Rencontres HAS 2009 - Indicateurs qualité HAS généralisés en établissements de santé pourquoi et comment les utiliser Retours d’expériences - Rencontres 09 - Synthèse TR10

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Documents Rencontres 09 - Synthèse TR10 (79,26 Ko) Rencontres 09 - Diaporama TR10 (1,05 Mo) Mis en ligne le 10 mars 2010 Table ronde 10 du 10 décembre 2009 de 14h30 à 16h Comment les établissements agissent pour renforcer l’effet levier de l’utilisation d’outils de mesure ? Telle est la question traitée lors de cette table ronde. Ces outils sont-ils subis ou mobilisés à des fins de pilotage pour l’action ? La HAS est engagée depuis deux ans dans la généralisation d’indicateurs de qualité en coopération avec le Ministère de la Santé et des Sports. Cette généralisation, qui permet d’obtenir des mesures factuelles de la qualité, vise quatre objectifs principaux : 1. Proposer aux établissements et aux opérateurs de santé de nouveaux outils et méthodes de pilotage de la qualité dans la perspective de développer une culture de la mesure et de renforcer "l’effet levier" sur l’amélioration de la qualité des soins ; 2. Améliorer la pertinence de la procédure de certification des établissements de santé ; 3. Répondre à l’exigence de transparence et au besoin d’information de la part des usagers du système de santé et de leurs représentants sur la qualité des soins délivrés ; 4. Fournir aux pouvoirs publics des éléments d’aide à la décision en matière de politique d’organisation du secteur hospitaliers, en prenant en compte la qualité des soins dispensés. La HAS a la volonté de favoriser la généralisation des indicateurs de qualité. Elle en a intégré l’utilisation dans la procédure de certification, elle a mis à disposition des directeurs d’ARH/ARS des tableaux de bord reprenant les résultats des indicateurs qui seront utilisés pour la contractualisation et elle participe à la diffusion publique des résultats au travers de la plateforme "PlatInES". Au delà de ces actions visant à renforcer l’utilisation externe des indicateurs de qualité, la HAS souhaite valoriser la capacité d’action et de changement fondée sur la mesure et accompagner les démarches de régulation interne engagées par les professionnels de soins au sein des établissements de santé. Consulter la synthèse et le diaporama de cette session en bas de page Vidéo assez volumineuse, merci de patienter quelques instants Modérateur : Jean-Paul GUÉRIN – Membre du Collège, Haute Autorité de Santé Intervenants : Daniel BÉNAMOUZIG – Chargé de recherche, CNRS – Sciences Po La mise en place d’indicateurs de qualité a été généralisée en région Aquitaine. Daniel Bénamouzig présentera les résultats d’une étude sociologique en cours sur les conditions d’usage et d’appropriation des indicateurs de qualité par les acteurs de terrain. Cette étude comprend un volet qualitatif, réalisé sous forme de monographies auprès d’établissements de la région, et un volet quantitatif issu d’un questionnaire administré au sein des établissements de santé. Christine GARDEL – Chef du service indicateurs pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, Haute Autorité de Santé Marie-Annick LE POGAM – Médecin de santé publique, Hospices Civils de Lyon Depuis 2005, le CEPPRAL, structure associative régionale d’évaluation accompagne des établissements et des professionnels de santé de la région Rhône-Alpes dans leurs démarches d’EPP, de certification et plus généralement d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Une évaluation de l’appropriation des indicateurs IPAQSS par les établissements de la région a été conduite par le CEPPRAL au cours du 2ème semestre 2009. Elle a montré qu’une évolution s’amorce vers une dynamique managériale intégrant la qualité et la sécurité des soins et vers une culture de la mesure. Néanmoins, certains établissements pointent le manque de coordination et d’intégration des demandes d’indicateurs au niveau national et régional et soulignent aussi leur « relatif » isolement face à leurs difficultés. Enfin, ils confirment l’intérêt d’une structure de support opérationnel régionale. Étienne MINVIELLE – Directeur de recherche, CNRS – INSERM La généralisation d’indicateurs par le Ministère de la Santé et la Haute Autorité de Santé conduit à s’assurer de leur utilisation effective à des fins d’amélioration de la qualité au sein des établissements de santé. Le projet Compaqh (DHOS-DREES-HAS) a engagé depuis fin 2007 un programme de recherche sur ce thème. A été notamment montré comment les indicateurs sont repris par les professionnels dans des pratiques d’usage qui peuvent être éloignées d’un comportement vertueux « évaluation par l’indicateur/action d’amélioration ». L’accompagnement des professionnels dans l’utilisation des indicateurs devient dans ces conditions un fort enjeu. L’étude présentée identifie différents facteurs qui influent sur la conduite d’un programme d’amélioration fondé sur les indicateurs. Elle montre également en quoi l’introduction des indicateurs apporte une spécificité dans le management de la qualité. Frédéric SANGUIGNOL – Médecin directeur, Clinique du Château de Vernhes Les indicateurs IPAQSS ont été généralisés mais se posent un certain nombre de questions : comment leur donner du sens au sein d'un établissement de santé ? Explorent-ils un niveau de qualité ou un niveau de moyens ? Quelle utilisation peut-on en faire en interne et en externe ? Quelle est leur place dans la certification ? Peut-on éviter un empilement d’indicateurs (ARH, DHOS, HAS…) et quelle cohérence entre les outils ? Quel lien entre les indicateurs et autorisations et financements des établissements ? Après avoir abordé la position de la FHP, présentation d’un exemple concret par le Dr Sanguignol de la Clinique du Château de Vernhes en Haute-Garonne. Mis en ligne le 10 mars 2010

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  TABLE RONDE 10  Indicateurs qualité HAS généralisés en établissemen ts de santé : pourquoi et comment les utiliser ? Retours d’expériences   Modérateur :   Jean-Paul GUÉRIN – Membre du Collège, Haute Autorité de Santé   Intervenants :   Daniel BÉNAMOUZIG – Chargé de recherche, CNRS – Scei nces Po Christine GARDEL – Chef du service indicateurs pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, Haute Autorité de Santé Marie-Annick LE POGAM – Médecin de santé publique, Hospices Civils de Lyon Étienne MINVIELLE – Directeur de recherche, CNRS –INSERM Frédéric SANGUIGNOL – Médecin directeur, Clinique du Château de Vernhes     Engagée depuis deux ans dans la généralisation d’in dicateurs de qualité, en coopération avec le Ministère de la Santé et des Sports, la HAS inscrit son action dans une logique d’amélioration et d’accompagnement des établissements pour accroître la qualité des soins délivrés.   Les indicateurs, éléments d’un système global de qualité   Ces indicateurs ont été mis en place pour les établ issements de santé afin d’accompagner les démarches internes de pilotage de la qualité. Ces indicateurs sont également mobilisés dans le cadre de la procédure de certification, et pourront être utilisés par les pouvoirs publics. Ils répondent aussi à un objectif de transparence pour les usagers. Toutes les informations collectées sont regroupées dans la base de données QUALHAS (Qualité HAS). Cette base de données contient à la fois les résultats individuels de chaque établissement, les résultats comparatifs par rapport à des références nationale, régionale et par catégorie d’établissements. Cette base donne enfin un état de la situation par rapport aux objectifs définis par les autorités publiques ainsi que l’évolution des indicateurs par rapport à l’exercice précédent.. Pour plus de clarté, les analyses rendues par QUALHAS permettent de cibler les points de difficulté afin que les établissements puissent rapidement engager un plan d’action pour les améliorer. Par ailleurs, le dispositif de recueil génère ses propres logiques d’amélioration puisque, dès la phase d’appropriatio n des grilles et des outils, l’utilisateur peut mettre en évidence d’éventuels problèmes. Cette étape de diagnostic est complétée lors de la phase d’analyse des résultats individuels. Enfin, en fonction des retours terrains et des expériences rencontrées , la HAS proposera une modélisation des actions d’amélioration en vue d’un e meilleure appropriation du dispositif par les professionnels.   Les expériences des intervenants apportent, à des niveaux divers, des éléments de réflexion et de débat propres à faire évoluer la lo gique de généralisation des indicateurs de qualité.  

TABLE RONDE 10 :   Indicateurs qualité HAS généralisés en établissements de santé : pourquoi et comment les utiliser ? Retours d’expériences.

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Comment s’assurer que l’indicateur déclenche réelle ment une action d’amélioration ?   De la théorie à la pratique, il est nécessaire de délimiter un cadre de vigilance intégrant un certain nombre de paramètres. Mesurer est une étape essentielle pour améliorer la qualité comme l’illustre la multiplication des indicateurs. Mais, l’indicateur ne doit pas devenir un objectif en lui-même. Sans céder à la subjectivité ou à un discours très formel sur la qualité qui peut être en décalage ave c la réalité, la mise en œuvre d’indicateurs doit permettre de convaincre de leur intérêt les établissements qui les utilisent. Il faut ainsi mettre à leur disposition des outils d’accompagnement sur la base de facteurs identifiés, comme des guides d’auto-évaluation ou des check-lists. La réussite duprocess dépend de l’implication des professionnels de sant é et de propositions d’indicateurs qui correspondent à la r éalité du terrain pour tendre effectivement vers l’amélioration des soins.   Usages des indicateurs qualité en Aquitaine (étude sociologique)   Sans perdre de vue les différentes cultures propres à chaque établissement de santé (ES), quels types d’usages des indicateurs doivent être développés pour en favoriser l’appropriation ? Une étude sur la base d’entretiens, complétée par un questionnaire à visée exploratoire dans 107 établissements aquitains, a permis de dégager trois types d’usagers : % « lesreganams des de» de la qualité qui traduisent localement la deman tutelles,    les « cliniciens » de la qualité plutôt orientés vers les soins et qui accordent un % certain intérêt aux indicateurs de qualité dans la mesure où ils voient une relation directe avec leurs activités cliniques, % les» ou même sceptiques qui jugent les indicateurs inadaptés. « indifférents Cette étude a également identifié un certain nombre de types d’usages de ces indicateurs. Il s’avère ainsi que les plus utilisés sont souvent les plus anciens. De même, faut-il constater une récurrence dans la hiérarchie des indicateurs repris : 1. indicateurs relatifs aux infections, aux dossiers patient/anesthésie, à la traçabilité de la douleur/nutrition, 2. indicateurs de satisfaction des patients, 3. indicateurs cliniques. Il y a enfin une tendance à l’hybridation des indic ateurs, comme l’association de pratiques propres à un établissement et celles impo sées par les indicateurs institutionnels, même si les seconds se substituent progressivement aux premiers.   La mise en œuvre du dispositif est marquée d’une lo gique descendante : administrative, elle mobilise essentiellement les é quipes de direction et celles impliquées dans la recherche de la qualité. En croisant ces données, il apparaît que les tutelles, la direction et les instances internes, forment le cœur de l’activité autour des indicateurs de qualité, dans lesquels s’impliquent lesrsgeaman la qualité et les de cliniciens de la qualité. Au final, le dispositif privilégie le pôle gestion, loin devant le pôle soins. Cela n’en demeure pas moins une occasion de stimuler les échanges en interne comme en externe (consultants, cellules d’expertise régionales), de proposer de la formation et d’encourager la production d’informations drainées par les indicateurs.  

TABLE RONDE 10 :   Indicateurs qualité HAS généralisés en établissements de santé : pourquoi et comment les utiliser ? Retours d’expériences.

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Les établissements réalisent eux-mêmes leurs supports formalisés d’accompagnement à la mise en œuvre des indicateurs. Si leporecssest bien engagé, certaines questions restent en suspens. Comment passer d’une conformité auprès des tutelles à des usages internes en routine ? Comment passer d’usages managériaux à des usages plus transversaux avec les professionnels de soins ? Comment rendre les patients destinataires des mesures de la qualité ?   En résumé, les usages managériaux constituent un bon levier pour la généralisation des indicateurs. Les usages cliniques sont à dévelo pper alors que les usages comparatifs avec les patients et les autres établis sements restent à l’état embryonnaire, voire inexistants…   Enquête en Rhône-Alpes   Dès 1998, la généralisation des indicateurs en Rhône-Alpes a été encouragée pour répondre à la nécessité de quantifier les résultats, mais également dans une logique de comparaison. Deux types d’indicateurs ont rencontré une forme de consensus, le premier permettant d’évaluer la lutte contre les maladies nosocomiales et le second concernant la bonne tenue du dossier patient. Pour le premier, l’évaluation se focalise sur des bases objectives de moyens et de processus, les indicateurs de résultats ne sont pas mentionnés. S’agissant du dossier patient, les indicateurs sont mieux acceptés, du fait de leur ancienneté et de leurs objectifs. Ces indicateurs constituent une obligation, parfois mal ressentie, car ils exigent, sur une courte période, un surcroît de travail important. De surcroît, l’absence de valorisation ou de sanction n’est pas très incitatrice et peut affaiblir le processus nécessai re. A la lumière de cette expérimentation, la généralisation d’indicateurs devra respecter certaines règles, notamment retenir en premier lieu les indicateurs faisant consensus. Elle ne pourra pas faire l’impasse de l’adhésion des professionnels, qui peut passer par la mise en place d’un dispositif de reconnaissance et par la prise e n compte de la nécessité de regrouper dans le temps l’évaluation des indicateurs.   Aujourd’hui, devenue plus cohérente, la commande d’indicateurs permet de répondre aux critiques de faisabilité, de crédibilité et de valorisation qui pouvaient constituer des freins à leur mise en œuvre. Ils apparaissent parti culièrement pertinents pour le management de l’établissement, pour l’information du public et pour les gouvernances nationale et régionales, mais encore insuffisants pour évaluer complètement la qualité et la sécurité des soins. Les indicateurs sont nécessaires, et il est impératif de développer en aval des analyses qualité.   

TABLE RONDE 10 :   Indicateurs qualité HAS généralisés en établissements de santé : pourquoi et comment les utiliser ? Retours d’expériences.

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