clinique blanc tres allege manque un cours 2004

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Bio 1020 Département Des sciences Biologiques Toxicologie clinique Introduction drogue (moule ) (poisson cigae pas de test 1992), apparition exponentielle composé, poncho pour enfant 2%plomb.... C’est un axe « très large » de la toxicologie qui traite autant • Des accidents aigus ◊ (overdoses, suicides, accidents...) • Que des intoxications chroniques ◊ (intoxications environnementales et occupationnelles) accident de travail ou eau de javel .... chroniques pollution • La toxicologie clinique couvre également les aspects toxicologiques liés à la recherche clinique médicale « médicamenteuse » et évaluation chimique additif alimentaire chimique au travail ◊ Ce dernier domaine profite particulièrement du développement de protocole à haut niveau de standardisation (randomisation, contrôle, traitement à double insu...) on peut randomiser également les technique d’urgence empoisonnement ◊ Elle occupe une position déterminante en ce qui concerne l’évaluation du risque associé aux médicaments ° Courbes d’apparition et d’intensité des divers effets secondaires ou adverses versus les courbes d’effets « bénéfiques » (guérison, placebo, ...) Et d’évaluer le risque bénéfice dans un contexte hautement pécuniaire (médicament qui coute à peine plus cher et qui marche a peine mieux mais on est pas 100%sur des effets adverse tandis que le vieux médicament lui on est sur.... (et plein de septique ca en prend...) (évidemment pas étude ...
Publié le : samedi 24 septembre 2011
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Département Des sciences Biologiques
Bio 1020
Toxicologie clinique Introduction drogue (moule ) (poisson cigae pas de test 1992), apparition exponentielle composé, poncho pour enfant 2%plomb.... C’est un axe « très large » de la toxicologie qui traite autant Des accidents aigus (overdoses, suicides, accidents...) Que des intoxications chroniques (intoxications environnementales et occupationnelles) accident de travail ou eau de javel .... chroniques pollution La toxicologie clinique couvre également les aspects toxicologiques liés à la recherche clinique médicale « médicamenteuse » et évaluation chimique additif alimentaire chimique au travail Ce dernier domaine profite particulièrement du développement de protocole à haut niveau de standardisation (randomisation, contrôle, traitement à double insu...) on peut randomiser également les technique d’urgence empoisonnement Elle occupe une position déterminante en ce qui concerne l’évaluation du risque associé aux médicaments °Courbes d’apparition et d’intensité des divers effets secondaires ou adverses versus les courbes d’effets « bénéfiques » (guérison, placebo, ...) Et d’évaluer le risque bénéfice dans un contexte hautement pécuniaire (médicament qui coute à peine plus cher et qui marche a peine mieux mais on est pas 100%sur des effets adverse tandis que le vieux médicament lui on est sur.... (et plein de septique ca en prend...) (évidemment pas étude cliniqu sur cela, danger de prendre ca pour du cash) En fait un chimique qui aurait une grande affinité avec un tissu à grande occurrence se traduira éventuellement par une concentration plasmatique plus faible et volume apparent de plus en plus grand MESURES CURATIVES CLINIQUES Traiter le patient pas le poison Le praticien devra disposer rapidement de toute l’information possible sur l’agent responsable de l’intoxication (la nature et la propriété du produit, évolution des concentrations biologiques, ...) pour prendre une décision éclairée sur le choix des mesures curatives à adopter (au besoin) Enmener la bouteille de comprimé vide à l’hopital -----Trop souvent si le labo ne trouve rien on tarde à faire quelquechose La fiabilité qualitative et surtout qualitative des laboratoire est sûrement « bonne » mais certainement pas absolu
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Il ne faut tout de même pas se fié aveuglement aux analyse quantitative (très difficile de standardisé) Les labo d’analyse acrédité par agriculture Canada recoive régulièrement des échantillon test et c’est l’enfer Mesures pour augmenter l’élimination du toxique
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Une fois que le patient a été diagnostiqué comme étant en « état sérieux d’intoxication» (méthode quantitative et qualitative (hyperactivité, niveau du coma, ...) on doit déterminer si on peut faire en sorte que le toxique soit éliminé plus rapidement. Si c’est le cas on alors réduire ces manifestation toxique ainsi que le niveau de lésion potentiel (coma ...) Diurèse Déf mon dictionnaire est production d’urine Le principe de ce mécanisme repose sur le trappage des formes ioniques dans l’urine par ajustement du PH urinaire °Tout en maintenant généralement le flot urinaire constant (dans le passé on augmentait le flots urinaire maintenant encore dans certain cas extrême pour substance dont l’élimination rénale sont flow dépenda ------------- en risque de deshydratation oedème pulmonaire le risque d’aritmie cardiaque On doit connaître avec certitude la substance ingérée et ses propriétés (Pka, liposolubilité, volume de distribution apparent...) Ex : une alcalinisation de l’urine favorisera la dissociation d’acide faible tel que le phénobarbital ou l’acide salicylique Les formes ioniques étant moins liposoluble seront moins susceptible d’être réabsorbé et par le fait même mieux éliminer Certain facteur comme sa solubilité lipidique ou un large pourra la méthode moins efficace Dialyse Le principe de la dialyse repose sur le fait que divers toxiques peuvent traverser des membranes semi-perméables (membranes de dialyse) . Le toxique pourra alors diffuser de la zone plus concentrée (sang) vers le dialysat (faible concentration) Nettoyer du sang du patient °Une bonne partie de la faisabilité repose Sur le poids moléculaire de la substance De la même facon des drogue lié à des protéine plasmatique seront peu ou pas dialisable Sur le volume de distribution apparent de la substance Ex : le phénobarbital Peut passer facilement par les pores de la membrane Présente un volume de distribution apparent de seulement 75% du poids du corps la grande capacité d’adsorption de la colonne Encore ici, le volume de distribution est un frein important à l’efficacité de la technique
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ortun d’utiliser cette techni ue uis ue efficace our lusieur tox voir techni ue lourde donc utilisé dans des cas
Thérapies diverses important c’est une bonne estimation du patient et de vite se rendre compte si une manipulation améliore ou détériore l’états du patient Lavage gastrique (cas d’intoxication par voie orale) très commun Utilisation d’un tube à large diamètre (36-40) pour aspirer le matériel stomacal L’efficacité de cette technique décroît rapidement à mesure que s’écoule le temps « postingestion » Ou du moins quelques heure au max) °Elle doit idéalement être pratiquée moins d’une heure après l’ingestion En fait il y a pas de net évidence clinique qu’un lavage après ce temps ait pu amilioré significativement l’états des patient (même avec des anticolinergique ou d’autre drogue qui augmente le délais de vidange gastrique antidéprésant... Aspirine) Il arrive par contre que qu’on ait pu retiré une quantité significative de matière quelques haure après l’ingestion Cette technique ne doit être utilisée que lorsque la vie du patient est en jeux (ou risque de graves lésions) °Risque d’une aspiration pulmonaire (lors de vomissement) °Risque qu’une certaine quantité du contenu gastrique puisse être poussée vers le pylore Faut que assez poké pour pas de réfex de toux ! ! ! ! Vomitif (émétique) Vidange de l’estomac par l’utilisation d’agent émétique comme le sirop d’ipéca (ou plus rarement de l’apomorphine ou par des détergents doux) °Méthode présentant un risque non négligeable
Surtout en ce qui concerne l’aspiration de liquide dans le poumon via la trachée pendant l’effort de vomissement ((De plus, les études cliniques ne permettent généralement pas d’affirmer que cette technique améliore plus l’état des patients en comparaison à l’utilisation de charbon activé)) L’utilisation des sirops d’ipéca devrait être ainsi réservé à des cas particuliers Laxatif En fait, l’utilisation de laxatif n’est plus recommandée pour traiter les empoisonnements par voie orale °Cette technique ne présente pas d’évidence claire indiquant que leur utilisation favorise la « récupération » des patients sont utiliser pour certaine drogue ------------ on ne doit jamais redonner une deuxième dose en l’absence de son digestif °De plus, les laxatifs augmentent le risque de certains effets adverses Déshydratation, hypoglycémie, ... ) Généralement les laxatif contienne du citrate de magnésium, ou du sorbitol laxatifs à base d’huile = risque d’aspiration Irrigation gastro-intestinale Consiste à introduire continuellement, un grand volume de liquide de lavage iso-osmotique à l’aide d’un tube oro-gastrique ou naso-gastrique jusqu'à temps que le liquide redevienne clair au niveau rectal polyéthylène glycol °Effet adverse relativement rare L’utilisation d’un produit iso-osmotique permet d’induire peu ou pas de perturbation des fluides chez le patient Le risque est toujours celui du vomissement Risque d’hémorragie, perforation, obstruction du gros intestin, ... Ne peut pas être une procédure de routine mais peut être utilisé chez certains patients avec une efficacité parfois intéressante Les résultats montrent qu’il peut y avoir une réduction de 65 à 75 % de la biodisponibilité des drogues Technique également utilisée pour vider le contenu intestinal de gens qui ont ingurgité des petits sacs (condom) de drogue (contrebande) Quand ca éclate on a pas vraiment le temps de faire des lavement 3 litre à ll’heure
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Utilisation de charbon activé Consiste à administrer 1 gr/kg de charbon oralement ou à l’aide d’un tube naso- ou oro-gastrique Permet ainsi de prévenir l’absorption des xénobiotiques présents dans l’estomac et l’intestin C’est certainement l’agent qui présente le plus d’avantages, tout en présentant très peu d’effets adverses En fait charbon seul aussi bon que techniques de lavage avec ou sans charbon mais avec moins de complication (remarque qu’encore d’incertitude besoin d’expérience chez animal AUC surface sous la courbe...
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Doses multiples de charbon Administration répétée pour favoriser l’excrétion de drogues présentes au niveau sanguin Cette technique semble effective pour l’élimination de certaines drogues Mais i y a peu d’études conduites sur des patients randomisés pour vraiment vérifier que cette méthode pouvait réduire la morbidité ou la mortalité Une bonne partie de la faisabilité repose : °Sur la facilité que la substances diffusera du sang vers la lumière de l’intestin Pkaplasmatique favorisant le passage membranaire °Un bon gradient de concentration de substances libres (plasma/intestin) Concentrations plasmatiques élevées Volume apparent faible Le toxique est peu lié à des protéines plasmatiques (le charbon et trappe tout ce qui diffuse de la circulation vers la lumière intestinale la diffusion sanglumière rbon activé sans sorbitol ---------------- Dose de charge 1g/kg suivi de .2g/kg /heure Déplacement de substances liées Consiste à déplacer vers le sang une drogue qui serait stockée dans un organe ou tissu (permet de réduire le volume apparent) °À date, il existe peu de substance qui ont démontré leur potentiel à déplacer un toxique dissout dans un compartiment ou lié à une composante tissulaire °Ex : un exemple d’un tel composé serait l’administration d’anticorps dirigé contre la digoxin Dérivé de la digitales médicament pour le cœur -------------- efficace contre un overdose à cette substance
Étude de cas Acétaminophène Analgésique connu depuis les années 50 Mais on s’est aperçu quil pouvait être un hépatotoxique dans les années 60 C’est en étudiant le mécanisme d’action de la toxicité sur le foie que l’on a pu établir une base théorique pour les thérapie Acétaminophène normalement biotransformé °((Par la sulfatation 52% °Par la conjugaison glucuronide 42% °Inchangé 2%)) °Environ 4 % sera biotransformé par le cytochrome P450 en un métabolite du P450 avec une toxicité potentielle Le métabolite actif a le potentiel de se lier de façon covalente avec divers composés cellulaires hépatiques (Ce qui peut éventuellement conduire à une nécrose hépatique) Chez l’animal on s’est rendu co éleption »)
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que lorsque 70% du glutathion est utilisé (« déleption ») Ce métabolite est efficacement détoxiqué par la conjugaison au glutathion ((En fait on peut s’attendre à une nécrose hépatique après absorption d’environ 16g d’acétaminophène chez un individu de 70kg (cette quantité serait donc suffisante pour conduire à l’épuisement de son glutathion))
Évidemment ceci peut être influencé par d’autres facteurs telle l’induction du système P450 P450 induit (phénobarbital) pourra produire alors plus de métabolite actif puissance métabolite d’un individu couplé influence la décision clinique d’intervention donc pas juste la dose Trois mois à un an après = les nécrose hépatique se sont totalement résorbé chez ceux ont survécu à une telle intoxication Par contre une petite proportion des patient pourront évoluer vers une encéphalopathie hépatique très sérieuse
Tracer les courbes de concentration sur un graphique Rumack-Matthew permet d’évaluer rapidement le risque probable d’hépatotoxicité Donc on va faire un traitement chez tous les patient dont la courbe excède les valeur de proobabilité probable °Généralement au besoin on procède par lavage gastrique suivi d’une administration orale de N-acétylcystéine (traitement efficace si administré pendant les premiers 16h ( Même si on est pas 100% sur que l’intoxication est sévère on donne ca et on arrête le traitement sur que pas problème Les enfant sont moins susceptible que les adulte aux dommage hépatique Une personne qui est constamment exposé a éthanol est plus susceptible à des dommage Mais une absorption aiguë protège Les salicylates Représentent un problème toxicologique majeur (intoxication accidentelle et volontaire) °On en retrouve partout Mais de plus en plus d’autres °Le plus souvent c’est l’aspirine qui est en cause (acide acétylsalicylique) ((L’ingestion de dose de plus de150 mg/kg peut produire certains symptômes au dessus de 400mg/kg mène à une intoxication sérieuse)) 150 bar la nausé vaumissement cloche °((Vomissement sévère, hyperventilation, fièvre, confusion, coma, convulsion, acidose et peut progresser vers un œdème pulmonaire hémorragie, une insuffisance rénale, mort)) On a également le salicylique chronique et à des niveau plus faible genre 25 a`30 pour aiguë a 10 a 20 pour chonique
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On ne connaît pas bien la dose avant 6heure monograme a partil de là =le Done monograme Cet acide est sensible au changement de PH En fait le PH plasmatique va interférer sur son niveau d’ionisation et ainsi sur sa « disposition » corporelle °L’acidose plasmatique va favoriser une distribution plus importante au niveau du SNC peut contribuer en encourager une acidose sévère °L’alkalinisation de l’urine va résulter en un trappage de la forme ionique au niveau des tubules rénaux jusqu'à 10 XFavorisant ainsi son excrétion Chute de potassium suite à l’alcalose respiratoire --------- Danger d’alkaliniser atant l’urine On procède généralement au lavage gastrique, suivi d’un traitement au charbon activé ( l’utilisation de doses répétées de charbon peut aider à diminuer la demi-vie plasmatique)
Aspirine peut amener des problème de coagulation hémorragie avec vitamine K Cas sévère hémodialyse transfusion exchange ---------- indiquer dans les cas ou alkalinisationin pas efficace
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Intoxication par des acides Divers acides sont retrouvés dans nos environnements résidentiels °((Acide hydroclorique, a. nitrique, a. caustique, sodium bisulfite, ... dans des produits nettoyant (cuvette de toilette, ...), agent de clarification de piscines, batterie, dessin sur verre, ...)) Ces agents peuvent avoir des degrés variables de toxicité °Certains sont très toxiques, quelques « ml » peuvent résulter en empoisonnements graves et à la mort: Nécrose de l’oesophage qui conduit à la mort après 1 à 5 jours L’inhalation d’acide caustique peut être mortelle (oedème pulmonaire) °Symptômes Douleur vive, problème respiratoire, brûlure des muqueuses, enflure de l’épiglotte causant des problèmes respiratoires secondaires On peut avoir alors à utiiser un tube trachéale pour permettre de respirer Même si le patient survit, il peut subsister d’importantes cicatrices et des « restrictions » de la lumière de l’oesophage ((utilisation corticostéroïde pour empécher ca)) mais il peut avoir de sévère brulure gastrique sans lésion apparante de l’oesophage Méthodes curatives °Les vomitifs et les lavages gastriques sont absolument contre-indiqués °On va plutôt utiliser la dilution (eau ou lait) et ce le plus rapidement possible °L’utilisation « de base » est également absolument à éviter Risque de puissante réaction exothermique, ... Utilisation de bicarbonate de soude on peut induire un dégagement très important de gaz carbonique .... rupture de l’estomac
Les bases Les bases fortes sont également trouvées facilement à la maison °Drano, plunger, hydroxyde de sodium, hypochlorite de sodium °Plusieurs peuvent induire des lésions plus sévères que la plupart des acides L’eau de Javel commerciale ((3 à 6% d’hypochlorite de sodium)) est pas très toxique ((une fois dans le milieu acide de l’estomac, il y a production de substances irritantes pour les muqueuses gastriques qui ne conduise pas toutefois à des nécroses)) Encore la eau de javel pas nécessairement voir l’estomac sans sympotome qui persiste Le « drano » est beaucoup plus terrible Brûlures sévères de la peau, des membranes et des yeux presque instantanément mais pas suffisamment rapide pour toujours voir des lésions orales et au niveau de la gorge) On peut voir d’importantes lésions de l’épiglotte qui conduisent alors à une détresse respiratoire Respirer les gaz générés par l’utilisation de ces substances « à d’évier » peut conduire rapidement à un oedème respiratoire grave tube gastrique et assistance respiratoire Une exposition à telles substances demande une irrigation immédiate avec une grande quantité d’eau °L’absorption orale d’eau ou lait °Les yeux doivent être rincés de 15 à 20 minutes Risque d’infection secondaire puisque c’est une brûlure .....
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