Module intégré C Néphrologie Protéinurie chez l'adulte

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Module intégré C Néphrologie Protéinurie chez l'adulte 1 Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes Mai 2006 J. Fourcade NEPHROLOGIE Protéinurie chez l'adulte Objectifs ? Savoir qu'à de rares exceptions près, une protéinurie est signe d'une affection rénale. ? Connaître les indications et les limites de la détection d'une protéinurie par la bandelette. ? Connaître la signification de la microalbuminurie, et les indications de sa recherche. ? Comprendre l'importance de la mise en évidence du caractère orthostatique de la protéinurie. ECN: 328. Protéinurie et syndrome néphrotique chez l'enfant et chez l'adulte. Plan de cours I- Dépistage ............................................................................................................... 2 I.1- Circonstances..............................................................................................................2 I.2- Méthodes......................................................................................................................2 II- Interprétation et enquête ..................................................................................... 3 II.1- Diagnostic différentiel................................................................................................3 II.2- Protéinurie dans un contexte de maladie rénale.....................................................4 II.3- Protéinurie isolée .......................................................................................................6

  • protéinurie détectable par méthode chimique

  • protéinurie d'origine

  • caractère permanent de la protéinurie

  • contexte de maladie rénale

  • examens urinaires

  • protéinurie

  • bandelette

  • protéines du plasma

  • méthode précise


Publié le : lundi 1 mai 2006
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Module intégré C
Néphrologie
Protéinurie chez l'adulte
1
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes
Mai 2006
J. Fourcade
NEPHROLOGIE
Protéinurie chez l'adulte
Objectifs

Savoir qu'à de rares exceptions près, une protéinurie est signe d'une affection rénale.

Connaître les indications et les limites de la détection d'une protéinurie par la bandelette.

Connaître la signification de la microalbuminurie, et les indications de sa recherche.

Comprendre l'importance de la mise en évidence du caractère orthostatique de la protéinurie.
ECN:
328. Protéinurie et syndrome néphrotique chez l’enfant et chez l’adulte.
Plan de cours
I- Dépistage ............................................................................................................... 2
I.1- Circonstances..............................................................................................................2
I.2- Méthodes......................................................................................................................2
II- Interprétation et enquête ..................................................................................... 3
II.1- Diagnostic différentiel................................................................................................3
II.2- Protéinurie dans un contexte de maladie rénale.....................................................4
II.3- Protéinurie isolée .......................................................................................................6
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Néphrologie
Protéinurie chez l'adulte
2
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Mai 2006
J. Fourcade
I- Dépistage
I.1- Circonstances
Dans quelles circonstances une protéinurie peut-elle être détectée ?

Recherche orientée:
obligatoire chez un sujet ayant des signes évocateurs d’une atteinte rénale.

Découverte fortuite:
à l’occasion d’une recherche de principe lors d’une quelconque maladie.

Recherche systématique:
elle constitue l’un des examens de dépistage effectués de principe ou
à titre légal dans notre population:
-
en médecine scolaire;
-
lors du service national;
-
en médecine du travail;
-
lors d’une grossesse;
-
avant les vaccinations.
1
I.2- Méthodes
S’agissant d’un dépistage de masse, quelle est la méthode requise ?
Les bandelettes réactives sont l’instrument du dépistage.

Caractéristiques.
Elles sont à base de tétrabromophénol (Albustix ®) et permettent de quantifier
la protéinurie, du négatif à 4 croix.
2

Sensibilité.
Les bandelettes décèlent une
protéinurie > 200 μg/min
(300 mg/24h).
Quelles sont les causes d’erreur lors de l’utilisation des bandelettes ?

Erreurs par excès (faux positifs):
-
bandelettes trop anciennes,
-
urine fortement alcaline.
-
présence de sang (hématurie, règles),
-
présence de pus (infection urinaire) ou de sécrétions prostatiques.
3

Erreurs par défaut (faux négatifs):
les bandelettes sont sensibles à la présence d’albumine, plus
qu’à celle des diverses globulines.
Quand doit-on confirmer et caractériser la protéinurie ?
Au moins une fois, lors de sa découverte.
Un dosage précis nécessite une méthode chimique en laboratoire.
On pourra par la suite, pour la surveillance d’un malade dont l’origine de la protéinurie a été élucidée,
se contenter de la méthode semi-quantitative (bandelette).
1
Bien que cette recherche ait cessé d’être obligatoire dans cette dernière circonstance.
2
L’antique chauffage des urines au-dessus d’une flamme suffit à révéler une protéinurie par l’apparition d’un aspect trouble
(coagulation à la chaleur). La présence de phosphate entraîne elle aussi la formation d’un précipité, mais l’ajout de quelques
gouttes d’acide acétique (vinaigre) le dissout, alors que le précipité dû à une protéinurie persiste.
3
Le pus est constitué de leucocytes nécrosés qui libèrent leurs protéines intracellulaires.
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Qu’appelle-t-on
protéinurie dite physiologique et quelles en sont les limites ?
Une protéinurie très faible (< 80 mg/24 h, soit 30 mg/24 h), faite d’albumine.

Cette émission est compatible avec l’état normal.

Elle n’est décelée que par des méthodes précises, mais onéreuses (bandelettes spéciales).

Elle ne peut être dosée que par radio-immunologie.

Aussi est-elle désignée sous le terme de
microalbuminurie.
4
Une protéinurie détectable par méthode chimique conventionnelle ou, a fortiori, par bandelette
ordinaire n’est jamais physiologique.
Quel est l’intérêt de la mesure de la microalbuminurie ?
Son augmentation constitue une transition vers la pathologie.
Entre le taux physiologique <30 mg/24 h et le seuil de détection des bandelettes >300 mg/24 h, se
situe une
microalbuminurie déjà pathologique.
Ainsi, sa recherche au cours du diabète sucré
permet de dépister l’apparition d’une néphropathie.
Voir: Syndrome néphrotique: Néphropathie diabétique.
De la microalbuminurie à la protéinurie.
Détection
Dosage
Débit
Microalbuminurie
physiologique
< 20 μg/min
< 30 mg/24 h
Microalbuminurie
pathologique
Bandelette spéciale
(Micral-test)
Radio-immunologie
(12 ¤)
20 à 200 μg/min
30 à 300 mg/24 h
Protéinurie classique
Bandelette classique
Méthodes chimiques
> 200 μg/min
> 300 mg/24 h
II- Interprétation et enquête
II.1- Diagnostic différentiel
Quelle est la valeur séméiologique d’une protéinurie ?
L’existence d’une protéinurie est synonyme d’une atteinte glomérulaire.
5
Il existe cependant quelques
exceptions
:

Protéinurie dite d’hyperdébit

Protéinurie du myélome multiple

Protéinurie temporaire

Protéinurie orthostatique
Qu’est-ce qu’une protéinurie dite d’hyperdébit ?
L’élimination urinaire d’une protéine de structure normale, mais dont la présence dans le
plasma (d’où elle passe dans l’urine) est en elle-même anormale.
4
Le terme micro ne veut pas dire ici qu’il s’agit d’une molécule très petite (l’albumine est une grosse molécule), mais que la
quantité éliminée est très faible.
5
Certaines atteintes tubulo-interstitielles peuvent s’accompagner d’une protéinurie d’origine non glomérulaire (exemple:
protéine de Tam-Horsfal sécrétée par les cellules tubulaires dans l’infection urinaire).
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
hémoglobine (hémolyse intravasculaire);

myoglobine (rhabdomyolyse);

lysozymurie (leucoses).
Dans ce cas, la protéinurie traduit, non pas une glomérulopathie, mais une atteinte générale
gravement pathologique pouvant du reste occasionner par un autre mécanisme une insuffisance
rénale aiguë.
Pour en savoir plus. L’URINE, EMONCTOIRE DE PROTEINES ETRANGERES AU PLASMA
Dans de rares circonstances, des protéines normalement exclues de la circulation sont présentes dans le plasma.
Leur petite taille permet leur filtration glomérulaire, si bien qu’elles apparaissent dans l’urine. On qualifie cet état
de
protéinurie d’hyperdébit.
Ces substances sont agressives pour les reins. Leur élimination par voie urinaire engendre souvent des lésions
rénales toxiques de contact:

non pas glomérulaires

mais tubulaires (insuffisance rénale aiguë par tubulopathie).
Quelle est la particularité de la protéinurie engendrée par le myélome multiple ?
La nature de la protéine est très anormale.

Le tableau comporte en général une protéinurie abondante et décelable.

L’électrophorèse indique l’existence d’un
pic étroit de paraprotéine.
6

L’immunoélectrophorèse en précise la
structure monoclonale.
L’existence d’une paraprotéinurie rend dangereux les examens radiologiques avec contraste
iodé (anurie par obstruction tubulaire).
La protéinurie dite de Bence-Jones
Dans certaines formes de myélome multiple, la protéinurie est constituée uniquement de chaînes
légères globuliniques qui ne font pas réagir les bandelettes (protéinurie dite de Bence-Jones). Cette
particularité constitue un faux négatif des bandelettes.
Dans quelles circonstances une protéinurie temporaire peut-elle être observée ?
Une protéinurie peut accompagner une perturbation hémodynamique transitoire, dont elle est
l’épiphénomène.

Effort physique important;

Etat fébrile aigu (vasodilatation glomérulaire);

Poussée d’insuffisance cardiaque (rein cardiaque).
En cas de protéinurie isolée, les explorations ne doivent pas être engagées sans s’être assuré,
en répétant l’examen, du caractère permanent de la protéinurie.
II.2- Protéinurie dans un contexte de maladie rénale
Que faire lorsqu’une protéinurie est découverte dans un contexte de maladie rénale ?
Une protéinurie accompagnée est l’indication formelle d’une enquête pouvant aller jusqu’à la
biopsie rénale.
a) Rechercher les antécédents même lointains:
6
Penser en particulier au myélome chez un sujet âgé non connu jusqu’alors comme protéinurique, surtout si une protéinurie
massive ne s’accompagne pas d’oedèmes: elle s’associe en effet, non pas à l'hypoprotidémie du syndrome néphrotique, mais à
une hyperprotidémie par excès de fabrication de la protéine monoclonale.
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
Episode d'hématurie;

Notion ou non d'une protéinurie antérieure ou d’une hématurie microscopique lors des
circonstances mentionnées plus haut où des examens de principe sont réalisés;

Maladie rénale familiale?

Maladie rénale connue? (polykystose, lithiase, cancer, tuberculose...)
b) Rechercher les phénomènes concomitants:

Grossesse en cours ?

Prise médicamenteuse habituelle ou récente? (AINS, sels d'or...)

Infection ORL:
-
datant de quelques semaines? (GNA post-streptococcique)
-
contemporaine? (maladie de Berger)
Quels sont les signes recherchés par l’examen clinique ?

Recherche d’oedèmes
,
soit constitués, soit encore débutants et discrets: chevilles, crêtes
tibiales, région lombaire ou du dos, oedème palpébral (glomérulonéphrite), ou même inapparents
(prise de poids inexpliquée).
Les oedèmes peuvent manquer au début de l’évolution d’un syndrome néphrotique.

Recherche d’une HTA,
de signes de surcharge cardiaque.

Palpation abdominale
(recherche d’une augmentation de volume des reins).

Signes évocateurs d’une maladie générale
associée (diabète sucré, lupus, cancer).
Les examens urinaires jouent-ils un rôle d'orientation ?
Il existe deux types de “sédiment” urinaire. Chacun oriente vers certaines étiologies.

Sédiment "néphrotique"
-
protéinurie massive (> 3,5 g/24h chez l’adulte);
-
lipidurie;
-
peu ou pas de cylindres dans le culot urinaire.

Sédiment "néphritique"
-
protéinurie en règle modérée;
-
hématurie microscopique (>10.000 hématies par minute) ou macroscopique;
-
cylindres hématiques.
Quelle est la valeur d’une protéinurie sélective ?
Elle est réputée de meilleur pronostic.
Une protéinurie est dite:

non sélective lorsque toutes les protéines du plasma sont représentées;

sélective lorsqu’elle est constituée d’un nombre restreint de qualités de protéines.
Pour en savoir plus. LA SELECTIVITE D’UNE PROTEINURIE
L’identification d’une protéinurie sélective nécessite des méthodes particulières. Elle se fait grâce à
l'électrophorèse des protéines urinaires (méthode facile mais imparfaite) ou à des techniques plus spécifiques,
mais délicates et rarement mises en jeu. Cette recherche n’est pas courante. Elle n’est du reste intéressante que
dans le suivi d’une glomérulopathie.

Lorsque toutes les protéines du plasma sont retrouvées dans l’urine, la protéinurie est dite
non sélective.
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
Lorsque la membrane basale est peu atteinte, seules les molécules de masse inférieure à 90.000 (albumine,
sidérophiline) la franchissent; la protéinurie est dite
sélective
et son pronostic est assez favorable.
II.3- Protéinurie isolée
Quelle est la définition d’une protéinurie isolée ?
La protéinurie doit être modérée (absence de syndrome néphrotique);
avec:

des urines strictement normales en dehors de la protéinurie;

l'absence totale de signes cliniques, notamment d’HTA;

l'absence d’insuffisance rénale ou de maladie générale (notamment de diabète sucré).
Quelle est la conduite à tenir en cas de protéinurie isolée ?
C’est tout d’abord d’éliminer une protéinurie intermittente “orthostatique”.
Cette entité constitue, non une maladie, mais une simple anomalie qu’il serait impardonnable de ne
pas évoquer.
La démonstration du caractère ou non orthostatique d’une protéinurie n’a d’intérêt qu’en cas
de protéinurie réellement isolée. Elle est inutile si des signes cliniques concomitants prouvent
d’emblée l’existence d’une maladie rénale ou générale.
Un piège diagnostic: la protéinurie orthostatique

Définition
.
Protéinurie intermittente sans caractère pathologique,
-
trouvée chez un sujet qui est resté en position debout,
-
mais qui est absente si les urines recueillies se sont formées alors qu’il était couché.

Mécanisme.
Cette caractéristique témoigne d’un trouble rénal de nature sans doute
hémodynamique. Lorsque certains sujets sont en position debout, leurs glomérules laissent filtrer
des protéines plasmatiques vers l’urine. Au contraire, en position couchée, ce passage disparaît.

Evolution.
La protéinurie orthostatique est constatée le plus souvent chez des adolescents ou
des adultes jeunes, longilignes. Ce trouble disparaît en général au bout de quelques années.
Même lorsqu’il persiste plus longtemps, il demeure isolé. Des sujets ayant ce trouble ont été
observés pendant 20 ans. Aucun n’a évolué vers l’insuffisance rénale. Des PBR ont été
effectuées. Aucune lésion histologique n’a été constatée.

Conduite à tenir:
-
Une protéinurie orthostatique peut facilement être prise pour une protéinurie permanente, si les
prélèvements d’urine sont effectués sur un sujet ambulatoire.
-
De son côté, une protéinurie permanente peut se renforcer en orthostatisme.
-
Ce qui compte est donc la disparition totale de la protéinurie en position couchée.
Chez un sujet ayant une protéinurie isolée découverte fortuitement (absence de symptômes,
d’antécédents néphrologiques et de signes cliniques), vérifier en premier lieu la normalité d’un bilan
simple:
-
culot urinaire (sang, pus);
-
fonction rénale (clairance de la créatinine);
-
échographie rénale.
Si ce bilan est normal: proposer un protocole simple, mais minutieux. Si le caractère strictement
orthostatique de la protéinurie est prouvé, aucune investigation supplémentaire n’est nécessaire;
aucun suivi particulier n’est justifié.
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Quel est le problème posé par une protéinurie isolée vis-à-vis de l’enquête étiologique ?
C’est d’en faire trop ou trop peu.
Les occasions de découvrir une protéinurie isolée sont nombreuses. Le risque est double:

Engager des examens coûteux, ou potentiellement dangereux (ponction biopsie rénale) chez un
sujet qui ne se considère pas comme malade, pour une situation peut-être sans gravité;

Ne pas explorer, et négliger ainsi une maladie encore asymptomatique quoique évolutive, au
risque de laisser se constituer à bas bruit une insuffisance rénale chronique évitable.
Quelle est la conduite à tenir en cas de protéinurie isolée ?
Une fois la protéinurie orthostatique éliminée, son caractère permanent confirme sa nature
pathologique.
L’existence d’une protéinurie isolée, mais permanente nécessite
une enquête simple, mais
soigneuse,
pour déterminer les cas qui justifient des investigations.

Examens de principe: biologie courante
-
examen cytobactériologique urinaire,
-
urée, clairance de la créatinine, glycémie, hémogramme, cholestérol, triglycérides, protidémie,
électrophorèse des protéines;
-
Complément, C3, C4.

Examens guidés par l’anamnèse et l’orientation clinique
-
Cultures de gorge,
-
antistreptolysines,
-
anticorps antinucléaires et anti-ADN,
-
antigène HBs,
-
immuno-électrophorèse du sérum, des urines.

Ponction biopsie rénale.
En cas de protéinurie isolée, le risque de la PBR est à mettre en
balance avec celui de méconnaître les rares formes évoluant vers l’insuffisance rénale chronique.
7
Voir le cours: Maladies glomérulaires
7
On proposera une PBR à un adulte jeune ayant une protéinurie >1g/24h, qui demande à clarifier son avenir personnel et
professionnel.
On préférera surseoir (à condition d’une surveillance clinique et biologique) en cas de protéinurie moindre, ou chez un sujet
d’âge mûr.
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