Recommandations sur les priorités sanitaires d’utilisation des vaccins pandémiques dirigés contre le virus grippal AH1N1v : Haut Conseil de la santé publique 02/10/2009
Description
Le vaccin est le meilleur moyen de prévention contre les infections et notamment la grippe, en permettant au corps humain de stimuler la production d’anticorps et de l’immuniser contre le virus. Pour disposer d’un vaccin contre la grippe A (H1N1), deux méthodes sont à l’œuvre :Pour disposer rapidement d’un vaccin pandémique tout en conservant la rigueur scientifique de l’évaluation des données présentées par les laboratoires, l’Agence européenne des médicaments (EMA) a adapté ses procédures d’évaluation pour réduire, dans la mesure du possible, le délai d’attribution des Autorisations de Mise sur le Marché (AMM).Quatre laboratoires (GSK, Novartis, Baxter et Sanofi Pasteur) ont développé un vaccin contre le virus de la grippe A (H1N1) pandémique en vue de son utilisation en Europe, et d’autres laboratoires ont engagé un tel développement ailleurs dans le monde. Trois de ces quatre laboratoires (Novartis, GSK, Baxter) l’ont fait sur la base d’un vaccin « mock-up » c’est à dire préparé en avance avec une souche virale H5N1, puis adapté avec la souche du virus H1N1 telle qu’identifiée par l’OMS en mai 2009. Cette procédure adaptée à un contexte pandémique s’appuie sur l’hypothèse que l’on peut globalement extrapoler le résultat des essais cliniques fait sur la souche du virus H5N1, l’écart de composition entre cette souche grippale et la souche pandémique actuelle (différence d’antigènes) n’étant pas de nature à modifier de façon significative le profil d’efficacité et de sécurité du vaccin compte tenu notamment de la similarité des méthodes de production et de contrôle et du fait que dans les deux cas la population à vacciner n’a pas été antérieurement exposée au virusAprès évaluation de ces données, l’EMA a émis le 25 septembre 2009 un avis positif pour deux vaccins, Pandemrix (Laboratoire GlaxoSmithKline Biologicals) et Focetria (Laboratoire Novartis Vaccines and Diagnostics). La commission européenne a accordé l'autorisation de mise sur le marché pour ces deux vaccins le 29 septembre 2009.L'EMA a émis le 2 octobre 2009 un avis positif pour le vaccin Celvapan (Laboratoire Baxter). La Commission Européenne a accordé l'AMM au vaccin Celvapan le 6 octobre 2009.Dans le cadre d'une procédure commune à plusieurs Etats-membres, l’Agence a accordé le 16 novembre 2009 une autorisation de mise sur le marché au vaccin grippal pandémique Panenza.Outre les composés qui permettent l’immunisation contre une maladie (le plus souvent un microorganisme tué ou atténué), un vaccin est constitué d’adjuvants qui en améliorent l’efficacité, d’agents de conservation (dont les sels de mercure appelé aussi thiomersal) et de stabilisants.Les adjuvants facilitent la présentation des antigènes aux cellules immunocompétentes et renforcent ainsi la réaction immunitaire pour une même dose d’antigène vaccinal. Ils peuvent aussi élargir la protection en cas de mutation du virus. L’adjuvant le plus classiquement utilisé est l’aluminium, en particulier dans les vaccins grippaux saisonniers.Les vaccins pandémiques avec adjuvant qui viennent d’être autorisés comportent des adjuvants d’une génération plus récente dite huile dans l’eau. Leur composition incorpore essentiellement du squalène (substance lipidique qui est présente notamment dans les aliments). C’est le cas pour les adjuvants MF59 et ASO3.Les études pré-cliniques réalisées chez plusieurs espèces animales n’ont pas montré de toxicité particulière, notamment de foeto-toxicité, ou de tératogénicité.Les études cliniques effectuées chez l’homme avec des vaccins comportant ces mêmes adjuvants n’ont pas fait apparaître de signal de risque, hormis une augmentation des réactions locales au point d’injection de type rougeur et douleur.Enfin, il faut rappeler qu’il existe déjà un vaccin contre la grippe saisonnière contenant un adjuvant à base de squalène, le MF59. Il s’agit du vaccin Gripguard qui est autorisé depuis 2001 en France et a déjà été utilisé très largement (environ 45.000.000 de doses), notamment en Europe. Le suivi de pharmacovigilance n’a pas fait apparaître de problème de tolérance ou de réactions immunologiques anormales.Un vaccin sans adjuvant a été développé et compléte l’offre de couverture vaccinale d’ici le milieu de l’automne notamment pour vacciner des personnes immunologiquement plus vulnérables, telles que les femmes enceintes, les très jeunes enfants ou les personnes immunodéprimées.Dans ces cas, le choix d’un vaccin sans adjuvant, tel que préconisé par le Haut Conseil de Santé Publique dans son avis du 7 septembre 2009, le sera à titre de précaution. En effet, les diverses études scientifiques qui ont été conduites en Europe et dans le monde, n’ont pas permis d’établir un lien entre l’utilisation de vaccins avec adjuvants et l’apparition de perturbations du système immunitaire aux conséquences graves dans la période suivant la vaccination.Il est intéressant de pouvoir disposer des deux types de vaccins, avec et sans adjuvant squalène. En effet, les vaccins avec adjuvant permettent d’utiliser de plus faibles doses d’antigènes et donc de vacciner de plus grandes populations dans un délai très court, sachant qu’il faut plusieurs mois pour produire les vaccins et que cette donnée est importante pour la gestion de la pandémie.Le thiomersal est un composé contenant du mercure qui est utilisé de longue date comme conservateur dans les médicaments, en particulier dans les vaccins. Il contribue à prévenir la contamination bactérienne des vaccins, et il est considéré à ce jour comme l’une des substances les plus efficaces pour cette prévention. Il a été également établi que le thiomersal contribuait à améliorer la stabilité des médicaments.Ces propriétés sont particulièrement utiles dans le cadre de campagnes de vaccination où des conditionnements multidoses sont utilisés et où les doses ne sont pas administrées de façon immédiate et simultanée à plusieurs patients.Le thiomersal est actuellement présent dans tous les vaccins contre la grippe, à des doses minimes, c'est-à-dire comprises entre 0,003% et 0,01% (de 25 à 50 microgramme/dose). A ces doses, tout risque de toxicité est a priori exclu.A la fin des années 90, une préoccupation est apparue, notamment aux Etats-Unis, à partir de l’hypothèse selon laquelle l’exposition précoce au thiomersal pourrait être associée à des déficits neuropsychologiques chez les enfants, ainsi qu’à des atteintes rénales.Les études scientifiques effectuées pour éprouver cette hypothèse n’ont pas confirmé l’existence d’une association causale entre l’exposition précoce à cette substance et des problèmes neuropsychologiques ultérieurs en phase de pré-adolescence, notamment l’autisme (cf en particulier New England Journal of Medicines 27-09-2007).Le seul risque identifié est une allergie de contact, liée à la présence de sels de mercure sur la peau.La souche vaccinale officielle validée par l’OMS est préparée à partir du virus H1N1 circulant. Cette souche vaccinale permet de fournir les lots de semence caractérisés. Tous les lots de semence sont systématiquement contrôlés avant de pouvoir être utilisés pour la production. Les contrôles réalisés garantissent l’identité de la souche et la sécurité microbiologique.Le virus issu des lots de semence caractérisés est inoculé dans le liquide allantoïque d’œufs embryonnés (œufs issus d’élevage dédiés, reconnus sains). Après une incubation de quelques jours (quatre à cinq jours), le liquide allantoïque contenant les virus est récolté.OU :Le virus issu des lots de semence est inoculé à une culture cellulaire produite dans un fermenteur. Après incubation et amplification, les cellules sont détruites (= lyse) afin de récupérer le virus. Les cellules utilisées proviennent de cultures sur lesquelles de nombreux tests microbiologies ont été réalisés afin d’en assurer la sécurité.Les récoltes de virus sont inactivées par le formaldéhyde puis, selon le type de production, les virus peuvent être fragmentés (détergent) et purifiés. A la fin de ces étapes, on obtient ainsi les monovalents.A ce stade un ou plusieurs monovalents sont mélangés et dilués par du tampon (ex : PBS) et de l’eau pour préparation injectable en présence d’adjuvant. On obtient alors le « vaccin vrac ». Il contient la quantité d’hémagglutinine et d’adjuvant à la concentration définie dans l’AMM.La dernière étape consiste en la répartition aseptique du « vaccin vrac » dans les flacons mono-doses ou multi-doses.La production d’un vaccin pandémique doit être réalisée dans un laps de temps optimisé. Cependant, il faut un minimum de 12 semaines pour produire les premiers lots d’un vaccin pandémique. Les contrôles en laboratoire réalisés par l’ANSM débutent dès la 7e semaine.Tous les vaccins, qui circulent en Europe, sont contrôlés avant leur mise sur le marché par une autorité nationale indépendante. Une procédure similaire, qui suit les recommandations techniques de l’OMS, s’applique à ces mêmes produits exportés hors de l’Union Européenne.Les vaccins sont composés de principes actifs d'origine biologique. Certains systèmes de production font intervenir des organismes vivants (culture sur œufs, sur cellules). Ces procédés de fabrication sont souvent longs et complexes et font l’objet de nombreuses étapes de contrôle pour garantir la qualité de chaque lot et maintenir une bonne régularité de production au cours du temps. D’autres éléments tels que les faibles dosages en principe actif (microgrammes versus mg ou g), ou la faible fréquence d'utilisation (versus traitements permanents) viennent également renforcer l’intérêt d’un suivi lot par lot sous la responsabilité d’une autorité indépendante du fabricant.Pour chaque lot produit, les fabricants de vaccins sont tenus de fournir à une autorité de contrôle en Europe, la totalité de leurs données de fabrication et de contrôle (protocole du lot), des échantillons du lot et une demande de libération du lot indiquant sa destination (Europe, agence des nations unies, pays export défini). Au total, le site de Lyon de l’ANSM contrôle et libère près de 40% des lots de vaccins utilisés en Europe et en conséquence 50% des doses de vaccins administrées en France.Dans le cadre de la lutte contre la pandémie grippale au sein du réseau Européen des laboratoires (OMCL), l’ANSM est identifiée comme l’une des principales autorités assurant le contrôle et la libération en Europe des vaccins pandémiques H1N1. A ce titre, elle est déjà chargée d’assurer le contrôle et la libération des vaccins de Sanofi Pasteur ainsi que d’une partie des lots produits par la société GSK (en collaboration avec l’Allemagne).Pandémie grippale - Evaluation et production des vaccins pandémiques
02/10/2009
02/10/2009
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| Publié par | ansm-pandemie-grippale |
| Publié le | 02 octobre 2009 |
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Extrait
Haut Conseil de la santé publique
AVIS
Actualisation de lavis relatif aux recommandations sur les priorités sanitaires dutilisation des vaccins pandémiques dirigés contre le virus grippal A(H1N1)v
2 octobre 2009
Le Directeur général de la santé a saisi le Haut Conseil de la santé publique le 22 septembre 20091. Le Comité technique des vaccinations (CTV) et la Commission spécialisée Maladies transmissibles (CsMT) se sont réunis, respectivement le 28 septembre et le 2 octobre 2009, afin dactualiser lavis du 7 septembre 2009 relatif aux recommandations sur les priorités sanitaires dutilisation des vaccins pandémiques dirigés contre le virus grippal A(H1N1)v, après une analyse des nouvelles données épidémiologiques et des décisions de lAgence européenne des médicaments (EMEA) concernant les vaccins dirigés contre le virus A(H1N1)v2. Il est rappelé que lobjectif principal actuel de la vaccination contre la grippe pandémique A(H1N1)2009 est la réduction du risque de formes graves et de décès. Néanmoins la maîtrise de la dynamique épidémique reste souhaitable. Le Haut Conseil de la santé publique rappelle que toutes les personnes qui désirent être vaccinées devraient pouvoir lêtrein fine. Toutefois, la balance bénéfice-risque de la vaccination doit faire lobjet de réévaluations fréquentes. Ainsi, la stratégie vaccinale pourrait être révisée (modification des ordres de priorité, retrait ou ajout de certaines priorités), y compris jusquà la recommandation darrêt de la vaccination pour tout ou partie de la population et pour un ou plusieurs vaccins, en fonction des critères épidémiologiques, cliniques et de pharmacovigilance. Le Haut Conseil de la santé publique rappelle quil est légitime que des groupes prioritaires puissent être identifiés sur des critères autres que sanitaires. Il estime par contre que la détermination de groupes de personnes ou de professionnels à vacciner pour des raisons autres que sanitaires ne relève pas de sa compétence. La mise à disposition progressive des vaccins impose létablissement de priorités qui tient compte de lexposition au virus, des facteurs de risque de complications graves de grippe et déléments éthiques3. Ces recommandations seront actualisées en fonction de lévolution épidémiologique de la pandémie ainsi que de lagenda de livraison des vaccins.
Dans létat actuel des connaissances sur la grippe à virus A(H1N1)v, le Haut Conseil de la santé publique recommande : 1. Concernant un ordre de priorité pour la vaccination de la population française par le vaccin saisonnier et/ou les vaccins pandémiques en fonction des objectifs de chacune de ces vaccinations Le Haut Conseil de la santé publique maintient son avis du 7 septembre 2009 :
Pour le vaccin grippal saisonnier, le HCSP confirme les recommandations existantes4.
1Annexe 1. 2Annexes 2,3 et 4. 3HCSP du 7 septembre 2009 relatif aux recommandations sur les priorités sanitaires dutilisation des vaccins avis du Cf. pandémiques dirigés contre le virus grippal A(H1N1)v. 4Calendrier vaccinal 2009 - BEH n°16-17 du 20 avril 2009 :http://www.invs.sante.fr/beh/2009/16_17/index.htm
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Pour le vaccin dirigé contre le virus A(H1N1)v,il rappelle et précise de vacciner en priorité : Les personnels de santé, médico-sociaux et de secours, en commençant par ceux qui sont amenés à être en contact fréquent et étroit avec des malades grippés ou porteurs de facteurs de risque. Lobjectif est de les protéger, de protéger le système de prise en charge des malades, déviter de transmettre le virus à des patients vulnérables et des flambées nosocomiales. Ainsi que par ordre de priorité, les groupes de population détaillés dans le tableau suivant :
Groupes de population
Femmes enceintes à partir du début du 2etrimestre
Nourrissons âgés de 6-23 mois avec facteur de risque
Entourage des nourrissons de moins de 6 mois (c'est-à-dire parents, fratrie et, le cas échéant, ladulte en charge de la garde de lenfant incluant le personnel de la petite enfance en charge de ces nourrissons : stratégie de « cocooning »)*
Sujets âgés de 2 à 64 ans avec facteur de risque
Priorité
1 1
1
2 3
Objectifs
Réduire le risque de formes graves et de décès, surtout au cours des deuxième et troisième trimestres de la grossesse Réduire le risque de formes graves et de décès. Ce groupe comprend des nourrissons atteints de pathologies chroniques sévères (cf. annexe 4) Réduire le risque de formes graves et de décès chez les nourrissons de moins de 6 mois qui ne peuvent pas être vaccinés
Réduire le risque de formes graves et de décès. Ce groupe comprend des personnes atteintes de pathologies chroniques sévères (cf. annexe 4) Réduire le risque de formes graves et de décès (cf. annexe 4) Réduire la transmission et le risque de formes graves et de décès Réduire la transmission
Sujets âgés de 65 ans et plus avec facteur de risque** fNaoctuerruirssdoensisqâugeésde6-23moissans3 r rSisujqeutes*â*g*ésde2-18anssansfacteurde4Sujets âgés de 19 ans et plus sans éduire l facteurderisque5Rdécèserisquedeformesgravesetde*La mise en priorité 1 de cette catégorie de population repose sur lexistence dun sur-risque de décès en période dexposition aux virus de la grippe saisonnière. Les données actuellement disponibles provenant des pays ayant déjà connu une vague épidémique à virus A(H1N1) ne confirment pas cette hypothèse. Toutefois, une incertitude demeure sur le risque potentiel de sévérité accrue de la grippe pandémique A(H1N1)2009 en période hivernale dans les pays de lhémisphère nord du fait dune co-circulation virale avec le virus respiratoire syncytial (VRS), les parainfluenzavirus et le rhinovirus. **La plus faible incidence de grippe A(H1N1)2009 chez les personnes âgées de 65 ans et plus, malgré une létalité importante parmi elles, fait quà ce jour cette population contribue très faiblement aux décès. Cependant, la co-circulation de plusieurs agents infectieux au moment du pic de la pandémie (pneumocoque, VRS) pourrait conduire à une mortalité accrue dans cette tranche dâge entraînant une modification des priorités de vaccination. ***En fonction des circonstances épidémiologiques et de la disponibilité des vaccins pandémiques (si lobjectif est de contribuer à freiner la dynamique épidémique), ce groupe est susceptible dêtre considéré avec un ordre de priorité plus élevé.
Femmes enceintes au premier trimestre de grossesse : Les données disponibles [1] ne montrent pas de sur-risque pour les femmes enceintes au premier trimestre de grossesse par rapport à la population générale.
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En conséquence, le Haut Conseil de la santé publique ne recommande pas cette vaccination pour les femmes enceintes lors du premier trimestre de grossesse. Cependant il recommande de vacciner les femmes au premier trimestre de grossesse présentant des facteurs de risque, avec un vaccin fragmenté sans adjuvant contre la grippe A(H1N1)2009.
À ce jour, le Haut Conseil de la santé publique estime que la balance bénéfice-risque est en faveur du démarrage de la vaccination en commençant par les professionnels de santé et les populations identifiées en priorité 1. Le Haut Conseil de la santé publique précise ses recommandations antérieures5 privilégiant lutilisation dun vaccin fragmenté sans adjuvant pour : les enfants âgés de 6 mois à 23 mois, les femmes enceintes, les sujets porteurs de maladies de système ou dune immunodépression associée à une affection sévère susceptible dêtre réactivée par un vaccin contenant un adjuvant (transplantations allogéniques dorganes solides ou de cellules souches hématopoïétiques, maladies auto-immunes sévères touchant des organes centraux). Il rappelle toutefois que la balance bénéfice-risque de ladministration dun vaccin avec adjuvant à ces catégories de population devra être réévaluée en fonction des données à venir dimmunogénicité des vaccins sans adjuvant, des données à venir dimmunogénicité et de tolérance des vaccins avec adjuvant, ainsi que de lévolution des caractéristiques cliniques de la grippe pandémique. En cas dindisponibilité dun vaccin fragmenté sans adjuvant contre la grippe A(H1N1)2009, alors que les données épidémiologiques justifieraient une vaccination urgente, le Haut Conseil de la santé publique recommande dutiliser un vaccin avec adjuvant : pour les femmes enceintes à partir du deuxième trimestre de grossesse, pour les nourrissons de 6 à 23 mois avec facteur de risque, pour les patients transplantés6médullaires. Les recommandations concernant les autres types de transplantation seront émises après consultation des sociétés savantes concernées. Cette recommandation dutilisation dun vaccin avec adjuvant au lieu dun vaccin sans adjuvant sera élaborée en fonction de lévolution des données épidémiologiques notamment au moment de la livraison des premiers vaccins. En cas dindisponibilité du vaccin fragmenté sans adjuvant contre la grippe A(H1N1)2009, alors que les données épidémiologiques justifieraient une vaccination urgente, le Haut Conseil de la santé publique ne recommande pas lutilisation dun vaccin avec adjuvant en labsence de données cliniques : ou dune immunodépression associée à unepour les sujets porteurs de maladies de système affection sévère avec des manifestations systémiques touchant un organe central avec un risque théorique de réactivation7 (vascularites systémiques, périartérite noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé, sclérodermie généralisée évolutive, sclérose en plaques). Dans ce cas, il recommande de vacciner leur entourage immédiat (personnes vivant sous le même toit). pour les nourrissons âgés de 6 à 23 mois sans facteur de risque. Dans ce cas, il recommande de vacciner leur entourage immédiat (parents, fratrie, et le cas échéant, ladulte en charge de la garde de lenfant).
5Avis du HCSP 8 juillet 2009. 6 http://www.ebmt.org/ : EBMT Advisory: H1N1 influenza (swine flu) 28th September 2009. 7ALD 21 vascularites systémiques, périartérite noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé, sclérodermie généralisée évolutive ; ALD 25 - Sclérose en plaques.
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Il conviendra de faire en sorte que le médecin ou léquipe médicale qui prend en charge les personnes avec facteur de risque puisse les signaler si elles nont pas été identifiées par le dispositif de vaccination. Le Haut Conseil de la santé publique rappelle que la vaccination des professionnels de la filière porcine nest pas recommandée de manière prioritaire.
2. Concernant le schéma vaccinal à adopter avec le vaccin dirigé contre le virus A(H1N1)v Il est rappelé que le schéma vaccinal de base [validé dans les essais cliniques des vaccins pandémiques A(H5N1)] comporte actuellement ladministration de deux doses espacées de 21 jours. Cet intervalle de 21 jours est recommandé entre deux injections afin de permettre linduction de la réponse immunitaire au cours de la 1ère semaine et lamplification nécessaire des effecteurs immuns pour atteindre un pic au cours des 2eet 3e En effet un semaines. surdosage antigénique pendant ces périodes comporte un risque de régulation négative de la réponse immune. Il nest donc pas recommandé de raccourcir ce délai entre deux doses dun vaccin dirigé contre le virus pandémique A(H1N1)v. Par contre, un allongement de ce délai jusquà 6 mois ne réduit pas lefficacité de la vaccination mais retarde la protection. Plusieurs types de vaccins vont être disponibles. A ce jour, un sujet pour lequel ladministration de deux doses est nécessaire doit recevoir deux doses du même vaccin. Cependant, il est à noter que, selon le résumé des caractéristiques du produit, le schéma vaccinal proposé pour Pandemrix est le suivant : : de préférence, deux doses de vaccin à trois semainesPour les sujets de 18 à 60 ans dintervalle. Cependant les données préliminaires dimmunogénicité, évaluée trois semaines après ladministration dune formulation de Pandemrix (H1N1) à létude chez un nombre limité dadultes sains âgés de 18 à 60 ans, suggèrent quune seule dose pourrait être suffisante dans cette tranche dâge ; : si la vaccination est jugée nécessaire, laPour les enfants et adolescents de 10 à 17 ans posologie envisagée pourrait être identique à celle recommandée chez ladulte ; Pour les enfants de 3 à 9 ans : ladministration de 0,25 ml de vaccin (cest-à-dire la moitié de la dose destinée à ladulte) à une date déterminée puis dune seconde dose administrée au moins trois semaines plus tard, pourrait suffire8; Pour lenfant de 6 mois à 3 ans : la posologie envisagée peut être identique à celle recommandée chez les enfants âgés de 3 à 9 ans ; Pour les plus de 60 ans : deux doses de vaccin à trois semaine dintervalle.
Une quantité limitée de vaccins monodose sera disponible. Ils seront réservés plus particulièrement aux personnes à risque qui ne peuvent pas bénéficier des dispositifs collectifs de vaccination. Par ailleurs, il est souhaitable de réserver des doses du vaccin produit sur cellule (cf. annexe 2) pour les personnes ayant des antécédents de réactions anaphylactiques aux traces de résidus présents dans les vaccins produits sur ufs9. Le HCSP rappelle que la vaccination pourra être proposée aux sujets déclarant avoir déjà été atteints dune grippe A(H1N1)2009 nayant pas été confirmée biologiquement.
3. Concernant lintervalle à respecter entre ladministration dun vaccin saisonnier et dun vaccin dirigé contre le virus A(H1N1)v pour les populations auxquelles une double vaccination serait proposée
8Il existe des données très limitées de tolérance et dimmunogénicité relatives à l'administration dans cette tranche d'âge, et elles ne concernent pas le vaccin produit avec la souche A/Vietnam/1194/2004 (H5N1). 9 le résumé des caractéristiques des produits, les contre-indications Selonà ces vaccins sont les antécédents de réactions anaphylactiques (cest-à-dire mettant en jeu le pronostic vital) aux traces de résidus (aux protéines des ufs et de poulet, à lovalbumine) présents dans ces vaccins.
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La vaccination dirigée contre la grippe saisonnière doit être effectuée selon le programme prévu et appliquée aux personnes à risque ciblées par les recommandations antérieures10. Les principes de co-administration ou dadministration rapprochée (théoriquement envisageables) de deux vaccins inactivés totalement indépendants au plan antigénique ne peuvent sappliquer à deux vaccins grippaux en labsence de donnée disponible sur limmunogénicité et la tolérance. Or aucune donnée permettant dexclure lexistence dinterférence (en matière dimmunogénicité ou de tolérance) entre le vaccin saisonnier et les vaccins pandémiques A(H1N1)v nest actuellement disponible. Un intervalle de 21 jours est donc recommandé entre les injections de vaccin saisonnier et le vaccin dirigé contre le virus. Les 21 jours correspondent à lintervalle minimal pour la stabilisation de la réponse immunitaire. Labsence de réactivité croisée des anticorps anti-hémagglutinine A (HA) des virus H1N1 saisonniers et variant ne permet pas dexclure une réactivité croisée au niveau des autres déterminants antigéniques des virus H1N1, particulièrement des cibles des réponses cellulaires auxiliaires nécessaires à linduction et lamplification de la réponse anticorps anti-hémagglutinine. Ces deux vaccins ne peuvent être considérés comme étant totalement indépendants et une diminution de lintervalle entre ces deux vaccins pourrait induire des phénomènes de régulation négative de linduction de la réponse vaccinale anti-H1N1. Il est à noter que : pour le vaccin Focetria selon le résumé des caractéristiques du produit, les données : relatives à la co-administration de vaccin contre la grippe saisonnière sans adjuvant et de vaccin H5N1 chez ladulte nont suggéré aucune interférence dans la réponse immunitaire aux antigènes saisonniers ou H5N1. Aucune différence deffets indésirables graves na été constatée entre les groupes et aucun des effets indésirables graves nétait lié au vaccin. Ces données suggèrent que Focetria peut être administré en même temps que des vaccins sans adjuvant contre la grippe saisonnière. Toutefois il nest pas certain que ces données soient transposables à la co-administration de deux vaccins A(H1N1). de co-administration de Pandemrix avec lespour le vaccin Pandemrix : il ny a pas de donnée autres vaccins, notamment contre la grippe saisonnière.
Le HCSP rappelle : sa recommandation antérieure dadministrer en premier le vaccin grippal saisonnier et le plus rapidement possible aux sujets pour lesquels cette vaccination est recommandée et quun intervalle minimal de 21 jours soit respecté entre ladministration dune dose du vaccin 1 saisonnier1et ladministration de la première dose de vaccin pandémique A(H1N1)v. quen cas dimpossibilité de respecter le délai de 21 jours entre ladministration du vaccin saisonnier et du vaccin pandémique A(H1N1)v, ladministration du vaccin pandémique devient prioritaire. que les autres vaccinations du calendrier vaccinal, en particulier celles des enfants et des adolescents, doivent être poursuivies12en évitant les co-administrations sans avoir de délai à respecter entre ladministration de ces vaccins.
10Calendrier vaccinal 2009. BEH n°16-17 du 20 avril 2009 :http://www.invs.sante.fr/beh/2009/16_17/index.htm11chez les enfants de moins deIl est rappelé que le schéma pour le vaccin grippal saisonnier en primo-vaccination est de deux doses 9 ans nayant pas été infectés ou vaccinés, la seconde dose devant être injectée au moins quatre semaines plus tard. 12Cf. avis du HCSP du 7 septembre 2009.
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Le Haut Conseil de la santé publique rappelle que : contre le virus pandémique A(H1N1)v devra démarrer le plusla campagne de vaccination rapidement possible, dès que les vaccins seront disponibles et utilisables ; la balance bénéfice-risque de la vaccination doit faire lobjet de réévaluations périodiques et rapprochées. Ainsi, la stratégie vaccinale pourrait être révisée (modification des ordres de priorité, ajout ou retrait de certaines catégories), y compris jusquà larrêt de la vaccination pour tout ou partie de la population et pour un ou plusieurs vaccins, en fonction de lévolution des données : - épidémiologiques (pourcentage de la population atteinte) et cliniques (fréquence de la maladie, de lhospitalisation et du décès, en fonction de lâge et du terrain) ; - de pharmacovigilance (issues du plan national de gestion des risques mis en place par lAfssaps) ; - defficacité clinique. Le HCSP précise quil pourrait être amené à réaliser des ajustements en fonction de nouveaux éléments qui pourraient apparaître.
Le Comité technique des vaccinations a tenu séance le 28 septembre 2009. Quinze membres qualifiés votant sur les vingt inscrits ont assisté : deux nont pas participé au vote ni à la délibération finale (deux conflits dintérêts). Onze membres qualifiés pouvant voter étaient présents lors du vote final. Le texte a été approuvé par dix voix pour et une abstention.
La Commission spécialisée Maladies transmissibles a tenu séance le 2 octobre 2009. Quatorze membres qualifiés votant sur les dix-neuf inscrits ont assisté : un na pas participé au vote ni à la délibération finale (un conflit dintérêts). Dix membres qualifiés pouvant voter étaient présents lors du vote final. Le texte a été approuvé à lunanimité.
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Référence [1] Skowronski DM, De Serres G. Is routine influenza immunization warranted in early pregnancy ? Vaccine (2009), doi:10.1016/J.Vaccine;2009.03.079. Avis produit par la Commission spécialisée Maladies transmissibles, sur proposition du Comité technique des vaccinations Le 2 octobre 2009
Haut Conseil de la santé publique 14 avenue Duquesne 75350 Paris 07 SP www.hcsp.fr
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Annexe 1
Ministère de la Santé et des Sports
Paris, le 22 septembre 2009
Saisine adressée à Monsieur le Président du Haut Conseil de Santé Publique (HCSP)
pour Monsieur le Président du Comité Technique des Vaccinations (CTV) Monsieur le Président, Le CHMP (Committee for medicinal products for human use) de lAgence européenne du médicament est sur le point de rendre un avis sur des vaccins dirigés contre le virus A/(H1N1)v. Cet avis, lorsquil sera en notre possession, sous quelques jours, constituera un élément nouveau qui justifie, notamment, la présente saisine et je vous demande dores et déjà de prévoir de le prendre en compte. Considérant : ‐ Lavis du Haut Conseil de Santé Publique du 26 juin 2009 relatif à la pertinence de lutilisation dun vaccin pandémique dirigé contre le virus grippal A/(H1N1)v, dans lequel, sur la base des éléments dont il disposait, il : o recommande lutilisation, si possible avant ou le plus tôt possible après le début de la circulation active du virus A(H1N1)v en France, dun vaccin pandémique dirigé contre le virus grippal A(H1N1)v chez ladulte de 18 à 60 ans, dans le cadre de lAMM actuelle et sous réserve de la modification de dossier suite à la variation de souche, o recommande lutilisation, si possible avant ou le plus tôt possible après le début de la circulation active du virus en France, dun vaccin pandémique dirigé contre le virus grippal A(H1N1)v chez les enfants de 3 à 18 ans et au fur à mesure de la disponibilité des résultats dessais cliniques dans les différentes tranches dâges, au cas où lAMM actuelle évoluerait pour inclure les enfants, o souligne que la mise en uvre dune vaccination au‐delà du 30ème jour suivant le début de la circulation active du nouveau virus A(H1N1)v en France naurait aucun impact sur lévolution de la pandémie, quelle que soit la population ciblée, mais garderait tout son intérêt à titre de protection individuelle, o demande quune pharmacovigilance active soit mise en place par lAfssaps, ‐ Lavis du Haut Conseil de Santé Publique, du 7 septembre 2009, sur la pertinence de lutilisation des vaccins contre la grippe pandémique A(H1N1)v, avec ou sans adjuvant, ainsi que sur les priorités sanitaires dutilisation de ces vaccins, dans lequel, sur la base des éléments dont il disposait, il : o rappelle « quin fine, toutes les personnes qui désirent être vaccinées devraient pouvoir lêtre »,
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Recommandations sur les priorités sanitaires dutilisation des vaccins pandémiques dirigés contre le virus grippal A(H1N1)v 2 octobre 2009
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indique, que « au vu de la probable diffusion large et rapide du virus et des délais de mise à disposition des doses de vaccins, lobjectif principal de la vaccination est la réduction du risque de formes graves et de décès de grippe plus que la maîtrise de la dynamique épidémique, qui reste néanmoins souhaitable », mentionne que les recommandations émises doivent pouvoir être adaptées dans le temps du fait des incertitudes et des aléas concernant la pandémie (date dapparition des vagues, potentiel évolutif et gravité) et les vaccins (du fait de la mise à disposition échelonnée et du nombre de doses disponibles dans le temps), recommande de débuter la campagne de vaccination « le plus rapidement possible, dès que les vaccins seront disponibles et utilisables », établit des priorités pour bénéficier de la vaccination, en raison de la mise à disposition progressive des vaccins, en tenant compte de lexposition au virus, des facteurs de risque de complications graves (facteur de risque encore incomplètement connus, en partie extrapolés à partir des facteurs de risque connus pour la grippe saisonnière et déléments éthiques, recommande de vacciner, en priorité, les personnels de santé, médico‐sociaux et de secours, en commençant par ceux qui sont amenés à être en contact fréquent et étroit avec des malades grippés ou porteurs de facteurs de risque, ainsi que, notamment, les femmes enceintes à partir du début du 2e trimestre, entourage des nourrissons de moins de 6 mois, nourrissons âgés de 6‐23 mois avec facteur de risque, sujets âgés de 2 à 64 ans avec facteur de risque, nourrissons âgés de 6‐23 mois sans facteur de risque, sujets âgés de 65 ans et plus avec facteur de risque, « confirme et précise ses recommandations antérieures privilégiant lutilisation de vaccins ne contenant pas dadjuvant : o pour les enfants âgés de 6 mois à 23 mois, o les femmes enceintes, o pour les sujets porteurs de maladies de système ou dune immunodépression associée à une affection sévère susceptible dêtre réactivée par un vaccin contenant un adjuvant (transplantations allogéniques dorganes solides ou de cellules souches hématopoïétiques, maladies auto‐ immunes sévères touchant des organes centraux) », « précise que la balance bénéfice‐risque de ladministration dun vaccin avec adjuvant à ces catégories de population devra être réévaluée en fonction des données à venir dimmunogénicité des vaccins non‐adjuvés, des données à venir dimmunogénicité et de tolérance des vaccins adjuvés, et de lévolution des caractéristiques cliniques de la grippe pandémique », recommande, « en cas dindisponibilité du vaccin contre la grippe A(H1N1)v fragmenté sans adjuvant, dutiliser un vaccin contre la grippe pandémique avec adjuvant : pour les femmes enceintes à partir du deuxième trimestre et pour les nourrissons de 6 à 23 mois avec facteur de risque ». ne « recommande pas dutiliser un vaccin avec adjuvant en labsence de données cliniques pour les sujets porteurs de maladies de système ou dune immunodépression associée à une affection sévère susceptible dêtre réactivée (cf. supra), pour les nourrissons âgés de 6 à 23 mois sans facteur de risque ». Dans ce cas, les nourrissons ne pouvant pas être vaccinés, il « recommande de vacciner leur entourage immédiat (parents, fratrie, et le cas échéant, ladulte en charge de la garde de lenfant) », demande que la balance bénéfice‐risque de la vaccination fasse lobjet de réévaluations périodiques et rapprochées afin que la stratégie vaccinale puisse être
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