Rencontres HAS 2008 - Groupes de pairs quels indicateurs suivre, pour quelle amélioration - Rencontres08 SynthèseTR7

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Documents Rencontres08_SynthèseTR7 (183,07 Ko) Rencontres08_PresentationTR7_JYHascoet (162,47 Ko) Rencontres08_PresentationTR7_PFroger (109,19 Ko) Rencontres08_PresentationTR7_ARoux (575,63 Ko) Rencontres08_PresentationTR7_JPHilly (530,14 Ko) Rencontres08_PresentationTR7_PAtlan (246,46 Ko) Rencontres08_PresentationTR7_JMRehby (266,41 Ko) Mis en ligne le 25 nov. 2008 Table ronde 7 du 18 décembre 2008 de 11h30 à 13h Copyright HAS - MMStudio - JP Quevilly Les groupes de pairs sont entrés dans leur maturité : les praticiens utilisent de manière croissante des indicateurs cliniques leur permettant d’analyser et de discuter de la prise en charge des patients. Ils représentent, pour les médecins généralistes, le cadre idéal pour réaliser leur évaluation des pratiques professionnelles (EPP) et permettent une évaluation formative intégrée à la pratique qui est l'option privilégiée par la Haute Autorité de Santé (HAS). Cette table ronde permettra une discussion basée sur des expériences en région : Normandie, Bretagne, Rhône-Alpes PACA, Champagne-Ardennes, Est Parisien. Consultez la synthèse de cette session et les diaporamas d'intervenants en bas de page. Intervenants : Pierre ATLAN - Président, Collège des généralistes de l'Est Parisien Indicateurs de bonne pratique et groupes d'échanges de pratique entre pairs. Dans le cadre de l'EPP, la recherche d'indicateurs de bonne pratique est le point-clé permettant un suivi évolutif de la modification des pratiques professionnelles. Elle est à rapprocher des objectifs pédagogiques de la FMC entre pairs, nécessitant également indépendance des sources, faisabilité et pertinence. Patrick FROGER - Médecin généraliste - Reponsable EPP, Union Interrégionale Grand Sud Evolution de groupes de FMC traditionnels vers une activité entre pairs. Tous les médecins ne sont pas prêts à intégrer des groupes d’analyse entre pairs. Il est beaucoup plus aisé d’augmenter, au sein des groupes traditionnels de FMC, la part d’activité entre pairs, sans expert scientifique. Les médecins participants découvrent l’intérêt pour leur pratique de travailler ensemble sur les recommandations et de choisir les indicateurs d’amélioration de leurs pratiques. Jean-Yves HASCOET - Médecin généraliste, URML Bretagne Alain ROUX - Médecin généraliste Les groupes qualités selon deux médecins généralistes. Encadrée par un cahier des charges rigoureux, la vie des «Groupes qualités» est rythmée, depuis 2001, par des indicateurs médico-économiques. Source de polémiques lors de leurs mises en place, les indicateurs donnent aujourd'hui à notre projet une visibilité et une lisibilité. L'expérience et la constante amélioration de ces indicateurs nous permettent aujourd'hui d'affirmer notre démarche d'amélioration de la qualité des soins. Jean-Pierre HILLY - Médecin généraliste L'association Partenaires Santé de l'Argonne, groupe de pairs constitué en 2006, a choisi d'analyser les pratiques des MG. Elle a choisi un sujet décisionnaire, pouvant faire évoluer les pratiques et a pour cela créé des outils afin d'avoir une action mesurable selon des critères objectifs. Elle a travaillé sur la réduction des prescriptions de benzodiazépines (hors indications psychiatriques) chez les personnes âgées et, sur 102 cas pris au hasard, a obtenu un taux de sevrage définitif de 50% selon diverses modalités. Fort de cette expérience, le groupe rajeuni travaille désormais sur la polymédication chez les personnes âgées : après moins prescrire, mieux prescrire. Jean-Marc REHBY - Président, URML Nord-Pas de Calais Qualité des soins : plusieurs milliers de médecins sont d’ores et déjà engagés dans des groupes d’échanges et d’analyse de pratique, méthode reconnue par la Haute Autorité de Santé. Le concept des groupes de pairs, méthode de formation médicale continue et d’évaluation des pratiques, reconnue depuis plus de 20 ans, a largement été diffusé au sein de la profession aboutissant à la création de différents groupes d’analyse de pratique qui ont tous le même objectif : l’amélioration de la qualité des soins. En assurant la seule promotion des cercles de qualité « modèle breton » financés par les caisses (URCAM), centrés essentiellement sur des objectifs économiques, l’Etat entretient la confusion entre optimisation des coûts et amélioration de la qualité des soins, ce qui ne va pas dans le sens de la qualité. Au moment où l’on perçoit des perspectives de cohérence sur le dossier FMC/EPP, les structures professionnelles, qui ont impulsé et fédéré de tels groupes partout sur le territoire, demandent aux décideurs de favoriser la dynamique et l’extension de ces groupes, et pour cela : - d'assurer la promotion d’une véritable politique d’efficience, qui allie les objectifs sanitaires aux objectifs économiques et garde pour objectif majeur l’amélioration de la qualité des soins ; - de ne pas réduire le dispositif à un seul modèle centré sur les intérêts économiques du financeur même s’il s’agit de l’argent des URCAM ; - de s’appuyer sur les professionnels : reconnaître et valoriser le tissu existant, tenir compte de la pluralité de méthodes, seule garantie pour donner de l’ampleur au dispositif et susciter l’adhésion des professionnels de terrain ; - d'assurer, par la loi, la mise en œuvre d’une procédure permettant de valider sur le plan national la qualité des programmes et de les agréer en vue de leur financement. Modérateur : Jean-Michel CHABOT - Conseiler médical du directeur, Haute Autorité de Santé Mis en ligne le 25 nov. 2008

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Table Ronde 7 Groupes de pairs : quels indicateurs suivre, pour quelle amélioration ?   Intervenants : Pierre ATLAN - Président, Collège des généralistes de l'Est Parisien Patrick FROGER - Médecin généraliste - Responsable EPP, Union Interrégionale Grand Sud Jean-Yves HASCOET - Médecin généraliste, URML Bretagne Jean-Pierre HILLY - Médecin généraliste Jean-Marc REHBY - Président, URML Nord-Pas de Calais Alain ROUX - Médecin généraliste   Modérateur : Jean-Michel CHABOT - Conseiller médical du Directeur, Haute Autorité de Santé   Les groupes de pairs sont apparus en France depuis une quinzaine d’années, essentiellement à l’initiative de groupes de médecins généralistes. Les pairs sont des professionnels assez proches les uns des autres, exerçant les mêmes activités et occupant une situation sociale et professionnelle comparable. En d’autres termes, ce sont, par exemple, une dizaine de médecins généralistes d’une même zone urbaine ou de deux ou trois cantons semi-ruraux limitrophes. La participation de chacun au groupe est à l’évidence volontaire.   A l’occasion de réunions régulières, le plus souvent mensuelles, ces pairs confrontent leurs pratiques. Ces discussions sont donc bien de l’ordre des réalités professionnelles à conforter ou à résoudre. Dans la plupart des cas – mais la méthode est souple et supporte les adaptations – ces discussions s’appuient, quand la nécessité est ressentie, sur les recommandations de bonnes pratiques. Les applications possibles sont alors au centre des propos. Assez souvent, si les moyens logistiques le permettent, la réunion fait l’objet d’un court compte rendu rappelant les problèmes et les solutions envisagées. De tels comptes rendus constituent des vecteurs de choix pour les données de typeesebad devie-nc medicine.   Ces groupes de pairs, qui prolongent souvent l’activité de groupes de médecins qui avaient déjà l’habitude de se réunir, représentent ainsi une modalité simple, spontanée et tout à fait adaptée pour mettre en œuvre le couple « évaluation-amélioration des pratiques ». S’ils sont dotés d’un système d’information suffisant (dossier médical informatisé), ces groupes de pairs identifient également des critères cliniques (indicateurs) qui leur permettent de mieux apprécier l’amélioration de la prise en charge des malades.   URML Bretagne – les cercles de qualité Pour être pertinents, les indicateurs choisis doivent correspondre à la pratique des médecins généralistes, être quantifiables, révéler les services rendus à la population et mettre en évidence l’optimisation des dépenses de santé. Les groupes qualité sont montés en partenariat avec l’Assurance Maladie. Animés par un pair extérieur, chargé notamment de faire remonter les informations du terrain, ils ont aussi pour mission de développer le retour d’information sur les indicateurs. La validation de l’EPP est confiée au Président de l’URML, qui vérifie la présence effective des médecins et le travail fourni.

Table Ronde 7 - Groupes de pairs : quels indicateurs suivre, pour quelle amélioration ?

 

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Les travaux du groupe portent sur 26 thèmes choisis par un comité technique régional composé de deux médecins libéraux, d’un médecin-conseil et d’un statisticien de l’Assurance Maladie. Douze indicateurs ont été définis. Les expériences menées dans le domaine de l’hypertension artérielle, de l’asthme et de l’antibiothérapie ont permis de démontrer les influences auxquelles le médecin est soumis (industrie, patient, Assurance Maladie) et de confirmer la possibilité de modifier les comportements à partir de l’évaluation des pratiques.   UiGS – amener des amicales de FMC vers un travail de type groupe de pairs L’Union interrégionale Grand Sud a créé une procédure de questionnements de l’EPP dans le sud de la France qui compte de nombreuses associations de FMC ayant des fonctionnements très divers. Leur point fort est la convivialité, sur laquelle il convient de s’appuyer.  L’EPP renforce l’efficacité des groupes de FMC sur la modification des pratiques, en veillant à exploiter l’existant. S’appuyer sur ces groupes facilite l’adhésion des médecins à l’évolution de la FMC. Le travail entre pairs présente des avantages telles que l’analyse des pratiques, la sélection des indicateurs de suivi et l’analyse de leurs résultats. Il se heurte cependant à des difficultés dans la recherche des données validées et dans la formation des médecins à l’évaluation. La présence d’un pair compétent en la matière, et non d’un expert, représenterait un appui idéal pour former les médecins à la recherche d’indicateurs fiables. L’adéquation entre l’objectif de qualité et l’indicateur choisi reste en effet difficile à obtenir, de même qu’un retour sur les indicateurs. La complémentarité et la transdisciplinarité de ces groupes s’avèrent cependant précieuses pour améliorer la qualité des soins ; les recommandations d’un groupe exercent un poids supérieur à celles d’un professionnel isolé.   URML Normandie - l’extension des groupes qualité Les groupes qualité ont été créés sur le modèle de l’expérience bretonne afin de trouver une solution à la baisse de la démographie dans la région normande. Des animateurs ont été chargés de réunir les professionnels sur la problématique des bassins de vie, à l’aide des médecins de terrain. Il est courant de penser que la charge de travail des médecins généralistes ne leur laisse pas le loisir de réfléchir à leur pratique. Les réunions des groupes de pairs et de travail prouvent le contraire. Il a fallu définir des indicateurs et faire accepter leur validité et leur pertinence aux médecins. L’URML s’est aperçue qu’il était intéressant de former les chefs de groupe à l’animation. Les chiffres attendus en termes de valeur et de comparaison étaient satisfaisants. Ce travail générait des bénéfices sur le terrain. Globalement, l’élaboration des indicateurs reste à expliciter. Ceux-ci doivent répondre à des thèmes choisis, afin de pouvoir s’appuyer sur une documentation référencée, validée et actualisée. La définition de chaque indicateur nécessite plusieurs heures d’échanges et se heurte à des difficultés certaines. Le travail de réflexion a néanmoins fini par porter ses fruits et satisfaire les collègues sur le terrain.   Partenaires Santé de l’Argonne – groupes d’analyse de pratiques en pairs L’association Partenaire Santé de l’Argonne regroupe des médecins généralistes qui ont pour objectif de travailler sur l’évolution des pratiques médicales et de mesurer cette évolution par des paramètres objectifs. Elle a mené une étude sur la réduction de la prescription des benzodiazépines chez les personnes âgées de plus de soixante-dix ans. Le groupe de travail a mis au point un test argumentaire, des fiches de recueil et des fiches conseils sur le sommeil. Chaque membre a recensé des patients répondant à ces critères.

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Les deux premières consultations ont été consacrées à une phase d’observation, d’explication et de propositions, les suivantes au sevrage par arrêt simple, diminution progressive des doses ou substitution. Cette méthode de travail est adaptée à la pratique libérale. Bien que chronophage, elle améliore considérablement le dialogue entre le médecin et le patient. À l’évaluation qualitative s’est ajoutée une évaluation quantitative, menée sur la base des données fournies par GROUPAMA et la MSA. Le projet, mené en toute indépendance, a produit une amélioration de la qualité des soins ainsi qu’une diminution des coûts liés à la non-qualité.   Association FMC – orienter les amicales de généralistes vers un travail de groupe de pairs Cette association pour la FMC analyse la pratique des professionnels en amont de la formation continue, afin de déterminer l’évolution de cette pratique à partir d’un indicateur. Les indicateurs ou repères de bonnes pratiques, doivent être fiables, courants dans la pratique professionnelle et surtout valides scientifiquement. Or, les messages des autorités sanitaires sont peu clairs. Les indicateurs fournis par la HAS sont critiquables. Ainsi, les bonnes pratiques de suivi des transplantés rénaux n’incluent pas d’indicateurs pour le médecin généraliste.   Conclusion  L’intérêt des groupes de pairs repose sur l’échange entre professionnels, de la découverte de la pratique de chacun et de la confrontation de sa pratique au regard des référentiels. Au cours des séances surgissent des questionnements pour lesquels des réponses peuvent être recherchées entre deux réunions. De plus, les recherches approfondies que mènent les membres de groupes dans la littérature internationale favorisent une diffusion intéressante du savoir, en vue de répondre à l’objectif premier de ces groupes : l’amélioration des pratiques et de la qualité des soins.   Débat avec les participants Quelle est la différence entre FMC et groupes de pairs ? La FMC consiste à diffuser un enseignement subi, alors que les groupes de pairs engagent des réflexions communes sur leurs pratiques et les écarts entre professionnels, ce qui permet d’aboutir à une meilleure appropriation de la pratique par les médecins. En un mot, le groupe de pairs est une formation permanente directement injectée dans la pratique.   Les groupes qualité ne se focalisent-ils pas sur des problématiques comptables plutôt que sur l’amélioration de la qualité de soins ? L’URCAM possède certes un intérêt économique à favoriser le développement des groupes qualité. Cependant, cet aspect ne constitue en rien l’axe majeur de la réflexion de ces groupes, qui travaillent avant tout à l’organisation de leur exercice, à l’évolution des comportements et à la mise en œuvre des recommandat ions. Les groupes de pairs n’ont pas vocation à se focaliser sur la réduction de la consommation médicamenteuse.   Qu’en est-il des différentes variantes de groupes de pairs ? La profession médicale développe des groupes d’échange de pratiques depuis de nombreuses années. Les groupes qualité ont du succès car ils sont reconnus, valorisés et financés. En revanche, la mise en place d’un modèle unique n’est pas opportune. La pratique réflexive d’un groupe de professionnels sur sa pratique est essentielle, quelles que soient les modalités d’organisation de ce groupe.

Table Ronde 7 - Groupes de pairs : quels indicateurs suivre, pour quelle amélioration ?

 

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