Colloque HAS - IDS les 13 et 14 mars 2008 synthèses et diaporamas disponibles. - Colloque HAS - IDS - Présentation de René AMALBERTI

Has

Description

Documents Actes du Colloque HAS-IDS (469,07 Ko) Dossier participants Colloque HAS-IDS (285,52 Ko) Programme du colloque HAS-IDS (63,62 Ko) Colloque HAS - IDS - Présentation de Myriam SANCHEZ (310,87 Ko) Colloque HAS - IDS - Présentation de Benoît MISSET (254,52 Ko) Colloque HAS - IDS - Présentation de Jean-Yves HASCOET (523,48 Ko) Colloque HAS - IDS - Présentation de Pierre BEY (265,62 Ko) Colloque HAS - IDS - Présentation de Thierry LAPERCHE (2,93 Mo) Colloque HAS - IDS - Présentation de Jean CARLET (389,06 Ko) Colloque HAS - IDS - Présentation de Michel SFEZ (196,42 Ko) Colloque HAS - IDS Présentation de Claude RAMBAUD (194,85 Ko) Colloque HAS - IDS - Présentation de Sylvia BENZAKEN (702,09 Ko) Colloque HAS- IDS - Présentation de Nicolas GOMBAULT (162,94 Ko) Colloque HAS - IDS - Présentation de Françoise WEBER (260,93 Ko) Colloque HAS - IDS - Présentation de René AMALBERTI (905,1 Ko) Colloque HAS - IDS - Présentation d'Anne Mette DONS (337,07 Ko) Mis en ligne le 15 juil. 2008 Retrouvez les diaporamas des intervenants et les actes de ce colloque en bas de page. Siège du Conseil économique et social Salle Hypostyle Place d'Iéna Les 13 et 14 mars 2008, la Haute Autorité de Santé et l’Institut Droit et Santé ont organisé au Palais d'Iéna, siège du Conseil économique et social, un colloque sur le thème : « Evaluation des pratiques médicales : enjeux sanitaires et juridiques ». La Haute Autorité de Santé et l’Institut Droit et Santé (Université Paris Descartes) ont organisé un colloque sur le thème de l’ « Evaluation des pratiques médicales : enjeux sanitaires et juridiques » afin d’engager une réflexion réunissant des juristes, des professionnels de santé, des patients et des citoyens. Lire la suite du communiqué de presse ...Liste des diaporamas disponibles : Cadre juridique et pratiques de l’évaluation médicale Le droit des procédure d'évaluation : présentation de Myriam SANCHEZ Le panorama des pratiques d'évaluation - Revue de morbidité / mortalité :présentation de Benoît MISSET Le panorama des pratiques d'évaluation - Groupes de pairs : présentation de Jean-Yves HASCOET Le panorama des pratiques d'évaluation - Réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie : présentation de Pierre BEY Le panorama des pratiques d'évaluation - Suivi d'indicateurs : présentation de Thierry LAPERCHEImpacts juridiques et sanitaires de l’évaluation médicale : tables rondes Un réanimateur : présentation de Jean CARLET Un anesthésiste : présentation de Michel SFEZLe point de vue des acteurs : auditions Les patients : présentation de Claude RAMBAUD Les professionnels : présentation de Sylvia BENZAKEN Les assureurs : présentation de Nicolas GOMBAULT L'InVS : présentation de Françoise WEBERLes enjeux et les risques de l’évaluation médicale Un équilibre entre sanction et qualité est possible : des exemples qui fonctionnent En dehors du système de santé, l'aviation civile : présentation de René AMALBERTI A l'étranger, le Danemark : présentation d'Anne Mette DONS Mis en ligne le 15 juil. 2008

Sujets

• Événement

Informations

• Publié par: haute-autorite-sante-evenement
• Publié le: 14 mars 2008
• Nombre de lectures: 11
• Licence : En savoir +
  Paternité, pas d'utilisation commerciale, partage des conditions initiales à l'identique
• Langue: Français

Extrait

En dehors du système de santé,
l’aviation civile

AMALBERTI René

HAS
Ancien responsable facteurs humains
et sécurité aérienne aux Autorités
Européennes de l’Aviation Civile (JAA)

Same publication,
page 3A

Un système sous forte
pression médiatique

140

120

100

80

60

40

20

0

New YorkTimesFront Page Stories
October 1990-2000
138,2

0,03

0,04

0,08

1,7

3,6

Stories per 1000 fatalities

Outils du retour d’expérience en
aéronautique civile

Enquête sur les
accidents et incidents
graves
Bureau d’Enquête Accident
Air BEA

Analyse des incidents
opérationnels
Dispositifs professionnels
aux mains des entreprise
Dispositif national de
déclaration d’évènemen
indésirables

ACCIDENTS

INCIDENTSGRAVES

INCIDENTS

EVENEMENTS
SIGNIFICATIFS

INCIDENTS
MINEURS

1.Le système obligatoire de
retour d’expérience sur
accidents
et incidents graves

Bureau Enquête Accident
BEAL’enquête accident aérien

Cadrage international
OACI(Organisation de l’Aviation Civile Internationale), directive 94/56 du
Conseil de l'Union européenne (1994), et cadrage national par texte législatif
(1995)
Bureau d’enquête Accident Air
120 personnes dont 30 enquêteurs professionnels
Accès et traitements des données enregistrées
le, EA Braéterngtse îam ud syaps d’un cLor nvaoi narhsd u’’ivno ,ed somteurs, et du rper nu tnatnesénscou durteuctr’duœrt eamsirv et in doiorercorp
d a
pays des victimes
Indépendance de l’analyse / administration de tutelle
Recherche des causes et non des coupables
Publication obligatoire des résultats sur le site WEB



Pourrait être l’objet d’une agence Européenne dans un avenir
non arrêté à ce jour

2.Les systèmes de retours
d’expérience confiés aux
compagnies

L’analyse systématique des
vols

Un incroyable outil au service des compagnies

Tous les vols enregistrés et dépouillés
•Filtrage informatique autour d’une enveloppe tolérable
•Analyse manuelle de tout ce qui dépasse
•Convocation des équipages quand nécessaire
Protocole de confidentialité signée entre les
tutelles, la compagnie et les syndicats
•les tutelles ne peuvent pas accéder au contenu
• tnevuepnoc ertêéqs Les gepaui’lcnesed enas coto gleanare titê,em ia selp orvoqués pour enqu
ab ction
Un coût certain
•gnpaom car pinlep spmet setsop euinzx àqdiàlt id’allueenemp sétcnoa slleppessionne de prof néresuaei ,teu e



Autres sources de retour
d’expérience

Compte rendus mécaniques
Bilan de tout vol sur les défaillances des systèmes embarqués

Formation à la gestion des
ressources de l’équipage, CRMCrew-
Resources Management ou Team-Resources Management
(contrôleurs, mécaniciens)
Lieu privilégié d’échanges sur des expériences personnelles
aéronautiques

Li

La dernière génération :
leLOSA

ne-Oriented Safety Audit
Observateur à bord codant les erreurs
Des milliers de vols observés

Utilisation en audit interne de compagnie

En rouge :fréquence des
erreurs
En bleu :conséquence
pour la sécurité

Source NASA/OACI Helmreich, 2000, 5000 vols

Violations

Erreur procédure

Communication

Compétence

Décision
Type d’erreurs

2

3

3

5

20

26

38

55

57

62