Année Universitaire

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Description

Niveau: Supérieur
Année Universitaire 2006 - 2007 Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes Novembre 2006 MIF Vieillissement : ECN 3 : cas clinique : questions multiples hémiparésie droite B. De WAZIÈRES Déficit moteur transitoire Mme B, 89 ans, autonome à la maison, est hospitalisée pour une hémiparésie droite d'installation brutale régressive en 6h. ATCD : HTA, tabagisme 40 PA, AC/FA, AOMI stade II, dépression, ostéoporose et arthrose, hypothyroïdie, troubles cognitifs débutants. TTT : lipanthyl 200 1/j, aspirine 75 mg/j, cordarone 1cp 5j/7, vit E 500 mg/j, évista 60 mg/j, Ulcar 1/j, seropram 10 gttes/j, lasilix 20mg/j, aricept 5 mg/j Examen : PA 170/80, pouls irrégulier 85/min, 50 kg pour 165 cm. Pas de déficit moteur. Pas de souffle cardiovasculaire. Douleurs à la mobilisation du rachis cervical. Quelle(s) est (sont) le(s) diagnostic(s) à envisager? 1. Crise comitiale 2. AVC ischémique hémisphérique gauche 3. Hématome intracérébral thalamique 4. Thrombophlébite cérébrale 5. Hématome sous dural spontané 6. Myélopathie cervicarthrosique avec compression du plexus brachial droit 7. Dissection des artères vertébrales Quelle(s) est (sont) le(s) diagnostic(s) à envisager ? 1.

• hémiparésie droite d'installation brutale


• origine embolique par migration


• doppler artériel


• scanner cérébral sans injection


• échodoppler artériel des vx du cou


• hémiparésie droite

Informations

• Publié par: profil-nechor-2012
• Publié le: 01 novembre 2006
• Nombre de lectures: 39
• Langue: Français

Extrait

Année Universitaire 2006 - 2007

Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes

Novembre 2006

MIF Vieillissement : ECN 3 : cas clinique : questions multiples hémiparésie droite

B. De WAZIÈRES

Déficit moteur transitoire

Mme B, 89 ans, autonome à la maison, est hospitalisée pour

une hémiparésie droite d’installation brutale régressive en

6h.

ATCD : HTA, tabagisme 40 PA, AC/FA, AOMI stade II,

dépression, ostéoporose et arthrose, hypothyroïdie, troubles

cognitifs débutants.

TTT : lipanthyl 200 1/j, aspirine 75 mg/j, cordarone 1cp 5j/7,

vit E 500 mg/j, évista 60 mg/j, Ulcar 1/j, seropram 10 gttes/j,

lasilix 20mg/j, aricept 5 mg/j

Examen : PA 170/80, pouls irrégulier 85/min, 50 kg pour 165

cm. Pas de déficit moteur. Pas de souffle cardiovasculaire.

Douleurs à la mobilisation du rachis cervical.

Quelle(s) est (sont) le(s)

diagnostic(s) à envisager?

1. Crise comitiale

2. AVC ischémique hémisphérique gauche

3. Hématome intracérébral thalamique

4. Thrombophlébite cérébrale

5. Hématome sous dural spontané

6. Myélopathie

cervicarthrosique

avec

compression du plexus brachial droit

7. Dissection des artères vertébrales

Quelle(s) est (sont) le(s)

diagnostic(s) à envisager ?

1. Crise comitiale

2. AVC ischémique hémisphérique gauche

3. Hématome intracérébral thalamique

4. Thrombophlébite cérébrale

5. Hématome sous dural spontané

6. Dissection des artères vertébrales

7. Myélopathie

cervicarthrosique

avec

compression du plexus brachial droit

Quel(s) examen(s)

demandez-vous ?

1. Scanner cérébral sans injection

2. Scintigraphie cérébrale

3. EEG

4. Angiographie cérébrale

5. IRM cérébrale

Année Universitaire 2006 - 2007

Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes

Novembre 2006

MIF Vieillissement : ECN 3 : cas clinique : questions multiples hémiparésie droite

B. De WAZIÈRES

Quel(s) examen(s)

demandez-vous ?

1. Scanner cérébral sans injection

2. Scintigraphie cérébrale

3. EEG

4. Angiographie cérébrale

5. IRM cérébrale

Vous retenez le diagnostic d’AIT.

Quelle(s) étiologie(s)

faut-il suspecter ?

1. Origine cardioembolique sur AC/FA

2. Origine embolique par migration d’une

plaque de la crosse aortique

3. Sténose carotidienne pré-occlusive

gauche

4. Thrombose artère vertébrale gauche

5. Sténose > 70 % carotide interne droite

Vous retenez le diagnostic d’AIT.

Quelle(s) étiologie(s)

faut-il suspecter?

1. Origine cardioembolique sur AC/FA

2. Origine embolique par migration d’une

plaque de la crosse aortique

3. Sténose carotidienne pré-occlusive

gauche

4. Thrombose artère vertébrale gauche

5. Sténose > 70 % carotide interne droite

Quel(s) examen(s) demandez-vous

pour préciser l’étiologie ?

1. Échodoppler artériel des vx du cou

2. Doppler artériel transcranien

3. Échographie cardiaque

4. Radiographie du thorax

5. Angioscanner cérébral

Année Universitaire 2006 - 2007

Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes

Novembre 2006

MIF Vieillissement : ECN 3 : cas clinique : questions multiples hémiparésie droite

B. De WAZIÈRES

Quel(s) examen(s) demandez-

vous pour préciser l’étiologie ?

1. Échodoppler artériel des vx du cou

2. Doppler artériel transcranien

3. Échographie cardiaque

4. Radiographie du thorax

5. Angioscanner cérébral

Résultats des examens

• Échodoppler artériel :

– Sténose carotidienne gauche à 69%

– Sténose carotidienne droite à 50%

• Écho coeur :

– Grosse oreillette gauche à 51 mm sans thrombus

visible.

– FEV 50%, troubles de la relaxation du VG.

– Absence de lésions sur la crosse.

Que faut-il proposer

sur la plan thérapeutique ?

1. Endartériectomie gauche en urgence

2. Endartériectomie dans les 6 mois

3. Traitement anticoagulant par HBPM au

long cours

4. Angioplastie carotidienne gauche per-

cutanée

5. Anticoagulants et contrôle doppler dans

6 mois.

Que faut-il proposer

sur la plan thérapeutique ?

1. Endartériectomie gauche en urgence

2. Endartériectomie dans les 6 mois

3. Traitement anticoagulant par HBPM au long

cours

4. Angioplastie carotidienne gauche per-

cutanée

5. Anticoagulants et contrôle doppler dans

6 mois.

Année Universitaire 2006 - 2007

Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes

Novembre 2006

MIF Vieillissement : ECN 3 : cas clinique : questions multiples hémiparésie droite

B. De WAZIÈRES

Un nouveau contrôle de l’échodoppler

artériel des vx du cou réalisé le même

jour par un opérateur entraîné ne

retrouve plus de sténose significative

à gauche.

Quels examens demandez-vous

avant l’instauration du traitement ?

1. NFS plaquettes

2. TP TCA

3. Albumine

4. Calcémie

5. Électrophorèse protides

6. Urée et créatinine plasmatiques

7. ALAT ASAT

Quels examens demandez-vous

avant l’instauration du traitement ?

1. NFS plaquettes

2. TP TCA

3. Albumine

4. Calcémie

5. Électrophorèse protides

6. Urée et créatinine plasmatiques

7. ALAT ASAT

Quelle(s) attitude peut-on

proposer à la phase initiale ?

1. HBPM à dose curative

2. HBPM à dose préventive + aspirine

250 mg/j

3. HNF avec une cible TCA 2,5 fois témoin

+ aspirine

4. HNF avec une cibles 1,5 fois témoin

5. Plavix 1/j seul

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Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes

Novembre 2006

MIF Vieillissement : ECN 3 : cas clinique : questions multiples hémiparésie droite

B. De WAZIÈRES

Quelle(s) attitude peut-on

proposer à la phase initiale ?

1. HBPM à dose curative

2. HBPM à dose préventive + aspirine

250 mg/j

3. HNF avec une cible TCA 2,5 fois témoin +

aspirine

4. HNF avec une cibles 1,5 fois témoin

5. Plavix 1/j seul

Au long cours,

que peut-on proposer ?

1. AVK, cible INR 2-3

2. AVK, cible INR 2

3. Plavix 1/j

4. AVK, cible INR 1,5-2 + plavix 1/j

5. HBPM au long cours préventif

Au long cours,

que peut-on proposer ?

1. AVK, cible INR 2-3

2. AVK, cible INR 2

3. Plavix 1/j

4. AVK, cible INR 1,5-2 + plavix 1/j

5. HBPM au long cours préventif

Quelles sont les modifications

thérapeutiques à proposer ?

1. Remplacer le fibrate par une statine

2. Ajout d’un IEC, si la fonction rénale le

permet

3. Remplacement ulcar par IPP

4. Remplacement Evista par un

diphosphonate

5. Arrêt seropram

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Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes

Novembre 2006

MIF Vieillissement : ECN 3 : cas clinique : questions multiples hémiparésie droite

B. De WAZIÈRES

Quelles sont les modifications

thérapeutiques à proposer ?

1. Remplacer le fibrate par une statine

2. Ajout d’un IEC, si la fonction rénale le

permet

3. Remplacement ulcar par IPP

4. Remplacement Evista par un

diphosphonate

5. Arrêt seropram

Quels médicaments peuvent

augmenter le risque

hémorragique avec les AVK ?

1. Fibrates

2. Statines

3. Cordarone

4. Hormones thyroïdiennes

5. IRS

6. Raloxifène

7. Vitamine E

1. Fibrates

2. Statines

3. Cordarone

4. Hormones thyroïdiennes

5. IRS

6. Raloxifène

7. Vitamine E

Quels médicaments peuvent

augmenter le risque

hémorragique avec les AVK ?

Quels médicaments peuvent

diminuer l’INR avec les AVK ?

1. Sucralfate

2. Cholestyramine

3. Fluoroquinolones

4. Flagyl

5. Rifampicine

6. Triflucan

7. Bactrim

8. Tégrétol

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Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes

Novembre 2006

MIF Vieillissement : ECN 3 : cas clinique : questions multiples hémiparésie droite

B. De WAZIÈRES

Quels médicaments peuvent

diminuer l’INR avec les AVK ?

1. Sucralfate

2. Cholestyramine

3. Fluoroquinolones

4. Flagyl

5. Rifampicine

6. Triflucan

7. Bactrim

8. Tégrétol

Quels effets secondaires

peuvent entraîner les AVK ?

1. Hépatite cholestatique

2. Éruptions

3. Insuffisance rénale par vascularité

4. Diarrhée

5. Arthralgies isolées

6. Cytopénie médullaire ou périphérique

Quels effets secondaires

peuvent entraîner les AVK ?

1. Hépatite cholestatique

2. Éruptions

3. Insuffisance rénale par vascularité

4. Diarrhée

5. Arthralgies isolées

6. Cytopénie médullaire ou périphérique

Quels sont les facteurs de risque de

saignement chez cette patiente ?

1. Polymédication

2. Hypoalbuminémie< 30 g/l

3. AC/FA

4. Troubles cognitifs

5. Âge

6. Dyslipidémie

Année Universitaire 2006 - 2007

Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes

Novembre 2006

MIF Vieillissement : ECN 3 : cas clinique : questions multiples hémiparésie droite

B. De WAZIÈRES

Quels sont les facteurs de risque de

saignement chez cette patiente ?

1. Polymédication

2. Hypoalbuminémie< 30 g/l

3. AC/FA

4. Troubles cognitifs

5. Âge

6. Dyslipidémie

Quelles sont les propositions

exactes concernant la surveillance

du traitement ?

1. Sous AVK il faut doser uniquement l’INR

2. Sous AVK il faut doser l’INR et le TP

3. Il est recommandé de faire le premier INR à 36-

48h après le début des AVK

4. L’activité anti-Xa doit être réalisée chez les sujets

âgés ou dénutris ou avec une insuffisance rénale

modérée

5. L’activité anti-Xa doit être effectuée tous les mois

6. L’activité anti-Xa apprécie l’efficacité du TTT par

HBPM

Quelles sont les propositions

exactes concernant la surveillance

du traitement?

1. Sous AVK il faut doser uniquement l’INR

2. Sous AVK il faut doser l’INR et le TP

3. Il est recommandé de faire le premier INR à 36-

48h après le début des AVK

4. L’activité anti-Xa doit être réalisée chez les

sujets âgés ou dénutris ou avec une

insuffisance rénale modérée

5. L’activité anti-Xa doit être effectuée tous les mois

6. L’activité anti-Xa apprécie l’efficacité du TTT par

HBPM