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Joël COGNEAU –.foorjc.goenuaw@nada IRMG - CHAMBRAY-LES-TOURS Suivi du diabète de type 2 et référentiel en médecine générale : typologie des médecins et analyse des écarts  Introduction : suivi des recommandations de pratique clinique réalisées par l'ANAES n'est pas Le optimal. Dans le cas du suivi du patient diabétique de type 2, la CNAM dispose d'indicateurs permettant de mesurer les écarts entre la pratique réelle des médecins généralistes et les recommandations. A première vue, il semble exister une disparité importante entre les praticiens. Notre étude, limitée à la région Centre, vise à expliquer ces écarts de pratique. Les objectifs sont les suivants : - Vérifier l'hypothèse d'une importante disparité de pratiques entre les médecins - Identifier d'éventuels facteurs discriminants - Analyser le discours des médecins et leur pratique pour repérer des éléments d'explications de ces écarts Matériel et Méthode : a) Elaboration d'une typologie des médecins, en fonction des examens de suivi des patients diabétiques de type 2 remboursés par la Caisse d'Assurance Maladie. Cette typologie est fondée sur une classification automatique, obtenue par l'exploitation des données de remboursement des examens concernés. b) Réalisation (par une sociologue) d'une enquête qualitative par entretiens semi directifs, auprès d'une vingtaine de médecins. c) Réalisation d'une enquête quantitative par questionnaires auprès d'un échantillon de médecins afin d'identifier des facteurs discriminants : différences objectives entre les patients, et différences d'attitudes des médecins ou des patients. Trois questionnaires différents ont été utilisés : un questionnaire médecin, interrogeant sur les éléments de pratique, de formation, d'opinion par rapport au référentiel ; un questionnaire médical, rempli par le médecin, et permettant de renseigner sur l'état de santé du patient, les éléments du suivi, et les difficultés rencontrées ; un questionnaire patient, rempli par celui-ci, apparié au questionnaire médical, permettant de recueillir le point de vue des patients sur le suivi de leur diabète. Résultats :La typologie identifie en 2002 quatre groupes de médecins: le groupe 1 (7,4%) caractérisé par un suivi basé sur la seule glycémie ; le groupe 2 (31,7%) effectuant fréquemment des dosages d'hémoglobine glyquée, mais peu de dépistage des complications ; le groupe 3 (35,8%) effectuant peu de dosages d'hémoglobine glyquée, et peu de dépistage des complications ; et le groupe 4 (25,2%) effectuant des dosages d'hémoglobine glyquée assez fréquents, et un meilleur dépistage des complications. L'enquête qualitative n'a pas permis de discerner des différences dans les discours, selon les groupes de la typologie. Les médecins ont une bonne opinion des recommandations, et pensent les appliquer en règle générale, les difficultés provenant à leur avis principalement du comportement des patients, de leur mauvaise compréhension de la maladie diabétique, et du défaut d'outils permettant une gestion correcte des examens de suivi. L'éducation des patients leur semble la meilleure façon d'améliorer les choses. L'enquête par questionnaires a été réalisée avec un effectif de 75 médecins et de 301 patients. Elle confirme la bonne image qu'ont les médecins du référentiel. 8 sur 10 estiment que leur pratique est en adéquation avec les recommandations. Quelques éléments distinguent les médecins par groupe de la typologie : la qualité globale du suivi, une proportion plus importante de participation à un groupe de Formation Médicale Continue (G4>G2>G3), une faisabilité des examens de suivi estimée plus grande (G4>G2>G3) pour la micro albuminurie, une attention plus grande portée aux problèmes d'alimentation (G2>G4>G3). Les connaissances des patients sur leur maladie sont globalement médiocres, que ce soit pour les examens de surveillance ou les risques de complications. Elles sont cependant meilleures pour les patients des médecins du groupe 4. Discussion – conclusion : Vu la faiblesse des effectifs, il n’est pas surprenant de ne pas retrouver les traits distinctifs des groupes mis en évidence par la classification réalisée à partir des données de l’assurance maladie. Les différences d’état de santé entre patients ne se traduisent pas de façon claire par des différences au niveau du suivi par les généralistes, ni par une variation de la connaissance que les malades ont du diabète. Les généralistes, bien informés sur les recommandations et les jugeant positives, ne les respectent pas de façon stricte. Cela peut s’expliquer par l’importance relative qu’ils accordent au suivi par rapport au traitement et à la nécessité pour les patients d’adopter un régime alimentaire et une hygiène de vie. L’investigation montre aussi que les généralistes échouent largement dans la sensibilisation des patients. Paradoxalement, ils attachent beaucoup d’importance à l’éducation des patients, mais ils reconnaissent leurs limites en cette matière. L'amélioration de la capacité des généralistes à éduquer les patients diabétiques est probablement la meilleure façon de faire évoluer la qualité de la prise en charge du diabète, alors même que le respect des recommandations s’améliore du point de vue du suivi clinique.