Corticothérapie post-natale chez le nouveau-né prématuré, le point de l'Afssaps
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| Publié par | sfpediatrie |
| Publié le | 01 octobre 2010 |
| Nombre de lectures | 36 |
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| Langue | Français |
| Poids de l'ouvrage | 2 Mo |
Extrait
M i s e a u p o i n t
Utilisation de la corticothérapie post-natale chez le nouveau-né prématuré dans la prévention et le traitement de la dysplasie broncho-pulmonaire : état des lieux et conduite à tenir
Octobre 2010
Messages clés
1. Quelles indications et non indications pour la corticothérapie systémique (parentérale ou orale) ?
En dehors d’un essai clinique ayant obtenu l’accord d’un Comité de protection des personnes (CPP), la corticothérapie parvoie systémique: dans les premiers ours de ie en préention des troubles respine doit pas être utilisée ratoires durables n’a pas d’indication dans les premières semaines de ie pour le traitement de la P n’a pas d’indication che les enants extubés (entilation nasale ou oxyénothérapie)
Elle ne peut être enisaéequ’après les premières semaines de vieche les très rands prématurés dépendants d’une entilation mécanique dans le seul dans le but d’aider à l’extu bation (ou d’éiter une réintubation secondaire liée à la séérité de la P)
. Quel corticoïde choisir par voie systémique ?
a dexaméthasone en postnatal a ait l’obet de nombreuses études cliniques randomisées qui suèrent un rapport bénéicerisque déaorable, en raison de ses eets indésirables, notamment neuroconitis, à lon terme a bétaméthasone en postnatal ayant été très peu étudiée, on inore son rapport bénéice risque Cependant, les quelques données disponibles suèrent une eicacité comparable à celle de la dexaméthasone et un proil de risque inconnu à lon terme En administration anténatale le rapport bénéicerisque de la bétaméthasone est supérieur à celui de la dexa méthasone en particulier sur le déeloppement neuroconiti de l’enant ’hydrocortisone inectable administrée précocement en préention de la P est en cours d’éaluation et ne doit pas être administrée pour cette indication en dehors d’un essai thérapeutique contrôlé ayant obtenu l’accord d’un CPP es autres corticoïdes, n’ont pas été éalués en postnatal dans les indications respiratoires
u vu des données actuelles il semble donc préérable d’utiliser la bétaméthasone (ou l’hémisuccinate d’hydrocortisone) en cas de nécessité clinique déinie au point 1
. Quelle dose utiliser ?
a surenue d’une insuisance surrénalienne est le plus souent impréisible l conient d’utiliser le corticoïde à la dose la plus aible possible pendant la durée la plus courte possible u u des quelques données disponibles, la dose de , m équialent bétaméthasone pendant ours semble suisante
. Quelle est la place de la corticothérapie inhalée ?
a corticothérapie inhalée permet de aciliter l’extubation, mais son eicacité en termes de morbidité respiratoire et son proil de risque à lon terme ne sont pas établis
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Introduction
La Dysplasie broncho-pulmonaire (DBP) est une des complications les plus fréquentes liées à la rande prématurité Le profil de la maladie a chané au cours des int dernières années notamment râce au prorès de la prise en chare périnatale et de la réanimation néonatale L’atteinte respiratoire des enfants se caractérise par un arrêt et une altération du déeloppement aléolaire pulmonaire1
nitialement décrite par orthay il y a plus de ans2 la DBP concernait des enfants ayant un âe estationnel moyen de 2 emaines d’aménorrhée () n’ayant reçu ni corticoïdes anténatau ni surfactant et entilés aec des techniques inadaptées lle correspondait alors à une patholoie dont la part iatroène était importante impliquant notamment une oyénothérapie à des tau éleés et une entilation mécanique ares -sie ette DBP a été la forme principale obserée durant les 2 à années suiantes et était caractérisée par une dépendance importante et prolonée à la entilation méca -nique endotrachéale ertains enfants ustifiaient même d’une trachéotomie et d’une entilation mécanique de plusieurs mois oire années
ace à la raité de cette patholoie plusieurs essais publiés dans les années démon -traient l’efficacité de la corticothérapie post-natale pour serer de leur machine des enfants entilés mécaniquement par oie endotrachéale depuis plusieurs semaines ourant une période d’utilisation très lare de ces traitements notamment pour dimi -nuer la séérité de la DBP et le besoin de entilation ais dès 1 une équipe britan -nique notait sur l’imaerie cérébrale l’apparition d’imaes périentriculaires anormales après utilisation de corticoïdes che de rands prématurés
Les années ont été caractérisées par une transformation proressie de la DBP du fait des prorès de la prise en chare (corticothérapie anténatale surfactant eoène améliorations de la entilation mécanique) ette « nouelle dysplasie »est différente des premières descriptions tant sur le plan physiopatholoique que clinique De nos ours elle touche essentiellement des etrêmes prématurés au cereau et au poumons d’autant plus frailes qu’ils sont plus immatures Les enfants dysplasiques sont actuelle -ment entilés beaucoup moins lontemps qu’il y a 2 ans et le plus souent de manière non-inasie La DBP se caractérise donc actuellement essentiellement par une oyé -nodépendance modérément prolonée de quelques semaines à quelques mois eci modifie l’analyse du rapport risquebénéfice d’un traitement par rapport celui qui était analysé dans la forme ancienne de DBP
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Données publiées cliniques (et expérimentales) sur les effets des corticoïdes administrés en postnatal pour prévenir ou traiter la DBP
QU
es données d’eicacité et de tolérance de la corticothérapie parentérale ou entérale administrée en postnatal che le prématuré pour une indication respiratoire qui ont été éaluées et alidées, concernent essentiellement oire quasi exclusiement la examé thasone ()
EffEts bénéfiquEs dE la corticothérapi E postnatalE par déxaméthason E
uite à l’hypothèse de obe et eami, la maladie pulmonaire chronique pourrait être liée à une inlammation de la membrane aléolo capillaire perturbant l’aléolarisa tion, résultat des circonstances de naissance (chorioamniotite, rupture des membranes amniotiques), de la entilation mécanique et de l’oxyénothérapie, et des surinections pulmonaires ’administration postnatale de dexaméthasone, outre sa remarquable ei cacité sur les troubles hémodynamiques initiaux, a été préconisée ain de réduire cette inlammation prénatale et postnatale, et donc de préenir ou de traiter la P
urant au moins ans, trois types de cure de corticoïdes ont été préconisés : un traitement très précoce durant les premières heures de ie dans le but de préenir linstallation de troubles respiratoires durables et suii d’une diminution rapide
un traitement modérément précoce des troubles respiratoires persistants entre le e et le eour de ie un traitement tardi après la esemaine de ie, énéralement utilisé che les enants présentant une assistance entilatoire persistante en raison d’une P séère ans les métaanalyses de la Cochrane database, les études retenues (randomisées conduites en aeule produit ersus placebo ») concernent quasi toutes la dexaméthasone «
a postnatale réduit les besoins de entilation mécanique à ours de ie et à semaines d’aménorrhée d’âe corrié ne réduction siniicatie du recours à l’ad ministration tardie de stéroïdes est obserée aec la même réquence quel que soit le type de traitement initial éanmoins les cures précoces ou modérément précoces ne s’accompanent pas d’une réduction de l’oxyéno dépendance à terme et aucun des schémas thérapeutiques n’est associé à une réduction de la mortalité néonatale, ,
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EffEts délétèrEs cérébraux Et rétiniEns dE la corticothérapi E postnatalE par dExaméthason E
es bénéices respiratoires documentés dans ces études doient être analysés en onc tion des eets délétères obserés lors du traitement postnatal par lucocorticoïdes
’eet délétère le plus préoccupant est la réduction de la croissance cérébrale observée en imaerie suivi de l’aumentation de l’incidence de troubles du dévelop -1 pement psychomoteur1. e nombreuses études ont montré une aumentation de l’incidence des lésions de la substance blanche et de l’inirmité motrice cérébrale en cas d’administration précoce de dexaméthasone che le noueau né prématuré n suii d’une cohorte d’enants traités précocement pendant semaines par dexaméthasone montre une réduction de la taille, du périmètre crânien, des perormances motrices et du quotient de déeloppement à l’âe scolaire En utilisant les techniques d’ olumétrique, urphy et collaborateurs ont quantiié à l’âe théorique du terme l’inluence d’une administration parentérale postnatale de dexa méthasone sur la croissance cérébrale et le déeloppement cortical che les enants ne présentant pas de lésion de la substance blanche ou d’hémorraie intra entriculaire l montra que l’administration de lucocorticoïdes induit une diminution de la croissance cérébrale touchant à la ois le cortex et les noyaux ris centraux
es suiis d’études cliniques publiés récemment montrent que quelle que soit la dose de dexaméthasone (aibles ou éleées), les troubles neuroconitis et l’C (inirmité motrice doriine cérébrale) à l’âe de ou ans, étaient plus réquents dans le roupe que dans le roupe placebo mais que le critère composite associant risque de « troubles neuroconitis et décès » était similaire dans les roupes Par ailleurs, la métaanalyse aec métaréression en sous roupes publiée par oyle aec les données des essais cliniques disponible en , conclut que, les lésions d’C sont plus réquentes dans le roupe traité quand la est administrée précocement, mais que cette diérence disparaît en cas d’administration tardie de ’analyse suère aussi que la aumente le risque composite « C ou décès » quand le risque de P est inérieur à , mais qu’elle ne l’aumente pas quand celui ci est éleé Cela siniierait qu’en cas de risque important de P, l’administration de de recours, n’araerait pas siniicatiement le risque neuro coniti qui est déà éleé che ces patients dans un état très séère
Expérimentalement, il existe de multiples aruments démontrant que les stéroïdes peuent perturber la maturation cérébrale lorsqu’ils sont administrés au cours du dée loppement aec notamment aumentation de l’apoptose déeloppementale spontanée, perturbation de l’équilibre de la diérenciation neuronale en aeur de la neurotransmis sion erique et atteinte des onctions neuroendocrines à l’âe adulte che le rat
’eet des acteurs de risque impliqués dans la enèse des lésions de leucomalacie péri entriculaire au cours du déeloppement peut aussi être araé par les stéroïdes
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C’est le cas de l’hypoxie ischémie, de l’hypolycémie et de l’accumulation de lutamate aboutissant à la cascade excitotoxique
e nombreux mécanismes pourraient être impliqués dans la toxicité de la dexamétha sone : inhibition des acteurs de croissance et une aumentation de l’apoptose, inluence sur la perméabilité de la barrière hémato encéphalique en période périnatale, altération de la myélinisation etou modiication de l’ainité du récepteur de type au luta mate, principal acide aminé excitateur responsable de la cascade excitotoxique,
ndépendamment de la molécule actie, il ne peut pas être exclu que les sulites présents comme excipient dans la spécialité de la dexaméthasone ne puissent pas reproduirein vivol’eet neurotoxique qu’on leur connaîtin vitro.
et délétère sur la rétinopathie de la prématurité ( ) elon la métaanalyse de la Cochrane database () sur l’administration tardie de la corticothérapie postnatale ( ersus placebo dans toutes les études cliniques consi dérées), il y a dans le roupe traité, une aumentation des rétinopathies séères de la prématurité qui est à la limite de la siniication statistique l n’a pas été, par contre, mis en éidence d’aumentation siniicatie des cas de cécité
Plusieurs études ultérieures, dont notamment une étude rétrospectie une étude ou castémoins la , ont conclu à une aumentation siniicatie du risque de aec la P dans le roupe traité par rapport au roupe non traité (–) et ce d’autant que la durée de l’administration de la dexaméthasone était plus lonue ( semaines) et la dose cumulée était plus éleée ( m )
autrEs EffEts indésirablEs ’hyperlycémie et l’hypertension artérielleen sont des complications à court terme relatiement banales et traitables
Plus séères sont lescomplications cardiaques à type de cardiomyopathie hypertro phique et lescomplications astro-intestinales incluant hématémèse et peroration diestie en l’absence d’entérocolite ulcéro nécrosante, notamment obserées en cas d’administration très précoce de dexaméthasone, oire en association à un traitement par inhibiteurs de cyclooxyénases pour la ermeture du canal artériel
roissance staturo pondérale i la croissance staturo pondérale est ralentie pendant l’administration de , le retard est en énéral récupéré après l’arrêt du traitement
isque d’insuisance surrénale a surenue d’une insuisance surrénalienne induite par la corticothérapie est le plus souent impréisible e risque en est ce d’autant important qu’il existe une immaturité de l’axe hypophyso corticosurrénalien liée à la prématurité l conient d’utiliser le corti coïde à la dose la plus aible possible pendant la durée la plus courte possible
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EffEts EncorE mal définis : conséqu EncEs rEspiratoirEs à tErmE dE la dxm En post-natal
uelques études cliniques se sont intéressées aux eets des corticoïdes postnataux sur l’éolution pulmonaire à lon terme À titre d’exemple, à l’âe de ans, il n’y aait pas de diérence clinique, aométrique ou onctionnelle siniicatie che les prématurés ayant reçu ours de (à partir de postnatal), par rapport aux témoins elon une étude du suii respiratoire à l’âe de ans, les E sont meilleures che les préma turés traités par que che ceux qui aaient reçu le placebo
Cependant, ces résultats sont diiciles à alider car à l’heure actuelle il n’y a pas de moyen iable pour apprécier la croissance aléolaire en clinique
a plupart des données expérimentales animales disponibles mettent en éidence des eets délétères de la corticothérapie sur le poumon es eets sur l’aléolisationsont bien connus et sont temps , dose et corticoïdespéciiques, Che le rat, l’aumenta tion de la dose de de , à , microrammes par our, de à de ie, réduit de moitié la supericie de la one d’échanes aeux pulmonaire à ’exposition post natale à la aumente le risque d’hypertension artérielle pulmonaire à l’âe adulte ans le même modèle, l’altération du déeloppement aléolaire induite par l’hydrocorti sone est moins marquée par rapport à la , à dose équialente es anomalies aléo laires précoces produites par de ortes doses de , pendant une durée brèe, sont totalement réersibles à lon terme ’eet des corticoïdes sur les autres aspects du déeloppement pulmonaire a été nette ment moins bien étudié ’arbre trachéobronchique principal étant entièrement constitué dès , il est probable que la limitation de leur croissance se ait plutôt par une limita tion de l’aumentation de sa lonueur et de son diamètre Ce qui est radicalement dié rent des bronchioles respiratoires et les canaux aléolaires qui conserent encore un potentiel de croissance usque bien après la naissance : cette croissance aléolaire se ait de açon plus rapide et importante que celle des conduits aériens (croissance dysanap tique)
es études à court terme ont permis de démontrer l’intérêt de la pour la onction respiratoire du nouveau-né. ependant les eets de la sur le développement pulmo-naire ne sont pas suisamment caractérisés et les données de suivi montrent des eets délétères sur le développement neuroconiti ce qui conduit à déconseiller son utilisation.
donnéEs sur lE rapport bénéficE/risquE dEs autrEs corticoïdEs disponiblEs par voiE systémiquE
es données concernant le bénéice des autres corticoïdes disponibles par oie systé mique sont peu nombreuses et issues, quand elles existent, essentiellement d’études cliniques non randomisées oire d’analyse rétrospectie de données collectées à des temps diérents e plus, s’il n’y a pas les concernant de données sur le risque cérébral, il n’est pas démontré que leurs eets cérébraux soient moins délétères que ceux de la
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)our la bétaméthasone (les résultats encouraeants obserés ersus en administrationanténatale et certaines données expérimentales animales ont conduit à son utilisation en postnatal, bien qu’à ce our, les données permettant de alider cette pratique ne soient pas disponibles uelques études cliniques récentes à son suet ont été publiées
ne étude américaine, non randomisée, a comparé a posteriori les eets d’un traite ment aec ( : , m ois) s ( , m ou , m ois) che prématurés (≤) pour aider au serae de la entilation mécanique après le e our de ie es auteurs ont obseré une eicacité clinique comparable sur la onction entilatoire (réduction de la i et pourcentae de patients extubés) ls ont aussi constaté une plus aible incidence des eets indésirables « corticoïdes » à court terme dans le roupe traité par aec une prise de poids plus importante et moins d’hyperlycémies ucune éaluation des eets neuroconitis à terme des enants de cette étude n’est disponible à ce our
u u de ces données, la dose de , m équialent pendant ours semble suisante
ne étude rançaiseche prématurés (, ) à de ie, que oursa obseré de induisait une diminution du débit sanuin cérébral, aisant craindre des eets cérébraux à lon terme
l n’existe pas à ce our de données sur la tolérance à lon terme de la
’hydrocortisone () inectablea ait l’obet de quelques études cliniques rando misées ersus placebo essentiellement après administration précoce, mais son rapport bénéicerisque dans ces indications n’est pas encore établi (en cours d’éaluation) En eet, les études, conduitesdes doses C aibles ( m) débutées dans les aec premières heures de ie et administrées pendant ours, n’ont pas mis en éidence d’eet protecteur is àis de la P à excepté dans le sous roupe des enants nés dans un contexte de chorioamniotite e suii à ans montre que le périmètre crânien, les olumes cérébraux en et les perormances neuromotrices ne sont pas diérents entre les roupes traité et non traité eux études randomisées C ersus placebo dont une en rance, sont actuellement en cours, courant la période postnatale précoce
Par contre, il n’y a pas d’étude randomisée ersus placebo ou publiée ou en cours pour C débuté à une période ultérieure de la ie
our les autres corticoïdes disponibles administrés par voie il n’y a pas de données alidées concernant leur administration en postnatal dans ces indications
En eet, les seules données éentuellement disponibles proiennent de comparaisons a posteriorientre un roupe traité par ces corticoïdes et un roupe non traité ou traité par , aec dans certains cas, appariements des patients
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a corticothérapie par voie orale
’utilisation des corticoides par oie orale est très peu rapportée, bien que probable ment asse utilisée ne publication de rapporte les résultats d’une étude non randomisée aec utilisation de prednisolone par oie orale isant au serae de l’oxy ène après semaines d’âe post menstruel Ce traitement ne semble être eicace que dans un sousroupe d’enants constitué par les moins malades
es données cliniques sont peu nombreuses elon la meta analyse de la Cochrane database publiée en sur l’utilisation des corticoides inhalés en cas de P de la prématurité, il a été conclu à une eicacité des corticoides inhalés siniicatiement supérieure à celle du placebo, pour l’aide à l’extubation et ce, sans aumentation détec table du risque inectieux
elon la métaanalyse de la Cochrane database publiée en de études cliniques randomisées « corticoïdes par oie inhalée (budésonide ou béclométhasone) ersus par oie systémique » pour l’aide à l’extubation, il n’a pas été mis en éidence de diérence concernant l’eicacité ou les risques corticoïdes à court terme entre les roupes traités
ucune des études analysées en et ne comporte de suii à lon terme et il n’y a donc pas d’inormation sur les risques à terme des corticoïdes inhalés, notamment neuro conitis
Par contre, aucune conclusion concernant l’eicacité des corticoïdes inhalés che les nourrissons prématurés non entilés ne peut être déduite des métanalyses de la Cochrane database
En expérimentation animale, il a été noté qu’une quantité non nélieable de médica ments inhalés arrie au nieau du poumon proond, soit directement, soit par oie systé mique, du moins che les petits animaux ’eet délétère sur le déeloppement et la croissance pulmonaires des corticoïdes inhalés a été démontré che le lapin u budé sonide administré par oie nébulisée entre une à cinq semaines de ie entraîne un retard de croissance pulmonaire Cependant les propriétés mécaniques du parenchyme pulmo naire, normalisé par rapport au olume pulmonaire, restent inchanées (nombre et taille d’aléoles et contenu en élastine inchanés) es oies aériennes périphériques sont amincies, aec diminution des attaches septales aléolaires
es données disponibles et notamment l’absence de suivi à lon terme ne permettent pas de recommander préérentiellement la corticothérapie inhalée par rapport à la corti-cothérapie systémique.
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État des lieux des pratiques françaises
ne étude pour aire l’état des lieux de, inancée par l’ssaps, a été réalisée en l’utilisation des corticoïdes prescrits en période postnatale dans les centres de néona toloie rançais n questionnaire a été adressé à l’ensemble des serices de néonato loie de nieau et es questions portaient notamment sur les corticoïdes utilisés par indication, leurs oies d’administration, et l’âe estationnel auquel les noueau nés étaient traités
ur questionnaires enoyés, () ont été reçus complétés entre uillet et noembre Parmi les serices qui utilisent une corticothérapie systémique, l’indication est hémodynamique pour et respiratoire pour d’entre eux, aec respectiement pour la P, une indication préentie (), curatie précoce ( ) () et curatie tardie (au delà de ) () a corticothérapie inhalée est utilisée dans unités, soit seule ( unités), soit associée à la corticothérapie systémique ( unités) a réquence du recours à la corticothérapie a été la plus éleée dans les C, probablement du ait de la raité et de l’incidence de la très rande prématurité dans ces établissements
a corticothérapie à isée préentie de la P n’est utilisée que dans une seule unité
es conditions de la corticothérapie par oie systémique dans les indications décrites à isée curatie de la P, sont les suiantes : à isée curatie précoce, le C utilisé est essentiellement la bétaméthasone () a durée de traitement est ours (), entre et ours () et ≥ ours () e traitement est donné à un âe estationnel (), entre et () et ≥ () à isée curatie tardie, le C utilisé est essentiellement la bétaméthasone () a durée de traitement est inérieure à ours (), entre et ours () et ≥ ours () e traitement est donné à un âe estationnel (), entre et () et ≥ ()
a corticothérapie inhalée utilisée comprend le Pulmicort® (), le écotide® () et le lixotide® () e lucocorticoïde est donné à un âe postnatal (), entre et () et ≥ ()
e tau de réponse très élevé () obtenu dans cette étude nationale assure la repré-sentativité des données collectées. ette étude montre le quasi abandon de la deamé-thasone ce qui est en accord avec ses eets indésirables rapportés à court et lon terme mais un recours encore réquent à la corticothérapie systémique etou inhalée avec l’uti-lisation maoritaire de la bétaméthasone comme corticoïde par voie systémique malré un niveau de preuve aible.
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Conclusion Indications classiques et recommandations actuelles, contre-indications et non-indications, Incertitudes et études en cours
L'état des pratiques françaises en 2006 a montré un recours encore fréquent à la corti-cothérapie systémique chez le prématuré en post-natal Les études récentes ont montré que le rapport énéfice de la dexaméthasone dans cette indication n'était pas positif du fait des effets délétères sur le déeloppement neuroconitif à lon terme Les sociétés américaines et canadiennes de pédiatrie déconseillent actuellement formellement 6 l'usae des corticoïdes post-nataux pour le traitement de la
n effet alors que l’utilisation de lucocorticoïdes en période prénatale ne doit pas être remise en causel’utilisation de corticoïdes systémiques, en particulier de dexamé -thasone, chez le grand prématuré en période postnatale est désormais fortement décon-seilléedans le ut de préenir des troules respiratoires durales durant les premiers ours de ie et elle n'a pas d'indication pour le traitement de la dans les premières semaines de ie et chez les enfants extués entilation nasale ou oxyénothérapie
La corticothérapie par oie systémique ne derait se conceoir à ces périodes que dans le cadre d’essais randomisés approués par un omité de protection des personnes et autorisés par l’fssaps aec suii à lon terme des enfants 6 ans au moins ne étude de ce type est en cours en rance concernant l’administration d’hydrocortisone pendant les premiers ours de ie en préention de la
u total l’aide à l’extuationaprès les premières semaines de vieest la seule indication respiratoire où l’utilisation de corticoïdes inhalés ou systémiques en post-natal pourrait être enisaée chez les très rands prématurés dépendants d’une entilation mécanique aressie après plusieurs tentaties d’extuation
ans ce cas les corticoides peuent faciliter l’extuation ou éiter la réintuation liée à la séérité de la mais il n’existe pas de conclusion claire sur leurs effets indésirales à lon terme
Les lucocorticoïdes inhalés administrés durant une à quatre semaines semlent fao-riser l’extuation d’enfants dépendants d’une entilation mécanique mais il n’existe pas de conclusion claire sur leur intérêt chez les enfants non entilés
L’expérience du traitement postnatal par dexaméthasone doit nous rappeler la nécessité d’éaluer toute thérapeutique chez le prématuré par un suii à lon terme des cohortes contrôlées
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