Demande de prestation de maladie en phase terminale

Carra

Description

Guide de la demande de prestation 449de maladie en phase terminale (2010-08)Renseignements géné RauxCe guide est fourni à titre d’information et ne remplace pas les dispositions des lois et règlements applicables. Nous vous invitons à le lire attentivement, car il répond à la plupart des questions au sujet de la demande de prestation de maladie en phase terminale.Renseignements sur l’admissibilitéCe formulaire s’adresse seulement aux participants actifs et non actifs des régimes suivants :• le Régime de retraite des employés du gouvernement et des organismes publics (RREGOP);•etraite de l’administration supérieure (RRAS);•etraite du personnel d’encadrement (RRPE);• le Régime de retraite des agents de la paix en services correctionnels (RRAPSC).Lorsque vous êtes atteint d’une maladie en phase terminale et que vous n’avez droit qu’à une rente différée ou une rente immédiate avec réduction, vous pouvez demander à la Commission administrative des régimes de retraite et d’assurances (CARRA) le remboursement du plus élevé des montants suivants :• la somme des cotisations versées et des intérêts; Ou• la valeur de la rente acquise au RREGOP, au RRAS, au RRPE ou au RRAPSC.Ce remboursement est versé uniquement à une personne qui présente un rapport médical indiquant qu’elle est atteinte d’une maladie dont elle décédera probablement d’ici deux ans.Renseignements ReLati Fs À CHaCune Des PaRties De Cette Deman DePartie a - Renseignements sur l’identité du ...

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Extrait

Guide de la demande de prestation de maladie en phase terminale

Renseignements généRaux

449 (2010-08)

Ce guide est fourni à titre d’information et ne remplace pas les dispositions des lois et règlements applicables. Nous vous invitons à le lireàTTENTIvEMENT, car il répond à la plupart des questions au sujet de la demande de prestation de maladie en phase terminale.

Renseignements sur l’admissibilité Ce formulaire s’adresse seulement aux participants actifs et non actifs des régimes suivants : •le Régime de retraite des employés du gouvernement et des organismes publics (RREGOP); •le Régime de retraite de l’administration supérieure (RRAS); •le Régime de retraite du personnel d’encadrement (RRPE); •le Régime de retraite des agents de la paix en services correctionnels (RRAPSC). Lorsque vous êtes atteint d’une maladie en phase terminale et que vous n’avez droit qu’à une rente différée ou une rente immédiate avec réduction, vous pouvez demander à la Commission administrative des régimes de retraite et d’assurances (CARRA) le remboursement du plus élevé des montants suivants : •la somme des cotisations versées et des intérêts;Ou •la valeur de la rente acquise au RREGOP, au RRAS, au RRPE ou au RRAPSC. Ce remboursement est versé uniquement à une personne qui présente un rapport médical indiquant qu’elle est atteinte d’une maladie dont elle décédera probablement d’ici deux ans.

Renseignements ReLatiFs À CHaCune Des PaRties De Cette DemanDe

PàrTIE a - RENSEIGNEMENTS SUr l’IdENTITÉ dU pàrTIcIpàNT àcTIf oU NoN àcTIf

Vous devez inscrire les renseignements qui vous identifient comme le participant actif, soit la personne qui participe au régime, ou comme le participant non actif, soit la personne qui ne participe plus au régime parce qu’elle n’occupe plus un emploi visé pour un employeur assujetti au régime.

PàrTIE B - RENSEIGNEMENTS rElàTIfS â là dEMàNdE

Vous devez remplir cette partie pour choisir soit un remboursement par chèque, soit un transfert dans un régime enregistré d’épargne-retraite (REER). iMporTàNT :Si vous êtes un participant du RREGOP, du RRAS ou du RRPE et que vous avez du service crédité au Régime de retraite des enseignants (RRE) ou au Régime de retraite des fonctionnaires (RRF), vous pouvez, dans la plupart des cas, soit obtenirUNE rENTE d’INvàlIdITÉ MàIS UNIqUEMENT poUr cE SErvIcE crÉdITÉ, soit faire compter ce service dans le remboursement des cotisations ou de la valeur actuarielle. Pour vos autres années de service, vous devez choisir un remboursement par chèque ou un transfert dans un REER.

PàrTIE C - DocUMENTS â àNNEXEr â voTrE dEMàNdE

• sI voUS rÉSIdEz â l’EXTÉrIEUr dU QUÉbEc,l’orIGINàlou une copie certifiée conforme de votre certificat de naissance est essentiel au traitement de votre demande. Si vous êtes né au Québec, le certificat ou la copie d’acte doit être délivré par le Directeur de l’état civil s’il est émis après le 31 décembre 1993. Si vous êtes né à l’extérieur du Québec, il doit être délivré par l’autorité compétente. Ce document vous sera retourné dans les plus brefs délais. •Vous devez remplir et nous envoyer le formulaire « Rapport médical (maladie en phase terminale) » (448). •Si vous transférez votre remboursement dans un régime enregistré d’épargne-retraite (REER), vous devez remplir et nous envoyer le formulaire « Transfert direct d’un montant unique » (T2151) de l’Agence du revenu du Canada.

Commission administrative des régimes de retraite et d’assurances

Guide 449 (2010-08) 1 de 2

PàrTIE D - sIGNàTUrE dU pàrTIcIpàNT àcTIf oU NoN àcTIf

Votre demande vous sera retournée si vous ne l’avez pas signée. Selon laLoi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels(L.R.Q., c. A-2.1), seules les personnes chargées de traiter votre dossier auront accès à cette information. Cette loi vous permet de consulter et de faire rectifier vos renseignements personnels.

PàrTIE e - RENSEIGNEMENTS dE l’EMployEUr

Vous devez faire remplir cette partie par chaque employeur avec lequel vous avez eu un lien d’emploi au cours d’une partie ou de la totalité des deux dernières années. Les données inscrites serviront au calcul de votre prestation.

Commission administrative des régimes de retraite et d’assurances

Guide 449 (2010-08) 2 de 2

Commission administrative des régimes de retraite et d’assurances

 Je désire obtenir une rente d’invalidité pour mon service crédité au RRE ou au RRF. Pour mes autres années de service, je comprends que je dois choisir un remboursement par chèque ou un transfert dans un REER. Pour que votre rente d’invalidité soit déposée directement dans votre compte à l’établissement financier de votre choix, vous devez joindre à cette demande unchèque personnalisésur lequel vous aurez inscrit « ANNULÉ ». Si vous ne désirez pas adhérer au dépôt direct, veuillez nous l’indiquer ci-dessous.  Je ne désire pas adhérer au dépôt direct.

 Je désire obtenir le remboursement pour toutes mes années.

Prénom

Nom à la naissance (s’il est différent)  Année Mois Jour

1. Renseignements sur le participant

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Ind. rég. Téléphone cellulaire

Ind. rég. Téléphone au domicile

Partie B - Renseignements relatifs à la demande

Important :Vous devez remplir cette partie.

Partie A - Renseignements sur l’identité du participant actif ou non actif

Numéro d’assurance sociale

2. Adresse de domicile

Code postal

Ville, village, municipalité

Pays

Numéro Rue, avenue, boulevard

Ind. rég. Téléphone au travail Langue de correspondance FrançaisAnglais

Poste

Date de naissance

Province ou état

Demande de prestation de maladie en phase terminale

Appartement

Case postale

Succursale

3. Autres moyens de communication

Masculin

Sexe Féminin

Important :Le choix ci-après est possibleuniquementsi vous êtes un participant du RREGOP, du RRAS ou du RRPE et que vous avez du service crédité au RRE ou au RRF.

Nom de famille

 Je désire transférer mon remboursement (à l’exception des cotisations déduites en trop) dans un REER.  Veuillez prendre des arrangements avec votre établissement financier et joindre à cette demande le formulaire T2151 après en avoir rempli la partie 1, sections B, C et D.

449 (2010-08)

 Je désire obtenir mon remboursement par chèque.  Veuillez noter que des retenues d’impôt à la source seront effectuées sur votre remboursement et que nous vous enverrons un feuillet d’impôt à cet effet.

Numéro

Cette partie doit être remplie par un représentant autorisé de l’employeur.

Non

Partie D - Signature du participant actif ou non actif J’autorise la CARRA à transmettre à l’employeur tout renseignement relatif à cette demande.

Nom de l’employeur Adresse

Date

Commission administrative des régimes de retraite et d’assurances

Jour

Ind. rég. Télécopieur

Partie C - Documents à annexer à votre demande

Partie E - Renseignements de l’employeur

Signature du participant actif ou non actif

Oui

 Original ou copie certifiée conforme de votre certificat de naissance ou copie d’acte de naissance (si vous résidez à l’extérieur du Québec)  Formulaire « Rapport médical (maladie en phase terminale) » (448)  Formulaire « Transfert direct d’un montant unique » (T2151) de l’Agence du revenu du Canada

Code postal

Rue, avenue, boulevard, case postale, route rurale

1. Renseignements sur l’identité de l’employeur

Cochez les cases appropriées.

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2. Renseignements sur l’identité du participant actif ou non actif

Province

Poste

Ind. rég. Téléphone

Prénom

Nom de famille

J’atteste que les renseignements fournis dans les parties A à D de ce formulaire et dans les documents annexés sont exacts et complets.  Année Mois

Numéro d’assurance sociale

Ville, village, municipalité

Autres moyens de communication

Numéro de ministère ou organisme

Identificateur de l’employeur

Partie E - Renseignements de l’employeur (suite) 3. Renseignements d’ordre administratif

Statut de l’employé :

Identificateur de l’employeur

Permanent à temps plein

Autre

Numéro d’assurance sociale

Permanent à temps partiel

❖Précision concernant le lien d’emploi pour un employé permanent à temps plein ou à temps partiel  Année Mois Jour  Date de fin d’emploi :

❖Précisions concernant le lien d’emploi pour un employé ayant un statut autre que celui d’employé  permanent à temps plein ou à temps partiel

L’employé est-il inscrit sur une liste qui lui garantit une priorité d’engagement ou d’emploi?  Année Mois Jour Année date du dernier la Indiquez la date de fin d’emploi :ET jour rémunéré** :

Oui Mois

Non* Jour

* En cochant « Non », vous convenez que l’employé n’a pas de garantie de priorité d’engagement ou d’emploi et qu’il n’a donc pas à démissionner.

** Les jours rémunérés comprennent : • les jours travaillés; • les jours d’absence avec salaire (ex. : vacances, congés de maladie, jours fériés, congés de maternité, etc.); • les jours pendant lesquels l’employé est admissible à l’assurance salaire; • les jours d’absence sans salaire soumise à cotisation.

❖Précisions concernant l’invalidité(en fonction des 104 semaines prévues dans les conventions  collectives ou les conditions de travail)  Année Mois Jour Année Mois  Date de début Date de fin  de l’invalidité : de l’invalidité :

❖Autres renseignements qui pourraient être utiles au traitement de cette demande :

Commission administrative des régimes de retraite et d’assurances

Jour

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c) Absences  Code Jours

La « date de fin de période » n’a pas à être inscrite pour cette section.

Base de rémunération 200 260 $ Salaire cotisable $ Salairenoncotisable(après35années)

Le champ « ** Numéro d’emploi » doit être rempliuniquement pour le réseau de l’éducation.

$

$

$

$

Année

Il existe deux sections (A et B) dans cette partie afin que vous puissiez déclarer les deux dernières années d’emploi.

*Type de déclaration

**Numérod’emploi

L’avant-dernière année d’emploi doit être décrite dans la section A.

Partie E - Renseignements de l’employeur (suite)

a) Données financières de base

*Année de participation

Jour

Les champs comportant un astérisque (*) doivent obligatoirement être remplis.

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Année

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$

Montant

$

Commission administrative des régimes de retraite et d’assurances

d) Rétroactivité  Année

Salaire

*Numéro de calendrier CARRA

*Groupe

Numéro d’assurance sociale

Année

Mois

Salaireannueldebase

Jour

Date de fin de période

Identificateur de l’employeur

Date de début (emploi) $ Cotisation salariale

*Corps d’emploi

*Facteur quotidien  Année Mois

Jour

Date du versement $ Montant non cotisable (après 35 années)

Jour

449 (2010-08) 4 de 6

b) Échelle de salaire (base 200 jours)  Date de prise d’effet Salaire annuel de base  Année Mois Jour

La « date de début (emploi) » correspond à la date du nouvel emploi, s’il y a lieu, et la « date de fin (emploi) » correspond à la date de fin d’emploi, si les événements surviennent au cours de l’année.

Montant de rétroactivité

$

Date de fin (emploi) % Partiel - % du temps Salaire pondéré Oui Non

Cotisation patronale Oui Non

Mois

4. Renseignements financiers concernant le participant actif ou non actif

S ection A - D éclArAtionDeSDonnéeSfinAncièreS

Mois

*Régime de retraite

$

$

$

$

$

*Régime de retraite

*Groupe

*Année de participation

La « date de début (emploi) » correspond à la date du nouvel emploi, s’il y a lieu, et la « date de fin (emploi) » correspond à la date de fin d’emploi.

*Type de déclaration

Base de rémunération 200 260 $ Salaire cotisable $ Salairenoncotisable(après35années)

Jour

Année

Date de fin (emploi) % Partiel - % du temps Salaire pondéré Oui Non

$

$

$

La « date de fin de période » doit cor- respondre à la date jusqu’à laquelle des données financières sont inscrites pour le participant, au moment où le formulaire est rempli. Selon le type de demande, la CARRA vous demandera de produire, deux mois après la date de fin d’emploi, une « Déclaration annuelle anticipée » (formulaire 203) finale afin de fournir les renseignements administratifs et financiers jusqu’à la date de fin d’emploi du participant.

Numéro d’assurance sociale

**Numérod’emploi

a) Données financières de base

$ Salaireannueldebase

La dernière année d’emploi doit être décrite dans la section B.

Mois

Cotisation patronale Oui Non

S ection B - D éclArAtionDeSDonnéeSfinAncièreS

$

$

$

$

Montant de rétroactivité

$

Mois

Salaire

Jour

Date du versement $ Montant non cotisable (après 35 années)

449 (2010-08) 5 de 6

$

Montant

$

$

$

Commission administrative des régimes de retraite et d’assurances

d) Rétroactivité  Année

Année

c) Absences  Code Jours

b) Échelle de salaire (base 200 jours)  Date de prise d’effet Salaire annuel de base  Année Mois Jour

*Date de fin de période

*Facteur quotidien  Année Mois

*Corps d’emploi

Jour

Date de début (emploi) $ Cotisation salariale

*Numéro de calendrier CARRA

$

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$

Partie E - Renseignements de l’employeur (suite)

$

Identificateur de l’employeur

Jour

Mois

Année

Identificateur de l’employeur

Partie E - Renseignements de l’employeur (suite) 5. Signature du représentant autorisé de l’employeur

Numéro d’assurance sociale

J’atteste que les renseignements fournis dans la partie E de ce formulaire sont exacts et complets.

Nom de famille et prénom du représentant autorisé (EN MAJUSCULES)

Titre ou fonction

Signature du représentant autorisé

Dans ce formulaire, la forme masculine désigne aussi bien les femmes que les hommes.

418 643-4881 (région de Québec) 1 800 463-5533 (sans frais)

Commission administrative des régimes de retraite et d’assurances

Ind. rég. Téléphone

Poste

Année

Date

Mois

Jour

English version available upon request

Veuillez retourner ce formulaire à l’adresse suivante :

Commission administrative des régimes de retraite et d’assurances 475, rue Saint-Amable Québec (Québec) G1R 5X3

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