Cours 7 trous

Annie G

Description

La thérapie cognitivo-comportementaleMartin D.Provencher, Ph.D.etIsabelle Giroux, Ph.D.Les principales indications et les difficultés pouvant École de psychologieUniversité Lavalsurvenir au cours d’une TCC8 Mars 20101Plan de la présentation• L’évaluation de la TCC dans son ensemble• Les principales indications de la TCC chez l’adulte, chez l’enfant et l’adolescent• Les principales contre-indications de la TCC• Comment prévenir et reconnaître les problèmes• Démarche pour résoudre les problèmes et exemples2www.ulaval.ca2L’évaluation de la TCC dans son ensembleLa TCC est-elle efficace?• Système de psychothérapie le mieux et le plus étudiéen recherche• Efficacité nettement mieux démontrée que les autres approches• Thérapies les + efficaces sont ?3www.ulaval.ca3L’efficacité de la TCC est-elle spécifique?Facteurs : caractérisent et distinguent une forme de psychothérapie des autresFacteurs : communs à toutes les formes de psychothérapie (p. ex. relation thérapeutique)• Type de recherche :TCC vs thérapie basée sur facteurs communs• Spécificité TCC reconnue pour troubles anxieux, degrémoindre pour boulimie, insomnie primaire, certains troubles de la personnalitéwww.ulaval.ca 44Comment la TCC se compare-t-elle à d’autres formes d’intervention?Comparaison avec d’autres formes de psychothérapies Études comparatives rares, méthodologie médiocre TCC aussi sinon plus efficace que les approches auxquelles elle a été comparée5www.ulaval ...

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Extrait

La thérapie cognitivo-comportementale Prov M e a n r c t h in e   r, D   . Ph.D. te Les principales indications et Isabelle Giroux, Ph.D. les difficultés pouvant survenir au cours d’une TCC Éco U le n   iv d e e r   s p it s é yc L h a o v l a o l gie 8 Mars 2010 1 Plan de la présentation •L’évaluation de la TCC dans son ensemble •Les principales indications de la TCC chez l’adulte, chez  l’enfant et l’adolescent •Les principales contre-indications de la TCC •Comment prévenir et reconnaître les problèmes •Démarche pour résoudre les problèmes et exemples www.ulaval.ca 2 2 L’évaluation de la TCC dans son ensemble La TCC est-elle efficace? • Système de psychothérapie le mieux et le plus étudié en recherche • Efficaciténettement mieux démontrée que les autres approches • Thérapies les + efficaces sont? www.ulaval.ca3 3

L’efficacitéde la TCC est-elle spécifique? Facteurs : caractérisent et distinguent  une forme de psychothérapie des autres Facteurs : communs àtoutes les formes  de psychothérapie (p. ex. relation thérapeutique) • Type de recherche : TCC vs thérapie basée sur facteurs communs • SpécificitéTCC reconnue pour troubles anxieux, degré moindre pour boulimie, insomnie primaire, certains troubles de la personnalité www.ulaval.ca 4 4 Comment la TCC se compare-t-elle àd’autres formes d’intervention? Comparaison avec d’autres formes de psychothérapies
Études comparatives rares, méthodologie médiocre
TCC aussi sinon plus efficace que les approches auxquelles elle a étécomparée 5 www.ulaval.ca 5 Comment la TCC se compare-t-elle àd’autres formes d’intervention? La comparaison avec la pharmacothérapie • Troubles anxieux : TCC combinée àpharmacothérapie ……………………………………….que TCC seule • Dépression et insomnie primaire : TCC ………..efficace • Schizophrénie, trouble bipolaire et TDAH : TCC efficace ……………………….àpharmacothérapie www.ulaval.ca6 6

Les principales indications de la TCC chez l’adulte Les troubles de l’humeur Le trouble dépressif majeur • Efficaciténettement démontrée • Éléments communs àla plupart des protocoles de TCC (psychoéducation, hygiène de vie, plan de traitement, etc.) • Programme d’activation comportementale et restructuration cognitive • Présence d’unmodèle, approche et interventions sont cruciales pour résultats supérieurs • TCC diminue le risque de récidives dépressives www.ulaval.ca 7 7 Les troubles de l’humeur Le trouble bipolaire • Efficacitéassez bien démontrée si combinée à pharmacologie (prévention rechute) • Thérapie plus ou entrevues de consolidation  souhaitables • Autres interventions aussi efficaces accent sur : psychoéducation, adhésion au traitement, résolution de problèmes www.ulaval.ca 8 8 Les troubles anxieux Le trouble panique avec agoraphobie (TPA) • Principales techniques en TCC : psychoéducation, rééducation respiratoire,,                          , exposition aux sensations physiques et exposition graduée in vivo • Bénéfices maintenus àlong terme • TCC résultats remarquables comparées àd’autres formes d’intervention • Après six mois : gains + stables que pharmacologie www.ulaval.ca9 9

Les troubles anxieux L’anxiétésociale (TAS) • Techniques + utilisées en TCC : relaxation, restructuration cognitive, exposition aux stimuli sociaux, entraînement aux habiletés sociales et affirmation de soi • TCC souvent employée en groupe (situation d’exposition) • TCC plus oumoins bénéfique sans exposition?? www.ulaval.ca 10 01 Les troubles anxieux Le trouble obsessionnel-compulsif (TOC) • Techniques utilisées en TCC : restructuration cognitive, exposition en imagination, exposition graduée in vivo avec prévention de la réponse • Exposition graduée in vivo avec prévention de la réponse : efficacitéspécifique • Avant cette technique : patient réfractaire au traitement • Exposition en imagination estnécessaireounon? www.ulaval.ca 11 11 Les troubles anxieux Le trouble d’anxiétégénéralisée (TAG) • Techniques utilisées en TCC : relaxation, auto-obs. des inquiétudes, restructuration cognitive, , tech. de résolutionde problèmes • Efficacitéconvaincante, bénéficesmaintenus après traitement • Thérapie la plus prometteuse pour le TAG • Combinaison d’éléments cognitifs et comportementaux augmente les bénéfices 21 www.ulaval.ca12

Les troubles anxieux L’état de stress post-traumatique (ESPT) • Techniques utilisées en TCC : relaxation, restructuration cognitive, exposition aux souvenirs traumatiques, exposition graduée in vivo s’il y a de l’évitement • Bénéfices modérés, symptômes résiduels après la thérapie • Importance des techniques d’exposition 31 www.ulaval.ca Les troubles anxieux Les phobies spécifiques • Excellents résultats de l’exposition in vivo • Désensibilisation systématique et exposition àla réalitévirtuelle aussi efficaces 41 www.ulaval.ca La schizophrénie et les autres troubles psychotiques • Psychothérapie n’est pas la pierre angulaire du traitement • Rôle si plan intégréet personnaliséincluant la pharmacothérapie • Programmes intégrés de TCC et entraînement aux habiletés sociales = thérapies + utilisées • Doit être utilisée avec prudence • TCC = complément àla pharmacologie • Effet bénéfique modeste mais significatif www.ulaval.ca 51 31 41 15

Les troubles des conduites alimentaires Boulimie • Techniques utilisées: psychoéducation, , , horairealimentaireplanifié, eradication des périodesde jeune/privation, observation et gestiondes impulsions, restructuration cognitive • TCC = traitement le plus efficace pour soigner boulimie • Rare que la TCC ramène le patient àun niveau de rémission symptomatique total Anorexie mentale: Aucune thérapie ne donne de résultats scientifiquement établis www.ulaval.ca 16 61 L’insomnie primaire • Techniques utilisées en TCC : hygiènedu sommeil, psychoéducation, relaxation, restructuration cognitive • Techniques les + efficaces : contrôle des stimuli influençant le sommeil et restriction du sommeil • TCC résultats supérieurs àmédicaments hypnotiques, relaxation, placebo ou attention psychologique • TCC seule est privilégiée: ……………..maintient des acquis 71 www.ulaval.ca 17 Les troubles liés àl’alcoolisme et aux autres formes de toxicomanie • Taux d’abstinence peut être accru par thérapie de soutien individuelle ou de groupe • Techniques efficaces si concrètes et axées sur le présent • + efficaces si précédées par une technique permettant d’augmenter le niveau de motivation • Approches différentes de la TCC sont aussi utiles et relativement efficaces www.ulaval.ca18 81

Les troubles de la personnalité • Utilisation d’un manuel indiquant les étapes àsuivre favorise l’efficacité • Meilleurs résultats si : approche structurée, active, focalisée et intégrée aux autres aspects du traitement • Deux traitements efficaces inspirés de la TCC pour traiter les troubles de la personnalité La thérapie dialectique comportementale de Marsha Linehan (DBT) La thérapie des schémas de Jeffrey Young

www.ulaval.ca 19 91 Le retard mental (déficience intellectuelle) • L’analyse fonctionnelle appliquée pour la modification des comportements problématiques • Pierre angulaire : ? • Techniques cognitives commencent àêtre utilisées (p. ex. pour la gestion de la colère) www.ulaval.ca 20 02 La TCC et les affections médicales • De plus en plus efficace pour traiter l’obésité, le syndrome de fatigue chronique et la fibromyalgie • Efficace pour douleur chronique mais gains modestes • Succès dans le traitement des céphalées de tension • Intervention comportementale basée sur l’analyse fonctionnelle résultats intéressants chez patient atteint de démence www.ulaval.ca21 12

La TCC et les autres troubles Autres troubles mentaux • Techniques comportementales pour problèmes de dysfonction sexuelle • Usage TCC pour traiter hypocondrie est recommandée La TCC et les autres problèmes • TCC combinée àtraitement hormonal diminue modérément récidive pour délit de nature sexuelle • TCC pour problèmes conjugaux : efficacitémodeste, ne se démarque pas des autres formes de thérapies conjugales www.ulaval.ca 22 22 Les principales indications de la TCC chez les enfants et les adolescents * Le thérapeute modifie son intervention en fonction du niveau de développement de l’enfant* Troubles anxieux • Études nettement moins nombreuses, données portant sur un trouble anxieux spécifique sont peu nombreuses • Amélioration consécutive au traitement se maintient sur une longue période • Exposition est un élément essentiel • Implication des parents et de la famille est généralement utile www.ulaval.ca 23 32 Les principales indications de la TCC chez les enfants et les adolescents Dépression • Moins de données, mais on croit que TCC est le meilleur xiohc Comportementsdysfonctionnels • Approches comportementales largement utilisées chez enfant avec retard mental ou TED Comportement perturbateurs • Techniques de résolution de problèmes • Programme d’entraînement pour les parents (enseignement du conditionnement opérant), doit être appliquéàlong terme www.ulaval.ca24 42

Les principales contre-indications de la TCC • Pathologies oùnous avons peu ou pas accès aux pensées du sujet (p. ex. psychose en phase aiguë, dépression majeure très sévère, trouble bipolaire en manie, etc.) • ……………………………………..toutefois d’un grand secours dans ces situations • Si absence de motivation  approche motivationnelle www.ulaval.ca 25 52 Conclusion • Efficacitédémontrée dans traitement de : TPA, TAS, TOC, ESPT, TAG et trouble dépressif majeur • Ingrédient actif troubles anxieux : l’exposition • Recherches moins nombreuses mais efficacité démontrée pour : boulimie, insomnie primaire, problèmes de dépendance aux drogues et àl’alcool, certaines dysfonctions sexuelles • Accentue bénéfices du traitement pharmacologique pour schizophrénie et troubles bipolaires • Adaptations récentes pour traiter le TPL www.ulaval.ca 26 62 Difficultéspouvant survenir au cours d’une TCC Comment prévenir les problèmes 1.Faire une bonne évaluation avant d’entreprendre la       thérapie 2.S’appuyer sur    3.Garder la direction ou garder l’approche centrée sur des  objectifs Essentiel du temps consacréàl’atteinte des objectifs Dresser un ordre du jour au début de la séance 4.Tenir compte des caractéristiques propres au patient Adopter sa méthode àchaque patient www.ulaval.ca27 72

Comment prévenir les problèmes 5. Bien évaluer la motivation dès le début de la thérapie et la réévaluer fréquemment 82 m Ma ot n i q v u at e i   o d n e  www.ulaval.ca 28 Comment prévenir les problèmes 5. Bien évaluer la motivation dès le début de la thérapie et la réévaluer fréquemment (suite) Trucs pour stimuler la motivation 92 www.ulaval.ca 29 Comment prévenir les problèmes 6. Établir un cadre thérapeutique clair et le faire respecter • Difficultés potentielles Retards, absences, mauvaise exécution des travaux à domicile, menaces suicidaires, menaces contre le thérapeute • Quelques suggestions
Ne pas laisser traîner les choses
Ne pas assumer seul la responsabilité
Établir clairement et rapidement ses propres limites en tant que thérapeute www.ulaval.ca 03

Comment reconnaître les problèmes 1.Être sensible aux objections du patient • S’intéresser aux réticences directes ou indirectes et comprendre leur cause • Occasion de connaître les distorsions cognitives et les croyances dysfonctionnelles du patient 2.Être attentif aux indices non verbaux • p P o e s n t s u é r e e s ,    l e e t s     é m m i o m ti i o q n u s e   s c   o o m u l m e  u t n o i n q   u d é e e  l s a     p v a o r i   x les gestes, la  www.ulaval.ca 31 31 Comment reconnaître les problèmes 3. Vérifier la compréhension et la motivation du patient, de même que son adhésion au plan de traitement • Demander au patient de résumer ce qu’il a compris • Patient comprend-t-il bien les concepts de base de la CCT • Encourager le patient àquestionner et exprimer ses réticences 4.Objectiver la progression du patient • Tendance des patients àminimiser leur progrès • Utiliser les échelles de mesure validées www.ulaval.ca 32 23 Démarche générale pour résoudre les problèmes 1.Reprendre l’évaluation, mieux comprendre la  problématique et réviser le plan de traitement
Si thérapie piétine et aucune amélioration 2.Explorer les qui sont à l’origine du problème (si attitude anti-thérapeutique)
Faible niveau de tolérance
Dramatisation
Peur du jugement d’autrui
Exigences rigides 3.Discuter des problèmes avec un collègue ou un  superviseur www.ulaval.ca33 33