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24/04/09 Prise en charge chirurgicale des cancers digestifs B. Meunier Plan I) Introduction II) Diagnostic de certitude III) Bilan d ’extension tumorale IV) Autre pathologie néoplasique V) Bilan d ’opérabilité VI) Décision thérapeutique 1 24/04/09 Plan VII) L ’acte chirurgical a) Chirurgie du diagnostic et de la stadification tumorale b) Chirurgie radicale : but guérir la maladie cancéreuse c) Chirurgie des masses résiduelles, des métastases, de rattrapage d) Chirurgie des complications et des séquelles Plan e) Chirurgie de reconstruction f) Chirurgie prophylactique g) Chirurgie palliative h) compte rendu opératoire VIII) Conclusion 2 24/04/09 I) Introduction Prise en charge d ’un cancer digestif Diagnostic de certitude examen anatomopathologique Bilan d ’extension tumorale pré-opératoire : TNM Bilan d ’une lésion néoplasique associée Bilan d’opérabilité I) Introduction Traitement actuel du cancer digestif: compétences multiples oncologie médicale radiothérapie réanimation biologie anatomopathologie des tumeurs meilleure thérapeutique L ’oncologue chirurgien : chirurgien avec son art connaître les nouvelles technologies connaître les éléments fondamentaux des disciplines sus citées Prise en charge pluridisciplinaire 3 24/04/09 II) Diagnostic de certitude Nécessaire avant toute prise en charge thérapeutique Légal ++ Examen anatommopathologique sur la ...
Publié le : samedi 24 septembre 2011
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Prise en chargechirurgicale des cancersdigestifsB. Meunier
Plan
I) Introduction
II) Diagnostic de certitude
III) Bilan d ’extension tumorale
IV) Autre pathologie néoplasique
V) Bilan d ’opérabilité
VI) Décision thérapeutique
24/04/09
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Plan
VII) L ’acte chirurgical
 a) Chirurgie du diagnostic et de la stadification tumorale
 b) Chirurgie radicale: but guérir lamaladie cancéreuse
 c) Chirurgie des masses résiduelles, des métastases, de rattrapage
 d) Chirurgie des complications etdes séquelles
Plan
 e) Chirurgie de reconstruction
 f) Chirurgie prophylactique
 g) Chirurgie palliative
 h) compte rendu opératoire
VIII) Conclusion 
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I) IntroductionPrise en charge d ’un cancerdigestif
Diagnostic de certitude examen anatomopathologique
Bilan d ’extension tumorale pré-opératoire : TNM
Bilan d ’une lésion néoplasiqueassociée
Bilan d’opérabilité
I) IntroductionTraitement actuel du cancer digestif: compétences multiples oncologie médicale radiothérapie réanimation biologie anatomopathologie des tumeurs
                      meilleure thérapeutique 
L ’oncologue chirurgien : chirurgien avec son art connaître les nouvelles technologies connaître les éléments fondamentaux des disciplines sus citées
 Prise en charge pluridisciplinaire
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II) Diagnostic decertitude
Nécessaire avant toute prise en chargethérapeutiqueLégal ++  Examen anatommopathologique sur latumeur fibroscopie digestive ponction sous échographie sous échoendoscopie ponction sous scanner coloscopie
Maisparfois recours à la chirurgie
III ) Bilan d’extensiontumoraleTNM préthérapeutique
 T: taille tumorale envahissement en profondeur N: envahissement ganglionnaire M: métastases
 permet de parler des mêmes stadestumoraux : comparaisons deprotocoles intérêt pronostic +++
   
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III ) Bilan d’extensiontumorale
Bilan basé sur :La clinique : signes fonctinnels,troisier, envahissement pariétal,foie maronné, ascite, dysphonie,toucher rectal (carcinose,extension loco-régionale)Examens complémentaires: Scanner, échographie, Radiopulmonaire, …. Scintigraphie osseuse si signesd ’appel osseux     TNM 
III ) Bilan d’extensiontumorale
Bilan : TNM
Extirpable ? Curable ?(Organes nobles) 
R0 pas de résidu tumoral
R1 résidu microscopiqueR2 résidus macroscopiques
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IV) Recherche d’uneautre pathologienéoplasique associée
Antécédent néoplasiques familiaux etpersonnels : type de cancer, date traitement reçu
Terrain cocarcinogène: alcool ? Foie tabac ? ORL Œsophage Poumon Vessie, colon      
V) Bilan d ’opérabilité
Amaigrissement +++état nutritionnel
âge
CœurPoumonRein
Bilan biologique
 CI rares car pathologies lourdes
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VI ) Décisionthérapeutique : Staff
Radiothérapeuthe
Anesthésistes
Chirurgien Oncologue
Malade
Chimiothérapeute
Autres spécialistes
VII) L ’acte chirurgicaloncologiqueNécessite un chirurgien : -connaissance du cancer extension locale régionale ganglionnaire métastatique pronostic -connaissance des thérapeutiquesassociées ou complémentaires - chirurgicalement multidisciplinaire
 savoir au mieux décider dumeilleur geste en per-opératoire
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a) Chirurgie du diagnosticet de la stadification 
1) Chirurgie du diagnostic :Biopsies prouver malignité : avant tout traitement parfois seul acte chirurgical : lymphomes nécessite bonne collaboration anapat ++++ fiabilité de l ’examen (conditionne TT)technique précise (responsabilité du chirurgien) tissus représentatif de la tumeur, orienté,interprétable   tumeur et jonction organe sain (foie) extemporané +++ être atraumatique ne pas retarder le traitement éviter les contaminations localesBiopsie de la tumeur ou des ganglions
Chirurgie du diagnosticet de la stadificationIndications des biopsieschirurgicalesrares radiologie interventionelleindications : tumeurs d ’accès difficile (concavité postérieur du foie,ganglions lomboaortiques ) résultats ininterprétables avec autrestechniques     début de traitement : diagnostic en cours de traitement : efficacité en cas de récidiveTechnique : coelioscopie + laparotomie -    stadification
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Chirurgie du diagnosticet de la stadification Indication des biopsies sous coelioscopie Rares : Coelioscopie et cancerdiagnostic et bilan d ’un cancer : suspicion de carcinose : estomac, pancréas, vésicule, voies biliaires masse rétropéritonéale ganglionnaire ou nonmais risque d ’ensemencement aux points d’entrée des trocards !! convertir
Chirurgie du diagnosticet de la stadificationBiopsies des tumeurs digestivesà visée diagnostiqu eŒsophage endoscopieEstomac rareColon radiologie Rectum interventionellePancréas échoendoscopie souvent si carcinoseVoies biliaires souvent DG per-opératoireFoie biopsie : ensemencement sur trajet  foie non tumoral : cirrhose  hépatocarcinomePancréas : recherche de ganglions ou denodules de carcinose, biopsie de la lésion (!P.A.)
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Chirurgie du diagnosticet de la stadificationStadification :extension tumorale Doit être faite avant toute exérèse chirurgicale, etdoit permettre de définir si le traitement peut êtreradical sur le plan local.Doit confirmer l ’indication d ’exérèse décidée enpré-opératoire, ou l ’infirmer.
Nécessite de bien connaître : le génie évolutif de chaque cancer son drainage lymphatique les autres modalités thérapeutiques (RT, chimio)
Chirurgie du diagnosticet de la stadificationExtension tumorale
Impose un bilan soigneux :de la tumeurdes ganglionsdu péritoine, ascitedu foie ( échographie)
permettant une classification T.N.M.  permet de comparer les Tumeurs notifiée dans le CRO +++   confirmer l ’exérèse chirurgicaleLe but : chirurgie R0    
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Chirurgie du diagnosticet de la stadification
Cancer de l ’oesophage
CI à exérèse : adénopathies coeliaques ascite néoplasique métastases hépatiques carcinose péritonéale
Relative : cirrhose
Chirurgie du diagnosticet de la stadificationCancer de l ’estomac 
Contre indication à l’exérèsechirurgicale 
 carcinose, ascite néoplasique cytologie péritonéale positive
Mais fonction du contexte … hémorragique
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