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CAGES INTERSOMATIQUES LOMBAIRES IMPLANTÉES  PAR VOIE POSTÉRIEURE Dr MANZO NORBERT. CHU FORT DE France. Les   cages   intersomatiques   lombaires   sont   nées   des  insuffisances des arthrodèses postérieures et postéro­latérales  même instrumentées. Il y a de multiples raisons pour vouloir   réaliser   la   fusion   de   deux   ou   plusieurs   niveaux   vertébraux  adjacents   :   instabilité   par   spondylolyse   et/ou   par   faillite   du  disque   ;   dégénérescence   discale   douloureuse,   dont   la  physiopathologie   reste   encore   floue   ;   enfin   maintient   de   la   correction des déformations. La fusion postérieure est obtenue  par apposition osseuse, historiquement au contact des lames avec Hibbs, puis postéro­latérale au contact des apophyses  articulaires   et   des   apophyses   transverses.   L'instrumentation  pédiculaire   l'a   rendue   plus   reproductible   et   surtout   plus   prédictible, permettant de contrôler la position finale du bloc  vertébral obtenu, pour le meilleur et pour le pire. Il est apparu   clairement au cours des années 80 que les fusions obtenues  avec ces techniques étaient incertaines, et que même lorsque  la greffe était solide, certains problèmes restaient non résolus :  douleurs   persistantes,   sensation   résiduelle   d'instabilité,  affaissement du disque à distance, constitution d'une cyphose  lombaire.
Publié le : mercredi 3 avril 2013
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CAGES INTERSOMATIQUES LOMBAIRES IMPLANTÉES 
PAR VOIE POSTÉRIEURE
Dr MANZO NORBERT. CHU FORT DE France.
Les   cages   intersomatiques   lombaires   sont   nées   des 
insuffisances des arthrodèses postérieures et postéro­latérales 
même instrumentées. Il y a de multiples raisons pour vouloir  
réaliser   la   fusion   de   deux   ou   plusieurs   niveaux   vertébraux 
adjacents   :   instabilité   par   spondylolyse   et/ou   par   faillite   du 
disque   ;   dégénérescence   discale   douloureuse,   dont   la 
physiopathologie   reste   encore   floue   ;   enfin   maintient   de   la  
correction des déformations. La fusion postérieure est obtenue 
par apposition osseuse, historiquement au contact des lames 
avec Hibbs, puis postéro­latérale au contact des apophyses 
articulaires   et   des   apophyses   transverses.   L'instrumentation 
pédiculaire   l'a   rendue   plus   reproductible   et   surtout   plus  
prédictible, permettant de contrôler la position finale du bloc 
vertébral obtenu, pour le meilleur et pour le pire. Il est apparu  
clairement au cours des années 80 que les fusions obtenues 
avec ces techniques étaient incertaines, et que même lorsque 
la greffe était solide, certains problèmes restaient non résolus : 
douleurs   persistantes,   sensation   résiduelle   d'instabilité, 
affaissement du disque à distance, constitution d'une cyphose 
lombaire. Les arthrodèses intersomatiques par voie postérieure 
ont été diffusées largement par Ralph Cloward  et popularisées 
]en France par Lerat     : il s'agissait de techniques d'excision 
discale   et   de   comblement   par   greffons   iliaques   taillés  à   la 
demande ; la mise en œuvre en était complexe et l'évolution 
mécanique incertaine, avec des tassements secondaires de 9 à 
14% d'après les auteurs   . Ces arthrodèses intersomatiques 
"classiques" n'apportaient donc que des solutions imparfaites. 
L'idée   de   cages   s'opposant   à   la   cyphose   et   simplifiant l'implantation   osseuse  était   une   alternative   séduisante.   Les 
premiers essais sont issus de l'expérience de Bagby sur les 
chevaux de course, utilisant un "panier" intersomatique cervical 
en   acier   inoxydable   sans   instrumentation   postérieure.   Il 
devenait clair qu'une instrumentation antérieure interposée était 
à même d'obtenir une arthrodèse bloquant efficacement deux 
niveaux   adjacents.   Les   mêmes   (Bagby   et   Kuslich)     ont 
développé   un   implant   intersomatique   pour   l'implantation   par 
voie postérieure sous la forme  d'une cage volumineuse, de 
forme   arrondie   et   vissée.   Parallèlement   apparaissaient   des 
implants   non   métalliques   radio   transparents.     Les   implants 
disponibles   au   début   des   années   90  étaient   des   cages   en 
titane.   Depuis   1997,   suivant   l'exemple   de   Brantigan     les 
implants sont presque tous en polymère radio transparent, qui 
offrent   plusieurs   avantages   en   particulier   une   amélioration 
certaine du suivi radiologique  .
Dix ans d'expérience clinique permettent de faire le bilan des  
engouements initiaux, de déterminer des indications, des non 
indications   et   des   contre   indications  à   l'utilisation   de   ces 
implants qui ont gagné leur place dans l'arsenal chirurgical. Les 
voies   d'abord   ont  également   subi   des   modifications.   Les 
espoirs levés ne se sont pas tous vérifiés mais les catastrophes 
annoncées   n'ont   pas   eu   lieu.   Des   techniques   présentées 
comme   prometteuses   ont   été   abandonnées,   d'autres 
d'innovations se sont imposées. Qu'en reste t­il ?
Les cages intersomatiques sont des implants creux en général 
de   forme   oblongue   destinés   à   accueillir   un   matériel 
ostéoformateur et être implantés dans l'espace intersomatique 
vertébral   après   préparation   adéquate,   afin   d'obtenir   une 
consolidation   ou   fusion   dans   le   cadre   d'une   arthrodèse 
intersomatique. Celle ci peut être réalisée par voie antérieure 
trans ou rétro péritonéale, ou par voie postérieure intra ou extra 
canalaire, en association avec une instrumentation postérieure et   une   greffe   articulaire   ou   postéro   latérale.   Les   implants 
utilisés sont en général différents, obéissant à des impératifs de 
taille et de facilité d'implantation pour la voie postérieure, qui 
seule nous intéresse ici. Le matériel connaît de nombreuses 
variations,   mais   son   implantation   reste   toujours   un   geste  à 
risque iatrogène, dont il faut peser les avantages attendus et 
les risques.
QU'ATTEND T­ON DE LA CAGE INTERSOMATIQUE ?
1)   Augmentation   de   la   stabilité   initiale   dans   le   cadre   d'une 
arthrodèse par voie postérieure instrumentée
Après implantation en distraction, l'espace intersomatique est 
conservé par l'implant rigide qui permet aux corps vertébraux 
de se placer immédiatement de façon stable et sans micro 
mobilité. Le bénéfice attendu est une amélioration de la fusion,  
mais on voit quelquefois des patients immédiatement soulagés 
de leur lombalgie et décrivant une impression subjective de 
"stabilité"   de   leur   rachis   lombaire,   phénomène   inconnu 
auparavant   avec   les   arthrodèses   postéro   latérales   même 
instrumentées : La stabilité segmentaire est un élément très 
subjectif ; maintes fois rapporté par les patients ce sentiment /  
satisfaction n'a jamais été qualifié ni quantifié.
2) Conservation de la hauteur des disques arthrodèsés
La   dégénérescence   des   niveaux   immobilisés   par   une 
arthrodèse postéro­latérale mais non pincés initialement peut 
se   traduire   par   une   perte   de   hauteur,   une   protrusion   de 
l'anulus,   le   pincement   de   la   racine   dans   le   foramen   et   la 
cyphose   locale.   Ces   détériorations   possibles   de   niveaux 
pourtant arthrodèsés, font naître des inquiétudes pour l'avenir 
des segments greffés. La mise en place de greffons corticaux  
dans l'espace intersomatique de met pas à l'abri de collapsus 
des  greffons.   Ces phénomènes sont évités  par la  cage  qui conserve   la   hauteur   foraminale   tout   en   permettant   la 
]restauration du capital de lordose   .
3) Augmentation des pourcentages de fusion
Par rapport aux arthrodèses postéro­latérales, la mise en place 
de   matériel   osseux   dans   l'espace   intersomatique   et 
l'amélioration des conditions de l'arthrodèse postérieure font 
augurer   d'une   amélioration   des   chances   de   fusion.   Les 
résultats actuels semblent corroborer ces espoirs avec des taux 
de fusion approchant 97% dans les meilleures séries. Le délai 
de consolidation est habituellement de 3 mois ; il peut s'étendre 
jusqu'à 6 mois post­opératoire.
4) Amélioration de la libération radiculaire
La   mise   en   place   du   matériel   fait   certes   mieux   libérer   les 
racines... mais surtout l'excision plus complète du disque, son 
immobilisation, la mise en tension de l'anulus protrus, tendent à 
éviter la reproduction des radiculalgies d'origine discale. Par  
contre, la mise en place d'une cage pour "récupérer la hauteur 
discale" est une mauvaise idée sur un disque pincé, car elle fait 
courir   le   risque   de   non   récupération   de   la   lordose    voire 
d'aggravation de la cyphose... Il est bien plus facile de libérer le 
foramen que de vouloir artificiellement en corriger la hauteur.
5) Amélioration des résultats cliniques 
 
DANS  QUEL  CONTEXTE  UTILISER  UNE  CAGE  INTERSOMATIQUE  PAR  
VOIE POSTÉRIEURE ?
Le contexte neurologique
La mise en place de la cage par voie postérieure est un geste 
assez complexe et dangereux, pour qu'on le réserve aux cas où existe déjà une nécessité d'abord intra canalaire, in extenso 
aux cas qui ont des radiculalgies justifiant une exploration des  
racines.   Ainsi,   chez   le   lombalgique   pur,   l'arthrodèse 
intersomatique par voie postérieure n'est pas justifiée. Si une 
arthrodèse   intersomatique   complémentaire   d'une   arthrodèse 
par voie postérieure était indiquée, les techniques antérieures 
permettent d'aborder le disque sans mettre en péril le fragile 
tissu nerveux et sans risquer une fibrose post opératoire dont la 
survenue serait à coup sûr mal comprise par le patient. Même 
dans   des   mains   très   expérimentées,   le   risque   de   lésions 
radiculaires temporaires ou définitives ne doit pas être négligé.
Le contexte rachidien
1) La pathologie mono segmentaire
En cas de pathologie polysegmentaire, on peut certes utiliser 
des   cages  à   plusieurs   niveaux,   mais   la   multiplication   des 
]risques   et l'augmentation des durées opératoires rendent ces 
gestes peu raisonnables.
2) l'instabilité inter segmentaire
Le concept même est sujet à controverse inépuisable, tant sa 
mise en évidence en préopératoire est peu gratifiante, sans 
parler des examens complémentaires. Les images IRM décrites 
par Michael Modic aux plateaux vertébraux adjacents [38­40] 
jettent un jour nouveau sur le concept.
Cette séméiologie est actuellement lue comme suit : 
Modic T1 T2 Histo
Faible 
I Elevé blanc Oedème
gris
II Elevé  Intermédiaire,  Tissu blanc élevé blanc adipeux
Faible  Fibrose 
III Faible gris
gris dense
*   la   graisse   en   IRM   est   blanche   en   T1   et 
blanche   en   "   Fast   spin­echo   "   ou   "   Turbo  
spin­echo "T2
Les Type I sont en général lombalgiques, les type 2 moins, 
et les type III pas.
Test de stabilité 
Test   de   stabilité   : Test   de   stabilité   :T  et   de   stabilité   : 
manoeuvre   de manoeuvre   dem  anoeuvre   de 
décollement axial  cisaillement  rotation axiale 
L'imagerie   reste   statique   et   nul   n'en   sait   encore   la  
signification clinique. Pourtant, le test de stabilité réalisé 
en   per­opératoire   apporte   de   nombreuses   informations, 
certes non encore validées mais plus proches du concept 
fonctionnel. On peut se référer aux travaux de mesures [11,   12]d'instabilité     qui tentent de montrer une corrélation 
entre l'instabilité mesurée en per­opératoire, la douleur et 
le niveau de dégénérescence. Il s'agit en pratique d'un test 
fonctionnel   per­opératoire   reposant   sur   une   impression 
clinique et la constatation visuelle et tactile d'un avalement  
et d'une décoaptation au niveau intéressé. Il est réalisé en 
per­opératoire en trois temps :
Lors   de   l'abord   et   avant   toute   laminectomie,   on   teste 
chaque épineuse par rapport à sa voisine en les saisissant 
à l'aide de deux daviers de Farabeuf et en exerçant tour à 
tour une traction forte de plusieurs kilogrammes :
1)   une   manœuvre   de   dé   coaptation   axiale,
2)   un   test   en   cisaillement
3) et en rotation axiale. 
On obtient plusieurs informations :
1) la mobilité est "normale" comparée à celle des niveaux 
adjacents, le rachis est dit stable.
2) il existe une ou plusieurs anomalies : 
• ouverture   sagittale   des   épineuses   de   plusieurs 
millimètres, d'aspect disharmonieux par rapport aux 
niveaux adjacents ; 
• rotation axiale ("twist test" mono segmentaire) ; 
• cisaillement antéropostérieur de plusieurs millimètres. 
• c'est surtout l'aspect de dysharmonie par rapport aux 
niveaux voisins qui est mis en évidence. On visualise 
ainsi   très   bien   l'instabilité   du   niveau   concerné. 
Souvent, elle est associée à une rupture du ligament 
inter épineux et/ou sus épineux. Quelquefois on peut 
observer   l'avalement   de   la   capsule   articulaire distendue   :   il   s'agit   d'une   dépression   avec 
déformation marquant la laxité articulaire. 
Ce test peut être réalisé sur les lames restantes, et sur les  
vis pédiculaires si on en a mis, après une laminectomie 
pour sténose canalaire, afin d'évaluer l'instabilité du rachis 
après décompression et pour juger de l'opportunité d'une 
stabilisation.
  Fonction ( % TB & B)
  Sans cage Avec cage
Spondylolisthésis 84% 91%
Sténoses 86% 86%
Discopathies primitives 94 % 83 %
Discopathies secondaires 67% 80%
Le   test   dynamique   conditionne   la   nécessité   d'une 
arthrodèse des niveaux instables, et la réalisation d'une 
instrumentation   pédiculaire   isolée,   ou   la   nécessité   de 
mettre en place des cages. En cas d'instabilité importante, 
en particulier en cisaillement ou en rotation axiale, il nous 
paraît sage de réaliser une arthrodèse intersomatique avec 
cages   qui   apportera   une   stabilité   initiale   et   limitera   le 
risque de non consolidation.
 
Quelles indications à la lumière de notre expérience ?
Notre   expérience   clinique   s'appuie   sur   une   étude 
comparative   non   randomisée   de   270   cas   initiée   dès 
l'introduction des implants.Il s'agit de 130 hommes et 140 femmes, opérés entre 1989 
et 1998, fixés sur 1 étage et dont l'âge moyen est de 49 ans  
(1984). Le recul moyen des 152 opérés sans cage est de 28 
mois   (12­95   mois),   il   est   moins   important   chez   les   118 
opérés avec cages : 19 mois (6­48 mois).
4   groupes   distincts   sont   sélectionnés   en   fonction   d'un 
critère unique : L'indication chirurgicale.
• 42   spondylolisthésis   par   lyse   isthmique   :   23   sans 
cage, 19 avec cages. 
• 42 sténoses (spondylolisthésis dégénératifs et autres) 
: 28 sans cage, 14 avec cages. 
• 87 discopathies  opérées de  première  intention  :  50 
sans cage, 37 avec cages. 
• 99 discopathies multi opérées : 55 sans cage, 44 avec 
cages. 
Au   recul   moyen   de   24   mois  évalué   par   le   score   de 
Beaujon­Lassal , on peut déterminer de bonnes indications 
actuelles :
1) Spondylolisthésis isthmique
La récupération de la lordose est un objectif important de 
la correction chirurgicale. L'addition d'un support antérieur 
peut   aider  à   atteindre   cet   objectif   sur   un   disque   non 
totalement pincé. La récupération de la hauteur qu'apporte 
la mise en place des cages en position très antérieure se 
traduit dans la position opératoire par une récupération au 
moins   partielle   de  la   translation   antérieure   par  mise   en 
tension des éléments restants de l'anulus  . Cela suffit et  
on   n'insiste   pas   plus   sur   les   efforts   de   translation   qui  
mettent directement les racines en tension et font courir le  
risque   de   trouble   radiculaire   postopératoire.   Le   support 
antérieur fait augurer d'une amélioration des chances de consolidation   .   On   ferme   en   arrière   l'instrumentation 
postérieure en compression en récupérant la lordose après 
libération radiculaire.
L'adjonction   de   cages   pour   restaurer   une   colonne 
antérieure   mécaniquement   compétente   a   participé   à 
l'amélioration des taux de fusion et a notamment permis de 
réduire une des fréquentes complications, la fracture des 
vis   pédiculaires   après   réduction/fixation   du 
spondylolisthésis.  

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