracte, dégénérescence maculaire.
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Facteurs prédisposants (1)
Conséquences duvieillissement :
-Ìvision contrastée -Ìsensibilité des récepteurs labyrinthiques -Ìsensibilité proprioceptive des membres inférieurs -Ìmasse (sarcopénie) et force musculaire -Êtemps de réaction posturale - altération de l’équilibre statique (unipodal)
Traitement (1)
Traitement des facteurs précipitants z intrinsèques : - évaluation complète somatique à la recherche de toutes les « pathologies » pouvant être impliques dans une chute (polymédication, anémie, séquelles, etc.) Prise en charge psychologique (patient, z entourage devenant surprotecteur) Reprise précoce de la marche (kiné +++) z
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A. di CASTRI
Traitement (2)
Évaluation facteurs prédictifs de récidive de chute :
1. Nombre de chutes antérieures 2. Temps passé au sol > à 3 heures 3. Score au test de Tinetti < 20 points 4. Get up and go test > 20 sec 5. Station unupodale < 5 sec. 6. Altération des réactions d’adaptation posturale (équilibration et r. parachute) 7. Arrêt de la marche lorsque l’examinateur demande au sujet de parler
Conclusion
Gravité potentielle du « symptôme » chute Attention à l’attitude parfois rassurante de l’entourage ou du patient minimisant le problème Souvent absence de témoin ; il y a-t-il eu perte de connaissance ?
 Année Universitaire 2006 - 2007
Traitement (3)
Traitement des facteurs précipitants extrinsèques : - adaptation vêtements, lunettes, « Hips » - proposition adaptation domicile (rôle EGERI)
Évaluation sociale (A.P.A. , autres aides)
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