Rencontres HAS 2007 Quelle place pour l'économie dans l'évaluation

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Mis en ligne le 11 déc. 2007 3ème Réunion plénière du 18 décembre 2007 (11h15 - 12h45) L'évaluation des technologies de santé (médicaments, actes, dispositifs médicaux) porte aujourd'hui essentiellement sur l'appréciation du bénéfice médical individuel, à la différence des autres pays développés qui la complètent par la prise en compte des dimensions d'efficience et d'équité. Comment enrichir l'évaluation par cette dimension économique au sens large ? Quel séquencement des différentes dimensions de l'évaluation retenir ? Comment assurer une bonne coordination avec les acteurs en charge des décisions de prix et de remboursement ?Consultez la synthèse de la réunionModérateur : Modérateur : L. Rochaix, membre du Collège de la HAS > pas de présentation réaliséeIntervenants :Y. Bur, Député, Membre de la Commission des affaires culturelles, familiales et sociales, OPEPS > pas de présentation réaliséeD. Houssin, Directeur , DGS > pas de présentation réaliséePJ. Lancry, Directeur, CCMSA > Voir sa présentation B. Lemoine, Vice-président, LEEM > pas de présentation réaliséeM. Olivier-Koehret, Président, MG France > pas de présentation réaliséeRetour au sommaire des Rencontres HAS 2007 L'évaluation des technologies de santé (médicaments, actes, dispositifs médicaux) porte aujourd'hui essentiellement sur l'appréciation du bénéfice médical individuel, à la différence des autres pays développés qui la complètent par la prise en compte des dimensions d'efficience et d'équité. Comment enrichir l'évaluation par cette dimension économique au sens large ? Quel séquencement des différentes dimensions de l'évaluation retenir ? Comment assurer une bonne coordination avec les acteurs en charge des décisions de prix et de remboursement ?Consultez la synthèse de la réunionModérateur : Modérateur : L. Rochaix, membre du Collège de la HAS > pas de présentation réaliséeIntervenants :Y. Bur, Député, Membre de la Commission des affaires culturelles, familiales et sociales, OPEPS > pas de présentation réaliséeD. Houssin, Directeur , DGS > pas de présentation réaliséePJ. Lancry, Directeur, CCMSA > Voir sa présentation B. Lemoine, Vice-président, LEEM > pas de présentation réaliséeM. Olivier-Koehret, Président, MG France > pas de présentation réaliséeRetour au sommaire des Rencontres HAS 2007 Mis en ligne le 11 déc. 2007

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• Économie de la santé

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Extrait

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Lise ROCHAIX, membre du Collège de la HAS

Dans le document intituléNouveaux horizonsle collège de la HAS a mené une réflexion sur, larticulation entre logiques collectives et logiques individuelles, liant questions éthiques et efficience. En sappuyant sur les travaux du conseil consultatif national déthique, nous avons conclu que ces deux modes de raisonnement sont dégale pertinence et que leur coexistence doit être organisée et non plus niée. Avant daller plus loin, je cède tout dabord la parole à Monsieur Lancry.

Pierre-Jean LANCRY, Directeur de la Santé, Caisse Centrale de la Mutualité Sociale Agricole (CCMSA)

Dans le domaine de la santé, on accepte mal que les moyens soient limités ; quil sagisse dun temps limité ou de ressources rares. On considère alors quil nest pas nécessaire de faire des choix ou plutôt lon fait comme sil nétait pas nécessaire de faire des choix. Depuis plusieurs années, la contrainte économique est dabord perçue au travers du déficit des finances publiques et des comptes sociaux. On cherche donc à résorber ces déficits sans évoquer la nécessaire évaluation des décisions dutilisation de nos ressources. Cependant, que le financement de la santé soit public ou privé, quil relève ou non du marché, que les choix soient abordés en termes individuels ou collectifs ne change rien au fait que les ressources soient limitées. Il est donc indispensable dallouer de manière optimale ces ressources rares et darbitrer entre les usages alternatifs. Dans un système de santé à financement socialisé comme le nôtre, les arbitrages collectifs se substituent aux arbitrages individuels. La France a le culte de limplicite en matière de choix collectifs. Dans les pays nordiques et anglo-saxons, on reconnaît depuis longtemps la faculté explicite de faire des choix et dévaluer les décisions. En France, en revanche, nous avons trop souvent cantonné léconomie de la santé dans un champ comptable étroit de rendement financier de court terme. Nous devons pourtant pouvoir mener une évaluation multidimensionnelle des actions et stratégies de santé. Lévaluation consiste à déterminer lensemble des modalités à étudier et à associer à chacune dentre elles des indicateurs de coût et defficacité. La question est de savoir si la stratégie étudiée mérite dêtre mise en uvre, eu égard à ce quelle apporte à la collectivité et aux ressources dont elle la prive. Les questions de mesure sont cruciales dans cette approche. Quels indicateurs faut-il retenir ? Quels termes danalyse (court terme, long terme) faut-il arrêter ? Une fois le modèle posé, le choix de la stratégie efficiente sopère en retenant la stratégie présentant le meilleur rapport coût par unité defficacité. Adopter une démarche dévaluation économique, cest donc faire un premier pas vers une nouvelle manière dappréhender les stratégies sanitaires.

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Nous opposons souvent économie et éthique considérant que le rationnement ne peut être éthique. Cependant, lorsque la science économique cherche à allouer au mieux des ressources rares, elle parle certes defficacité mais procède ainsi aussi dune exigence éthique puisque la science économique cherche à sassurer que les ressources qui pourraient être employées à dautres fins pour soigner dautres patients ne sont pas utilisées en vain. Lapproche éthique et lapproche économique sont donc complémentaires. Nous ne devons pas tout attendre de lanalyse économique. Elle est un moyen dinitier une démarche dévaluation et daider le décideur public à faire des choix. Cette aide sera dautant plus complète quelle englobera, outre les aspects strictement médicaux, le maximum ditems non médicaux. De nombreuses questions restent certes à débattre : comment pondérer tous ces critères ? Dispose-t-on des données nécessaires pour effectuer ces analyses  ? Choisissons-nous une évaluationex anteouex post?

Martial OLIVIER-KOEHRET, Président, MG France

Nous sommes dans un système désorganisé dans lequel nous devons réfléchir aux missions et aux moyens professionnels mis à la disposition des médecins. Comment pourrons-nous aborder la question de la réalité économique si nous nous cantonnons à un système de rémunération à lacte ? En effet, le professionnel qui recherchera la qualité perdra alors de largent. La mise en place de forfaits ne constitue pas non plus une réponse satisfaisante. Les contours de lévaluation économique pose donc de nombreuses questions. La première question est celle de la lisibilité du système. Nous devons avant tout déterminer la direction à suivre et savoir qui décide quoi et à quel moment. Certes, un consensus doit être trouvé mais ce consensus a aussi besoin dune autorité légitime pour le porter. Les décisions doivent aussi être partagées par tous. Enfin, un accompagnement professionnel doit être prévu.

Anne-Marie GALLOT, Direction Générale de la Santé (DGS)

La DGS partage lenthousiasme et les réserves exprimés par Monsieur Lancry. Nous savons que nos dépenses de santé augmentent plus vite que le PIB : en 1990, elles représentaient 7 % du PIB et 8,9 % aujourd'hui. Dautres défis sanitaires pourraient nous menacer avec laugmentation possible du nombre de malades dAlzheimer et la survenance de probables crises sanitaires. Dans ce contexte, nous devons nous interroger sur les possibles outils daide à la décision. Sur le plan méthodologique, cet outil doit être robuste, rigoureux et reproductible. Cette stratégie doit saccompagner dun dialogue avec les praticiens, qui ne doivent pas craindre quon leur impose une stratégie thérapeutique de moindre qualité. Nous estimons toutefois quil faut se montrer prudent car il sagit dune démarche difficile emportant un lot de questions éthiques. Cependant, la DGS ne voit pas non plus comment nous pourrions nous priver de cet outil daide à la décision.

Bernard LEMOINE, Vice-président, Les entreprises du médicament (Leem)

Il nous faut construire une approche renouvelée des stratégies sanitaires. Cependant, il faut savoir que lAustralie et la Grande-Bretagne, qui sont les deux premiers pays à avoir mis en place des outils dévaluation économique, sont aussi les deux pays où les indicateurs de morbidité et de mortalité sont les moins bons parmi les pays développés. Plaquer une

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évaluation économique rigoureuse sur une approche médicale manquant de recul pourrait donc entraîner des dérives. Le médical doit rester la pierre angulaire de la décision. Il faut favoriser le progrès thérapeutique en réponse aux besoins médicaux insuffisamment ou non couverts. Nous comprenons parfaitement que lévaluation doit prendre en compte des dimensions sociétale et économique. Il nen demeure pas moins que cest le caractère médical qui doit prévaloir. Cest la raison pour laquelle nous serons vigilants pour que lon continue dopérer lévaluation médicale produit par produit et pour chaque alternative. De plus, si le critère médical doit constituer la pierre angulaire avant même lévaluation médico-économique, nous devrions davantage privilégier lamélioration de la qualité médicale et veiller à ce que les recommandations cliniques soient bien mises en uvre notamment dans le cadre des actions de bon usage. La France, qui souvre à lévaluation médico-économique, doit le faire sur la base dun consensus international tant en termes de données que de méthodologie et cette approche doit être comprise par les grands acteurs de la recherche et du développement du secteur privé.

Lise ROCHAIX

La HAS tente de rendre ses recommandations plus synthétiques et plus lisibles. A efficacité et tolérance égales, nous signalons aux médecins quel médicament est le moins cher. Comment réagissez-vous à cette idée ?

MartialOLIVIER-KOEHRET

Cette approche est relativement théorique. MG France a porté lopération  Les antibiotiques, cest pas automatique  dans le cadre dun avenant à notre convention. Cette opération a conduit à diminuer les prescriptions dantibiotiques de 19 % en accompagnant les professionnels. Cependant, nous ne pouvons pas vous suivre lorsque vous vous contentez de publier des recommandations sur votre site. Dans la pratique, si jai besoin dune réponse rapide, je peux vous affirmer que je ne naviguerai pas sur le site de lAFSSAPS ou de la HAS.

Bernard LEMOINE

Lévaluation médico-économique nécessite une approche de long terme. Monsieur Renaudin, Président du comité économique, disait récemment que lévaluation économique n'interférera ni avec lévaluation de la commission de la transparence ni avec la fixation des prix par le comité économique des produits de santé. Nous sommes donc nécessairement dans une vision de long terme.

Pierre-Jean LANCRY

Je suis en désaccord avec vous. Lapproche médico-économique couple les deux approches pour comparer simultanément efficacité et coût. Si nous avions une approche médico- économique des médicaments, nous naurions plus besoin de mesurer les effets dun produit versusplacebo. Nous pourrions véritablement comparer les produits les uns avec les autres.

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Bernard LEMOINE

Le médical et léconomique sont à combiner dans une appréciation de long terme mais pas au moment où le produit arrive sur le marché.

Lise ROCHAIX

Les travaux du groupe SeRC nous invitent à réfléchir au séquencement. Ces travaux feront lobjet dune consultation. Pour terminer cette plénière, je vous propose de passer la parole à Monsieur Yves Bur.

Yves BUR, Député, Rapporteur pour les recettes et l'équilibre général du projet de loi de financement de la Sécurité Sociale ; Président du groupe d'études sur le médicament et les produits de santé

LAssemblée nationale a souhaité donner un signal fort sans méconnaître la complexité du sujet. A travers le PLFSS 2008, nous avons bousculé lordonnancement   soft  de la réforme de 2004 pour indiquer clairement que nous souhaitions accentuer les résultats de la maîtrise des dépenses. Nous voulons une amélioration de la gestion du risque et que se mette en place une véritable régulation de loffre de soins. La notion dévaluation médico-économique doit être abordée de manière positive car lévaluation nous conduira à davantage de transparence. Dans le domaine de la santé, beaucoup se sont contentés de zones grises. Nous devons donc clarifier les rôles. Par ailleurs, nous devons cesser dopposer léthique et léconomique. Trop souvent, nous nous cachons derrière léthique pour opposer une résistance aux réformes. La HAS doit se doter des outils nécessaires pour maîtriser ce nouveau concept. Linformation devra être améliorée et mieux partagée. Nous devrons fournir un effort de formation dabord en direction des professionnels pour diffuser cette nouvelle culture mais aussi en direction des patients afin quils acceptent ces changements. Ce processus doit sinscrire dans la transparence. Nous avons besoin de ces outils daide à la décision. Notre pays doit cesser ses combats darrière-garde. Les parlementaires sont conscients de la difficulté et de lampleur des mesures à prendre. Cependant, nous navons plus le temps dattendre.

De la salle (Président du Collectif Interassociatif Sur la Santé de Bretagne (CISS Bretagne))

Je regrette labsence de représentants des usagers à votre plénière. Vous ne ferez pas de réforme sans les premiers concernés. Si les malades coûtent, ces derniers payent aussi beaucoup. Il est donc grand temps de prendre leur avis en compte.

MartialOLIVIER-KOEHRET

Une stratégie ne pourra être mise en place sans ladhésion des patients. Nous devons donc dabord définir les rôles avant de définir cette stratégie. Nous allons entrer dans une nouvelle ère qui est une ère contractuelle certainement très stimulante pour les professionnels que nous sommes dès lors que nos missions auront été définies au départ.

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De la salle (Association d aide aux victimes des accidents des médicaments (AAA- VAM))

Les victimes des médicaments se comptent par milliers. Il arrive en effet que des médicaments soient prescrits sans autorisation de mise sur le marché. Les médecins sont mal informés. La HAS et lAFSSAPS ne remplissent pas leur mission de prévention. Je propose donc que lindustrie intervienne pour expliquer comment les médicaments doivent être utilisés.

MartialOLIVIER-KOEHRET

Les professionnels essaient de faire au mieux avec les outils à leur disposition. Nous utilisons certes certains médicaments hors AMM pour le bien des patients. LAMM est une notion fluctuante qui mériterait dêtre précisée. Les médecins ne reçoivent pas une information structurée et stable qui leur permet de faire des choix assumés. Nous avons une information parcellaire qui nous est donnée par lindustrie sur ses propres produits.

De la salle

Je me suis intéressé à lorganisation des soins sur le diabète, qui est une maladie chronique fréquente et onéreuse, et je pense que nous ne pourrons pas échapper à une régulation et à une différenciation de loffre de soins. Cependant, nous devons aussi veiller à la précarité de nos patients en termes de reste à charge et aux flux ville-hôpital alors que loffre de médecine de ville se réduit dans nombreuses régions françaises.

Lise ROCHAIX

Concernant le reste à charge, rappelons quune réflexion est en cours au niveau de la HAS concernant le bouclier sanitaire. Ces questions déquité sont centrales dans notre approche.

Yves BUR

Concernant le flux ville-hôpital, nous nous sommes contentés jusqualors de faire des SROS hospitaliers. Les futurs ARS auront vocation à prendre en charge lensemble de loffre sur lensemble du territoire, y compris dans le médico-social. Aujourd'hui, nous savons quenviron 20 % des séjours à lhôpital sont inutiles. Nous devons donc résoudre une question dorganisation avec des directives nationales claires et un travail de proximité.

MartialOLIVIER-KOEHRET

Ce sont des sujets importants auxquels les professionnels sont confrontés au quotidien. Les moyens mis à la disposition des généralistes correspondent à 0,3 ETP par médecin généraliste. Dans dautres pays, ce ration oscille entre 2 et 4 ETP. Nous devons donc accorder les moyens suffisants à la médecine de ville et donner aussi la possibilité à lhôpital de se recentrer sur ses missions premières.

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De la salle (Directeur des centres d examen de santé de la CPAM de Lyon) 

Nous devons aborder la question du paiement à lacte qui est particulièrement inadapté pour la prise en charge des maladies chroniques. Il sagit dune mesure inflationniste et des études démontrent que cet outil est inapproprié pour la prise en charge de certaines maladies.

Yves BUR

Le PLFSS introduit des contrats nouveaux et des modes de rémunération différents. Cest un changement quil faudra amplifier encore.

De la salle

Lorsquun laboratoire lance un produit ou une étude sur une catégorie de produits, sa décision nest pas prise dabord en réponse au problème de santé à résoudre mais en réponse à la demande du marché. Cest pour cela que les firmes préfèrent développer un énième anti-inflammatoire plutôt que des médicaments pour les maladies orphelines.

Bernard LEMOINE

Dans certaines classes thérapeutiques, le nombre de produits est certes conséquent. Nous ne pouvons pas affirmer que chacun apporte un progrès très significatif par rapport à ses concurrents mais néanmoins toujours incrémental. Ils sont néanmoins indispensables à larsenal thérapeutique. De plus, lémulation entre les acteurs de la recherche reste un gage de progrès thérapeutique.

MartialOLIVIER-KOEHRET

La régulation nest pas synonyme déconomies. Si des patients ne sont pas suffisamment nombreux pour lancer une démarche industrielle, pourquoi la puissance publique ne lance-t- elle pas un appel doffres sur la recherche et le développement ?

De la salle

Lévaluation professionnelle permanente vient bouleverser notre pratique. Cependant, les sociétés savantes de médecine libérale nont pas les moyens de mener ces évaluations. Comment allons-nous procéder ?

Yves BUR

Nous avons ce débat sur la formation continue depuis des années. Je suis surpris quune profession qui se dit libérale nassume pas sa propre formation permanente. Le corps médical libéral ne doit pas être demandeur daides publiques pour sa modernisation.

De la salle

Nous sommes cependant aussi une profession libérale à service public et à prix administrés

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De la salle (Membre du conseil de la CPAM du Vaucluse)

Le médecin référent a-t-il été évalué avant de le remplacer par le médecin traitant ?

Un intervenant

Quelques travaux ont été menés mais ces derniers restent relativement peu nombreux. La population qui a opté pour un médecin référent était plus âgée que la population moyenne dans des secteurs comparables. Cette population était aussi plus malade. Les dépenses de santé sur cette population étaient cependant comparables à dautres échantillons. Le médecin référent intervenait plus souvent mais le patient se rendait moins souvent dans dautres structures (spécialistes de ville, spécialistes hospitaliers).

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