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Avis de la HAS sur le référentiel concernant le suivi à domicile des femmes et de leur nouveau-né, après accouchement par voie basse, par les sages-femmes dans le cadre de l'activité libérale

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Documents Référentiel CNAMTS Sages-femmes - Décembre 2010 - Argumentaire ( 87,23 Ko) Mis en ligne le 17 mai 2011 Réponse de la HAS à une saisine de la CNAMTS du 23 novembre 2010 en application de l'article L.161-39 du code de la sécurité sociale Objet L'avis de la HAS concerne un référentiel produit par la CNAMTS visant à encadrer la prise en charge par l'assurance maladie d'un type particulier de soins. Dans le cas particulier, il s'agit du suivi par les sages-femmes, dans le cadre d'une activité libérale, des femmes et de leur nouveau-né après un accouchement par voie basse sans complication. L'avis de la HAS concerne un référentiel produit par la CNAMTS visant à encadrer la prise en charge par l'assurance maladie d'un type particulier de soins. Dans le cas particulier, il s'agit du suivi par les sages-femmes, dans le cadre d'une activité libérale, des femmes et de leur nouveau-né après un accouchement par voie basse sans complication. Mis en ligne le 17 mai 2011
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ARGUMENTAIRE 
 Suivi à domicile des femmes et de leur nouveau-né, après accouchement par voie basse, par les sages-femmes dans le cadre de l’activité libérale  Réponse à une saisine de la CNAMTS en application de l’article L161-39 du Code de la sécurité sociale           Décembre 2010                  
                   
Réponse à une saisine de la CNAMTS en application de l’article L161-39 du Code de la sécurité sociale Suivi à domicile des femmes et de leur nouveau-né, après accouchement par voie basse, par les sages-femmes dans le cadre de l’activité libérale
L’avis de la HAS est téléchargeable sur : www.has-sante.fr  Haute Autorité de Santé Service documentation et information des publics 2 avenue du Stade de France - F 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX Tél. :+33 (0)1 55 93 70 00 - Fax :+33 (0)1 55 93 74 00
                       Ce document a été validé par le Collège de la Haute Autorité de Santé en décembre 2010 © Haute Autorité de Santé – 2010
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Réponse à une saisine de la CNAMTS en application de l’article L161-39 du Code de la sécurité sociale Suivi à domicile des femmes et de leur nouveau-né, après accouchement par voie basse, par les sages-femmes dans le cadre de l’activité libérale
Sommaire
Argumentaire ......................................................................................................................... 4 
1 1.1 1.2 
2 2.1 2.2 2.3 
3 3.1 
3.2 
3.3 
Contexte ........................................................................................................................ 4 Base législative................................................................................................................................4 Saisine.............................................................................................................................................4 
Déroulement du travail ................................................................................................. 4 Méthode de travail...........................................................................................................................4 Argumentaire de la CNAMTS.......................................................................................................... 5 Phase de concertation avec les parties prenantes ......................................................................... 5 
Synthèse des commentaires et suggestions sur la première version du référentiel 6 Synthèse des commentaires et suggestions des parties prenantes consultées ............................ 6  ................................................................................iTrt.e................................................6.  Partie introductive du référentiel...................................................................................... 6  .......s..........................................8....urD déepru raogmm,en morb etea genda des visite  ntenCo....8..................................................................................................s...sites viu de  ............8....................................................................................................htem........lAirog Commentaires complémentaires de la HAS...................................................................................8  .............................................8.............................................................erti........................T  ................................aPtrei introductive....................................................................9........   aetndgeom ne bretis...sed aiv sDurgoarmm,eeéd  urp................9..................................  ................................................iv setis...s......9................................................ed unetnoC  Althmegori................................................................9........................................................  riseneatréuag né....x...........................................................................................10..oCmm Avis de la HAS sur la première version........................................................................................... 10 
4  ... 10Commentaires et suggestions de la HAS sur la deuxième version du référentiel 
5 la HAS sur la deuxième version du référentielAvis de  
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.............................
................. 10 
Réponse à une saisine de la CNAMTS en application de l’article L161-39 du Code de la sécurité sociale Suivi à domicile des femmes et de leur nouveau-né, après accouchement par voie basse, par les sages-femmes dans le cadre de l’activité libérale
Argumentaire
1 Contexte
1.1 Base législative
La loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 portant réform e de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, a modifié par son article 53 l’article L.161-39 du Code de la sécurité sociale en offrant à l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou aux caisses nationales en charge de la gestion d’un régime obligatoire d’assurance maladie la possibilité de consulter la HAS pour avis sur des référentiels de pratique médicale ou visant à encadrer la prise en charge par l'assurance maladie d'un type particulier de soins : « L'Union nationale des caisses d'assurance maladie et les caisses nationales chargées de la gestion d'un régime obligatoire d'assurance maladie peuvent consulter la Haute Autorité de santé sur tout projet de référentiel de pratique médicale élaboré dans le cadre de leur mission de gestion des risques ainsi que sur tout projet de référentiel visant à encadrer la prise en charge par l'assurance maladie d'un type particulier de soins. La Haute Autorité de santé rend un avis dans un délai de deux mois à compter de la réception de la demande. A l'expiration de ce délai, l'avis est réputé favorable. »
1.2 Saisine Par courrier en date du 2 septembre 2010, reçu le 6 septembre 2010 par la HAS, le Directeur Général de la CNAMTS a saisi la HAS d’une demande d’avis sur un « référentiel de suivi des parturientes en postpartum physiologique par les sages-femmes libérales ». Le Collège de la HAS a délibéré et rendu un premier avis à la CNAMTS le 3 novembre 2010, suggérant que le référentiel soit revu dans la forme en tenant compte de ses commentaires et de ceux des parties prenantes interrogées. La CNAMTS a fait parvenir à la HAS le 23 novembre 2010 : - une seconde version de son référentiel, sous le nouveau titre « Suivi à domicile des femmes et de leur nouveau-né, après accouchement par voie basse, par les sages-femmes dans le cadre de l’activité libérale » ; - un projet de courrier à l’intention des sages-femmes. Ces deux documents font l’objet du second avis de la HAS.
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Déroulement du travail
2.1 Méthode de travail Le travail a été réalisé selon la procédure définie par le guide « Méthode d’élaboration des avis de la HAS après saisine par l’assurance maladie ». Ont travaillé à la rédaction de cet argumentaire : - P. Dosquet (DAQSS) ; - A. Dancoisne (SDIP). L’avis de la HAS s’appuie principalement sur les commentaires des professionnels qu’elle a interrogés (phase de concertation). Les recommandations identifiées par la recherche
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Réponse à une saisine de la CNAMTS en application de l’article L161-39 du Code de la sécurité sociale Suivi à domicile des femmes et de leur nouveau-né, après accouchement par voie basse,
par les sages-femmes dans le cadre de l’activité libérale bibliographique1allant à l’encontre des propositions formulées dansn’apportent pas d’informations le référentiel.
2.2 Argumentaire de la CNAMTS
Les objectifs de la CNAMTS sont précisés dans sa première saisine. La CNAMTS souhaite développer, dans le cadre de ses programmes personnalisés, un programme d’accompagnement du retour à domicile des femmes après un accouchement non compliqué et ayant un nouveau-né normal. « Il s’agit d’une offre innovante de l’Assurance Maladie dont l’objectif est d’abord de faciliter le retour à domicile des patientes pour répondre à leur attente, mais également d’optimiser le recours à l’hospitalisation et ainsi de contribuer à la continuité du parcours de soins entre l’hôpital et la ville. Cette offre consiste en la mise en relation de la patiente avec un (ou plusieurs) professionnel(s) de santé libéral(aux) qui prend(nent) en charge au domicile dès que l’hospitalisation n’est plus jugée nécessaire par l’équipe soignante. Les besoins de la patiente sont anticipés pendant l’hospitalisation et sa mise en relation avec le(s) professionnel(s) concerné(s) et les autres intervenants potentiels est organisée pendant cette même période. Ce service est développé dans le respect du principe du libre choix du professionnel par le patient. La rémunération des professionnels impliqués continue de relever de la nomenclature actuelle. ». Ces objectifs sont repris dans le projet de courrier à l’intention des sages-femmes dans la seconde saisine. Ce référentiel est justifié, selon la CNAMTS, par « les disparités de suivi dans le cadre du postpartum physiologique sur le territoire français ». Les documents transmis par la CNAMTS à la HAS n’apportent pas d’informations sur ce point. Les sources du référentiel citées par la CNAMTS sont : - le référentiel métier et compétence des sages-femmes, dans sa partie « Assurer un suivi mère-enfant dans les suites de couches jusqu’à la visite postnatale » (Collectif associatif et syndical des sages-femmes et Conseil national de l’Ordre des sages-femmes ; octobre 2007) ; - les recommandations canadiennes « La facilitation du congé à domicile après naissance normale à terme » (Société canadienne de pédiatrie et Société des obstétriciens et gynécologues du Canada ; février 2009)2; - les recommandations de l’Anaes « Sortie précoce après accouchement. Conditions pour proposer un retour précoce à domicile » (mai 2004)3; - le rapport de l’Académie nationale de médecine sur la première semaine de vie (Paul Vert et Michel Arthuis, mai 2005) ; - les indicateurs de l’OCDE concernant les durées moyenne d’hospitalisation4 La CNAMTS a élaboré son référentiel avec l’aide d’un « groupe expert » composé de sages-femmes représentant le Collège national des sages-femmes (2 sages-femmes cadres, 1 sage-femme libérale, 1 sage-femme de PMI et 1 sage-femme travaillant dans un réseau périnatalité) et l’Association nationale des sages-femmes libérales (1 sage-femme).
2.3 Phase de concertation avec les parties prenantes
La HAS a sollicité l’avis des instances professionnelles, conseils, fédération et associations                                              1domicile de la mère et du nouveau-né à la suite de Société des obstétriciens et gynécologues du Canada. Renvoi à l’accouchement. Avril 2007. The Academy of Breastfeeding Medicine Clinical Protocol Committee. Guidelines for Hospital Discharge of the Breastfeeding Term Newborn and Mother: “The Going Home Protocol”. 2007. The National Collaborating Centre for Primary Care. Royal College of general Practioners. Routine postnatal care of women and their babies. Juillet 2006. les sor ré ostaccouchement. 32es r Cmandecomp se.i tavs ceco pJ2t anvanCt   Je2o déuccoecmetsn ca cauneahdeimetnn oconcerne 4 sedl ODC.E prene reel nentinneé sod sel dape èmxieu dLe référ ud noisrevptscaocceonenrnioat cnseitrrp sel tos s HAS / Novembre 2010 5
Réponse à une saisine de la CNAMTS en application de l’article L161-39 du Code de la sécurité sociale Suivi à domicile des femmes et de leur nouveau-né, après accouchement par voie basse, par les sages-femmes dans le cadre de l’activité libérale ci-dessous sur le projet initial de référentiel : - Association CIANE (Collectif interassociatif autour de la naissance) - Association d’information et de formation continue des praticiennes de l’obstétrique - Association nationale de formation initiale et continue des sages-femmes - Association nationale des sages-femmes cadres - Association nationale des sages-femmes enseignantes françaises  - Association nationale des sages-femmes hospitalières des hôpitaux publics et du secteur privé à but non lucratif - Association nationale des sages-femmes libérales - Association nationale des sages-femmes territoriales - Collège de la médecine générale - Conseil national de l’Ordre des sages-femmes - Collège national des gynécologues et obstétriciens français - Collège national des sages-femmes  Fédération nationale des associations de sages-femmes -- Fédération nationale des établissements d’hospitalisation à domicile - Société française de néonatologie  Société française de pédiatrie -La HAS n’a reçu une réponse que des instances suivantes : - Association nationale des sages-femmes enseignantes françaises (ANSFEF) - Association nationale des sages-femmes cadres (ANSFC) - Conseil national de l’Ordre des sages-femmes (CNOSF) - Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) La seconde version du référentiel a été soumise par la HAS pour avis au Conseil national de l’Ordre des sages-femmes (CNOSF), qui a donné une réponse.
3 Synthèse des commentaires et suggestions sur la première version du référentiel
3.1 Synthèse des commentaires et suggestions des parties prenantes consultées
 Titre L’ANSFEF suggère de modifier le titre pour les raisons suivantes : - les parturientes sont les femmes en train d’accoucher et non des femmes en postpartum ; - le référentiel fait référence à l’article L4151-1 du Code de la santé publique qui attribue aux sages-femmes la pratique « …des soins postnataux en ce qui concerne la mère et l’enfant » : le titre doit fait apparaître la mère et l’enfant ; - le mot physiologique est à supprimer car il entre dans les prérogatives des sages-femmes des situations à la limite de la normalité, par exemple les complications de l’allaitement ; - les sages-femmes salariées du secteur privé peuvent avoir une activité libérale et suivre des femmes à domicile : « sages-femmes ayant une activité libérale » ou en activité « libérale » serait plus adapté.
 Partie introductive du référentiel Les commentaires du CNOSF, de l’ANSFEF et du CNGOF sont concordants pour souligner qu’il est indispensable de préciser en introduction que ce référentiel ne concerne pas les sorties « précoces », c’est-à-dire les sorties entre J0 et J2 inclus (J0 étant le jour de l’accouchement). En
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Réponse à une saisine de la CNAMTS en application de l’article L161-39 du Code de la sécurité sociale Suivi à domicile des femmes et de leur nouveau-né, après accouchement par voie basse, par les sages-femmes dans le cadre de l’activité libérale particulier, « les recommandations de l’Anaes de 20045 précisent que 3 visites devraient être systématiques et planifiées selon l’appréciation du professionnel en accord avec la mère et que d’autres visites doivent pouvoir être réalisées, en fonction des besoins ressentis de la mère et des constatations du soignant » (CNOSF) ; L’ANSFEF souhaite que le contexte général soit précisé : - diminution de la durée des hospitalisations en maternité ; - exigences de sécurité et de proximité inscrites dans le Plan périnatalité 2005-2008 ; - nécessité de prévention des complications médicales et psychologiques, voire sociales ; - le paragraphe sur les données internationales, situé en fin de référentiel pourrait plutôt être mis en introduction. L’ANSFC s’interroge sur la justification de limiter le champ aux accouchées de plus de 18 ans et pense que les accouchées de moins de 18 ans pourraient également en bénéficier. La CNAMTS devrait justifier ce choix. Des questions sont posées par le CNOSF sur les sages-femmes concernées et leur inclusion dans le « programme », ce qui pourrait donner lieu à des précisions en introduction : « Le champ d’application de ce référentiel n’est pas défini, ce qui ne nous permet pas de mesurer les implications juridiques que la mise en place d’un tel référentiel pourrait avoir sur l’exercice des sages-femmes libérales. Ce référentiel concerne-t-il toutes les sages-femmes libérales exerçant à proximité de la maternité ou seulement certaines d’entre elles ? Seront-elles contraintes d’assurer le suivi des patientes sortant de la maternité ou auront-elles le choix de conclure librement un contrat avec la maternité ? Dans le cas où les sages-femmes refuseraient de conclure un tel contrat, seront-elles en mesure de suivre les patients sortant de la maternité ? Qu’en est-il pour les sages-femmes qui suivraient les patientes en anténatal, seront-elles en mesure de poursuivre ce suivi en postnatal ? ». Des précisions sur la prise en charge financière des soins sont également attendues par le CNOSF : « Nous souhaiterions savoir si l’adoption de ce référentiel aura des conséquences sur les conditions de prise en charge par l’Assurance maladie des soins ainsi dispensées par les sages-femmes libérales dans le cadre du suivi en post-partum. » Le CNOSF demande le rappel de règles déontologiques : - « Il est nécessaire de mentionner que la sage-femme conserve son indépendance   professionnelle (art. R4127-307 du CSP) » ; - « Hors le cas d’urgence et sous réserve de ne pas manquer à ses devoirs d’humanité ou à   ses obligations d’assistance, une sage-femme a le doit de refuser des soins pour des raisons professionnelles ou personnelles (art. R4127-328 du CSP). La sage-femme peut se dégager de sa mission, à condition de ne pas nuire de ce fait à sa patiente ou à l’enfant, de s’assurer que ceux-ci seront soignés et de fournie à cet effet les renseignements utiles. Quelles que soient les circonstances, la continuité des soins doit être assurée. » ; - le respect nécessaire du secret professionnel. Le respect du choix de la femme et l’information en amont de la sortie devraient être précisés en introduction (cela était dit dans le courrier de saisine de la HAS, mais pas dans le référentiel lui-même) pour répondre aux préoccupations du CNOSF : - « Le principe de libre choix par la patiente doit être en toute circonstance respecté » ; - « Le libre arbitre des parents doit être préservé lorsqu’un programme d’accompagnement leur est proposé » ; - « La patiente ne peut être orientée systématiquement vers une sage-femme libérale choisie   par la maternité » ; - « La patiente doit avoir le choix soit de refuser d’entrer dans ce programme, soit d’être suivie par une sage-femme libérale qui ne fait pas partie du programme » ; - « Il est préférable de prévoir une information éclairée de la patiente en anténatal sur ce dispositif d’accompagnement et de recueillir à ce niveau son accord ».
                                            5 précoce après accouchement. Conditions pour proposer un retour précoce à domicile. Recommandations de Sortie bonne pratique. Anaes, mai 2004. HAS / Novembre 2010 7
Réponse à une saisine de la CNAMTS en application de l’article L161-39 du Code de la sécurité sociale Suivi à domicile des femmes et de leur nouveau-né, après accouchement par voie basse, par les sages-femmes dans le cadre de l’activité libérale  Durée du programme, nombre et agenda des visites
Le CNOSF et l’ANSFEF s’interroge sur le nombre de visites (2 visites prévues) et l’agenda au-delà de la première visite. L’ANSFEF suggère de « prévoir un nombre de visites possibles » pour répondre aux besoins des femmes et sans fixer d’agenda précis : « Il serait envisageable que les femmes n’éprouvent pas le besoin immédiat d’aide et seraient demandeuses d’une visite de sage-femme un peu plus tard dans le postpartum. Les troubles de la relation mère-enfant peuvent débuter à distance de l’accouchement. Le dépistage des complications utérines telles que l’endométrite est rarement fait dans les premières 72 heures. Les complications de l’allaitement et de l’alimentation du nouveau-né peuvent également apparaître plus tard. La période du postpartum définie par l’OMS concernant la mortalité maternelle imputable à l’état de maternité est de 42 jours. Il serait vraiment profitable pour la santé des femmes d’envisager cette période de 42 jours pour prévoir un nombre de visites à domicile prises en charge dans le cadre de l’assurance maternité . » Le CNOSF s’interroge sur la « systématisation du nombre de visite (2 visites) ». « Est-il ainsi opportun de prévoir une systématisation du nombre de visites au domicile de patients sans prendre en compte la durée de séjour d’hospitalisation ? Les patientes peuvent nécessiter, en fonction des situations et au regard du jour de leur sortie, une vigilance plus ou moins accrue ou avoir des besoins plus ou moins importants . » Le CNOSF pose également « la question de savoir si dans le cadre de l’arrêt de la prise en charge de la patiente dans le cadre du programme, la sage-femme, compte tenu des constatations faites ou des besoins de la patiente, sera en mesure de proposer à la patiente d’autres consultations prises en charge hors du programme par l’Assurance Maladie (comme des examens médicaux intercurrents ou des séances de suivi postnatal) ». Suite à ses remarques sur les visites qui devraient être adaptables en nombre et en date, l’ANSFEF considère que la phrase « En ce qui concerne l’allaitement maternel, la visite entre le 8e et le 10eproblèmes liés à l’a llaitement peuvent apparaître plus tôt) etjour…. » ne convient pas (les que la notion de « deuxième montée de lait » n’a pas de sens au plan clinique et ne devrait donc pas être citée.
 Contenu des visites  référentiel : recherchés Le « troubles »Le CNOSF demande des précisions concernant les « parle de « trouble » dépisté chez la mère et le nouveau-né. Il est ainsi nécessaire de définir ce terme et notamment ce que recouvre les troubles qui relèvent de la compétence de la sage-femme et ceux qui ne relèvent pas de sa compétence ». « Il serait nécessaire de mentionner que la sage-femme pourra prescrire les examens complémentaires, les médicaments et les dispositifs médicaux. » Le CNOSF signale que « rien n’est dit des mesures prises dans le cadre de la continuité des soins (CNOSF) » et « rien en cas de refus par la femme du programme ou de sa sortie du programme ».
 Algorithme
Le CNGOF commente : « Il semble que l’algorithme aurait pu commencer avec la décision de sortie. En effet, l’anticipation de la prise en charge et la mise en relation avec la sage-femme libérale concernée sont des éléments importants de la procédure car la continuité des soins et les bénéfices que l’on peut en attendre sont des objectifs de cette expérimentation. »
3.2 Commentaires complémentaires de la HAS
 Titre Préciser « à domicile » dans le titre : « Référentiel de suivi à domicile… »
HAS / Novembre 2010 8
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