SENEGAL: ENJEUX ET PERSPECTIVES DE LA REFORME HOSPITALIERE

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ENJEUX ET PERSPECTIVES DE LA REFORME HOSPITALIERE AU SENEGAL Cette contribution publiée en août 2006 dans certains journaux de la place garde, encore sur beaucoup de points, toute sa pertinence. Depuis décembre 2005, le gouvernement a annoncé la tenue prochaine d’une concertation nationale sur le système hospitalier avec l’objectif déclaré d’expliciter le sentiment d’insatisfaction générale habitant tous les acteurs impliqués dans le fonctionnement des hôpitaux (usagers, personnels et autorités sanitaires), qui contraste avec les moyens soi-disant importants mis dans le secteur de la Santé. QU’EST-CE LA REFORME HOSPITALIERE ? Le système hospitalier de notre pays est caractérisé depuis quelques années par la tentative de mise en œuvre de la Réforme Hospitalière. Cette Réforme s’est inspirée de concepts en vogue dans les années 90 ayant trait au «partenariat privé - public» ou au «management participatif», donnant l'illusion que l'on allait enfin combiner l'exigence du service public incarnée par les administrations avec l'esprit d'entreprise rattaché au secteur privé. La Réforme hospitalière du Sénégal a été adoptée par l’Assemblée Nationale le 12 février 1998 sous forme de deux lois complémentaires la première intitulée « loi portant réforme hospitalière » la seconde intitulée «loi relative à la création, à l’organisation et au fonctionnement des établissements publics de santé ».
Publié le : jeudi 12 décembre 2013
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ENJEUX ET PERSPECTIVES DE LA REFORME HOSPITALIERE AU SENEGAL
  publiée en août 2006 dans certains journaux de la placeCette contribution garde, encore sur beaucoup de points, toute sa pertinence.
Depuis décembre 2005, le gouvernement a annoncé la tenue prochaine d’une concertation nationale sur le système hospitalier avec l’objectif déclaré d’expliciter le sentiment d’insatisfaction générale habitant tous les acteurs impliqués dans le fonctionnement des hôpitaux (usagers, personnels et autorités sanitaires), qui contraste avec les moyens soi-disant importants mis dans le secteur de la Santé.  
QU’EST-CE LA REFORME HOSPITALIERE ?  
 Le système hospitalier de notre pays est caractérisé depuis quelques années par la tentative de mise en œuvre de la Réforme Hospitalière. Cette Réforme s’est inspirée de concepts en vogue dans les années 90 ayant trait au «partenariat privé - public» ou au «management participatif», donnant l'illusion que l'on allait enfin combiner l'exigence du service public incarnée par les administrations avec l'esprit d'entreprise rattaché au secteur privé.  
La Réforme hospitalière du Sénégal a été adoptée par l’Assemblée Nationale le 12 février 1998 sous forme de deux lois complémentaires la première intitulée « loi portant réforme hospitalière » la
seconde intitulée «loi relative à la création, à l’organisation et au fonctionnement des établissements publics de santé ».  
Selon la Direction des Etablissements de Santé, le but de la Réforme Hospitalière est d’améliorer les performances des hôpitaux aussi bien sur le plan de la gestion que celui de la qualité des soins.  
Le patient est au centre des priorités de l’hôpital réformé. Il a droit à une information complète et au respect de ses droits inscrits sur la Charte du malade. L’Etablissement Public de Santé est tenu de développer une politique de dossier du patient qui va faciliter l’organisation de la prise en charge du patient, depuis la démocratisation et la facilitation de l’accès, en passant par l’accueil et la coordination de la prise en charge, jusqu’à la sortie planifiée ou l’accompagnement en cas d’issue fatale.  
Le management et la gestion au service du patient reposent avant tout sur l’existence d’un projet d’établissement ou tout au moins d’orientations stratégiques. Il est complété par des politiques de gestion des ressources humaines ou de fonctions logistiques (équipements, approvisionnement, maintenance, sécurité, hygiène, restauration, blanchisserie) ainsi que par un système d’information adéquat.  Le pilotage de la politique hospitalière est assuré, au plan national, par la Direction des Etablissements de Santé (D.E.S.mission générale d’organisation de l’offre de soins dans les), qui exerce une Etablissements Publics de Santé. Elle devrait être compétente vis à vis de l’ensemble des établissements de santé : les établissements publics, les établissements privés non lucratifs participant ou non au service public hospitalier, les établissements privés lucratifs et susciter ainsi la complémentarité des différentes structures et des professionnels de santé. Elle devrait aussi avoir le pouvoir de suspendre ou de retirer des autorisations d’activité, ou d’en modifier le contenu. Certains Etablissements Publics de Santé tels que le Centre hospitalier Abbas Ndao et l’hôpital Principal échappent encore à la tutelle de la D.E.S.  AMELIORER L’ACCESSIBILITE DES SOINS   L’accessibilité des soins repose essentiellement sur l’organisation de l’offre de soins centrée sur la carte sanitaire. Cette carte a pour objet de prévoir et de susciter les évolutions nécessaires de l'offre de soins en vue de satisfaire de manière optimale la demande de santé. Elle détermine également, de façon globale, sans distinguer le secteur public et le secteur privé, les structures et les équipements nécessaires à la prise en charge des soins hospitaliers, ainsi que leur localisation. La carte sanitaire est établie sur la base d'une mesure des besoins de la population et de leur variation, compte tenu des données démographiques et épidémiologiques et des progrès des techniques médicales, après une analyse quantitative et qualitative de l'offre de soins existante. La carte sanitaire doit être actualisée au moins tous les cinq ans. La carte hospitalière, qui est une composante de la carte sanitaire, définit de façon précise :  - le type d'hôpital retenu par localité ;       
- la nature des services ;  
- le nombre de lits par établissement et leur répartition par catégorie ;  
- la composition du plateau technique, notamment les gros équipements ;   l'inventaire des postes destinés aux professionnels de santé (médecins, infirmiers, sages--femmes).  Il faudrait en arriver à une utilisation plus systématique des données issues système d’information médicale (S.I.M), pour vérifier l’adéquation entre les pathologies dominantes sur un territoire donné et les caractéristiques de l’offre hospitalière. Les usagers, les professionnels de santé et les élus locaux devront, par ailleurs, être plus impliqués dans la définition des priorités.  
Le schéma pathologique de nos pays est caractérisé par la part croissante qu y occupent les services de maladies non transmissibles (cancérologie, santé mentale néphrologie, cardiologie, diabétologie, anesthésie-réanimation) communément désignés sous le vocable de « services à soins coûteux ». Cela expose ainsi nos services de santé à un double fardeau :  
- celui des pathologies dégénératives et métaboliques touchant de plus en plus les couches moyennes et les personnes âgées et  
- celui des affections carentielles et infectieuses atteignant préférentiellement les couches démunies de la population.  
Pour faire face à ces pathologies à soins coûteux, il est impératif de procéder à de nouveaux investissements, dont le cadre juridique doit être redéfini pour permettre une mobilisation plus rapide des financements des partenaires extérieurs. La planification hospitalière, à travers la carte sanitaire reste encore du ressort exclusif du Ministère de la Santé dans un contexte marqué par la décentralisation et le processus d’autonomie hospitalière. Il est plus que temps d’impliquer les conseils régionaux dans l’organisation de l’offre de soins, en prenant en compte le cas particulier de la capitale, qui pourra être subdivisé en secteurs sanitaires regroupant plusieurs districts sanitaires.  
Il faudra arriver à l’instauration d’un plateau technique minimum au sein de chaque zone retenue (région ou secteur). Il y a nécessité d’une procédure renforcée d’autorisation visant les établissements privés pour les équipements notamment ceux dits "lourds", pour accompagner la carte sanitaire, les établissements publics demeurant sous le principe de l’approbation par l’autorité de tutelle des décisions de leur conseil d’administration.  Les autorités sanitaires régionales, de concert avec le Conseil Régional, les autres collectivités locales et les services déconcentrés, doivent initier des rencontres de concertation, embryon de futures conférences sanitaires régionales, en vue de parvenir à la rationalisation et à la complémentarité de l’offre de soins au sein de chaque région. Cela permettra de résoudre la question de l’accessibilité des prestations de spécialistes et de soins de qualité (analyses de labo, examens complémentaires…) dans les régions. de l'intérieur.  
L’identification des groupes vulnérables et de leurs sites de résidence doit être au cœur de la politique sanitaire nationale, ce qui réintroduit le débat sur la séparation entre les départements Santé et Action Sociale. Dans tous les cas, les travailleurs sociaux au sein et en dehors du Ministère chargé de la Santé
sont appelés à jouer un rôle déterminant dans cette problématique complexe, dont la prise en charge médicale ne constitue qu’un des aspects.  Dans cet ordre d’idées, les collectivités locales doivent également jouer leur partition dans le cadre du financement des prestations gratuites ou subventionnées délivrées par les structures sanitaires au profit des groupes vulnérables. Ainsi, il serait souhaitable de remplacer le traditionnel certificat d’indigence par un titre de garantie pris en charge par la collectivité locale.  
Au-delà de la rhétorique populiste des pouvoirs publics, la garantie d’une tarification accessible au commun des usagers réside dans le fait d’allouer des budgets en conformité avec les charges et le niveau d’activités. Il faudra également de la part des autorités gouvernementales, susciter et accompagner le financement de la demande de santé.  
FAIRE FACE À LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES  
Parmi les 6247 agents exerçant dans le secteur hospitalier de notre pays, les caractéristiques suivantes peuvent être mises en exergue :  
- le pourcentage de personnels qualifié reste insuffisant, au regard des enjeux d’atteinte des objectifs d’amélioration de la qualité des soins   les budgets des EPS sont largement grevés par une masse salariale disproportionnée ainsi que le -retard de mise en place et le faible taux d’exécution des budgets provenant de l’Etat et de ses démembrements.  L’étude de la répartition des effectifs fait ressortir les aspects suivants.  
· On observe la part très importante des agents directement recrutés par les directions des EPS en hausse continue, depuis le début d’application de la Réforme.  · Les effectifs des fonctionnaires étatiques observent une baisse tendancielle (33%).  · La part des agents municipaux reste encore marginale sauf au Centre Hospitalier Abass Ndao, où elle avoisine les 16%. · Si les enseignants de l’Université ne constituent que 3% du total des effectifs, leur part varie entre 9 et 13% dans les grands hôpitaux nationaux, dont ils constituent l’élite. Leur implication dans le processus de mise en œuvre de la Réforme Hospitalière est desservie par leurs préoccupations essentiellement académiques et la forte hiérarchisation de la Faculté de Médecine. On note, en effet, des démissions ou mutations vers d’autres structures, en réaction aux contraintes pesant sur certains professeurs ou chefs de services.  La Réforme Hospitalière a été l’occasion d’un recrutement intempestif et massif de personnels non diplômés, sans respecter les normes en la matière. La mise en œuvre de cette Réforme aura donc entraîné des modifications substantielles dans la structure des personnels hospitaliers caractérisée par l’insuffisance des personnels qualifiés et la pléthore de personnels non qualifiés ne disposant d’aucun statut. En effet, dans un contexte marqué par une pénurie de personnel paramédical, les recrutements de personnel ont obéi à des considérations diverses (souci humanitaire, népotisme, clientélisme…) sans tenir compte du tableau des emplois.  Or, la pléthore de personnel peut constituer un obstacle à l’accessibilité financière de la structure, à cause des ressources importantes mobilisées pour la masse salariale. L’utilisation judicieuse de la
contractualisation de certaines activités non médicales et du partenariat public-privé pourrait conduire à une rationalisation des effectifs et donc de la masse salariale.  
Il faudrait étudier la possibilité de promotion interne par la formation des agents non diplômés ex-bénévoles, exerçant pour certains d’entre eux, depuis des décennies au sein des structures hospitalières auxquelles, ils ont rendu d’énormes services. Cela pourrait se faire selon le schéma suivant :  - IDE ou SFE pour le niveau bac  - Assistant infirmier pour le niveau BFEM          - Fille ou garçon de salle pour le niveau CEPE  
- Pour les autres, il y aurait possibilité d’un départ négocié ou redéploiement au niveau d’autres services de l’Etat, en permettant à l’agent de conserver tous les avantages déjà acquis.  
La Réforme hospitalière n’a pas permis d’accroître la productivité. Il y a notamment une augmentation de l’absentéisme des personnels conséc utive, entre autres, à l’accroissement des jours de grève. La rationalisation de la gestion des effectifs facilitera l’adoption et la mise en œuvre du nouveau statut du personnel hospitalier, condition sine qua non de réussite de la Réforme.  
   
L’élaboration de ce nouveau statut et des règlements y afférant ainsi que la définition des politiques de ressources humaines incombent à la Direction des Etablissements de Santé en association avec les partenaires sociaux. Cependant, eu égard à l’autonomie des établissements publics de santé, la gestion de certaines catégories de personnels devrait être totalement décentralisée et relever de la seule autorité du chef d’établissement dans la limite du respect des textes statutaires généraux et particuliers.  RESOUDRE LA PROBLEMATIQUE DE LA GESTION FINANCIERE  
Les budgets alloués à la plupart des hôpitaux nationaux et régionaux s’avèrent insuffisants et inadéquats. La reconduction automatique des budgets annuels constitue un mode de financement sclérosant et peu incitatif. C’est pour cette raison que depuis quelques années, les syndicats du secteur de la santé se battent sur la question de la définition de critères d’allocation pertinents pour les budgets des EPS, critères qui ne sont toujours pas élaborés.  
En s'appuyant sur le recueil de l'information sanitaire, il est possible de se baser sur le niveau d’activités pour évaluer les besoins de financement des Etablissements Publics de Santé. Il faudra cependant éviter de tomber dans le piège de la rationalisation financière, non pas en fonction des besoins des usagers, mais selon des critères de rentabilité.  
Il faut également signaler le retard de mise en place ou le blocage dans certains cas, des fonds de dotation décentralisés logés au niveau des conseils régionaux. S’y ajoutent la rareté et la modicité des
subventions accordées par les collectivités locales, qui depuis 1996 ont en charge la compétence Santé et Action Sociale.  Il est important d’associer les différents acteurs à toutes les phases d’élaboration du budget, pour les responsabiliser davantage dans l’atteinte des objectifs partagés d’amélioration de la gestion financière et de la qualité des soins.  
Cette absence de maîtrise et l’insuffisance des subventions provenant de l’Etat et des Collectivités Locales ont tendance à induire un renchérissement des coûts des prestations et médicaments destinés aux usagers pour compenser le manque à gagner au niveau des recettes globales de l’Etablissement. Et ce d’autant qu’il y a des difficultés de recouvrement de produits auprès de certains clients institutionnels tels que le Fonds de Garantie Automobile, le Ministère des Finances, la Direction de la Santé…  Il est indéniable que des abus ont été notés dans certaines structures comme l’HOGGY, où jusqu’à une période récente, le système de tarification ne tenait aucun compte du pouvoir d’achat des populations, générant des revenus importants dont l’utilisation n’était pas sans susciter des interrogations de la part des usagers et d’importantes franges du personnel.  
Dans des régions comme KOLDA et TAMBACOUNDA, on note l’existence de contraintes socio-économiques limitant l’accroissement des produits internes, c'est-à-dire des recettes. Au vu de ce tableau contrasté, il appartient aux pouvoirs publics, qui ont opté pour les principes de recouvrement de coût et d’équilibre des comptes au sein des EPS, de jouer un rôle de régulation basé sur la confiance dans les acteurs de l’autonomie hospitalière et non sur le contrôle administratif.Cela veut dire, qu’il faut éviter de prendre autoritairement des mesures de réduction unilatérale des tarifs des prestations, sans concertation préalable ni subventions compensatrices.  
Des progrès certains ont été notés ces dernières années dans le sens de l’assainissement des finances grâce à l’institution d’un régime financier et comptable et la nomination d’un agent comptable particulier, chargé entre autres du règlement des dépenses, du recouvrement des recettes, ainsi que de la confection des états financiers de chaque Etablissement Public de Santé.  
Mais dans la réalité, il persiste des stratégies de contournement et des pratiques de corruption préjudiciables à l’équilibre des comptes de l’hôpital réformé. Pour y remédier, des mesures courageuses doivent être prises pour réglementer la pratique de la médecine privée dans les EPS grâce à la revalorisation du statut du personnel doublée de l’octroi de primes d’intéressement suffisamment attractives pour dissuader les praticiens du CHU de s’adonner au travail noir au sein de la structure et/ou dans les cliniques privées.  
QUID DE L’ORGANISATION INTERNE DE L’HÔPITAL REFORME ?  
Alors que, par le passé, l’Etat jouait simultanément tous les rôles, l'organisation actuelle des systèmes de santé va vers une plus grande spécialisation.  Dans notre pays, la pratique du recouvrement des coûts, l'Initiative de Bamako, va enclencher le processus de séparation des fonctions de prestation et de financement des services de santé, entre
prestataires et comités de santé. Mais cette séparation reste encore embryonnaire puisque organisée au sein de la même formation sanitaire.  
On note aussi une évolution de la fonction managériale. Dans les formes les plus habituelles d'organisation, l’Etat-propriétaire exerçait la fonction de management; il dirigeait l'établissement puisqu'il en était le « propriétaire ». Avec l'émergence des statuts conférant la personnalité morale à des établissements relevant du secteur public, apparaît la notion de Conseil d'administration, avec une double implication.  
Tout d'abord, au sein de l'établissement sanitaire naît le Conseil d’Administration, une entité qui est chargée de définir les orientations politiques de l'établissement, d'approuver la gestion et de déterminer les actions à mener. D’autre part, cette entité dont les membres viennent d'horizons très divers (associations d'usagers, population, municipalités, personnel de l'établissement) n’assure pas la gestion quotidienne de l’établissement sanitaire, qui est confiée à une direction exécutive.  
Au sein de l’hôpital, on note une multiplicité d’acteurs avec enchevêtrement de leurs compétences, ce qui nuit à la capacité de décision de l’Etablissement Public de Santé et contribue à déresponsabiliser les personnels. La gestion de l’hôpital est perturbée par le cloisonnement des structures médicales, à cause de la division en services, dont la multiplication rend complexe l’utilisation optimale des équipements et des personnels.  
Le conseil d’administration est plus une chambre d’enregistrement des volontés ministérielles qu’une autorité d’impulsion. La part réservée au sein du Conseil d’Administration aux représentants de l’administration et des collectivités locales ainsi qu’aux personnalités qualifiées semble disproportionnée par rapport au désir proclamé de responsabilisation des usagers et du personnel, car il était reproché aux hôpitaux d’avant-réforme de manquer de souplesse et de n’être que de simples relais d'une administration centrale chargés d'appliquer des directives et d'utiliser les crédits qui leur sont affectés.  Cette situation induit une frustration des principaux acteurs de la Réforme que constituent les travailleurs et les usagers et une absence d’appropriation par ces derniers de l’esprit de la Réforme Hospitalière. En témoignent les mouvements sociaux sporadiques qui agitent la plupart des structures hospitalières, dans lesquels mouvements, des cadres universitaires de haut niveau n’hésitent plus à s’impliquer ouvertement.  
Les contradictions qui se font jour au sein de l’hôpital réformé, loin de constituer un obstacle à la Réforme Hospitalière, peuvent constituer des sources d’enrichissement mutuel des divers acteurs et aiguillonner la mise en œuvre optimale du processus, si elles sont résolues dans un esprit constructif.  La représentation des usagers au sein des conseils d’administration est loin d’obéir à des normes démocratiques, car elle relève souvent du pouvoir discrétionnaire des autorités sanitaires et ministérielles et n’est pas l’affaire des populations elles-mêmes.  
On note également une insatisfaction du corps médical qui estime ne pas disposer de pouvoirs suffisants au sein de l’hôpital réformé dirigé par des administrateurs des services de santé, qui ont du mal à s’imposer face aux nombreux acteurs avec lesquels ils doivent composer. La Commission
Médicale d’Etablissement (CME) a été instituée pour permettre l’implication du corps médical à la définition des orientations stratégiques ainsi qu’à l’élaboration du Projet d’Etablissement, mais elle est souvent victime de clivages existants entre les chefs de service. C’est ce qui explique le peu d’influence qu’elle exerce sur le processus de la Réforme Hospitalière.  
Quant au personnel paramédical, qui constitue un des groupes les plus importants de la structure, il estime être le parent pauvre de la Réforme aussi bien au plan de la représentativité dans le Conseil d’Administration que par rapport au manque de considération à l’apport décisif de leurs diverses corporations dans le fonctionnement de l’hôpital. Ils revendiquent également que le Comité Technique d’Etablissement, dont la présidence ne doit plus revenir automatiquement au directeur mais à un membre élu par ses pairs, soit représenté au sein du Conseil d’Administration au même titre que la Commission Médicale d’Etablissement.  L’implication du Conseil de Faculté dans le choix des chefs des divers services des Etablissements Publics de Santé de troisième niveau, liés par une convention à la faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odontostomatologie peut être envisageable, pour une période transitoire, eu égard aux réalités académiques au niveau du centre hospitalo-universitaire. Il va sans dire que le statut autonome des EPS conduira progressivement les conseils d’administration à privilégier les critères ayant trait aux capacités managériales, à la compétence et à l’engagement plutôt qu’aux qualifications académiques dans le choix des chefs de services.  
Pour atténuer le sentiment d’hostilité de certains chefs de service envers la Réforme Hospitalière, il faudrait envisager la possibilité de mise en place de conseils de service pour que le lieu de la décision soit au plus près du lieu d’exercice, dans le but d’accompagner la mise en œuvre des projets de services.  Etant donnée la place importante dévolue aux directeurs des EPS, il est important de repenser leurs prérogatives :  - les postes de directeur doivent être mis en compétition  
- leur nomination doit être accompagnée d’une lettre de mission avec évaluation à la fin de l’exécution de chaque projet d’Etablissement, sans compter un suivi annuel et une évaluation à mi-parcours  - le changement de directeur ne peut avoir lieu qu’au terme du projet qu’il est chargé de conduire, sauf en cas de force majeure ou faute lourde.  Il faudrait également se pencher sur la pertinence de la nomination d’un médecin-directeur. Formé en gestion et management, son intervention sur des questions techniques serait plus justifiée et aurait donc plus de légitimité avec l’assurance d’une analyse médico-économique de l’activité de l’hôpital. Le fait qu’il ne soit pas impliqué dans les activités médicales au sein de l’hôpital qu’il dirige lui épargnera également les critiques souvent faites aux présidents des CME, accusés souvent de favoriser leurs services.  
CONCLUSION  
 L’hôpital reste encore trop souvent un lieu de «non dialogue» et d’incompréhension, comme en témoigne la pléthore de conflits sociaux due à une confusion des rôles et à la multiplication des niveaux hiérarchiques. La solution de la « crise hospitalière » dépend finalement moins de déclarations d’intention que d’une volonté politique affirmée de promouvoir l’autonomie des Etablissements Publics de Santé par l’appui à l’élaboration et au financement des projets d’Etablissements et une responsabilisation véritable des acteurs de la Réforme.  
    
 
Dr Mohamed L. LY  
   
   
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