Maladie thromboembolique • Grave • Diagnostic et traitement difficile • Risque augmenté en chirurgieMaladie thromboembolique Epidémiologie des TVP • Sous évaluation (difficultés diagnostiques) • USA: estimation 260.000/an; réalité 600.000 cas (N Engl J Med 1994; 331: 1630-1641) • France? • 1,5 M de chirurgies à risque • 200.000 cas de TVP? 35.000 EP?Maladie thromboembolique Epidémiologie des TVP • Décours de chir, en dehors de tout traitement : 22% de TVP, 3% d'EP • Avec héparinothérapie prophylactique : 9% de TVP, 1,7% d'EP • Taux de récidive des TVP (malgré traitement): 7,5% (phlébo) • 50% des TVP => synd postphlébitique à 2 ansMaladie thromboembolique Epidémiologie en médecine • 12,5% des hospitalisations pour des patients de + de 55 ans, quelque soit la pathologie • 18% en pneumologie • 21% en cardiologie • 29% en USIMaladie thromboembolique Evaluation du risque en chirurgie • Faible, modéré, élevé? • Risques liés au patient lui-même (âge, ATCD, obésité, état veineux, tbles de coag...) • Risque conjoncturel: chir (type, durée...), maladie aiguë ou chr, post-partum... • Risque modéré ou élévé : indication au trt prophylactique (AMM)Maladie thromboembolique Evaluation du risque en chirurgie • Risque 2 x plus important en chir orthopédique qu'en chir générale • Chir oncologique: risque toujours plus important EVALUATION DU RISQUE THROMBOTIQUE EN CHIRURGIE Ri sque F a i b l e Ri sque Modéré Ri sque El evé Chirurg i e non C h irurg i e ...
MaladieGravethromboemboliqueDiagnostic et traitementdifficileRisqueaugmentéen chirurgie
Maladie thromboemboliqueEpidémiologie des TVPSous évaluation (difficultés diagnostiques)cUaSsA(:NeEstnigmlaJtioMne2d6109.0904;0/3a3n1;:r1é6al3i0t-é1660401.)000France?1,5 M de chirurgies à risque200.000 cas de TVP? 35.000 EP?
Maladie thromboemboliqueEpidémiologie des TVPDécours de chir, en dehors de tout traitement: 22% de TVP, 3% d'EPAve9c%hédpearTinVoPt,h1é,r7a%pied'pErPophylactiqueTaux de récidive des TVP (malgré traitement): 7,5% (phlébo):50% des TVP => synd postphlébitique à 2 ans
Maladie thromboemboliqueEpidémiologie en médecine12,5% des hospitalisations pour des patients de + de 55 ans, quelque soit la pathologie18% en pneumologie21% en cardiologie29% en USI
Maladie thromboemboliqueEvaluation du risque en chirurgieFaible, modéré, élevé?Risques liés au patient lui-même (âge, ATCD, obésité, état veineux, tbles de coag...)Risque conjoncturel: chir (type, durée...), maladie aiguë ou chr, post-partum...pRrisoqpuheylmacotidqéruée(oAuéMléMv)é: indication au trt
Maladie thromboemboliqueEvaluation du risque en chirurgieRisque 2 x plus important en chir orthopédique qu'en chir généraleChir oncologique: risque toujours plus important
EVALUATION DU RISQUE THROMBOTIQUE EN CHIRURGIE RisqueFaibleRisqueModéréRisqueElevéChirurgienonChirurgieviscéraleChirurgielourdedesMIcompliquéedela(colorectaleetdela(orthopédiqueetlithiasebiliairelithiasebiliairetraumatologique)exceptées) :Toutechirurgie:-durée>30minChirurgiecolorectale-durée<30min-âgedumalade>40ans-âgemalade<40ans-sansfacteurderisqueChirurgieviscérale-sansfacteurdeimportant*associé(lithiasebiliairerisqueassociéexceptée): - durée > 30 min - âge malade > 40 ans - facteur(s) de risqueihtil(saberiailieeecx:)eétp important ** (Antécédentde TVP, AVC, cancer, hypercoagulabilité). La définitiondun facteurde risqueimportanttellequelleestproposéeici, esten fait sujetteà caution. La notion de cumul, chez un mêmemalade, de plusieursfacteursde risquedoitégalementêtrepriseen compte.,
Maladie thromboemboliqueDiagnostiquer la TVPSymptomatologie pauvreSouvent asymptomatique (2 patients sur 3)50 à 70% des EP révèlent une TVPEP complique 40% des TVP proximales80% des EP retrouvées à l'autopsie étaient cliniquement muettesHémoptysie manque dans 2/3 des cas d'EP massives
Maladie thromboemboliqueDiagnostiquer la TVPet traiterConfirmer le diagnostic de TVP: échographie Doppler et/ou phlébographieTraiter: s'opposer à l'extension de la thromboseLimiter les risques d'EPDiminuer les séquelles de maladie post-phlébitique
Maladie thromboemboliqueLes héparinesHéparine non fractionnée (HNF)Chaines longuesFixe 1/3 de ses chaines sur l'antithrombine III+ activité anti IIa et anti XaActivité évaluée sur le TCATraitement classique de la maladie TE
Maladie thromboemboliqueLes héparinesHéparines de bas poids moléculaire (HBPM)Chaines courtesMeilleure biodisponibilité1/2 vie plus longueActivité anti Xa > activité anti IIaAbsence de chaines longues qui modifient l'hémostase primaire