™™™13/03/2009CENTRE UNIVERSITAIRE DE SANTÉ MCGILLHÔPITAL GÉNÉRAL DE MONTRÉAL« Les traumatismes cranio-cérébrauxElaine de Guise Ph.D.Programme de traumatisme cranio-cérébral (TCC)Phineas P. Gage (1823 – 21 mai 1860)Phineas P. Gage (1823 – 21 mai 1860) est uncontremaître des chemins de fer qui a subit untraumatisme crânien majeur auquel il a survécu.Le 13 septembre 1848, Phineas Gage travaille à laconstruction d'une ligne de chemin de fer auVermont, USA. Suite à une explosion, une barrede fer lui traverse complètement le crâne etprovoque des dommages aux lobes frontaux.Phineas P. Gage (1823 – 21 mai 1860)Jusqu'alors considéré comme sociable et fiable,cette blessure semble avoir eu des effets négatifssur son comportement émotionnel, social etpersonnel, le laissant dans un état instable etasocial constate le Dr Harlow qui le soignependant de longs mois.1™™™™™13/03/2009Phineas P. Gage (1823 – 21 mai 1860)Il perd l'usage de l'œil gauche mais son étatphysique n’a pas changé; aucune paralysie.Son humeur changeante, son tempéramentdevenu grossier et capricieux lui font changersouvent de travail;– attraction au cirque Barnum à New-York versfin 1849;– conducteur de diligence au Mexique de 1852 à1859;– de retour aux Etats Unis en 1859, sa santé sedégrade et il change encore sans cessed'employeur.Phineas P. Gage (1823 – 21 mai 1860)Il meurt 12 ans après son accident, le 21 mai1860.Lorsque ce cas est rapporté à la ...
CENTHRÔEPIUTNAILVGEÉRNSIÉTARIARLEDDEEMSOANNTTRÉÉMACLGILL«Les traumatismes cranio-cérébrauxElaine de Guise Ph.D.Programme de traumatisme cranio-cérébral (TCC)(P18h2i3n e2a1 sm Pai.1G86a0)ge PhineasP.Gage(182321mai1860)estuncontremaîtredescheminsdeferquiasubituntraumatismecrânienmajeurauquelilasurvécu.Le13septembre1848,PhineasGagetravailleàlaconstructiond'unelignedechemindeferauVermont,USA.Suiteàuneexplosion,unebarredeferluitraversecomplètementlecrâneetprovoquedesdommagesauxlobesfrontaux.(P18h2i3n e2a1smPai.1G86a0)ge Jusqu'alorsconsidérécommesociableetfiable,cetteblessuresembleavoireudeseffetsnégatifssursoncomportementémotionnel,socialetpersonnel,lelaissantdansunétatinstableetasocialconstateleDrHarlowquilesoignependantdelongsmois.13/03/20091
Phineas P. Gage (1823 21 mai 1860)Ilperdl'usagedel'ilgauchemaissonétatphysiquenapaschangé;aucuneparalysie.Sonhumeurchangeante,sontempéramentdevenugrossieretcapricieuxluifontchangersouventdetravail;attractionaucirqueBarnumàNew-Yorkversfin1849;conducteurdediligenceauMexiquede1852à;1859deretourauxEtatsUnisen1859,sasantésedégradeetilchangeencoresanscessed'employeur.(P18h2i3n e2a1 sm Pai.1G86a0)ge Ilmeurt12ansaprèssonaccident,le21mai06.81Lorsquececasestrapportéàlacommunautéscientifique,ilprovoquedeschangementsdanslaperceptiondelafonctionetdelasegmentationducerveauencequiconcernelesémotionsetlapersonnalité(localisationdesfonctions).Définition du TCCAtteintecérébrale,excluanttouteétiologiedégénérativeoucongénitalecauséeparuneforcephysiqueextérieuresusceptiblededéclencherunediminutionoualtérationdelétatdeconscienceaveclaperturbationdesfonctionscognitivesassociéesounonàunedysfonctionphysique.Desmodificationsducomportementetdelétatémotionnelpeuventégalementêtreobservées.13/03/20092
Mécanismes du TCCNeuropathologie/PhysiologieUneforceouunchocsuffisammentimportantàlatêtesusceptibledendommagerlesélémentsvasculairesetlesneuronesducerveau.Mécanismes du TCCCauses-contactbrusqueavecunobjet(ex:chutedansunescalier,accidentdesport);-pénétrationbrusquedunobjetàlintérieurdelaboîtecrânienne(ex:balledefusil,couteau);-chocbrusqueprovoquantlaprojectionviolentedelatêtedanslesdifférentesdirections(ex:accidentdelaroute).Les lésions primairesFocale:corpsétranger,fractureenfoncée,lacération,contusioninitiale,hématomeintracérébral,traumatismedutronccérébral,lésionsdesnerfscrâniens,etc.Diffuse:commotion,lésionaxonalediffuse.13/03/20093
Contusion cérébraleHémorragieveineusediffusesurlasurfaceducerveau.Ellepeutêtrelaconséquenceducoup-contrecoup.Localisationdanslesrégionsorbito-frontalesetantério-temporalespuisquecesdeuxendroitscontiennentdesprotubérancesosseuses.Ellepeutprovoqueruneffetdemasseetundéplacementdesstructurescérébrales.Hématome intracérébralSaignement à lintérieur du tissu cérébral.Hématome épiduralCollection de sang entre le crâne et la dure-mère. Laccumulation de sang détache la dure-mère.La source est artérielle et donc à surveiller.13/03/20094
Hématome sous-duralOrigineveineuse.SaignementmoinsdrastiqueetrapideAccumulationentreladure-mèreetlarachnoïde.Hémorragie sous-arachnoïdienneAccumulation de sang dans lespace sous-arachnoïdienne.Les lésions secondairesEllessontlerésultatdesprocessusphysiopathologiquesinitiésaprèslimpact.Danslesminutes,heuresoumêmejourssuivantlalésioninitiale,cesprocessusconduisentàdeplusgrandsdommagesdutissunerveuxetàladétériorationclinique.13/03/20095
Conditions systémiquesHypoxie;Hypotension;Hyperthermie;Hyper /hypoglycémie;Désordres électrolytiques;Septicémie;Anémie.Conditions intracrâniennesHypertension intracrânienne;dème cérébral;Engagement cérébral;Hémorragie tardive;Convulsions;Infection intracrânienne;Lésion cérébrovasculaire.Gradation cliniqueSévéritéLégerModéréSévèreGlasgow13-15 + amnésie ou brève pdc, confusion9 à 123 à 8 13/03/20096
Échelle de Coma de GlasgowLes mécanismes daltérations de la conscience1. Perturbations focales de la formation réticulée (tronc cérébral);2. Lésions bilatérales des noyaux thalamiques;3. Atteinte bilatérale des hémisphères cérébraux;4. Atteinte majeure de lhémisphère dominant.Facteurs de mauvais pronosticUn âge plus élevé ( > 35 ans ; > 55 ans );Un Glasgow initial post réanimation faible;Une réponse motrice anormale;Une asymétrie pupillaire;La présence dhypoxie, dhypotension ou dHTIC;Les complications systémiques.13/03/20097
État de réponse minimaleLepatientmanifesteunecertaineconsciencedeluietdesonenvironnement;Unmouvementvolontairedesyeuxestobservé;ilpeutparfoisêtrecapabledungesteorientéouderépondreàquelquesstimulipardespleursoudesrires,desouiounonpargestesouarticulations;ladépendancerestetotale,avecdesdéficiencescorticalesinexplorables,desdéficitssensorielsetmoteursmassifs.Le syndrome de déafférentationmotrice: locked-in syndromelepatientprésenteunetétraplégieetunediplégiefaciale(atteintebilatéraledunerffacial)sanslatéralitéduregard;laconsciencepeutêtrequasicomplèteavecétablissementd'uncodedecommunicationaveclesujet.Le mutisme akinétiqueOnobserveunclignementdespaupièresàlamenace,desmouvementsconjuguésdes;xeuyL'examenneurologiqueest"normal",maisaucuneconsignenepeutêtreexécutée.Danslaformecomplète,lepatientestimmobile,incapabledecommuniqueretdes'alimenter.Lésionpouvantêtresituéeàdifférentsniveauxdel'axecéphalorachidien:substancegrisepériaqueductaledutronccérébral,thalamus,gyricingulairesdansleurmoitiéantérieure.13/03/20099
Lagitation post-traumatique Lagitation avec confusionLorsquepatientseréveilledelapériodedecoma,ilpeutêtreagité.CettepériodeestsouventunedespremièresétapesquiindiqueunerécupérationàlasuitedunTCCsévèreetellepeutdurerquelquesjoursàplusieurssemaines.Defaçongénérale,cettepériodesecaractériseparlessignessuivants;Lagitation post-traumatique -amnésiepost-traumatique;-confusion;-mouvementscontinuelsetrépétitifsdesmembressupérieursetinférieursoudutroncquinesontpasdirigésversunbut(ex:enleverlescouvertures,essayerdesortirdesonlit).Lagitation post-traumatique -irritabilité;-crisetpleurs;-comportements agressifs dirigés involontairement vers le patient (ex: arracher les tubes, se mutiler) ou vers autrui (ex: frapper);-comportementverbalabusif;-incohérence;13/03/200910
Lagitation post-traumatique -désinhibition;-augmentationdelaparoleetdurythmedulangage;-mouvementsrapidesdesyeux;-incapacitéàmaintenirsonattentionouàdirigersonattentionversunstimulus.Objectifs du bilan neuropsychologiqueDéterminerlesséquellesneuropsychologiquesduTCCdupointdevuecognitif;DocumenterlagravitéduTCCencombinantlesdonnéesàladmission(GCS,imageriecérébrale,etc.)etlesrésultatsdelévaluationneuropsychologique;ParticiperàaideràlélaborationduplaninterdisciplinairedinterventionencollaborationavecléquipeTCC;Objectifs du bilan neuropsychologiqueDocumenterletypedepersonnalité;Identifierlescapacitésdadaptationdupatientenfonctiondesonenvironnement(personnel,familial,professionnel);Déterminerlepronosticderécupérationenfonctiondelagravitédelatteinteetdescapacitésantérieures.13/03/200911