National de pédiatrie et chirurgie pédiatrique TICEM UMVF Auteur Pr A Bourrillon Hôpital Robert DEBRE Paris MAJ

Robert Debré

Description

Niveau: Supérieur
C@mpus National de pédiatrie et chirurgie pédiatrique TICEM – UMVF Auteur : Pr. A. Bourrillon (Hôpital Robert DEBRE – Paris) MAJ : 03/01/2006 Infections à herpès virus de l'enfant immunocompétent [et de l'adulte : partie non traitée] Item 84 Objectifs : Objectifs pédagogiques nationaux de l'ECN : - Diagnostiquer et traiter une poussée d'herpès cutané et muqueux. - Diagnostiquer et traiter une varicelle et en connaître les complications. - Diagnostiquer et traiter un zona dans ses différentes localisations. - Préciser les complications de la maladie herpétique chez le nouveau-né et l'atopique. [femme enceinte non traitée dans ce chapitre] Sommaire I- Infections à herpès virus simplex 1 - Diagnostiquer une poussée d'herpès cutané et muqueux 2 - Traiter une poussée d'herpès cutané et muqueux 3 - Préciser les complications de la maladie herpétique chez le nouveau-né 4 - Préciser les complications de la maladie herpétique chez l'enfant atopique II- Infections par le virus varicelle-zona (VZV, herpès virus type 3) II-A- La varicelle 5 - Diagnostiquer une varicelle 6 - Connaître les complications de la varicelle 7 - Traiter une varicelle II-B- ZONA 8 - Diagnostiquer un zona 9 - Traiter un zona I- Infections à herpès virus simplex Les infections herpétiques sont liées à 2 types d'herpès virus simplex (HSV) : le type 1 ou HSV1, et le type 2 ou HSV2.

• abus de traitements par l'aciclovir


• poussée d'herpès cutané


• lésions buccales chez les sujets


• risque de surinfection


• durée de la poussée aiguë et des signes fonctionnels


• eczéma atopique


• traitement par aciclovir

Sujets

• Dermatite atopique

Informations

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Extrait

C@mpus National de pédiatrie et chirurgie pédiatrique

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Auteur : Pr. A. Bourrillon (Hôpital Robert DEBRE – Paris)

MAJ : 03/01/2006

Infections à herpès virus de l’enfant immunocompétent

[et de l’adulte : partie non traitée]

Item 84

Objectifs :

Objectifs pédagogiques nationaux de l’ECN :

- Diagnostiquer et traiter une poussée d’herpès cutané et muqueux.

- Diagnostiquer et traiter une varicelle et en connaître les complications.

- Diagnostiquer et traiter un zona dans ses différentes localisations.

- Préciser les complications de la maladie herpétique chez le nouveau-né et l’atopique.

[femme enceinte non traitée dans ce chapitre]

Sommaire

I- Infections à herpès virus simplex

1 - Diagnostiquer une poussée d’herpès cutané et muqueux

2 - Traiter une poussée d’herpès cutané et muqueux

3 - Préciser les complications de la maladie herpétique chez le nouveau-né

4 - Préciser les complications de la maladie herpétique chez l’enfant atopique

II- Infections par le virus varicelle-zona (VZV, herpès virus type 3)

II-A- La varicelle

5 - Diagnostiquer une varicelle

6 - Connaître les complications de la varicelle

7 - Traiter une varicelle

II-B- ZONA

8 - Diagnostiquer un zona

9 - Traiter un zona

I- Infections à herpès virus simplex

Les infections herpétiques sont liées à 2 types d’herpès virus simplex (HSV) : le type 1 ou HSV1, et le

type 2 ou HSV2.

Ils ont en commun avec les autres virus du groupe herpès (varicelle-zona, cytomégalovirus, virus

d’Epstein Barr, herpes virus de type 6 et 7) leur structure à ADN à symétrie cubique et enveloppée.

HSV1 infecte généralement la partie supérieure du corps (en particulier la face), HSV2 les régions

génitales et le nouveau-né. Le type 1 peut également être responsable de lésions génitales chez

l’enfant et le type 2 de lésions buccales chez les sujets présentant un herpès génital.

Les encéphalites sont liées le plus souvent à HSV2 chez le nouveau né et à HSV1 chez l’enfant et

l’adulte. HSV2 est plus souvent impliqué dans les méningites.

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Les deux types de virus peuvent induire une kératite.

Malgré un certain degré d’immunité croisée il n’y a pas de protection réciproque entre ces deux virus.

- Réservoir de virus : l’homme

- Transmission : directe par voie cutanée ou muqueuse

- Evolution : primo-infection le plus souvent inapparente. Persistance de l’infection à vie, latente dans

les ganglions nerveux sensitifs.

Possibilité de récurrences malgré les anticorps sériques neutralisants apparus au décours de la primo-

infection. Ces réactivations endogènes responsables d’une excrétion intermittente du virus

surviennent sur l’influence de nombreux facteurs (baisse de l’immunité cellulaire, infections

bactériennes notamment à pneumocoque et méningocoque, soleil, stress…)

La symptomatologie clinique est habituellement discrète.

- Les manifestations cliniques habituelles chez l’enfant immunocompétent sont cutanées et

muqueuses.

- Les formes graves concernent avant tout le nouveau-né ou l’enfant atopique. Le pronostic a été

transformé par l’utilisation de l’aciclovir, premier traitement ayant une efficacité démontrée par études

randomisées sur les infections herpétiques cutanéo-muqueuses.

1- Diagnostiquer une poussée d’herpès cutané et muqueux.

Forme habituelle :

L’herpès de primo-invasion cutanéo-muqueux est habituellement bénin.

1. La gingivo-stomatite aiguë

est l’aspect le plus typique de la

primo-infection herpétique

.

Elle survient le plus souvent entre l’âge de 6 mois et celui de 4 ans.

- Début par fièvre, dysphagie.

- Aspect d’oedème et d’inflammation de l’ensemble de la muqueuse pharyngée et buccale

- puis vésicules douloureuses, bientôt rompues laissant des érosions au niveau de la langue, du

palais, des gencives, de la muqueuse buccale (expliquant l’hypertrophie gingivale) et des lèvres. Ces

vésicules confluent en plaques érosives couvertes d’une membrane grisâtre. La muqueuse, très

oedémateuse, peut saigner au contact.

- Signes associés :

•

Hypersialorrhée

•

Dysphagie et haleine fétide.

•

Adénopathies sous maxillaires.

•

Syndrome infectieux marqué avec fièvre souvent élevée et asthénie.

Un tel aspect clinique est le plus souvent évocateur et nécessite rarement une confirmation

biologique.

La dysphagie peut être majeure gênant toute alimentation et réhydratation, imposant alors

l’hospitalisation pour perfusion.

La guérison spontanée est la règle en quelques jours mais l’excrétion virale peut être plus prolongée

pendant 2 à 3 semaines.

Diagnostics différentiels :

- Herpangine (coxsackie A),

- aphtose buccale,

- lésions muqueuses du pemphigus et de l’érythème polymorphe.

et en début de maladie avant que les vésicules et la stomatite apparaissent :

- Pharyngite streptococcique et Mononucléose infectieuse.

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2. Primo-infection herpétique génitale de l’enfant :

Concerne avant tout l’adolescente sous forme d’une vaginite aiguë et douloureuse s’accompagnant

de fièvre et d’adénopathies inguinales sensibles.

Les vésicules se transforment en érosions à topographie vulvaire, vaginale et souvent anale. Une

rétention d’urine peut être associée.

La cicatrisation est spontanée en 2 à 3 semaines.

3. Primo-infection oculaire :

Le diagnostic est celui de l’étiologie d’une

kérato-conjonctivite unilatérale aiguë

avec oedème

palpébral, vésicules et adénopathie prétragienne imposant un examen ophtalmologique, l’examen à la

lampe à fente pouvant montrer des aspects caractéristiques.

Le risque de surinfection contre-indique les corticoïdes et les anesthésiques locaux.

4. Herpès récurrent :

-

Fréquent

: 10 % environ des individus.

-

Facteurs déclenchants

: défaillance transitoire de l’immunité cellulaire, fièvre, soleil, stress,

traumatismes locaux.

- Morphologie : après quelques heures de signes fonctionnels à type de picotements ou de prurit,

survenue d’une plaque érythémateuse puis de

vésicules groupées en bouquet

. Ces éléments

confluent et se rompent conduisant à une érosion puis une croûte dont la chute s’effectuera en

quelques heures.

- Signes associés rares : fébricule et adénopathies satellites.

-

La topographie

des récurrences est identique chez un sujet donné et est déterminée par la

localisation de la primo-infection : labiale, cutanée, cornéenne ou génitale.

Le diagnostic de ces infections est le plus souvent clinique et nécessite rarement

des examens

complémentaires pour confirmation

:

- La culture virale n’est justifiée que dans les formes sévères

- Les tests immuno-enzymatiques par immunofluorescence ou par hybridation in situ permettent

d’identifier HSV1 et HSV2.

- La détection de l’ADN viral par PCR est une technique spécifique extrêmement sensible exposant à

des risques de faux positifs.

- L’examen sérologique n’a d’intérêt que dans la primo-infection (IgM spécifiques). Les techniques

sérologiques de routine permettent de discriminer les anticorps anti-HSV1 et anti-HSV2.

2- Traiter une poussée d’herpès cutané et muqueux.

- règles d’hygiène élémentaires :

•

informer du caractère infectieux et transmissible de cette infection

•

protéger de l’auto-inoculation : lavage des mains

- l’

aciclovir

est le premier traitement ayant une efficacité démontrée dans les infections herpétiques

cutanéo-muqueuses. Le valaciclovir (Zelitrex) bénéficie d’une meilleure pharmacocinétique permettant

de réduire le nombre de doses journalières, mais il n’existe que sous forme de comprimés.

Indications

:

1-Primo-infection

-

gingivo-stomatite

: le traitement par aciclovir peut être indiqué dans les formes sévères (difficultés

d’alimentation majeures) mais aucune efficacité n’a cependant été démontrée sur la fréquence ou la

sévérité des récidives éventuelles.

aciclovir par voie orale à la dose de 200 mg (100 mg avant 2 ans) 5 fois/ j pendant 7 à 10 j.

-

primo- infection génitale

: mêmes posologies d’aciclovir dont l’efficacité est démontrée sur la durée

de contagiosité mais aussi sur la durée de la poussée aiguë et des signes fonctionnels.

- La

coexistence de signes méningés

conduirait à l’administration de ce traitement par voie

parentérale à la dose de 250 mg/m² toutes les 8 heures chez l’enfant de plus de 3 mois.

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2-Récurrences

-

herpès oro-facial récidivant

: application locale (aciclovir crème dermique à 5%) 5 fois par jour est

discuté. Ce traitement diminuerait la contagiosité si précocement institué mais ne semble pas réduire

la durée ou l’intensité de l’éruption et des signes fonctionnels d’accompagnement. Il ne réduit pas

davantage la fréquence des récurrences.

Le traitement oral serait plutôt à réserver aux enfants ayant plus de 6 récurrences par an.

-

herpès génital récidivant

: l’aciclovir à 200 mg 5 fois/j diminuerait aussi la contagiosité s’il était

précocement institué mais ne semble pas réduire la durée ou l’intensité de l’éruption et des signes

fonctionnels d’accompagnement. Il n’existe pas de recommandation de même que pour les

traitements locaux.

· Redouter l’abus de traitements par l’Aciclovir, en raison des risques de résistance des HSV à cet

antiviral majeur.

3- Préciser les complications de la maladie herpétique chez le nouveau-né

L’herpès néonatal est très rare (1 pour 10 000 grossesses) mais grave.

Dans 75 % des cas, il est lié à une infection à HSV2 transmise à partir d’un herpès génital de la mère

au cours de l’accouchement.

Plus exceptionnellement, il s’agit d’une infection à HSV1 transmise par un membre de la famille ou du

personnel de la maternité.

Diagnostic :

- rarement une forme cutanéo-muqueuse pure.

- plus souvent un tableau de méningo-encéphalite, ou de sepsis avec coagulation intravasculaire

disséminée et atteintes polyviscérales.

En pratique, ce diagnostic doit être évoqué devant tout tableau clinique d’infection néonatale

sévère et devant toute éruption vésiculeuse du nouveau né.

Une telle crainte conduit à un traitement antiviral précoce, seul susceptible d’induire une diminution

significative de la mortalité et des séquelles (neurologiques).

Le diagnostic est confirmé par des prélèvements virologiques spécifiques pratiqués chez la mère et

l’enfant.

Traitement curatif

: aciclovir : 20 mg/kg/8h

pendant 14 jours en cas de forme cutanéo-muqueuse pure

et 21 jours en cas de forme systémique

Traitement préventif

selon risques encourus par le nouveau-né :

- césarienne :

•

si la mère a des lésions cliniques d’herpès génital lors du travail

•

lors d’une primo-infection dans le dernier mois de la grossesse

•

lors d’une récurrence herpétique génitale symptomatique dans la dernière semaine.

- et dans ces deux derniers cas, un traitement par

aciclovir par voie intraveineuse

s’impose chez le

nouveau-né pendant 14 jours.

Lorsqu’il existe des antécédents d’herpès génital chez la femme ou son partenaire, la césarienne n’est

plus indiquée en l’absence de lésions cliniques lors de l’accouchement.

L’attitude thérapeutique vis à vis du nouveau-né dépend des résultats des prélèvements virologiques

pratiqués chez la mère et l’enfant. Le traitement par aciclovir est indiqué si les prélèvements sont

positifs chez la mère et/ou l’enfant.

4- Préciser les complications de la maladie herpétique chez l’enfant atopique

Le Syndrome de Kaposi-Juliusberg

- Diagnostic : dermatose pustuleuse nécrotique et hémorragique survenant chez un enfant présentant

un eczéma atopique dont l’aspect des lésions se modifie.

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- Début brutal : hyperthermie +/- syndrome toxique.

- Survenue en quelques heures d’une éruption vésiculo-pustuleuse sur les lésions pré-existantes

d’eczéma.

- Lésions associées : adénopathies, lésions des conjonctives, surinfection des vésicules

- En l’absence de diagnostic et de traitement précoce, le

pronostic est sévère

lié aux risques

d’extension viscérale de l’infection herpétique.

Traitement hospitalier associant :

- aciclovir intraveineux,

- antibiotiques anti-staphylococciques.

Prévention

: informations des parents +++ : éviter tout contact entre un enfant présentant un eczéma

atopique en poussée et des sujets ayant des lésions d’herpès clinique.

II- Infections par le virus varicelle-zona (VZV, herpès virus type 3)

Un virus responsable de 2 maladies :

- la varicelle : primo-infection

- le zona : infection récurrente

II-A- La varicelle

600 000 à 700 000 cas annuels en France.

Pathologie infectieuse de l’enfant (90 % < 10 ans) susceptible d’être sévère chez l’adulte.

- Généralités :

•

réservoir : homme

•

survie : courte dans l’environnement

•

infection latente des ganglions sensitifs

- Transmission :

•

chez l’enfant : contact direct avec sujet infecté, par sécrétions respiratoires ou lésions

infectées

•

chez le nouveau-né : transplacentaire.

- Contagiosité :

•

Au moins 2 jours avant la survenue des vésicules

•

jusqu’à formation des croûtes (5 jours)

- Principales caractéristiques chez l’enfant immunocompétent :

•

fréquence : jeune enfant : 90 % < 10 ans (âge moyen : 4 ans ; saison : souvent printemps)

•

grande contagiosité

•

le plus souvent bénigne mais complications à tous âges y compris chez les enfants

immunocompétents.

5- Diagnostiquer une varicelle

Au terme :

- d’une incubation silencieuse fixe (14-16 jours), puis

- d’une période d’invasion brève (fébricule modéré),

le diagnostic est avant tout

clinique

et le plus

souvent facile

devant un

exanthème typique

.

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L’exanthème :

- éruption maculo-papuleuse

- devenant rapidement

vésiculeuse

, à contenu liquidien initial clair

lésions typiques : éléments superficiels, de consistance molle, reposant sur un derme non induré,

bordés d’une auréole rouge disparaissant à la traction :

« goutte de rosée » sur une peau saine

-

prurit

souvent associé

Evolution typique de l’éruption :

- début au niveau du cuir chevelu

- généralisation sur un mode centripète

- extrémités parfois atteintes

- poussées successives (chacune de 2 à 4 jours), avec coexistence possible

d’éléments d’âges

différents

.

- durée globale de l’éruption : 10 à 12 jours.

La période de contagion débute au moins 2 jours avant le début de l’éruption et

persiste jusqu’à la

formation des croûtes

.

Les signes associés :

- énanthème buccal souvent érosif (inconstant)

- fièvre modérée (qui peut être élevée) et durable

- micropoly-adénopathies.

Des examens pour la confirmation du diagnostic ne sont indiqués que dans les formes

compliquées ou atypiques :

- isolement viral sur culture cellulaire

- examens sérologiques surtout

- exceptionnellement : immunofluorescence sur liquide vésiculaire.

6- Connaître les complications de la varicelle

Des complications de la varicelle, typiquement plus sévères chez les adolescents et les adultes

(mortalité 0,1 à 0,5 % au delà de 45 ans), sont observées le plus fréquemment chez des enfants

immunocompétents.

1. Les surinfections cutanées bactériennes

sont les complications les plus fréquentes et

constituent la première cause d’hospitalisation chez l’enfant. Elles sont liées principalement à

Staphylococcus aureus

et au streptocoque hémolytique du groupe A.

Les principales manifestations cliniques en sont l’impétigo et les abcès sous-cutanés.

Les dermohypodermites bactériennes non nécrosantes et surtout les fasciites nécrosantes

(streptocoque du gr A) sont plus rares mais redoutables.

2. Les complications pulmonaires

sont de deux types : surinfections bactériennes (pneumocoque,

streptocoque) et pneumopathies varicelleuses. Elles concernent surtout l’enfant de moins de 6 mois et

les enfants immunodéprimés et représenteraient 25 % des décès liés à la varicelle. Elles sont à

évoquer devant :

- une fièvre élevée au 3ème-4ème jour de l’éruption

- des signes de pneumopathie (polypnée, toux, cyanose)

- des images radiologiques interstitielles ou alvéolaires.

D’autres complications sont classiques, connues, mais plus rares :

3. Les complications neurologiques :

- ataxie cérébelleuse (cérébellite) : complication neurologique la plus fréquente.

•

parfois isolée précédant l’éruption ;

•

ou de survenue retardée 5 à 10 jours après le début de l’exanthème.

•

elle guérit toujours sans séquelles.

- méningo-encéphalite (sévère mais plus rare)

- exceptionnellement : méningites lymphocytaires, myélites, syndrome de Guillain Barré

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- le Syndrome de Reye est devenu exceptionnel depuis la recommandation de non–utilisation d’acide

acétylsalicylique au cours d’une varicelle.

4. Les varicelles graves :

- atteignent aussi les enfants immunocompétents notamment au dessous de l’âge de 5 ans,

- sont le plus souvent liées à une contamination intra-familiale.

Leurs aspects sont multiples :

- Syndrome de la peau ébouillantée (SSSS)

- Fasciites nécrosantes (d’incidence probablement croissante) liées à Streptococcus pyogenes qui

peuvent entraîner un état de choc (toxines) et des délabrements tissulaires (nécrose et syndrome des

loges). Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sembleraient en favoriser la survenue.

- Syndromes toxiniques : étiologie principale des syndromes de chocs toxiques staphylococcique ou

streptococcique (taux de mortalité élevé) chez l’enfant.

Des varicelles graves ont été décrites chez les enfants immunodéprimés :

- éruptions profuses ulcéro-hémorragiques

- avec atteintes polyviscérales (poumons/foie/système nerveux central)

Complications de la varicelle pendant la grossesse et chez le nouveau-né

5 % des femmes enceintes ne sont pas immunisées

Tableau très différent selon la date de contamination :

· trimestre 1 et 2 : voie transplacentaire

- avortement spontané

- syndrome de varicelle congénitale (avant 20ème semaine d’aménorrhée)

* petit poids de naissance

* atteinte cutanée constante

* hypoplasie des membres

* anomalies oculaires et neurologiques (lésions d’atrophie)

· trimestre 3 :

- contexte de varicelle maternelle parfois sévère (avec atteinte pulmonaire)

- prématurité

- atteinte foetale asymptomatique ou zona précoce (1ères semaines ou 1er mois de

vie)

· dans la période de l’accouchement : varicelle néonatale (15 à 30 %),

- bénigne si elle survient chez le nouveau-né avant le 5ème jour de vie

- grave si varicelle maternelle découverte dans les 5 jours précédant l’accouchement

ou les 2 jours le suivant. L’éruption néonatale survient alors entre le 5ème et le

10ème jour de vie avec une atteinte généralisée volontiers ulcéro-nécrotique ou

hémorragique et des atteintes pulmonaires, méningo-encéphaliques et

polyviscérales pouvant conduire à la mort dans 20 à 30 % des cas.

Prévention chez une femme enceinte non immunisée en contact avec une varicelle :

dosage des taux d’IgG antivaricelle et si séro-négativité : immunisation passive par

immunoglobulines spécifiques (disponibles en ATU ; Varitecâ)

Prise en charge d’une varicelle chez une femme enceinte :

avant 24 semaines :

- surveillance échographique

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- ponction du liquide amniotique non justifiée

dans les 8 à 10 jours

de la date prévue de l’accouchement :

- essai de différer l’accouchement

- traitement antiviral : aciclovir IV : 15 mg/kg pendant 8 à 10 j (AMM 2002)

entre J-5 et J+2

par rapport à l’accouchement : traitement antiviral du nouveau-né par voie IV ; 20

mg/kg/8heures (AMM 2002)

7- Traiter une varicelle

1. Traitement d’une varicelle constituée

forme usuelle : traitement symptomatique

simple :

- ongles coupés courts et brossés au savon,

- solution antiseptique sur les éléments prurigineux (mais pas de poudres ou talc !)

- traitement antipyrétique excluant tout anti-inflammatoire non stéroïdien : Aspirine et ibuprofène sont

contre-indiqués

- antihistaminique si prurit.

forme surinfectée

: antibiotique systémique.

formes sévères ou à risques de sévérité (immunodéprimés, nouveau-né ou formes graves du

nourrisson < 1 an)

antiviral : aciclovir par voie intraveineuse à 20 mg/kg/8 h (pendant 8 à 10 jours)

Aucune indication de traitement oral dans les autres cas.

2. Traitement préventif de l’entourage

Mesures prophylactiques générales (en ville)

: mesures d’éviction non recommandées dans les

collectivités (crèches, écoles) par le Conseil d’Hygiène Publique de France car :

· inefficaces : contamination de l’entourage déjà effectuée au moment du diagnostic

· limitent la diffusion et contribuent à déplacer l’âge de la maladie vers l’âge adulte avec un risque

accru de complications

La fréquentation de la collectivité à la phase aiguë de la maladie n’est cependant pas souhaitable

dans le contexte général des maladies infectieuses conduisant au repos et à la surveillance de

l’enfant dans sa famille.

Mesures en milieu hospitalier

: prévention des infections nosocomiales +++

· immunoglobulines hyperimmunes anti-VZV administrés dans les 72 heures assurant une protection

transitoire et partielle (prescription sur autorisation temporaire d’utilisation (ATU)). Elles sont inutiles si

la maladie est déclarée.

· vaccination anti-VZV (Varivax* ou Varilrix*) à administrer dans les 72 heures suivant le contage, chez

l’immunocompétent. Elle est inutile si la maladie est déclarée.

· traitement antiviral aciclovir recommandé chez :

* immunodéprimés ou greffe récente de moelle osseuse ;

* nouveau-nés dont la mère développe une varicelle dans les 8 à 10 jours avant ou après

l’accouchement.

3. Traitement préventif général des infections à VZV : la Vaccination

A l’exception de la vaccination, aucune contre-mesure n’est susceptible de limiter la propagation de la

varicelle ou la fréquence du zona dans une communauté réceptive (OMS)

- Rationnel de la vaccination:

•

diminution de la morbidité : complications et hospitalisations

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•

diminution de la mortalité

•

diminution du coût social de la maladie.

- Vaccin vivant atténué

•

Efficacité préventive : 85 % (prévention des formes graves : 95 %)

•

Persistance d’anticorps à 7 ans (mais incidence de l’exposition au virus sauvage inconnue)

- Vaccination universelle (de tous les enfants) actuellement proposée aux USA (également

recommandée en Allemagne depuis 2004 et au Canada depuis 2005) : âge de 12 à 18 mois +

rattrapage pour les enfants plus âgés réceptifs à risque élevé dans le contage de sujets atteints.

Recommandations en France :

- la vaccination universelle n’est pas actuellement recommandée (mais discussion en cours sur les

modalités d’une politique vaccinale « universelle » dont la primo-vaccination pourrait être

contemporaine du vaccin rougeole-oreillons-rubéole à 12 mois).

- Actuellement recommandée pour les sujets sans antécédents de varicelle et dont la sérologie est

négative si :

•

contact étroit avec sujet immunodéprimé (personnel hospitalier)

•

professionnels en contact étroit avec la petite enfance (crèches, écoles, services de pédiatrie)

•

adultes de plus de 18 ans, exposés à la varicelle (dans les 3 jours suivant le contage avec un

patient atteint)

•

entrée en 1ère année des études médicales ou paramédicales

•

une greffe d’organe solide est nécessaire chez les enfants candidats receveurs sans

antécédents de varicelle. (vaccin à effectuer dans les 6 mois précédant la greffe ; cf

recommandations officielles)

II-B- ZONA

Le zona est lié à la réactivation du virus de la varicelle et du zona (VZV).

La varicelle représente la primo-infection induisant une virose généralisée avec virémie.

Le virus reste par la suite latent dans l’organisme.

Une réactivation de l’infection (âge, état infectieux et immunodépression quelle qu’en soit l’origine)

dans un ganglion sensitif entraîne dans le dermatome correspondant l’éruption localisée

caractéristique du zona.

Le zona est plus rare chez l’enfant que chez l’adulte. La survenue, à cet âge est favorisée par

une exposition intra-utérine au VZV ou d’une varicelle avant l’âge de 12 mois.

8- Diagnostiquer un zona

Le diagnostic est le plus souvent clinique (comme pour la varicelle) :

- l’

anamnèse

précise :

•

la notion d’une fièvre (modérée)

•

des douleurs et/ou paresthésies de topographie unilatérale et radiculaire

- l’

éruption

est très évocatrice :

•

macules érythémateuses se couvrant de vésicules perlées puis troubles qui dessècheront

pour laisser place à des croûtes jusqu’au 15ème jour.

•

topographie unilatérale et métamérique de l’éruption (avec parfois quelques vésicules

aberrantes controlatérales) : intercostale surtout, ophtalmique parfois.

•

radiculite zostérienne souvent responsable de troubles neurologiques dans le même territoire

: névralgies, hypoesthésies, anomalies de la sudation.

-

signes associés

: adénopathies régionales, méningite lymphocytaire.

9

C@mpus National de pédiatrie et chirurgie pédiatrique

TICEM – UMVF

Auteur : Pr. A. Bourrillon (Hôpital Robert DEBRE – Paris)

MAJ : 03/01/2006

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La localisation à la branche ophtalmique du trijumeau peut se compliquer d’une conjonctivite et surtout

d’une kératite dendritique.

-

Evolution

: poussées lésionnelles

durée : 2 à 4 semaines avec croûtes susceptibles de laisser des cicatrices indélébiles.

La confirmation du diagnostic par des examens complémentaires est rarement nécessaire :

- cytodiagnostic : effet cytopathique commun aux herpès virus sur frottis du contenu d’une vésicule (il

ne distingue pas les lésions de varicelle des lésions d’herpès).

- effet cytopathique en culture sur fibroblastes (6 à 10 jours) permettant de cibler le virus isolé.

- Examens sérologiques surtout :

* intérêt : diagnostic rétrospectif et dépistage des sujets.

· IgM spécifiques : infection récente

· L’élévation significative du taux des anticorps sériques peut être

induite par une réexposition exogène ou par une récurrence

symptomatique ou non du VZV latent.

COMPLICATIONS :

Elles peuvent concerner l’enfant immunocompétent :

- algies post-zostériennes (surtout chez l’adulte cependant)

- surinfection bactérienne (exceptionnelle)

- signes neurologiques focaux.

Elles concernent surtout les enfants immunodéprimés et une localisation viscérale identique à celle de

la varicelle peut faire recherche une hémopathie ou une infection à VIH.

La survenue d’un zona chez une femme enceinte n’induit aucun risque foetal.

9- Traiter un zona

Formes bénignes, les plus habituelles :

- traitement symptomatique : antipyrétiques et antalgiques (Paracétamol)

- éviction scolaire souvent proposée jusqu’à la guérison clinique

- surinfection bactérienne : antiseptiques locaux ; proscrire talc et corticoïdes locaux.

- antihistaminiques si prurit intense

- traitement spécifique : aciclovir

•

réservé aux formes graves

•

résistance actuellement décrite au cours de traitements prolongés ou répétés notamment

chez les immunodéprimés

•

zona ophtalmique : aciclovir par voie locale (pommade ophtalmique à 3%) voire intraveineux.

•

enfant immunodéprimé : aciclovir par voie intraveineuse à la dose de 500 mg/m² toutes les 8

heures chez l’enfant de plus de 3 mois et de 10 mg/kg toutes les 8 heures chez le nouveau-né

pendant 7 à 10 jours. Un tel traitement accélère la guérison et diminue le risque de

complications.