Rapport Cour des Comptes Sécurité sociale et optique en France

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COUR DES COMPTES Synthèse Sécurité sociale 2013 La sécurité sociale Septembre 2013 g Avertissement a présente synthèse est destinée à faciliter laLlecture du rapport de la Cour des comptes qui, seul, engage la juridiction. Les réponses des administrations et des organismes intéressés sont insérées dans le rapport de la Cour. L’ordre des chapitres résumés correspond à celui du rapport. Sommaire Présentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5 1 - Les déficits et l’endettement de la sécurité sociale : situation 2012 et perspectives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9 2 - Les tableaux d’équilibre et patrimonial 2012 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13 3 - L’objectif national de dépenses d’assurance maladie en 2012 . . . . . . . . .16 4 - L’apport de la contribution sociale généralisée au financement de la sécurité sociale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19 5 - La maîtrise des niches sociales : un enjeu toujours majeur . . . . . . . . . . .22 6 - La fixation de l’enveloppe de dépenses des établissements de santé dans le cadre de l’ONDAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 7 - Les fragilités du redressement financier des hôpitaux publics . . . . . . . . . .28 8 - La chirurgie ambulatoire . . . . . . . . .
Publié le : mardi 17 décembre 2013
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COUR DESCOMPTES
Synthèse Sécurité sociale 2013
La sécurité sociale
Septembre 2013
gAvertissement L suq,i socpmetp aesér etntnys esthèsetiné desafic e à ralilete urctlepoap rdual ed tred ruoC seul, engage la juridiction. Les réponses des administrations et des organismes intéressés sont insérées dans le rapport de la Cour. L’ordre des chapitres résumés correspond à celui du rapport.
Sommaire
Présentation........................5........................
1- Les déficits et l’endettement de la sécurité sociale : situation 2012 et perspectives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
2- Les tableaux d’équilibre et patrimonial 2012. . . . . . . . . . .13 . . . . . . . . . . .  .
3 . . . . . . . .16 . de dépenses d’assurance maladie en 2012 national- L’objectif
4- L’apport de la contribution sociale généralisée au financement de la sécurité sociale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
5- La maîtrise des niches sociales : un enjeu toujours majeur . . . . . . . . . . .22
6- La fixation de l’enveloppe de dépenses des établissements de santé dans le cadre de l’ONDAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
7- Les fragilités du redressement financier des hôpitaux publics . . . . . . . . . .28
8- La chirurgie ambulatoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
9. . . . . . . . . . . . . . . . . . .34 . . . . . . . . . . . . . . . . .  .- L’hospitalisation à domicile
10. . . . . . . . .37- La place de l’hospitalisation privée à but non lucratif . . . . . . .
11- L’avenir des hôpitaux locaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
12-La permanence des soins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42
13 .- Les dépenses de biologie médicale. . . . . . . . . . . . . . .45 . . . . . . . . . . . . . . .
14-La prise en charge par les organismes de protection sociale de l’optique correctrice et des audioprothèses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
15. . . . . . . . . . . . . .51 . . . . . . . . . . . . .  .- Les retraites des exploitants agricoles
16- Les retraites des professions libérales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54
17- La gestion par des mutuelles de l’assurance maladie obligatoire des agents publics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57
18. . . . . . . . . . . . . . . . .60 . . . . . . . . . . . . . . . - La sécurité sociale des étudiants .
Présentation
L tnappro earppli la surnuelrutiséco eals césente leiale prél se sioitacd nomece dnt fdeaninl  aoCruvaua xedt des tr résultaétir al ucésesptur ses dom c sociale.
Enrayer la spirale de la dete nur pae alcisoe fen trotnmee tactrise desr uedm îa dépenses
Après avoir atteint en 2010 -28 Md€, le déficit du régime général et du fonds de solidarité vieillesse a été ramené à -20,9 Md€ en 2011 puis -17,4 Md€ en 2012. Malgré ces premiers résultats, il demeure massif. Sa réduction en 2012, grâce pour l’essentiel à des prélèvements supplémentaires, s’est sensiblement ralentie, dans un contexte économique dégradé. Mais en 2013, c’est un véritable coup d’arrêt que connaîtra du fait de l’atonie de la croissance le redressement des comptes sociaux. Le déficit se stabilisera, au mieux, au niveau très élevé de 2012. En l’absence de reprise des déficits de l’assurance maladie et de la branche famille par la caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES), l’ACOSS finance à court terme des découverts croissants, qui atteindront 26 Md€ fin 2013. Cette situation, particulièrement anormale et dangereuse en cas de remontée des taux d’intérêt, rend nécessaire le transfert à la CADES des déficits accumulés depuis 2011. Au-delà, enrayer la spirale de la dette sociale est indispensable. Selon les projections de la Cour, près de 72 Md€ de dettes supplémentaires s’accumuleraient à l’horizon 2018 du fait des déficits des seules branches maladie et famille. Ils s’ajouteraient aux déficits de l’assurance vieillesse et du fonds de solidarité vieillesse dont la reprise par la CADES a été organisée et financée fin 2010 dans la limite de 62 Md€. Pour résorber le déficit de la sécurité sociale, la voie de la mobilisation de recettes supplémentaires, très largement utilisée, atteint désormais des limites. C’est le cas de la CSG, en raison de contraintes juridiques d’ordre constitutionnel qui restreignent les possibilités d’augmentation générale de ses taux. S’agissant des « niches sociales », une stratégie de révision devrait être engagée en s’appuyant sur l’évaluation en cinq ans prévue par la loi de programmation. En tout état de cause, toute hausse éventuelle de prélèvements devrait être consacrée prioritairement au financement de la dette sociale. C’est d’abord en pesant sur la dépense que la trajectoire de retour à l’équilibre doit s’accélérer. Pour la troisième année consécutive, l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM), resserré pour 2012 à +2,5 %, n’a pas été dépassé. Le respect en 2013 de l’ONDAM, au demeurant plus élevé (+2,7 %), ne sera pas suffisant pour éviter le creusement du déficit de l’assurance maladie. La Cour recommande de diminuer d’au minimum 0,2 point chaque année le taux de progression de l’ONDAM par rapport à celui affiché dans la loi de programmation des finances
Présentation
publiques 2012-2017, soit +2,4 % pour 2014, au lieu de +2,6 %, et +2,3 % pour 2015 et 2016, au lieu de +2,5 %.
Un système hospitalier à meticnutueo  dpelpsuf roetemtns uo sorcet nbaera réorganisation
Les modalités de fixation de l’enveloppe des dépenses hospitalières, soit près de 75 Md€ en 2012, aboutissent à atténuer très sensiblement l’effort d’économies réellement demandé aux établissements, malgré la progression continue de leur activité. Le retour à l’équilibre des hôpitaux publics en 2012, après plusieurs années de déficit, apparaît néanmoins fragile et largement circonstanciel. Les efforts de meilleure gestion et de réorganisation doivent être amplifiés. La France connaît ainsi un retard persistant et important dans le développement de la chirurgie ambulatoire. La pleine utilisation des capacités de chirurgie ambulatoire, à hauteur de ce qui est constaté dans plusieurs pays comparables à la France, couplée à due concurrence avec la fermeture de lits conventionnels, permettrait de l’ordre de 5 Md€ d’économies. La part de l’hospitalisation à domicile reste elle aussi très inférieure à celle constatée dans d’autres pays. Les réorganisations doivent aussi s’intensifier dans les établissements de santé privés à but non lucratifs et les anciens hôpitaux locaux.
Des économies importantes pos cnsdas leib seds iosnertaines dépense
La permanence des soins la nuit, les week-ends et les jours fériés, fondée depuis 2003 sur un dispositif de volontariat rémunéré, a abouti à un triplement des dépenses en dix ans, avec près de 700 M€, sans avoir pour autant réussi à désengorger les urgences hospitalières. Les dépenses d’analyses médicales ont connu une très vive croissance au cours de la décennie écoulée et représentent une charge de près de 6 Md€ pour l’assurance-maladie. La Cour estime possible de dégager rapidement 500 M€ d’économies, moitié sur les dépenses de ville, notamment en baissant d’au moins deux centimes la valeur de l’unité de tarification (lettre clef B), moitié sur les dépenses de biologie hospitalière. S’agissant de l’optique correctrice, qui représente une dépense de soins en forte croissance de 5,3 Md€, l’assurance maladie obligatoire ne rembourse que 200 M€. L’assurance maladie complémentaire a pris son relais. Il importe de rendre le marché beaucoup plus transparent et concurrentiel et de redéfinir beaucoup lu rictemen « contrats responsables » pour peser sur les prix. À terme, dès l oprs sq uste lassurat nlcees maladie complémentaire serait généralisée conformément aux intentions des pouvoirs publics, pourrait se poser la question d’un réexamen de son articulation avec l’assurance maladie obligatoire pour la prise en charge de ces dépenses.
Présentation
Des régimes de retraite qui appele tne sedfeed srpfoo straints reppsumelésinos concernées
Malgré un apport de 6,7 Md€ de financements des autres régimes et de l’État, le déficit du régime de base des exploitants agricoles devrait approcher 1 Md€ en 2013. Un redressement rapide de l’effort contributif de la profession, en particulier par la remise en question de multiples dispositifs entraînant une perte de cotisations, est nécessaire. Pour la plupart, si les régimes de retraite des professions libérales ne connaissent pas de difficultés d’ordre démographique, ils ont connu des réformes trop limitées pour assurer à terme parfois proche leur soutenabilité financière, ce qui impose de dépasser les solidarités professionnelles étroites qui les fondent pour s’orienter vers une approche davantage interprofessionnelle.
Unifier la gestion de la branche maladie du régime général pour améliorer la qualité du service et diminuer les coûts
Pour les fonctionnaires et les étudiants, ce sont des mutuelles et non les caisses primaires d’assurance maladie qui assurent les remboursements de l’assurance maladie obligatoire. Ce mode de gestion déléguée apparaît à bout de souffle. Comme la Cour l’avait déjà recommandé en 2006, il doit être reconsidéré au bénéfice d’une reprise en gestion directe par le réseau de l’assurance maladie obligatoire. À tout le moins, il convient d’ouvrir la liberté de choix aux fonctionnaires d’État entre se rattacher à la caisse primaire de leur domicile et demeurer gérés par la mutuelle dont dépend leur administration. La qualité de service des mutuelles étudiantes apparait très insuffisante et leur rémunération reste reprise de cette gestfioonnd épe asr ulre sd ecsa ibssaesse s dtraèsss uarvaannctea gmeuasleasd. ieL. a ÀC oduéfra ruet,c oiml maapnpdaer alîat nécessaire de laisser aux étudiants le choix entre l’affiliation à la sécurité sociale étudiante et le maintien de leur rattachement au régime de leurs ascendants.
*** La sécurité sociale est plus que jamais garante de la cohésion sociale. La préserver, revenir rapidement à l’équilibre des comptes sociaux d’abord par un effort sur les dépenses, faire reculer la dette pour ne pas la faire porter par une génération supplémentaire est une priorité. Le réussir est à portée, en prenant appui sur les principes mêmes qui fondent notre modèle social : la responsabilité, la justice, la solidarité.
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Cour des comptes
Les déficits et l’endettement de la sécurité sociale : situation 2012 et perspectives
En 2012, une réduction des déficits qui s’est à la fois poursuivie et sensiblement ralentie
Après avoir atteint en 2010 le niveau historique de - 28 Md€, soit 1,4 point de PIB, le déficit du régime général et du fonds de solidarité vieillesse (FSV) a été ramené à - 20,9 M€ en 2011 puis - 17,4 Md€ en 2012, soit 0,9 point de PIB. Dans un contexte de net affaiblisse-ment de l’activité économique (augmentation nominale de 2,2 % de la masse salariale des entreprises du
secteur privé, contre une prévision de 3 % dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012), seules d’importantes mesures d’augmentation des recettes (engendrant 6,2 Md€ de produits supplémentaires) ont permis de continuer à réduire les déficits. Pour autant, ces derniers demeurent massifs, à un niveau deux fois supérieur à ceux de la période 2006-2008. Les charges du régime général, prises globalement, ont augmenté à un rythme encore proche (+ 3,3 %) de ceux des années 2011 et 2010, alors que l’augmentation nominale du PIB n’a été que de + 1,5 %.
Les déficits et l’endettement de la sécurité sociale : situation 2012 et perspectives
Déficits 2012 des branches du régime général et du FSV En Md€
Madadie
AT-MP Famille Vieillesse
Sous-total régime général
FSV
Vieillesse + FSV
Total régime général + FSV
Source : états financiers
Résultat 2010
- 11,6
- 0 7 , - 2,7 - 8,9
- 23,9
- 4,1
- 13,0
- 28,0
Dans le détail, le déficit de la branche maladie (- 5,9 Md€ en 2012) s’est contracté grâce à un apport important de recettes et au respect d’un objectif de dépenses resserré à + 2,5 %. Le déficit de la branche famille est en quasi-reconduction par rapport aux exercices précédents (- 2,5 Md€ en 2012) sous l’effet d’une augmentation soutenue des charges de prestations légales, malgré l’incidence de mesures d’économie (revalorisation des prestations inférieure à l’inflation et er reportée au 1 avril). La réduction du déficit de la branche vieillesse (- 4,8 Md€ en 2012) a été en  
Résultat 2011
- 17,4
- 20,9
- 8,6
- 0,2 2,6 -- 6,0
- 3,5
- 9,5
Résultat 2012
- 5,9
-0,2 - 2,5  - 4,8
- 13,3
- 17,4
- 4,1
- 8,9
Diminution 2012/2011
4,1
3,4
2,7
-0,1 1,2
- 0,7
0,5
partie contrebalancée par la dégradation du résultat du FSV (- 4,1 Md€), qui résulte de l’augmentation par la loi de financement pour 2012 de la prise en charge du minimum contributif en faveur des régimes d’assurance vieillesse, de l’aggravation du chômage (qui conduit à une progression des prises en charge de cotisations) et de la baisse conjoncturelle de la part de la contribution de solidarité sur les sociétés affectée au FSV, en raison de l’augmentation des besoins de financement du régime social des indépendants (RSI).
Les déficits et l’endettement de la sécurité sociale : situation 2012 et perspectives
Un coup d’arrêt à la réduction des déficits en 2013
Selon les prévisions disponibles à l’été, le déficit du régime général et du FSV (-17,3 Md€), se situerait au même niveau qu’en 2012 alors que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 prévoyait un déficit de 14 Md€, en réduction de 3,4 Md€ par rapport à celui de 2012. Ce décalage s’explique principale-ment par une sensible révision à la baisse des recettes du régime général, affectées par le ralentissement de l’activité. Une augmentation très préoccupante de la dette sociale
Une spirale de la dette toujours pas enrayée La dette portée par la caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES) devrait s’élever à 132,8 Md€ au 31 décembre 2013, en réduction de 4,7 Md€, grâce aux prélèvements supplémentaires affectés dans le cadre de la dernière reprise de déficits votée en décembre 2010. Mais la dette sociale est aussi supportée de façon de plus en plus importante par l’agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS), dont l’endettement passera de 16,5 Md€ fin 2012 à 26 Md€ fin 2013. Le déficit étant supérieur à la capacité annuelle de remboursement de
la CADES, le régime général se trouve toujours dans une spirale d’augmentation de la dette sociale, qui devrait ainsi passer de 154 Md€ fin 2012 à 158,9 Md€ fin 2013. De plus, l’ACOSS ne peut se financer sur les marchés financiers qu’à court terme. Elle est donc fortement exposée au risque d’une augmentation des taux d’intérêt.
Une accumulation de déficits non financés d’ici 2018 Sur la base des hypothèses macro-économiques inscrites dans le programme de stabilité d’avril 2013, une projection des soldes et de la dette du régime général à horizon 2018 a été réalisée par la Cour. Toutes choses égales par ailleurs, les déficits cumulés de la branche vieillesse et du FSV, constatés pour les exercices 2011 et 2012 (- 18,3 Md€) ou prévus selon ces projections pour les exercices 2013 à 2018 (- 51,7 Md€), s’élèveraient à 70 Md€, montant supérieur au plafond de 62 Md€ de reprise de déficits par la CADES voté en décembre 2010. Sous réserve de l’approbation du Parlement, les mesures qui ont été annoncées par le gouvernement le 27 août 2013 dans le cadre de la réforme des retraites diminueront ce montant. En fonction des mêmes hypothèses macro-économiques et en intégrant, sous réserve de leur vote par le Parlement, les mesures annoncées en juin 2013 dans la cadre de la rénovation de la politique familiale, mais toutes choses égales par ailleurs, les déficits des seules branches famille et maladie sur la
Les déficits et l’endettement de la sécurité sociale : situation 2012 et perspectives
période 2012-2018 s’élèveraient à près de 72 Md€. Aucune nouvelle disposition de transfert à la CADES n’ayant été prise, cette dette non financée s’ajouterait ainsi aux dettes de l’assurance vieillesse et du FSV dont le transfert à la CADES a été organisé et financé dans la limite de 62 Md€ fin 2010.
Mettre fin à la spirale de la dette, une urgence impérieuse
Dans l’immédiat, il serait nécessaire de transférer à la CADES les déficits des
années 2012 et 2013 des branches famille et maladie, en lui affectant les ressources indispensables à son amortissement, en particulier par un relèvement de la CRDS comme la Cour l’a déjà préconisé. Au-delà, la sécurisation d’une trajectoire de résorption de la dette sociale au plus tard en 2025, compatible avec le terme probable de la CADES, suppose la poursuite de réformes structurelles pour infléchir durablement l’évolution tendancielle des dépenses, en particulier de la branche maladie.
Recommandations
1 - en 2013, ramener l’évolution famille du régime général et effective des dépenses de l’ONDAM à augmenter en conséquence le taux de un taux de + 2,7 %, c'est-à-dire un la CRDS ; niveau inférieur de 500 M€ à celui fixé 3 - mettre fin au sous-financement par la loi de financement de la sécurité structurel du FSV (recommandation sociale ; réitérée). 2 - à court terme, organiser la reprise par la CADES des déficits 2012 et 2013 des branches maladie et
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Cour des comptes
Les tableaux d’équilibre et patrimonial 2012
La Cour a vérifié la cohérence des tableaux d’équilibre et du tableau patrimonial pour 2012, établis par le ministère chargé de la sécurité sociale et soumis à l’approbation du Parlement dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2014.
Les tableaux d’équilibre : des soldes conformes aux états financiers des régimes de sécurité sociale et du FSV, mais une information en grande partie inadaptée
Les tableaux d’équilibre ont pour objet d’assurer l’information du Parlement sur le montant total des produits et des charges et le résultat de l’ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale et du régime général (ventilés par branche), soit 37 régimes, et des organismes concourant au financement des régimes de sécurité sociale. Cette dernière catégorie se résume à un seul organisme : le fonds de solidarité vieillesse (FSV). À l’issue de ses vérifications, la Cour constate que les tableaux d’équilibre qui seront soumis à l’approbation du Parlement dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 procurent une image des
résultats (« soldes ») des entités concernées conforme à ceux qui figurent dans leurs comptes. Toutefois, la Cour observe que l’information communiquée au Parlement au titre des tableaux d’équilibre est en grande partie inadaptée :
- la présentation distincte du résultat du FSV de ceux des régimes de sécurité sociale conduit à minorer le niveau affiché des déficits de ces régimes, tel qu’il est retracé par les tableaux d’équilibre. En effet, les produits des régimes de sécurité sociale au titre de 2012 intègrent des prises en charge de cotisations et de prestations sociales par le FSV dont une part importante (pour le régime général, 3,9 Md€ au regard d’un déficit total de 13,5 Md€ en 2012) ne sera effectivement financée qu’en 2013, compte tenu du déficit ; - structurel - de cet organisme ; - les montants totaux de produits et  de charges mentionnés dans les tableaux d’équilibre résultent de contractions de produits et de charges qui contreviennent au cadre normatif fixé par la loi organique de financement de la sécurité sociale (principe comptable général de non-compensation) et ont pour effet de minorer substantielle-ment les montants et d’affecter la lecture
Les tableaux d’équilibre et patrimonial 2012
de l’évolution des produits et des charges par rapport à l’information retracée dans les états financiers des régimes de sécurité sociale et du FSV ; - le Parlement est invité à approuver les tableaux d’équilibre des régimes de sécurité sociale et du FSV sans disposer d’une information appropriée dans le cadre des documents qui lui sont transmis, sur la nature et l’évolution des produits (« recettes ») et des charges (« dépenses ») à l’origine des résultats (« soldes ») qui y sont retracés. En particulier, l’annexe 4 au projet annuel de loi de financement de la sécurité sociale comporte des informations chiffrées trop agrégées sur la nature des charges prises en compte dans le cadre des tableaux d’équilibre et aucun commentaire sur les principales évolutions des produits et des charges par rapport à l’année précédente et les facteurs qui en sont à l’origine. Au demeurant, en l’absence de communication de ce document, la Cour n’est pas mise en mesure d’examiner la cohérence de l’information procurée par l’annexe 4 préalablement à son dépôt au Parlement (contrairement à l’annexe 9 pour ce qui concerne le tableau patrimonial). Au-delà, la qualité des données comptables prises en compte dans le cadre des tableaux d’équilibre et, à un moindre degré, le tableau patrimonial, demeure affectée, pour l’exercice 2012, par la nature de certaines observations exprimées par la Cour (régime général) et par les commissaires aux comptes (autres régimes) dans le cadre de leurs
missions de certification des comptes (insuffisances du contrôle interne et désaccords sur les comptes). Le tableau patrimonial : une information pertinente et détaillée sur la situation patrimoniale de la sécurité sociale Le tableau patrimonial a pour objet d’assurer l’information du Parlement sur la situation patrimoniale de 17 régimes obligatoires de base de sécurité sociale, du fonds de solidarité vieillesse - FSV -, de la caisse d’amortissement de la dette sociale - CADES - et du fonds de réserve pour les retraites – FRR -. En raison des déficits de la plupart des régimes de sécurité sociale, notamment du régime général, qui en constitue le principal, et du fonds de solidarité vieillesse (FSV), l’endettement global de la sécurité sociale a de nouveau augmenté en 2012 par rapport à l’exercice précédent, quoique à un rythme moins rapide. Ainsi, le passif financier net de la sécurité sociale (dettes financières, après déduction des disponibilités et des placements) retracé par le tableau patrimonial s’élève à 116,2 Md€ au 31 décembre 2012, contre 111,2 Md€ à fin 2011. À l’issue de ses vérifications et au regard des éléments d’information qui lui ont été communiqués, la Cour estime que le tableau patrimonial (figurant à l’annexe A) qui sera soumis à l’approbation du Parlement dans le
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