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Fortbildung Diagnostik

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12 pages
  • cours - matière potentielle : développement
  • cours - matière potentielle : des dernières années
  • exposé
Résumé Formation continue en diagnostic Un bon diagnostic est la moitié du traitement 21/22 septembre 2011, Lausanne
  • efforts intensifs de recherche sur la génétique moléculaire du mélanome
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Résumé
Formation continue en diagnostic
Un bon diagnostic est la moitié du traitement
21/22 septembre 2011, Lausanne








Sommaire

Introduction
Un bon diagnostic est la moitié du traitement
Page 3 Monika Reuschling, Roche Diagnostics (Suisse) SA, Rotkreuz

Un bon diagnostic est la moitié du traitement – le sera-t-il encore en 2030?
Wolfgang Tröbs, Roche Diagnostics (Suisse) SA, Rotkreuz Pages 3-4

e-Patiens: implications pour les soins de santé
Pages 4-5 Prof. Dr theol. Andrea Belliger, Pädagogische Hochschule, Luzern



“Diagnostic moderne des infections: nouvelles chances pour un meilleur
traitement”

Hépatite B – diagnostic, surveillance et traitement
PD Dr Michelle Martinox-Peignoux, INSERM, Hôpital Beaujon Clichy, Paris, France Pages 5-6

Infections TORCH du nouveau-né
Prof. Dr méd. Pascal Meylan, Institut de Microbiologie et Service des Maladies Infectieuses,
Pages 6-7 CHUV, Lausanne

Étude HPV Athena: résultats et conséquences pour le dépistage du cancer du col de
l’utérus
Pages 7-8 Dr Christoph Majewski, Roche Molecular Systems, Pleasanton, États-Unis



“Maladies cancéreuses – sélection ciblée des patients, traitement optimal”

Possibilités diagnostiques et conséquences thérapeutiques lors de cancer du sein
Dr méd. Petra Stieber, München, Allemagne Page 8

Traitement personnalisé du mélanome métastatique
Prof. Dr méd. Reinhard Dummer, Dermatologische Klinik, UniversitätsSpital, Zürich Page 9



“Processus optimisés – haute qualité et efficacité du diagnostic de
laboratoire“

Diagnostic tissulaire: automatisation, organisation, gestion de la qualité
Page 10 Prof. Dr méd. Joachim Diebold, Pathologisches Institut, Luzerner Kantonsspital

La pratique des urgences à l’hôpital de soins aigus: un concept d’organisation réussi
Dr méd. Patrick Sidler, Leiter Notfallzentrum, Stadtspital Waid, Zürich Pages 10-11
Dr Peter Koch, Zentrallabor, Stadtspital Waid, Zürich

Le petit laboratoire de routine prêt à affronter l’avenir
Peter Wyser, Roche Diagnostics SA, Rotkreuz Pages 11-12


Roche Diagnostics (Suisse) SA
2/12 Rotkreuz Résumé
Formation continue en diagnostic, 21/22 septembre 2011, Lausanne


Introduction
Un bon diagnostic est la moitié du traitement
Monika Reuschling, Roche Diagnostics (Suisse) SA, Rotkreuz

Imaginez un patient ou «client» qui poserait directement cette question à un laboratoire: que dois-je faire pour
être assuré d’un bon diagnostic? Cette vision est-elle totalement irréaliste?

Dans son livre éponyme publié en 2007, Nassim Taleb qualifie de «cygnes noirs» les événements totalement
inattendus et improbables qui se caractérisent par des conséquences d’une portée énorme, bien au-delà de
l’événement lui-même, et dont l’explication a posteriori paraît parfaitement logique.

Il peut s’agir de catastrophes naturelles, comme l’accident nucléaire de Fukushima, mais aussi d’événements
provoqués par l’homme. Songeons à Internet ou à la communication mobile, en particulier via l’iPhone et l’iPad. Il
faut de la persuasion, de la conviction et une vision pour la réalisation de ces cygnes noirs. La médecine
personnalisée est elle aussi un cygne soir. Le développement de médicaments destinés au traitement de maladies
à faible prévalence et de tests diagnostiques compagnons – donc la combinaison impérative d’un test
diagnostique et de la prescription de médicaments – n’était-il pas totalement inimaginable il y a encore quelques
années? Aujourd’hui, c’est une réalité.

De ce point de vue, il n’est plus du tout impensable qu’un patient choisisse le laboratoire comme interlocuteur et
décideur direct pour définir les tests qu’il serait opportun de réaliser. Les mutations actuelles du marché de la
santé vont encore faire éclore de nombreuses nouveautés que nous ne pouvons tout simplement pas imaginer à
l’heure actuelle. Par notre croyance et notre conviction (et pas seulement du fait des données!), nous pouvons les
faire devenir réalité. Ainsi le rôle du laboratoire va-t-il se trouver modifié en profondeur. Du simple prestataire de
services, il va en effet se muer en partenaire et décideur.


Un bon diagnostic est la moitié du traitement – le sera-t-il encore en 2030?
Wolfgang Tröbs, Roche Diagnostics (Suisse) SA, Rotkreuz

Le secteur des soins de santé est soumis à un processus de changement permanent, dont les deux grands
catalyseurs sont le progrès technologique et l’augmentation des coûts de santé.

Quatre processus de changement vont marquer le marché des soins de santé de leur empreinte d’ici à 2030:
1) Le patient engagé. En raison de l’accroissement de sa propre participation financière, le patient va de plus
en plus intervenir dans le choix des prestations de santé.
2) La révolution des données. De nouvelles technologies (diagnostiques) vont générer une énorme quantité
de données qui, de plus en plus, constitueront le fondement des lignes directrices médicales et conduiront
à une standardisation des soins.
3) Le traitement intégré. L’interconnexion des acteurs des soins de santé va changer leur rôle en profondeur.
4) La révolution économique des soins de santé. Les analyses coût-bénéfice vont devenir plus strictes et
exiger de nouveaux modèles d’innovation de toutes les parties concernées.

Tous ces changements représentent des défis et des opportunités pour la médecine de laboratoire moderne.
Pour le laboratoire, un patient engagé, c’est le défi d’une présentation simple et intelligible des prestations
médicales. Mais c’est aussi l’opportunité de faire comprendre à ce patient la valeur de la technique diagnostique,
et de mettre en place de nouveaux canaux de distribution. Le laboratoire peut être un partenaire important dans la
gestion des données de santé personnelles.

Le volume croissant des données nécessite d’importants investissements d’infrastructure et soulève des questions
restées à ce jour sans réponse en matière de protection des données. A l’avenir, les données des laboratoires
joueront toutefois un grand rôle dans l’élaboration des lignes directrices et dans l’évaluation du rapport coût-

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bénéfice. Elles offriront donc une importante valeur ajoutée aux nombreuses parties concernées.
Le traitement intégré nécessitera la conclusion de partenariats et la mise en place de nouveaux systèmes de
facturation. Les laboratoires peuvent être l’élément central des nouveaux réseaux et offrir des services
diagnostiques de natures très diverses, y compris des autotests pour les patients.

La dimension économique accrue des soins de santé va intensifier la pression sur les coûts et remettre en
question nombre de processus et de tests existants. Parallèlement, les laboratoires ont cette opportunité unique de
montrer la valeur concrète de la technique diagnostique à la lumière d’études cliniques et de données de la vie
réelle.

Si la médecine de laboratoire exploite ces opportunités, en 2030, un bon diagnostic jouera un rôle encore plus
important qu’aujourd’hui dans le choix de la bonne thérapie.

En véritable partenaire, Roche vous assiste dans la mutation du paysage des laboratoires. Et cette assistance passe
tant par des technologies permettant d’accroître encore l’efficience, que par des innovations médicales. Des
progrès technologiques, tels que ceux réalisés avec le séquençage de molécules uniques, peuvent être la source
de toutes nouvelles découvertes.


e-Patiens: implications pour les soins de santé
Prof. Dr theol. Andrea Belliger, Pädagogische Hochschule, Luzern

Notre comportement de communication a fortement évolué au cours des dernières années. Les bloggeurs révèlent
des détails privés, parfois même intimes, de leur vie, sur Youtube vous pouvez regarder les vidéos des dernières
fêtes et sur StudiVZ, le plus grand portail destiné aux étudiants, les joyeux bavardages en public vont bon train.
Ce changement de notre comportement de communication est lié à l'évolution de l'Internet. Au cours des cinq
dernières années, le Web a évolué d'un média de publication d'informations vers une plateforme de
communication. Cette évolution est appelée Web 2.0. Facebook, YouTube, les portails comme Xing, LinkdIn ou
StudiVZ, les blogs, Wikis, Twitter et de milliers d'autres applications, généralement gratuites, en font partie. Une
tendance qui a commencé en 2005 est devenue un mouvement. Les caractéristiques intéressantes et nouvelles de
cette évolution sont exprimées par les termes de "logiciels sociaux" ou "réseaux sociaux". Le moteur de cette
évolution est, comme le nom l'indique, non pas une innovation technologique, mais un mouvement social. Au cœur
du Web 2.0 se trouve une philosophie simple, mais fascinante - celle du partage, de la communication, de
l'interaction et de la participation. Si le Web 1.0 a été celui de la mise en réseau de documents, le Web 2.0 est celui
de la mise en réseau de personnes.

Sur les ePatients, NetGen et Silver Surfers
Les effets de cette évolution se font sentir également dans le domaine de la santé. Dans le cadre du mouvement
Web 2.0, une génération de consommateurs et de patients en réseau est en train d'émerger: les ePatients. Les
ePatients communiquent et s'informent de diverses façons. Ils lisent et écrivent dans des blogs, créent des réseaux,
communiquent avec d'autres patients et avec des médecins sur des portails et dans les consultations virtuelles,
échangent des données médicales et exercent ainsi une influence sur l'autodiagnostic, le choix des médecins, les
médicaments et les thérapies. Ce faisant, ils font en sorte que le "e" de "ePatient" désigne moins le terme
"électronique", mais plutôt le terme "empowered" - capable, actif, compétent.

Les ePatients ne se trouvent pas seulement dans la classe d'âge de la NetGeneration, à savoir les 15 à 30 ans qui
ont grandi sur et avec l'Internet. De plus en plus, ils sont rejoints par les Silver Surfers, les personnes au-delà de 50
ans. Les ePatients sont devenus une nouvelle variable d'influence sur le marché des services de santé et exigent
du système de santé de la communication, de la participation et de la transparence, ou, en bref: eHealth 2.0.
De l'information à la communication

Il n'est pas nouveau que la recherche d'informations médicales passe de plus en plus par l'Internet. Mais les
patients ne disposent pas seulement d'informations numériques, ils forment également des réseaux numériques.
Les communautés de santé en ligne qui permettent aux patients de s'organiser, d'échanger et de se soutenir

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moralement, affichent des chiffres de croissance spectaculaires [1]. La santé et les maladies sont traités de façon
croissante dans les réseaux sociaux. Quelques institutions de santé ont identifié cette tendance et communiquent
avec les patients et leurs familles via les médias sociaux. La clinique américaine Mayo Clinic communique ainsi
avec beaucoup de succès via des blogs, des podcasts, des forums de discussion, des canaux vidéo sur iTunes et
YouTube, Facebook et Twitter [2]. Les assurances et l'industrie pharmaceutique sont également actives dans les
réseaux sociaux. Beaucoup d'entreprises pharmaceutiques utilisent Twitter comme outil pour la communication de
crise ou sous forme de Tweets sur des conférences ou des études. Ce canal de communication est très fragile et
son fonctionnement est dépendant de la mise en réseau d'informations pertinentes, de la promotion d'un échange
d'idées et de l'existence d'un dialogue, par exemple avec des groupes de patients.

Pouvoir et participation
L'accès aux informations de haute qualité transforme les rôles au sein du secteur médical. Les connaissances ne
sont plus réservées unilatéralement aux professionnels de santé. Cela change les relations et rend transparentes
les frontières entre les experts et les non-professionnels. Ces derniers et les patients se considèrent de moins en
moins comme des destinataires passifs de services de santé, mais comme partenaires de communication actifs et
autodéterminés, comme initiateurs de mesures de prévention, responsables de leur surveillance médicale et
gestionnaires de soins à domicile - donc comme des personnes capables, compétentes et dotées de pouvoirs. Ce
type de participation va largement au-delà du suivi médical personnel. Le potentiel de participation des patients à
l'innovation et à la création de valeur ajoutée dans le sens d'une „value co-creation“ est de plus en plus perceptible
à travers les médias sociaux.

Demande de transparence
La participation des patients et leur compétence pour la prise de décisions exige la transparence en termes de
qualité et la comparabilité des services de santé. Par conséquent, les systèmes d'évaluation en ligne des hôpitaux,
des cabinets médicaux et des caisses d'assurance-maladie prendront de plus en plus d'importance. Ils augmentent
la transparence, favorisent la compétition et impliquent les consommateurs dans l'assurance qualité.
La transparence n'est pas seulement nécessaire pour les prestations de service, mais également pour le traitement
des données personnelles des clients. Une étude de TA Suisse 2007 a montré que les patients n'ont pas de
craintes fondamentales concernant la numérisation de leurs données médicales, mais ils exigent la contrôle
complet et la gestion de leurs propres données et sont tout à fait en droit de le faire et ils veulent décider eux-
mêmes sur l'accès aux données en fonction de leur utilisation.

Perspectives
Le mouvement social du Web 2.0 a atteint le système de santé. La portée de cette reconfiguration est difficile à
pronostiquer. Health 2.0 et les revendications des ePatients relatives à une communication, participation et
transparence accrues comportent un potentiel important pour la conception et l'évolution de notre système de
santé.


“Diagnostic moderne des infections: nouvelles chances pour un meilleur
traitement”

Hépatite B – diagnostic, surveillance et traitement
PD Dr Michelle Martinox-Peignoux, INSERM, Hôpital Beaujon Clichy, Paris, France

Depuis sa découverte en 1965 par Blumberg l’antigène HBs (AgHBs) est utilisé comme empreinte de l’infection
par le virus de l’hépatite B (VHB). La récente mise sur le marché de tests quantitatifs a relancé l’intérêt pour ce «
vieux » bio marqueur et son utilisation pour évaluer la réponse au traitement. Le titre de l’AgHBs est le reflet de
l’activité transcriptionnelle du cccDNA plutôt que le nombre de copies de cccDNA disponibles. La quantification
de l’AgHBs est un nouvel outil pour le suivi des patients atteints d’hépatite chronique B (HCB).

Le titre de l’AgHBs est plus élevé chez les patients antigène HBe positif (HBe+) que chez les patients avec un virus

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mutant, (antigène HBe négatif :HBe-). Le titre de l’AgHBs est corrélé au titre d’ADN VHB chez les patients HBe+.
Le titre de l’AgHBs n’est pas corrélé au titre d’ADN VHB chez les patients HBe-. Un ADN VHB < 2000UI/ml et un
titre HBsAg < 1000 UI/ml permettent d’identifier les porteurs inactifs avec une valeur prédictive positive de 97%.
Chez les patients recevant un traitement par interféron pégylé alfa 2a une diminution de titre de l’AgHBs < 1 log à
12 semaines de traitement pourrait être utilisée comme « stopping rule ». Chez les patients recevant un traitement
par analogues de nucléotides des (AN), une diminution rapide (bien que rarement observée) pourrait être un
facteur prédictif de la clairance à long terme de l’AgHBs chez les patients AgHBe positifs. Un titre < 100 UI/ml à la
fin du traitement par NA pourrait être un bon marqueur de non-rechute et permettrait l’arrêt du traitement.
Conclusions

La quantification de l’AgHBs est simple, sensible et reproductible, c’est un outil intéressant pour classer les
patients dans leurs différentes phases cliniques. Son utilisation semble prometteuse pour le suivi des patients
pendant le traitement.

Référence:
Review. Hepatitis B surface antigen quantification : Why and how to use it in 2011 – a core group report. HLY
Chan, A Thompson, M Martinot-Peignoux, T Piratvisuth, M Cornberg et al.
Jouranl of Hepatology 2011 ; in Press.


Infections TORCH du nouveau-né
Prof. Dr méd. Pascal Meylan, Institut de Microbiologie et Service des Maladies Infectieuses, CHUV, Lausanne

L’acronyme TORCH regroupe un certain nombre d’infections qui affectent le nouveau-né (T(o)xoplasmose, (ou
other), Rubéole, Cytomégalovirus et Herpèsvirus). En réalité, l’acronyme regroupe donc deux catégories
d’infections : d’une part des infections congénitales, acquises durant la grossesse par voie transplacentaire
(Toxoplasmose, Rubéole, Cytomégalovirus, auxquels on peut ajouter le virus de la Varicelle-zoster, la syphilis et le
parvovirus B19). A quelques particularités près, ces infections causent des tableaux de retard de croissance intra-
utérin, avec à la naissance des atteintes hépatiques, hématopoïétiques (cytopénies) et neurologiques. D’autre
part, on a affaire à des infections périnatales, acquises durant la naissance par contamination dans les voies
basses : Herpès simplex, auquel on peut ajouter l’hépatite B, les picornavirus et VIH. Dans certains cas, ces
infections vont réaliser un tableau de sepsis néonatale et d’atteintes de différents organes dans les jours ou les
semaines suivant la naissance.

Concernant la toxoplasmose, il s’agit d’un protozoaire contracté par l’ingestion de viande insuffisamment cuite ou
par contact avec les déjections de chat. L’infection du conceptus se produit lorsque l’infection primaire a lieu
durant la grossesse. Dans certains pays dont la Suisse, on avait mis en place une prévention secondaire fondée
sur le screening sérologique afin de détecter l’infection primaire chez la femme enceinte et sur la prescription de
médicaments antiparasitaires en cas de séroconversion. Cependant, on a jamais démontré l’efficacité de cette
approche à réduire l’incidence ou la sévérité de la toxoplamose congénitale, et la toxoplasmose congénitale
apparaît plus rare en Suisse qu’on ne pourrait l’extrapoler de chiffres français. Cette approche a donc été
abandonnée au profit de la prévention primaire (attention à la cuisson des viandes, lavage des fruits et légumes,
laisser le soin de la caisse du chat au partenaire !).

Concernant la rubéole, vu la rareté de cette infection en Suisse, le seul problème à mentionner est le défaut de
spécificité des tests détectant des IgM anti-rubéoleuses. Parfois dû à une réaction croisée avec parvovirus B19, la
plupart du temps sans cause particulière, les fausses alarmes déclenchées durant la grossesse pourraient
simplement être évitées par la documentation préconceptionnelle du sérostatus.

Cytomégalovirus est de loin la cause la plus fréquente d’infection congénitale. La transmission transplacentaire se
produit surtout lors d’infection primaire de la femme enceinte, souvent infectée par de jeunes enfants excrétant le
virus suite à une infection congénitale. Parmi les fœtus infectés, environ 10% présentent une maladie à la
naissance. Parmi les 90% asymptomatiques, environ 10% vont développer des troubles du développement
neurologique post-nataux, essentiellement des surdités. CMV (Cytomégalovirus) est donc une cause importante

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de morbidité et de mortalité. Malheureusement, si on sait que le traitement antiviral des enfants sévèrement
atteint à la naissance permet de diminuer la progression de leur surdité, il n’existe pas de traitement validé, ni de
médicament assez peu toxique pour protéger le conceptus en cas de primo-infection maternelle, pour le traiter en
cas d’infection, ou pour prévenir l’apparition de la surdité chez le nouveau-né infecté asymptomatique. Certains
médicaments candidats sont en cours de développement, comme aussi des vaccins permettant de protéger les
mères non-infectées. Entretemps, seul un sérostatus préconceptionnel et un conseil visant à éviter l’infection
peuvent être utile.

Concernant le virus de l’Herpès simplex, il s’agit d’une infection typiquement néonatale, transmise essentiellement
durant l’accouchement par l’exposition au tractus génital infecté. Le facteur de risque principal est une infection
génitale primaire due à HSV-2 ou HSV-1. Comme ces infections sont souvent asymptomatiques, les nouveau-nés
atteints ont typiquement des mères sans histoire d’herpès génital. Le risque de transmission par une mère avec
un herpès génital récidivant est beaucoup plus faible, et est pris en charge par un traitement antiviral suppresseur
durant le dernier mois de la grossesse, ou, en présence de lésions à la naissance, par une césarienne. La
prévention de l’herpès néonatal devrait donc reposer d’une part sur l’identification des femmes en âge de procréer
ayant un herpès génital récidivant mais surtout d’autre part sur celles susceptibles à une infection primaire par l’un
ou l’autre des types d’Herpes simplex. Ceci peut être accompli par des tests sérologiques en prenant soin d’utiliser
des tests détectant des anticorps spécifique de type, et le cas échéant en testant également le partenaire. On peut
alors conseiller des couples sérodiscordants (elle négative/lui positif) : pour HSV-2 : safe sex ; pour HSV-1 : éviter
les relations oro-génitales, dans le dernier trimestre surtout. On peut aussi envisager de rechercher le ADN de
HSV dans les sécrétions génitales lors du travail avec un test rapide, afin de prévenir la transmission par
césarienne et/ou traitement antiviral. Cependant, l’incidence d’herpès néonatal varie énormément selon le lieu
géographique et les conditions socio-économiques, allant de 1/2000 naissances (USA, milieux urbains défavorisés)
à près de 1/100'000 naissances dans certains pays européens dont la Suisse. Il est donc difficile d’envisager dans
un pays comme la Suisse des programmes importants de prévention de l’herpès néonatal, tant pour des raisons de
coût, que de motivation des intervenants à les appliquer.


Étude HPV Athena: résultats et conséquences pour le dépistage du cancer du col de l’utérus
Dr Christoph Majewski, Roche Molecular Systems, Pleasanton, États-Unis

Le cancer du col utérin, affectant 493’000 personnes dans le monde entier et causant 273’000 décès par an, reste
l'un des cancers les plus fréquents chez la femme. Bien que l’incidence ait été significativement réduite par
l’introduction de l’examen cytologique de frottis cervico-vaginaux (test de Pap), on observe actuellement une
stagnation de l’incidence autour de 6 à 8 cas sur 100’000 femmes, même dans les pays offrant des programmes de
dépistage bien établis à l’échelle de la population, comme par exemple la Grande-Bretagne.

Le cancer du col utérin est dû dans plus de 99 % des cas à une infection persistante par un type de VPH à risque
élevé. De nombreuses études ont montré que l’utilisation complémentaire d’un test de détection du VPH accroît la
sensibilité du dépistage des cancers du col utérin. Toutefois, la prévalence élevée des infections à VPH,
notamment chez les femmes de moins de 30 ans, a suscité des doutes quant au bien-fondé de cette approche
(crainte d’examens supplémentaires inutiles voire de traitements erronés) et a réduit ainsi l’acceptation des tests
du VPH.

®
À la fin de 2009, Roche a introduit le cobas HPV Test sur le marché. Ce test permet à la fois de détecter 14 types
de VPH (virus du papillome humain) associés à un risque élevé et de diagnostiquer spécifiquement les infections à
VPH de génotypes 16 ou 18. Les deux génotypes 16 et 18 du VPH sont responsables d’environ 70 % des cancers
du col utérin. Le VPH 18 est trouvé particulièrement souvent dans les cas d’adénocarcinomes, une forme de
cancer du col utérin difficile à détecter.

®
Le cobas HPV Test a été validé avec succès dans la vaste étude Athena. Les données de cette étude réalisée
auprès de 47’000 femmes sont maintenant disponibles. En accord avec les études antérieures, cette étude a
®
démontré que l’utilisation du cobas HPV Test permet la détection de plus d’un tiers de cas supplémentaires de
stades précurseurs du cancer du col utérin en comparaison avec le dépistage par la seule cytologie. De plus, un

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stade précurseur du cancer du col utérin a été détecté chez un dixième des femmes qui avaient un résultat normal
à l’examen cytologique mais présentaient une infection à VPH de génotype(s) 16 et/ou 18. Les femmes présentant
un tel stade précurseur sont généralement priées de se soumettre à un nouveau test 6 à 12 mois plus tard. En
revanche, les femmes qui ont un résultat positif à l’examen cytologique et au test de détection du VPH sont
dirigées immédiatement vers un examen complémentaire par colposcopie. Dans ce dernier groupe, un stade
précurseur du cancer du col utérin est diagnostiqué chez environ une femme sur dix.

Les données de l’étude Athena suggèrent qu’un examen complémentaire immédiat pourrait être judicieux
également chez les femmes présentant une infection à VPH 16/18 en présence d’une cytologie sans particularités.
Cette approche pourrait permettre une détection plus précoce de la présence éventuelle de stades précurseurs du
cancer du col utérin.


“Maladies cancéreuses – sélection ciblée des patients, traitement optimal”

Possibilités diagnostiques et conséquences thérapeutiques lors de cancer du sein
Dr méd. Petra Stieber, München, Allemagne

Avec une incidence de 60 cas sur 100 000 femmes, le carcinome mammaire est le cancer féminin le plus répandu.
Une femme sur dix en sera atteinte au cours de sa vie. De plus, il est la première cause de décès d’origine
tumorale chez la femme.

Sachant que la mortalité est plus faible aux premiers stades de la tumeur, on doit s’efforcer de détecter
précocement le carcinome mammaire. La méthode utilisée pour ce dépistage précoce est la mammographie ; en
cas de prédisposition génétique, on a désormais recours à l’IRM. Tout diagnostic incertain sur la base de l’imagerie
doit être confirmé histologiquement par biopsie avant l’opération afin d'éviter toute intervention invasive inutile. Si
un cancer est objectivé, cette méthode permettra de planifier une procédure thérapeutique individualisée. Cela
signifie qu’on aura recours à l’imagerie uniquement dans la situation de dépistage, tandis qu’on fera appel à
l’imagerie et à l’histopathologie dans le cadre du diagnostic primaire, resp. du diagnostic différentiel.

Les méthodes de diagnostic de laboratoire ne jouent aucun rôle dans cette phase, puisqu’il n’existe jusqu’à
présent aucun marqueur biologique sérique, spécifique au cancer et que seuls le PSA et la thyréoglobuline
permettent l'identification de l’organe concerné. En comparaison avec d’autres types de tumeurs solides, le
carcinome mammaire primaire ne provoque par ailleurs qu’une faible augmentation de la libération de marqueurs
biologiques du cancer. Le résultat histologique permet d’établir le diagnostic et de définir la forme de traitement
systémique préopératoire (néo-adjuvante) ou postopératoire, administrée en plus d’une radiothérapie lors d’une
opération préservant le sein, en fonction du stade du cancer et de certaines caractéristiques telles que le statut
des récepteurs hormonaux et de l’HER2. Quatre semaines après la fin de la première phase du traitement
(opération, radiothérapie, chimiothérapie), les tests diagnostiques de laboratoire deviennent pertinents car c’est à
ce moment que les patientes atteignent à nouveau leurs valeurs de base individuelles qui serviront par la suite de
références pour l’identification précoce d’un développement de métastases.

Autant les marqueurs biologiques du cancer tels que CEA, CA 15–3, CA 125 et HER-2/neu sont inappropriés pour
confirmer le diagnostic primaire, autant leur potentiel diagnostique est important dans le cadre du suivi du
carcinome mammaire. Les marqueurs biologiques sériques sont utilisés pour l’identification précoce des
métastases à distance, tandis que les récidives locales et les deuxièmes cancers du sein sont identifiés par
palpation et/ou imagerie. La détection précoce et spécifique à la tumeur de métastases à distance est
actuellement possible dans 80 % des cas à l’aide de marqueurs biologiques sériques. Des examens du corps entier
par des méthodes d’imagerie sensibles telles que la tomographie par émission de positrons (TEP) et l’IRM
permettent de localiser le développement de métastases. Le stade précoce d’une progression correspond à une
détection accrue d’oligométastases, ce qui offre un spectre thérapeutique nettement plus étendu. Une surveillance
sérologique étroite, complétée par l’utilisation de méthodes d’imagerie sensibles, permet de contrôler les cancers
du sein métastatiques comme des maladies chroniques.

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Traitement personnalisé du mélanome métastatique
Prof. Dr méd. Reinhard Dummer, Dermatologische Klinik, UniversitätsSpital, Zürich

Le traitement du mélanome avancé métastatique était caractérisé pendant des décennies par de nombreux échecs
et déceptions. Cette stagnation est due en partie au fait que le mélanome n’était pas classé par sous-groupes. Au
cours des 5 à 6 dernières années, des efforts intensifs de recherche sur la génétique moléculaire du mélanome ont
été entrepris, conduisant à une nouvelle classification définie par des caractéristiques moléculaires. On distingue
ainsi les mélanomes des muqueuses, les mélanomes acrolentigineux, les mélanomes de la peau exposée de façon
chronique aux rayons UV (présentant des lésions actiniques prononcées) et les mélanomes de la peau exposée de
façon intermittente aux rayons UV (sans lésions actiniques significatives). La définition moléculaire des sous-types
du mélanome correspond très bien aux aspects cliniques : les mélanomes nodulaires ou à extension superficielle
correspondent aux mélanomes de la peau exposée de façon intermittente aux UV, tandis que les mélanomes de
type lentigo malin correspondent aux mélanomes de la peau exposée de façon chronique aux UV et que les
mélanomes acrolentigineux et les mélanomes de la muqueuse sont nommés séparément de toute manière.

Au cours des dernières années, on a testé différents inhibiteurs de kinase inhibant des produits géniques de
mutations spécifiques de cellules de mélanome. De tels inhibiteurs concernent la molécule Kit, présentant une
mutation dans environ 10 % des mélanomes acrolentigineux et muqueux. Nos propres données montrent
clairement que surtout les mélanomes du vagin et du pénis présentent plus souvent des mutations de c-Kit que les
mélanomes des muqueuses au niveau des voies respiratoires supérieures.

Dans les mélanomes de la peau exposée de façon intermittente aux UV, on trouve très souvent une mutation de B-
RAF et le produit génique correspondant est une molécule clé de la voie des MAPK kinases (éléments centraux de
la transmission du signal). Impliqués dans cette voie : RAS (surtout NRAS lors d’un mélanome), B-RAF, MEK et
ERK. La kinase ERK est activée dans plus de 90 % de tous les mélanomes, ce qui peut être dû à la production de
facteurs de croissance autocrines ou être associé à des mutations de récepteurs à la surface tels que par exemple
c-Kit, FGF-R (fibroblast growth factor receptor), EGF-R, NRAS, B-RAF ou très rarement aussi MEK. Nous savons
aujourd’hui qu’il existe chez l’homme trois gènes RAF différents (A-RAF, B-RAF, C-RAF). La mutation la plus
fréquente consiste en un remplacement de la valine en position 600 de B-RAF par la glutamine.

Il est intéressant d’apprendre que les mutations du gène B-RAF sont souvent associées à une amplification du
segment chromosomique correspondant et à des délétions du gène PTEN suppresseur de tumeur. À part cela, on
trouve d’autres mutations de B-RAF en position 600 (V600K). Les produits géniques de ces mutations également
peuvent être inhibées par des inhibiteurs spécifiques tels que le vémurafénib.

Le vémurafénib est un inhibiteur spécifique de la kinase B-RAF présentant une mutation V600E. Ce médicament a
été très rapidement développé et établi dans le cadre d’études de phases I, II et III. Le taux de réponse dépasse 50
%. Entre-temps, cette molécule a démontré qu’elle influence le taux de survie des patients atteints d’un mélanome
avancé avec mutation de B-RAF.

C’est pourquoi nous jugeons nécessaire que tous les patients atteints d’un mélanome métastatique soient testés
en vue d’une détection de mutations V600E et V600K ainsi que de mutations de c-Kit (surtout dans le cas de
mélanomes de la muqueuse du vagin ou du pénis).

À notre avis, ces tests de génétique moléculaire sont le premier pas vers un traitement individualisé chez les
patients atteints d’un mélanome métastatique.


Roche Diagnostics (Suisse) SA
Rotkreuz 9/12 Résumé
Formation continue en diagnostic, 21/22 septembre 2011, Lausanne


“Processus optimisés – haute qualité et efficacité du diagnostic de
laboratoire“

Diagnostic tissulaire: automatisation, organisation, gestion de la qualité
Prof. Dr méd. Joachim Diebold, Pathologisches Institut, Luzerner Kantonsspital

Les erreurs en médecine peuvent être classées en trois groupes : les erreurs liées au système, les erreurs
cognitives et les erreurs combinant ces deux sources. Pour la discipline de la pathologie, on ne dispose que de
peu d’études sur la fréquence des erreurs. Surtout la fréquence des erreurs liées au système, dues à des défauts
techniques ou des déficits organisationnels, est largement inconnue. Nos propres études à l’Institut pathologique
de Lucerne montrent que de telles erreurs se produisent régulièrement, même dans un laboratoire de pathologie
équipé de façon moderne. Les événements typiques englobent l’attribution d’un récipient d’envoi à un faux patient,
le transfert d’échantillons tissulaires dans les mauvaises capsules ou l’application de coupes sur les fausses lames
de microscopie.

L’Institut pathologique de Lucerne a été en 2010 le premier institut public de pathologie de la Suisse alémanique
accrédité par le Service d’accréditation suisse. Pour réduire les erreurs au maximum, on a effectué des adaptations
des locaux et introduit en 2010 le système VANTAGE de traçage par code-barres. Celui-ci permet un suivi
ininterrompu des échantillons grâce à l’application d’un code-barres sur les cassettes et les lames de microscopie.
À chaque étape de travail, les lecteurs de code-barres identifient les échantillons et les collaborateurs impliqués et
enregistrent la suite du processus de travail. Cela permet un suivi des échantillons en temps réel et une saisie des
écarts de la qualité en temps réel.

À Lucerne, le contrôle par code-barres a permis de réduire la fréquence des lames portant le faux tissu à 1 cas sur
160 000 (au lieu de 1 sur 20 000). Aucune erreur concernant l’attribution d’échantillons aux patients ou le transfert
d’échantillons tissulaires dans les capsules correspondantes ne s’est plus produite depuis l’introduction des
nouvelles méthodes.

Un défi particulier dans le domaine de la pathologie est d’empêcher une détérioration progressive de la qualité des
méthodes spéciales. Là, les « tissue microarrays » et les contrôles positifs « on-slide » constituent par exemple des
contre-mesures adéquates en immunohistologie et pour l’hybridation in situ en fluorescence (FISH). La qualité des
analyses hautement complexes de pathologie moléculaire par PCR, analyses de longueurs de fragments et
séquençage peut être assurée entre autres par une participation à des essais interlaboratoires tels qu’ils sont
offerts par différentes institutions européennes.

Les diagnostics erronés dus à des erreurs cognitives sont bien documentés en pathologie. Pour les éviter, une
bonne culture de communication et de feed-back joue un rôle central. En Suisse, l’utilisation de techniques
modernes de vidéoconférence a introduit la possibilité jusque-là inexistante d’interactions avec des confrères
spécialisés et des partenaires cliniques.


La pratique des urgences à l’hôpital de soins aigus: un concept d’organisation réussi
Dr méd. Patrick Sidler, Leiter Notfallzentrum, Stadtspital Waid, Zürich
Dr Peter Koch, Zentrallabor, Stadtspital Waid, Zürich

La première partie de l'exposé traite le cabinet médical d'urgence en tant qu'unité organisationnelle:
Le cabinet médical d'urgence de Waid fonctionne depuis mars 2009 au sein de l'hôpital municipal de Waid avec
l'aide de médecins généralistes. Il travaille en parallèle au service des urgences de l'hôpital de Waid et forme avec
celui-ci le centre des urgences médicales de Waid. Le cabinet médical d'urgence de Waid offre aux patients de la
zone de desserte un accès rapide et facile aux services médicaux ambulatoires d'urgence et couvre ainsi la plus
grande partie des besoins médicaux ambulatoires d'urgence. Il sert à tous les patients se présentant sans
ordonnance comme premier service apte à leur prodiguer les soins d'urgence. Le cabinet médical d'urgence est

Roche Diagnostics (Suisse) SA
Rotkreuz 10/12