Rencontres HAS 2008 - Autonomie versus protocolisation. Comment harmoniser les standards de qualité avec les pratiques médicales - Rencontres08 PresentationTR5 MCHardyBayle

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Documents Rencontres08_SynthèseTR5 (189,56 Ko) Rencontres08_PresentationTR5_MCHardyBayle (119,5 Ko) Rencontres08_PresentationTR5_JFQuaranta (707,18 Ko) Rencontres08_PresentationTR5_RAmalberti (481,38 Ko) Mis en ligne le 26 févr. 2009 Table ronde 5 du 18 décembre 2008 de 11h30 à 13h Copyright HAS - MMStudio - JP Quevilly Trouver la place des standards de la qualité dans le monde de la médecine et de ses spécificités. - « Normaliser, normatiser » ; action formative et non normative : tout cela a-t-il un sens pour un anthropologue ? - Qu'appelle-t-on une action formative dans un hôpital ? - Différences entre le monde de l'aviation et le monde médical : rôle de la créativité. - Les pratiques médicales face aux standards de la qualité dans le domaine de la psychiatrie. Consultez la synthèse de cette session et les diaporamas d'intervenants en bas de page. Intervenants : René AMALBERTI - Conseiller de la mission prospective et recherche, Haute Autorité de Santé Si les domaines professionnels de l'aéronautique et de la médecine ont un niveau d'exigence important, l'usage des procédures et de l'innovation demeure différent. Le domaine de l'aéronautique est réputé pour ses procédures de travail, mais aussi et peut-être plus encore pour son contrôle strict de toute introduction d'innovation ou d'autonomie (l'aéronautique dispose de règles très strictes pour changer de procédures et n'autorise pratiquement pas d'autonomie chez ses professionnels). La médecine est bien moins procédurale sur ce dernier point, sauf peut-être pour les médicaments. Ces différences en termes d'exigences peuvent s'expliquer par le fait que le domaine médical est confronté à un rythme important d'innovations, et qu'il reste très motivé pour faire bénéficier au plus vite les patients de toute stratégie thérapeutique reconnue plus performante. Dans le fond, la médecine échange un risque de bénéfice immédiat de l'innovation pour les patients contre un risque de maîtrise un peu anarchique de l'introduction de l'innovation ; et les professionnels ont encore tendance à considérer que la balance est favorable à l'introduction large et rapide des innovations, même si les contrôles se font plus stricts chaque jour et sont un peu mieux acceptés. Marie-Christine HARDY-BAYLE - Psychiatre, responsable de Prat-Psy Les standards de qualité doivent, pour acquérir leur robustesse, être mis à l’épreuve de l’exercice professionnel et ne pas seulement s’appuyer sur des références académiques ou une concertation « en dehors de situations réelles » de quelques professionnels. Les critères « de qualité » de tels standards devraient être : la validité scientifique (qu’il ne faut pas abandonner au profit des données de l’expérience), la pertinence clinique, la faisabilité (compte tenu de la diversité des moyens et des organisations de l’offre de soins en psychiatrie) et le potentiel d’amélioration. L’élaboration de tels standards ne peut se concevoir qu’en rapprochant le lieu de leur conception des lieux d’exercices professionnels concertés. Les réseaux de santé constituent à cet égard un cadre méthodologique privilégié pour concevoir et valider des standards de qualité en psychiatrie. Marie-Christine POUCHELLE - Anthropologue, directeur de recherche, CNRS, Centre Edgar Morin Bien que la médecine et le métier d’infirmier soient porteurs de normes techniques et professionnelles, ces nouvelles démarches de standardisation et de codification peuvent être ressenties comme des tentatives d’ « asservissement » de l’univers médico-infirmier à une logique administrative perçue comme de plus en plus envahissante et inadéquate par rapport aux réalités concrètes de l’exercice thérapeutique. L’une des conséquences, est un certain désenchantement chez les professionnels, fortement préjudiciable à une attentive prise en charge des patients, entrainant de fortes résistances. Un rituel est une démarche symbolique destinée non seulement à assurer le succès technique d’une action entreprise mais aussi à tranquilliser les initiés qui l’effectuent , à cimenter et à perpétuer leur communauté. La standardisation est un outil administratif classique. Mais aujourd’hui, poussée à l’extrême par la généralisation des supports informatiques et la vogue du quantitatif, ne cesse-t-elle pas d’être un simple outil pour devenir, sinon une fin en soi, du moins un rituel dont la finalité deviendrait discutable, et qui serait parfois peu compréhensible pour les non-initiés auxquels elle est en principe destinée ? Jean-François QUARANTA - Coordination des vigilances sanitaires et de la gestion des risques, Hôpital de Cimiez, CHU de Nice L’évaluation formative à l’hôpital questionne les professionnels : on s’interroge sur les façons de conjuguer autonomie et norme, de protocoliser sans stériliser ? Mais s’appuyer sur un protocole n’est-ce pas aussi assurer une prise en charge plus équitable ? L’évaluation formative est une démarche fondée sur le questionnement à partir de l’exercice professionnel lui-même. Elle doit engager l’ensemble des professionnels car un facteur de succès de l’évaluation est son intégration à l’exercice clinique. Elle doit s’appuyer sur une approche dynamique et pédagogique, axée vers l’amélioration continue. La finalité de la démarche est en effet la recherche de l’amélioration des pratiques professionnelles au travers d’un exercice coordonné et protocolé. Modérateur : Jean CARLET - Responsable de la mission prospective et recherche, Haute Autorité de Santé Mis en ligne le 26 févr. 2009

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Extrait

Autonomieversus n.rptocolositaoi Comment harmoniser les standards de qualité avec les pratiques médicales ?

Ensemble, améliorons la qualité en san 1 té

Marie-Christine HARDY-BAYLÉ

PU-PH en psychiatrie Responsable de l’Organisme agrée Prat-Psy

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Peut-on et faut-il harmoniser les standards en psychiatrie ?

Comment rendre les standards utiles à leur objet (homogénéiser les pratiques) et applicables (prendre en compte la réalité de la pratique) ?

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Une question de méthode

1- La méthodologie classique d’élaboration de standard de qualité

1.

1.

Une méthode « centrée professionnels » : savoirs académiques + consensus de professionnels sur des portes d’entrée « par pathologie »

Le problème de l’applicabilité : des standards de portée générale acceptables mais sans potentiel d’amélioration

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Amélioration partielle d’un état dépressif : enquête d’opinion auprès de psychiatres libéraux (2003)

867 psychiatres interrogés

« Cette enquête confirme l’aspect très hétérogène des réponses ne mettant pas en évidence de consensus autour de la notion de symptômes résiduels et surtout confirme la difficulté thérapeutique qu’ils représentent… Il convient donc de poursuivre les recherches sur les symptômes résiduels, afin d’aboutir à des définitions fidèles et valides permettant d’affiner la prise en charge »

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Synthèse HAS des recommandations professionnelles « symptômes résiduels d’une dépression »

1. En cas de symptômes résiduels, évaluer :

1.

1.

1.

En 1 ère intention, optimiser les traitements existants : associer ou intensifier une psychothérapie et/ou augmenter la posologie de l’antidépresseur si possible.

En 2 ème intention, changer d’antidépresseur.

Utiliser en complément du traitement un traitement spécifique des symptômes résiduels (anxiolytiques ou hypnotiques pour une courte durée si possible ; traitement des troubles sexuels)

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D’une méthode « centrée pathologie » et « centrée professionnels » à une méthode « centrée problème » et « centrée patients » Rapprocher les lieux de conception des standards de qualité de lieux d’exercice «concerté» : l’EPP le permet

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1.

2.

3.

Une méthode « centrée problème » et « centrée patients »

Le choix de la porte d’entrée : par problème, potentiel d’amélioration 1.« Comment améliorer la prise en charge des patient s’adressant à un dispositif d’urgence ? »

s

Le cadre de conception du standard «centrée patient» : les lieux d’exercice concertés (ex : réseau de santé)

La méthode : 1.Une revue de pertinence des données scientifiques +/- enquêtes de terrain 2.Une validation «centrée patients» : confrontation du standard avec les situations réelles (programmes d’EPP)

8

Standard de qualité pour améliorer la PEC d’un patient s’adressant aux urgence

1.

2.

3. 4.

5.

6.

7.

8.

9.

es s PEC ambulatoire ont été évalués ( L nota y m m m p e t n ô t m la e   s sé fa v i é s ri a t n é t d o e b s s   t tr a o cl u e b   l à es u   n p e sychiatriques, somatiques, toxiques) Le risque suicidaire d’urgence élevée et la dangerosité ont été évalués (guide à la décision proposé). La trajectoire de soins et l’adhésion du patient aux soins ont été évaluées. a rise ion ont é L t a é  f n a o m t i é ll s e . a étévueoucontactée, les élémentsutilesàlpde décis L pr e e s  n é d l r é e m s e o n i t n s d d e e     s p o e i, r   s à o d n o n n al n it e é r i d n u fl  s u e e n n s ça à n l tla dé a c t i i s o i n o . n ..) pacitéàétonac . (snoétét a situ En cas de doute, le psychiatre a pu avoir facilement recours à un avis somatique. Un contact a é v té ec les  n p i r s o é fe p s r s é i a o l n a n bl e e ls m e e n n   t c à h l a a r   g s e o   r d ti u e   . patient (adresseuret  receveur) a orga Les facteurs environnementaux faisant obstacle à la PEC ambulatoire sont recherchés (épuisement de la famille, facteurs sociaux majeurs, EV...) l p L c a e o t s n i   t e r r n a a t i t   s e d o t e   n   à s s   s o d a i e n f  l s a a  m n d i é l é g l c e i ,  s e i i t é o   ) l n  pxeticiaseé u dossier et sontostnonétsead . snel a noée(lerchrechd  eitnohéaduretsetejorp uanois oc

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Les indicateurs de qualité d’un standard de qualité

1. Validés scientifiquement

2. Pertinents pour l’exercice professionnel (« revue de pertinence »)

3. Applicables (faisables) : les moyens et les organisations sont variables d’un lieu à l’autre

4. De haut potentiel d’amélioration (exigence professionnelle pour engager les professionnels dans la démarche)

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Comment rapprocher les lieux de conception des standards de qualité avec les lieux d’exercice ?

1. L’exercice professionnel concerté est le cadre méthodologique privilégié pour concevoir et valider des standards de qualité en psychiatrie.

2. Les organismes agréés de périmètre national (diversité des moyens et des pratiques), par leurs liens avec les praticiens, doivent promouvoir les exercices concertés et être des opérateurs pour la conception de recommandations.

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