La thérapie cognitivo-comportementaleMartin D.Provencher, Ph.D.etIsabelle Giroux, Ph.D.Les principales indications et les difficultés pouvant École de psychologieUniversité Lavalsurvenir au cours d’une TCC8 Mars 20101Plan de la présentation• L’évaluation de la TCC dans son ensemble• Les principales indications de la TCC chez l’adulte, chez l’enfant et l’adolescent• Les principales contre-indications de la TCC• Comment prévenir et reconnaître les problèmes• Démarche pour résoudre les problèmes et exemples2www.ulaval.ca2L’évaluation de la TCC dans son ensembleLa TCC est-elle efficace?• Système de psychothérapie le mieux et le plus étudiéen recherche• Efficacité nettement mieux démontrée que les autres approches• Thérapies les + efficaces sont ?3www.ulaval.ca3L’efficacité de la TCC est-elle spécifique?Facteurs : caractérisent et distinguent une forme de psychothérapie des autresFacteurs : communs à toutes les formes de psychothérapie (p. ex. relation thérapeutique)• Type de recherche :TCC vs thérapie basée sur facteurs communs• Spécificité TCC reconnue pour troubles anxieux, degrémoindre pour boulimie, insomnie primaire, certains troubles de la personnalitéwww.ulaval.ca 44Comment la TCC se compare-t-elle à d’autres formes d’intervention?Comparaison avec d’autres formes de psychothérapies Études comparatives rares, méthodologie médiocre TCC aussi sinon plus efficace que les approches auxquelles elle a été comparée5www.ulaval ...
La thérapie cognitivo-comportementaleProvMeanrcthiner,D.Ph.D.teLes principales indications et Isabelle Giroux, Ph.D.les difficultés pouvant survenir au cours d’une TCCÉcoUlenivdeerspitséycLhaovlaolgie8 Mars 20101Plan de la présentation•L’évaluationdelaTCCdanssonensemble•LesprincipalesindicationsdelaTCCchezl’adulte,chezl’enfant et l’adolescent•Lesprincipalescontre-indicationsdelaTCC•Commentpréveniretreconnaîtrelesproblèmes•Démarchepourrésoudrelesproblèmesetexempleswww.ulaval.ca22L’évaluation de la TCC dans son ensembleLa TCC est-elle efficace?•Système de psychothérapie le mieux et le plus étudiéen recherche•Efficaciténettement mieux démontrée que les autres approches•Thérapies les + efficaces sont?www.ulaval.ca33
L’efficacitéde la TCC est-elle spécifique?Facteurs:caractérisentetdistinguentune forme de psychothérapie des autresFacteurs:communsàtouteslesformesde psychothérapie (p. ex. relation thérapeutique)•Type de recherche :TCC vs thérapie basée sur facteurs communs•SpécificitéTCC reconnue pour troubles anxieux, degrémoindre pour boulimie, insomnie primaire, certains troubles de la personnalitéwww.ulaval.ca44Comment la TCC se compare-t-elle àd’autres formes d’intervention?Comparaison avec d’autres formes de psychothérapiesÉtudes comparatives rares, méthodologie médiocreTCC aussi sinon plus efficace que les approches auxquelles elle a étécomparée5www.ulaval.ca5Comment la TCC se compare-t-elle àd’autres formes d’intervention?La comparaison avec la pharmacothérapie•Troubles anxieux : TCC combinée àpharmacothérapie ……………………………………….que TCC seule•Dépression et insomnie primaire : TCC ………..efficace•Schizophrénie, trouble bipolaire et TDAH : TCC efficace ……………………….àpharmacothérapiewww.ulaval.ca66
Les principales indications de la TCC chez l’adulte Les troubles de l’humeurLe trouble dépressif majeur•Efficaciténettement démontrée•Éléments communs àla plupart des protocoles de TCC (psychoéducation, hygiène de vie, plan de traitement, etc.)•Programme d’activation comportementale et restructuration cognitive•Présence d’unmodèle, approche et interventions sont cruciales pour résultats supérieurs•TCC diminue le risque de récidives dépressiveswww.ulaval.ca77Les troubles de l’humeurLe trouble bipolaire•Efficacitéassez bien démontrée si combinée àpharmacologie(prévention rechute)•Thérapieplusouentrevuesdeconsolidationsouhaitables•Autres interventions aussi efficaces accent sur : psychoéducation, adhésion au traitement, résolution de problèmeswww.ulaval.ca88Les troubles anxieuxLe trouble panique avec agoraphobie (TPA)•Principales techniques en TCC : psychoéducation, rééducationrespiratoire,,, exposition aux sensations physiques et exposition graduée in vivo •Bénéfices maintenus àlong terme•TCC résultats remarquables comparées àd’autres formes d’intervention•Après six mois : gains + stables que pharmacologiewww.ulaval.ca99
Les troubles anxieuxL’anxiétésociale (TAS)•Techniques + utilisées en TCC : relaxation, restructuration cognitive, exposition aux stimuli sociaux, entraînement aux habiletés sociales et affirmation de soi•TCC souvent employée en groupe (situation d’exposition)•TCC plus oumoins bénéfique sans exposition??www.ulaval.ca1001Les troubles anxieuxLe trouble obsessionnel-compulsif (TOC)•Techniques utilisées en TCC : restructuration cognitive, exposition en imagination, exposition graduée in vivo avec prévention de la réponse•Exposition graduée in vivo avec prévention de la réponse : efficacitéspécifique•Avant cette technique : patient réfractaire au traitement•Exposition en imagination estnécessaireounon?www.ulaval.ca1111Les troubles anxieuxLe trouble d’anxiétégénéralisée (TAG)•Techniques utilisées en TCC : relaxation, auto-obs. des inquiétudes, restructuration cognitive,, tech. de résolutionde problèmes•Efficacitéconvaincante, bénéficesmaintenus après traitement•Thérapie la plus prometteuse pour le TAG•Combinaison d’éléments cognitifs et comportementaux augmente les bénéfices21www.ulaval.ca12
Les troubles anxieuxL’état de stress post-traumatique (ESPT)•Techniques utilisées en TCC : relaxation, restructuration cognitive, exposition aux souvenirs traumatiques, exposition graduée in vivo s’il y a de l’évitement•Bénéfices modérés, symptômes résiduels après la thérapie•Importance des techniques d’exposition31www.ulaval.caLes troubles anxieuxLes phobies spécifiques•Excellents résultats de l’exposition in vivo•Désensibilisation systématique et exposition àla réalitévirtuelle aussi efficaces41www.ulaval.caLa schizophrénie et les autres troubles psychotiques•Psychothérapie n’est pas la pierre angulaire du traitement•Rôle si plan intégréet personnaliséincluant la pharmacothérapie•Programmes intégrés de TCC et entraînement aux habiletés sociales = thérapies + utilisées•Doit être utilisée avec prudence•TCC = complément àla pharmacologie•Effet bénéfique modeste mais significatifwww.ulaval.ca51314115
Les troubles des conduites alimentairesBoulimie•Techniques utilisées: psychoéducation, , , horairealimentaireplanifié, eradication des périodesde jeune/privation, observation et gestiondes impulsions, restructuration cognitive•TCC = traitement le plus efficace pour soigner boulimie•Rare que la TCC ramène le patient àun niveau de rémission symptomatique total Anorexie mentale: Aucune thérapie ne donne de résultats scientifiquement établiswww.ulaval.ca1661L’insomnie primaire•Techniques utilisées en TCC : hygiènedu sommeil, psychoéducation, relaxation, restructuration cognitive•Techniques les + efficaces : contrôle des stimuli influençant le sommeil et restriction du sommeil•TCC résultats supérieurs àmédicaments hypnotiques, relaxation, placebo ou attention psychologique•TCC seule est privilégiée: ……………..maintient des acquis71www.ulaval.ca17Les troubles liés àl’alcoolisme et aux autres formes de toxicomanie•Taux d’abstinence peut être accru par thérapie de soutien individuelle ou de groupe•Techniques efficaces si concrètes et axées sur le présent•+ efficaces si précédées par une technique permettant d’augmenter le niveau de motivation•Approches différentes de la TCC sont aussi utiles et relativement efficaceswww.ulaval.ca1881
Les troubles de la personnalité•Utilisation d’un manuel indiquant les étapes àsuivre favorise l’efficacité•Meilleurs résultats si : approche structurée, active, focalisée et intégrée aux autres aspects du traitement•Deux traitements efficaces inspirés de la TCC pour traiter les troubles de la personnalitéLa thérapie dialectique comportementale de Marsha Linehan(DBT)La thérapie des schémas de Jeffrey Youngwww.ulaval.ca1991Le retard mental (déficience intellectuelle)•L’analyse fonctionnelle appliquée pour la modification des comportements problématiques•Pierre angulaire : ?•Techniques cognitives commencent àêtre utilisées (p. ex. pour la gestion de la colère)www.ulaval.ca2002La TCC et les affections médicales•De plus en plus efficace pour traiter l’obésité, le syndrome de fatigue chronique et la fibromyalgie•Efficace pour douleur chronique mais gains modestes•Succès dans le traitement des céphalées de tension•Intervention comportementale basée sur l’analyse fonctionnelle résultats intéressants chez patient atteint de démencewww.ulaval.ca2112
La TCC et les autres troublesAutres troubles mentaux•Techniques comportementales pour problèmes de dysfonction sexuelle•Usage TCC pour traiter hypocondrie est recommandéeLa TCC et les autres problèmes•TCC combinée àtraitement hormonal diminue modérément récidive pour délit de nature sexuelle•TCC pour problèmes conjugaux : efficacitémodeste, ne se démarque pas des autres formes de thérapies conjugaleswww.ulaval.ca2222Les principales indications de la TCC chez les enfants et les adolescents* Le thérapeute modifie son intervention en fonction du niveau de développement de l’enfant*Troubles anxieux•Études nettement moins nombreuses, données portant sur un trouble anxieux spécifique sont peu nombreuses•Amélioration consécutive au traitement se maintient sur une longue période•Exposition est un élément essentiel•Implication des parents et de la famille est généralement utilewww.ulaval.ca2332Les principales indications de la TCC chez les enfants et les adolescentsDépression•Moins de données, mais on croit que TCC est le meilleur xiohcComportementsdysfonctionnels•Approches comportementales largement utilisées chez enfant avec retard mental ou TEDComportement perturbateurs•Techniques de résolution de problèmes•Programme d’entraînement pour les parents (enseignement du conditionnement opérant), doit être appliquéàlong termewww.ulaval.ca2442
Les principales contre-indications de la TCC•Pathologies oùnous avons peu ou pas accès aux pensées du sujet (p. ex. psychose en phase aiguë, dépression majeure très sévère, trouble bipolaire en manie, etc.)•……………………………………..toutefois d’un grand secours dans ces situations•Si absence de motivation approche motivationnellewww.ulaval.ca2552Conclusion•Efficacitédémontrée dans traitement de : TPA, TAS, TOC, ESPT, TAG et trouble dépressif majeur•Ingrédient actif troubles anxieux : l’exposition•Recherches moins nombreuses mais efficacitédémontrée pour : boulimie, insomnie primaire, problèmes de dépendance aux drogues et àl’alcool, certaines dysfonctions sexuelles•Accentue bénéfices du traitement pharmacologique pour schizophrénie et troubles bipolaires•Adaptations récentes pour traiter le TPLwww.ulaval.ca2662Difficultéspouvant survenir au cours d’une TCCComment prévenir les problèmes1.Faireunebonneévaluationavantd’entreprendrelathérapie2.S’appuyersur3.Garderladirectionougarderl’approchecentréesurdesobjectifsEssentiel du temps consacréàl’atteinte des objectifsDresser un ordre du jour au début de la séance4.TenircomptedescaractéristiquespropresaupatientAdopter sa méthode àchaque patientwww.ulaval.ca2772
Comment prévenir les problèmes5. Bien évaluer la motivation dès le début de la thérapie et la réévaluer fréquemment82mMaotniqvuateiodnewww.ulaval.ca28Comment prévenir les problèmes5. Bien évaluer la motivation dès le début de la thérapie et la réévaluer fréquemment (suite)Trucs pour stimuler la motivation92www.ulaval.ca29Comment prévenir les problèmes6. Établir un cadre thérapeutique clair et le faire respecter•Difficultés potentielles Retards, absences, mauvaise exécution des travaux àdomicile, menaces suicidaires, menaces contre le thérapeute•Quelques suggestions Ne pas laisser traîner les chosesNe pas assumer seul la responsabilitéÉtablir clairement et rapidement ses propres limites en tant que thérapeutewww.ulaval.ca03
Comment reconnaître les problèmes1.Êtresensibleauxobjectionsdupatient•S’intéresser aux réticences directes ou indirectes et comprendre leur cause•Occasion de connaître les distorsions cognitives et les croyances dysfonctionnelles du patient2.Êtreattentifauxindicesnonverbaux•pPoesntsuérees,leetsémmiomtiioqnusescoomulmeutnoinqudéeelsapvaorixlesgestes,lawww.ulaval.ca3131Comment reconnaître les problèmes3. Vérifier la compréhension et la motivation du patient, de même que son adhésion au plan de traitement•Demander au patient de résumer ce qu’il a compris•Patient comprend-t-il bien les concepts de base de la CCT•Encourager le patient àquestionner et exprimer ses réticences4.Objectiver la progression du patient•Tendance des patients àminimiser leur progrès•Utiliser les échelles de mesure validéeswww.ulaval.ca3223Démarche générale pour résoudre les problèmes1.Reprendrel’évaluation,mieuxcomprendrelaproblématique et réviser le plan de traitementSi thérapie piétine et aucune amélioration2.Explorerlesquisontàl’origine du problème (si attitude anti-thérapeutique)Faible niveau de toléranceDramatisationPeur du jugement d’autruiExigences rigides3.Discuterdesproblèmesavecuncollègueouunsuperviseurwww.ulaval.ca3333