2ème cycle MT7 Tuberculose Item ECN Année Universitaire

Vincent Le Moing

Description

Niveau: Supérieur
2ème cycle – MT7/1 – Tuberculose Item ECN 106 Année Universitaire 2010-2011 Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes V.LE MOING (Mise ligne 16/02/11 – LIPCOM-RM) Maladie tuberculeuse Dr Vincent Le Moing Maladies Infectieuses et Tropicales CHU de Montpellier 14 février 2011 Objectif ENC n°106 • Diagnostiquer une tuberculose thoracique et connaître les localisations extra-thoraciques • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient • Objectif n°96: diagnostiquer une méningite ou une méningo-encéphalite • Objectif n°102: donner des conseils d'hygiène et de prévention adaptés aux conditions de vie des migrants Bibliographie • E Pilly 2010:. – Chapitre 84 p. 323 – Chapitre 5.20 page 72: antituberculeux • E.MIT 2008: Le complexe M. tuberculosis Les bacilles tuberculeux et leurs hôtes Bétail Daims Humains Lions Lamas Humains (rare) Humains M. tuberculosis M. africanum M. bovis Phoques M. bovis BCG vaccin 99.9 % identité de séquences

• parfois diagnostic histologique


• isolement de la bactérie sur prélèvement pathologique


• réponse au traitement d'épreuve


• prélèvements endoscopiques


• diagnostic clinico


• incidence stable de la tuberculose chez les sujets vih


• méningite tuberculeuse


• evolution lente


• tuberculose item

Sujets

• La Vie
• QuantiFERON
• Île-de-France

Informations

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• Langue: Français

Extrait

2ème cycle – MT7/1 – Tuberculose Item ECN 106
Année Universitaire 2010-2011
Objectif ENC n°106
MaladieMaladie tuberculeusetuberculeuse •• Diagnostiquer uneune tuberculosetuberculose thoraciquethoracique et
connaître les localisations extra-thoraciques
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le
suivi du patient
Dr Vincent Le Moing
•• ObjectifObjectif n°96: diagnostignostiquer une méningite ouou une
Maladies Infectieuses et Tropicales
méningo-encéphalite
CHU de Montpellier • Objectif n°102: donner des conseils d’hygiène et de
prévention adaptés aux conditions de vie des migrants
14 février 2011
Les bacilles tuberculeux et leurs hôtes
Bibliographie
Le compplexe lexe M. tuberculosis
• E. PillyPilly 2010:2010:
– Chapitre 84 p. 323
M. bovis
M. tuberculosis M. africanum
– Chapitre 5.20 page 72: antituberculeux
Bétail
Humains Humains
Daims
(rare)
Humains
Lions
• E.MIT 2008: www.infectiologie.com
Lamas
Phoques
99.9 % identité de séquences
M. bovis BCG
vaccin
(Mise ligne 16/02/11 – LIPCOM-RM)
V.LE MOING
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes2ème cycle – MT7/1 – Tuberculose Item ECN 106
Année Universitaire 2010-2011
La tuberculose en France en 2008
BEH n°27-28: 6 juillet 2010
• Maladie à déclaration obligatoire (ARS)
5
• IiInciddence  depuis 2000: 909,0 cas /10 habbititants soitit 57585758
cas
5
– très élevée en Ile de France (Seine-Saint-Denis: 33/10 )
5
– SDF: 222/10
5
– tend à  chez les sujets nés à l’étranger (42/10 ) surtout si jeunes, vivant
5
en Ile-de-France, arrivés depuis moins de 2 ans (267/10 )
5
– très basse chez sujets nés en France (5,0 /10 )
5
– Langguedoc-Roussillon: 7,9 /10 en 2005 = dans la moyenne nationale
• Part de l’infection par le VIH (2002): 6%
ère
•1 maladie inaugurale de sida: 20,4% des 1680 cas de sida
chez les adultes en 2006-2007
• Incidence stable de la tuberculose chez les sujets VIH+
(Mise ligne 16/02/11 – LIPCOM-RM)
V.LE MOING
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes2ème cycle – MT7/1 – Tuberculose Item ECN 106
Année Universitaire 2010-2011
Physiopathologie Tuberculose maladie
PrimoPrimo-infinfectectionion l lee plusplus souvesouvent nt asyasymptomatimptomatiquque
FormesFormes pulmonaires 70-80% : ddiagnosticiagnostic cclinicolinico-
Guérison spontanée dans 90% des cas
radio-biologique
= Tuberculose latente
 portage asymptomatique
Formes extra-pulmonaires :
Tuberculose maladie = symptomatique
– Tous les organes peuvent être touchés
Risque cumulé au cours de la vie = 10% si TB latente
– Peuvent s’associer à une forme pulmonaire
–  avec llte temps: 5%5% les deux premièières années suivantt lla
– Par ordre de fréquence:
contamination
• ganglions lymphatiques
–  avec immunodépression, migrations, stress, âges extrêmes
• séreuses
• os (rachis dorsal ou lombaire)
Infection non immunisante => ré-infections fréquentes
• méninges
notamment en zones d’endémie
• …
• Homme 22 ans, originaire de Chine (Chengdu)
• Etudiant en économie
Diagnostic de la TB maladie
• Vit en résidence universitaire
• Seul diaaggnostostic de cecertitudetude = isosolement dde e la bactébactériee susur
prélèvement pathologique:
• Pas d’antécédent
– Poumon = expectoration si le sujet expectore, tubages gastriques
• Pas de notion de contage tuberculeux
voire prélèvements endoscopiques sinon
– Examen direct: présence de BAAR = Bacilles Acido-Alcoolo-
Résistants (Ziehl, auramine…)
• Depuis  2 mois: toux, amaigrissement (- 5 kgs)
– Culture lente:
• sur milieu liquide : 10 jours
• Sueurs nocturnes
• ou solide (Loewenstein): 4 semaines
• Toux grasse
• Parfois diagnostic histologique (granulome avec nécrose)
ou clinico-thérapeutique (réponse au traitement d’épreuve) • Examen clinique normal
• L’existence d’une tuberculose latente (IDR,
Quantiféron®…) n’est qu’un argument indirect
(Mise ligne 16/02/11 – LIPCOM-RM)
V.LE MOING
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes2ème cycle – MT7/1 – Tuberculose Item ECN 106
Année Universitaire 2010-2011
Tuberculoses extra-pulmonaires
Adénites tuberculeuses
• Ce qui fait évoquer la tuberculose:
– le contexte: pays d’origine, immunodépression (VIH,
• Adénopathie(s)Adénopathie(s) chronique(s)chronique(s) ssouventouvent sursur une seule
immunosuppresseursunosuppresseurs…), grand ââgege , anantécédenttécédent de tuberculose non ou
incomplètement traitée, notion de contage
aire, parfois plus étendues
– lésions inflammatoires ± destructrices subaiguës ou chroniques
• Le plus souvent cervicales ou axillaires
– altération de l’état général avec sueurs nocturnes
– atteinte pluri-focale • Symptomatologie clinique modeste, état général
– résistance aux antibiotiques usuels (sauf fluoroquinolones => à
conservé
proscrire si on a la moindre arrière-pensée pour le diagnostic de
•Diagygnostic différentiel: lymphome et autres
tuberculose)
– pus sans germe maladies malignes
– granulomes épithélioïdes et giganto-cellulaires à l’anatomo-pathologie,
• Evolution capricieuse vers la fistulisation, souvent
surtout si nécrose
en dépit du traitement antituberculeux
• Penser à faire envoyer le prélèvement en mycobactériologie
au moindre doute (adénopathies +++)
(Mise ligne 16/02/11 – LIPCOM-RM)
V.LE MOING
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes2ème cycle – MT7/1 – Tuberculose Item ECN 106
Année Universitaire 2010-2011
Spondylodiscite tuberculeuse =
Tuberculose miliaire
mal de Pott
• DissémDissémination hhémématogène:atogène:
• Evolution llenteente ou subaiguë,
– parfois dans les suites d’une primo-infection
douleur au premier plan
(nourrisson)
• Abcès froids péri-vertébraux
– ou lors d’une réactivation (sujet âgé ou
immunodéprimé)
• Diagnostic étiologique =
biopsie vertébrale guidée par
• Localisation pulmonaire = la plus typique mais
dd’aautresutres localisations sont fréquentes (neuro(neuro-
TDM puispuis cchirurgicalehirurgicale sisi
méningées, rétiniennes, péricardiques, digestive,
échec
uro-génitales…)
• Evolution radiologique lente
• Présentation aiguë: le risque vital peut être engagé
à court terme
Méningite tuberculeuse
• 2% des tuberculoses
• Forme la plus grave: mortalité 10-30%, séquelles > 50%
• Les signes neurologiques, notamment troubles de la conscience ou
atteinte des paires crâniennes sont souvent au premier plan
• A évoquer devant une
méningite lymphocytaire
hypoglycorachique, surtout si:
– évolution subaiguë
– pas de diagnostic bactériologique, évolution non favorable sous traitement
antibiotitique usuel
– autres signes évocateurs de tuberculose (miliaire)
• Place du traitement d’épreuve +++ au moindre doute
• Les corticoïdes diminuent la mortalité mais pas les séquelles; essai
randomisé (Thwaites et al., N Engl J Med 2004)
(Mise ligne 16/02/11 – LIPCOM-RM)
V.LE MOING
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes2ème cycle – MT7/1 – Tuberculose Item ECN 106
Année Universitaire 2010-2011
Bases rationnelles du traitement
Antituberculeux
ère
antituberculeux (1)
1 ligne: efficaces,  bien tolérés, schémas validés:
Rifampicine (RIF)
IIisoniazidide (INH)(INH)
Pyrazinamide (PZA)
Multiplication lente des bactéries:
Ethambutol (ETH)
M0 M2 RIF-INH
Fluoroquinolones (moxifloxacine): 8 2
Nb de bacilles 10 10
efficaces etet bbi ienen tolérées
à réserver aux souches R (ou aux intolérances majeures)
place en 1ère ligne ???
 traitement prolongé (au moins 6 mois de
rifampicine)
Progrès rapides dans le développement de nouvelles
molécules
Bases rationnelles du traitement Epidémiologie de la résistance
antituberculeux (2) aux antituberculeux
6
Proportion élevéeélevée de mutants résistants (1/10(1/10 àà
8
1/10 dans une population de BK sensibles)
Multi-résistance (MDR-TB) primaire = résistance à
– résistance secondaire (échecs du traitement) isoniazide et rifampicine chez un patient jamais
favorisée par observance erratique ou accès difficile
traité
aux médicaments
Prévalence globale: 3% très variable selon les
– risque de double r&