CONVENTION DE STAGE OBLIGATOIRE

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CONVENTION DE STAGEOBLIGATOIRE STAGE EN COLLECTIVITE TERRITORIALE OU DANS UN ETABLISSEMENT PUBLIC TERRITORIAL (ne présentant pas un caractère industriel et commercial) entre 1 – L’ETABLISSEMENT :...................................................................…. .................................................................….................................... (Composante / UFR / Autres) Adresse : ...................................................................…. ..................................................................…...................................................................... Tél / Fax : ……………………………………………………………………………………………………………………………… Dossier suivi par : ..................................................................…. ........……………………………….............................. E-Mail : ..................................................................…. .......................................  Tél : ...........…....…....…........  Fax : ....……......…................. 2 – LE STAGIAIRE (nom, prénom, date de naissance) ..…………………………………………………….................................................................……..……………………....………. N° SS:...….................................... Adresse : ...................................................................…. ..................................................................…...................................................................... FORMATION SUIVIE: …........................................................................................................................................................................................ (diplôme – année – mention – spécialité) …………………………………………………………………………………………………………….. 3 – et LA COLLECTIVITE TERRITORIALE OU SON ETABLISSEMENT PUBLIC (collectivités territoriales :communes;départements,régions, collectivité territoriale deCorse,collectivités d’outre-mer (Mayotte, Saint- Pierre-et-Miquelon, les îles Wallis et Futuna, la Polynésie française, les îles Saint-Martin et Saint-Barthélemy),collectivité territoriale de Nouvelle-Calédonie. (dénomination, coordonnées) ........................................................................................................................………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Responsable :Fax :......................................................................................................... Tél : ...........…...................……....…........ OBJET du STAGE: ...............................…………………………................................………………………… ..……………… …………................................………………………….................................................................…………........................................ .......................................................................................................................…………………………...............................…………... SUJET du STAGE :…………………………………………………………………………………………………………………. LIEU de STAGE :................................…………………………………………………………………………………………….. DATES de STAGE................................…………………………………………………………………………………………….. DETAIL DES MISSIONS CONFIEES: ………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………. Tuteur de la collectivité territoriale d’accueil: ..........………………………………………………………......….…...........…..…....……. Tuteur pédagogique: ………………………………………………………………………………..……………………………

Convention de stageobligatoire

 modèle-typecollectivité territoriale - version -2010

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