Rapport médical (maladie en phase terminale)

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448Rapport médical (maladie en phase terminale) (2010-08)Partie A - Renseignements sur l’identité du participant actif ou non actif (à remplir par ce dernier)1. Renseignements sur le participant Nom de famille Prénom Numéro d’assurance socialeSexe Féminin Masculin Nom à la naissance (s’il est différent) Année Mois Jour Date de naissance 2. Adresse de domicile Numéro Rue, avenue, boulevard Appartement Case postale Succursale Ville, village, municipalité Province ou état Code postal Pays3. Autres moyens de communication Ind. rég. Téléphone au domicile Ind. rég. Téléphone au travail PosteLangue de correspondance Ind. rég. Téléphone cellulaire Français AnglaisPartie B - Autorisation du participant actif ou non actifJe consens à ce que les médecins et les représentants autorisés des hôpitaux et de tout autre organisme du secteur public (notamment le Secrétariat du Conseil du trésor pour le domaine de l’assurance salaire et la Régie des rentes du Québec) et du secteur privé (notamment SSQ Groupe financier et Desjardins Sécurité financière) fournissent à la Commission administrative des régimes de retraite et d’assurances (CARRA) les renseignements médicaux pertinents se rapportant à mon état de santé ou à mon dossier médical. À moins d’une révocation écrite de ma part, le présent consentement demeure en vigueur, même en cas de décès, jusqu’à la décision finale de la CARRA. Il vise les renseignements médicaux déjà détenus de même ...
Publié le : vendredi 23 septembre 2011
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DatE
SignatUrE dU participant actif oU non actif
TéléphonE cEllUlairEInd. rég.
 Ind.rég. TéléphonEaU domicilE
Partie A - Renseignements sur l’identité du participant actif ou non actif(à rEmplir par cE dErniEr)
 NomdE famillE
 Nomà la naissancE (s’il Est différEnt)  AnnéEMois JoUr
 DatEdE naissancE
 NUméroRUE, avEnUE, boUlEvard
448 (2010-08) 1 de 4
 VillE,villagE, mUnicipalité
Partie B - Autorisation du participant actif ou non actif
SUccUrsalE
JE consEns à cE qUE lEs médEcins Et lEs rEprésEntants aUtorisés dEs hôpitaUx Et dE toUt aUtrE organismE dU sEctEUr pUblic (notammEnt lE SEcrétariat dU ConsEil dU trésor poUr lE domainE dE l’assUrancE salairE Et la RégiE dEs rEntEs dU QUébEc) Et dU sEctEUr privé (notammEnt SSQ GroUpE financiEr Et DEsjardins SécUrité financièrE) foUrnissEnt à la Commission administrativE dEs régimEs dE rEtraitE Et d’assUrancEs (CARRA) lEs rEnsEignEmEnts médicaUx pErtinEnts sE rapportant à mon état dE santé oU à mon dossiEr médical.À moins d’une révocation écrite de ma part, le présent consentement demeure en vigueur, même en cas de décès, jusqu’à la décision finale de la CARRA. Il visE lEs rEnsEignEmEnts médicaUx déjà détEnUs dE mêmE qUE cEUx qUi sEront obtEnUs par la sUitE jUsqU’à la décision finalE.  AnnéEMois JoUr
Commission administrative des régimes de retraite et d’assurances
Rapport médical (maladie en phase terminale)
PostE
ProvincE oU état
CasE postalE
Ind. rég.TéléphonE aU travail LangUE dE corrEspondancE FrançaisAnglais
 CodEpostal Pays 3. Autres moyens de communication
AppartEmEnt
1. Renseignements sur le participant
Prénom
2. Adresse de domicile
448 (2010-08)
NUméro d’assUrancE socialE SExE FémininMascUlin
Important : NUméro d’assUrancE socialE
Partie C - Renseignements médicaux (à rEmplir par lE médEcin) AVIS AUX MÉDECINS :Vos rEnsEignEmEnts doivEnt pErmEttrE aU médEcin dE la CARRA dE détErminEr si la pErsonnE qUi fait l’objEt dE cE rapport Est attEintE d’UnE maladiE En phasE tErminalE dont EllE décédEra probablEmEnt d’ici dEUx ans à partir dE la datE dU dErniEr ExamEn médical, Et cE, selon l’état actuel des connaissances médicales.Votre empressement à retourner ce rapport contribuera à accélérer le traitement de la demande de prestation de maladie en phase terminale de cette personne.
Diagnostic et constatations sur les plans physique et mental relatifs à la maladie en phase terminale
 AnnéEMois JoUr DatE dU prEmiEr ExamEn
 AnnéEMois JoUr DatE dU dErniEr ExamEn
Rapport et résultats complets des examens effectués
Commission administrative des régimes de retraite et d’assurances
FréqUEncE dEs visitEs
448 (2010-08) 2 de 4
Important : NUméro d’assUrancE socialE
Partie D - Périodes d’hospitalisation(à rEmplir par lE médEcin) IndiqUEz lE nom dEsPériodes d’hospitalisation  AnnéEMois JoUrAnnéE hôpitaUx Et lEs datEs approximativEs. dUaU  AnnéEMois JoUrAnnéE  dUaU  AnnéEMois JoUrAnnéE  dUaU  AnnéEMois JoUrAnnéE  dUaU  AnnéEMois JoUrAnnéE  dUaU  AnnéEMois JoUrAnnéE  dUaU  AnnéEMois JoUrAnnéE  dUaU  AnnéEMois JoUrAnnéE  dUaU  AnnéEMois JoUrAnnéE  dUaU
Partie E - Autres constatations médicales(à rEmplir par lE médEcin)
L’EspérancE dE viE dU participant actif oU non actif Est-EllE probablEmEnt infériEUrE à dEUx ans sElon l’état actUEl dEs connaissancEs médicalEs?CommEntairEs :
Commission administrative des régimes de retraite et d’assurances
Mois JoUr
Mois JoUr
Mois JoUr
Mois JoUr
Mois JoUr
Mois JoUr
Mois JoUr
Mois JoUr
Mois JoUr
OUiNon
448 (2010-08) 3 de 4
Important : NUméro d’assUrancE socialE
Partie F - Déclaration du médecin J’attEstE qUE lEs rEnsEignEmEnts foUrnis dans lEs partiEs C à F dE cE rapport sont Exacts Et complEts.
Nom dE famillE Et prénom dU médEcin (eN MAJuSCuLeS)
Adresse
NUméro RUE,avEnUE, boUlEvard
VillE, villagE, mUnicipalité
CodE postal
Spécialité (s’il y a liEU)
SignatUrE dU médEcin (nE pas UtilisEr d’EstampillE)
Dans ce formulaire, la forme masculine désigne aussi bien les femmes que les hommes.
NUméro dEpErmis (C.P.M.Q.)
CasE postalE
ProvincE
Ind. rég.TéléphonE aU travail  AnnéEMois JoUr
DatE
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CE formUlairE voUs sEra rEtoUrné s’il n’Est pas signé par voUs Et lE médEcin. SElon laLoi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels(L.R.Q., c. A-2.1), sEUlEs lEs pErsonnEs chargéEs dE traitEr votrE dossiEr aUront accès à cEttE information. CEttE loi voUs pErmEt dE consUltEr Et dE fairE rEctifiEr vos rEnsEignEmEnts pErsonnEls.
418 643-4881 (région dE QUébEc) 1 800 463-5533 (sans frais)
Commission administrative des régimes de retraite et d’assurances
Veuillez retourner ce formulaire à l’adresse suivante :
Commission administrative des régimes de retraite et d’assurances 475, rue Saint-Amable Québec (Québec)G1R 5X3
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