Rencontres HAS 2009 - Groupes qualité quel pilotage professionnel - Rencontres 09 - Synthèse TR7

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Documents Rencontres 09 - Diaporama TR7 (437,31 Ko) Rencontres 09 - Synthèse TR7 (78,66 Ko) Mis en ligne le 09 avr. 2010 Table ronde 7 du 10 décembre 2009 de 11h30 à 13h Les groupes de pairs, sous toutes leurs formes, sont maintenant entrés dans leur maturité. S’il persiste certaines spécificités qui les différencient les uns des autres, tous font état de l’intérêt et de l’utilité d’analyser en groupe la manière dont les malades sont pris en charge et d’en déduire des possibilités d’amélioration ; autant en termes d’adhésion aux recommandations de bonnes pratiques que d’organisation des soins. Au sein de certains de ces groupes (les groupes qualité), les praticiens utilisent de manière croissante des indicateurs cliniques leur permettant de suivre la prise en charge des patients. Ces groupes qualité ont établi un partenariat régional avec l’Assurance maladie et les indicateurs sont choisis en concertation. Ces groupes qualité s’implantent dans un nombre croissant de régions (désormais 7 ou 8) et réunissent maintenant plus de 1 500 médecins généralistes, il est donc intéressant d’examiner comment s’organise leur pilotage à la fois à l’échelon local, mais également en termes de coordination nationale. Consulter la synthèse et le diaporama de cette session en bas de page Modérateur : Jean-Michel CHABOT – Conseiller médical du directeur, Haute Autorité de Santé Intervenants : Bernard BROS – Président du collège généraliste, URML Midi-Pyrénées – Coordinateur régional « groupe qualité » Jean-Yves HASCOËT – URML Bretagne Claude HUMBERT – Directeur, URCAM Bretagne Alain LIBERT – Spécialiste en médecine générale – Président, Association Groupe Qualité de Haute Normandie – Délégué, Union Régionale des Groupes Qualité Mis en ligne le 09 avr. 2010

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  TABLE RONDE 7 Groupes qualité : quel pilotage professionnel ?   Modérateur : Jean-Michel CHABOT – Conseiller médical du directeur, Haute Autorité de Santé   Intervenants : Bernard BROS – Président du Collège généraliste, URML Midi-Pyrénées – Coordinateur régional « groupe qualité » Jean-Yves HASCOËT – URML Bretagne Claude HUMBERT – Directeur, URCAM Bretagne Alain LIBERT – Spécialiste en médecine générale – Président, Association Groupe Qualité de Haute Normandie – Délégué, Union Régionale des Groupes Qualité     Genèse et principes des Groupes qualité   Le projet des Groupes qualité en médecine générale a été initié en Bretagne en 2000, à la suite d’un partenariat entre les médecins généralistes (MG) et l’Assurance Maladie. A l’origine, il s’agissait d’identifier les difficult és rencontrées par les professionnels au quotidien. Depuis, trois axes ont été privilégiés : la valorisation de la profession, l’organisation professionnelle et la responsabilisation à travers la collaboration avec l’Assurance Maladie. Circonscrite à l’échelle locale, l’expérience s’est ensuite étendue à l’ensemble de la région. En 2007, elle rassemblait 42 groupes qualité et 150 praticiens, soit 30 % des MG de Bretagne. La même année, cinq nouvelles régions s’y associaient (Basse et Haute Normandie, Nord – Pas de Calais, Centre et Pays de Loire). En 2009, quatre nouvelles régions (PACA, Midi-Pyrénées, Picardie et Guadeloupe) ont adhéré à l’expérience. Près de 2 000 MG sont désormais impliqués. La création d’un Groupe qualité est subordonnée à la participation représentative d’une majorité de MG exerçant sur un territoire donné. Un MG assure à la fois l’animation du groupe et la transmission de l’information à l’association qui suit le projet. Les thèmes retenus par l’association régionale qui pilote le projet et qui permet sa mise en œuvre homogène, font l’objet d’une concertation entre les parties prenantes, de manière à ce qu’ils s’inscrivent dans la réalité quotidienne des pratiques professionnelles. Par la suite, ces Groupes qualité font évoluer leurs pratiques en s’appuyant sur des indicateurs également lisibles et acceptés par tous les acteurs du projet.   Le rôle de l’Assurance Maladie   Au début des années 2000, parallèlement à la création des Unions Régionales des Caisses d’Assurance Maladie (URCAM), l’Assurance Maladie s’est associée aux Unions Régionales des Médecins Libéraux (URML) dans la démarche d’initiation des Groupes qualité afin de participer à la réflexion sur l’amélioration de la qualité des soins. Cette expérience s’est appuyée sur le FAQS (Fonds d’Amélioration de la Qualité des Soins de ville), cogéré par l’Assurance Maladie et les représentants de profess ionnels, afin d’engager des expérimentations partagées. Le projet est né du constat que les médecins généralistes travaillaient de manière plutôt individuelle avec des écarts en termes de pratiques assez importants. La réflexion a porté sur l’optimisation de la prescription, notamment médicamenteuse, dans l’objectif de la rendre plus efficiente. Le projet visait à favoriser de

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nouvelles organisations professionnelles dans une approche territoriale, incluant la majorité des praticiens. La mise en œuvre a été longue. Discuté entre 1999 et 2000, lancé à partir de 2001, le projet a fait l’objet d’une première évaluation en 2003. La logique associative permet une gestion en commun et en collaboration, conditionsine qua nonde réussite. Ainsi, dans une même association de gestion se retrouvent à la fois des représentants de l’Assurance Maladie et des URML. Le projet a pris de l’ampleur : après une phase expérimentale, il a été évalué à trois reprises. Chaque évaluation a donné lieu à des ajustements au xquels les professionnels ont systématiquement participé en fonction de leur expérience terrain. Bien que régional, le projet s’est appuyé sur différentes instances natio nales, tant pour la validation de la pertinence du travail effectué (reconnaissance de la HAS), que pour assurer la pérennité de son financement. L’expérience s’est étendue à d’autres régions, toujours dans la logique collaborative, grâce à une gestion conjointe entre les URCAM et les URML. Avec la loi HPST et la création des Agences Régionales de Santé, se pose la question des nouvelles articulations entre les différents projets. L’Assurance Maladie souhaite maintenir sa contribution en tant que fournisseur d’informations et grâce à son savoir-faire, aider à pérenniser ce projet.   Pas d’évaluation sans indicateurs   Les thèmes et les indicateurs de l’évaluation sont choisis en partenariat avec l’Assurance Maladie, dans une logique collaborative. Chaque région dispose d‘un libre choix pour les thèmes retenus afin qu’ils soient adaptés au contexte local. Lors de la mise en place des Groupes qualité, les médecins généralistes assimilaient trop souvent les indicateurs à des instruments de contrôle, là où il ne s’agissait que d’évaluer la réalité et l’efficience de la pratique quotidienne. L’élaboration d’indicateurs est le fruit d’une étroite collaboration entre les groupes de professionnels sur le terrain et l’Assurance Maladie en fonction de thèmes existants déjà évalués et du contexte propre à chaq ue territoire d’expérimentation. L’association régionale des Groupes qualité choisit un thème parmi une trentaine recensés lors d’actions antérieures. Pour chaque thème, des indicateurs pertinents sont identifiés. Les médecins généralistes du Groupe qualité s’assurent que chaque indicateur soit en adéquation avec leurs pratiques. Les indicateurs sont alors adressés à l’Assurance Maladie qui les intègre dans ses analyses statistiques pour suivre leur évolution. La validation des indicateurs dépend aussi des expérimentations menées par l’Assurance Maladie dans d’autres régions. Une fois le protocole d’expérimentation achevé, les indicateurs peuvent être transmis aux associations interrégionales pour leur banque de thèmes. Chaque région peut ainsi s’en saisir et les mettre à disposition des Groupes qualité, ainsi que les recommandations. Ces éléments sont repris par les médecins généralistes lors des staffs, réunions de restitution organisées durant l’année. Le paradigme graphique proposé au professionnel lui permet d’analyser sa pratique, d’en apprécier les évolutions et de voir ce qui le distingue ou non de ses confrères. Chaque médecin généraliste peut analyser ainsi sa pratique au travers du prisme de celles majoritairement retenues à l’intérieur du groupe qualité, mais aussi à l’échelle régionale ou interrégionale. La logique de numérotation respecte l’anonymat tout en permettant de se situer et d’objectiver les vertus du travail collab oratif. Très souvent, les médecins généralistes souhaiteraient voir levé l’anonymat du retour d’indicateurs, car ils considèrent que l’optimisation de leurs pratiques rendue possible par ces échanges, gagnerait en pertinence. In fine visée, mais est, ce n’est pas l’uniformisation de la pratique qui l’interrogation et la réflexion que chaque professionnel engage, afin de faire évoluer sa pratique dans un contexte donné.

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  Des questions en débat   Certains points doivent encore être résolus ou clarifiés. Si la HAS a reconnu la démarche, tant sur les méthodes d’élaboration des recommandations, que des indicateurs, il n’existe pas d’autorité nationale qui impulse la généralisation de ces Groupes qualité, dont le pilotage doit néanmoins rester maîtrisé par les médecins généralistes. L’absence d’un système d’information fiable, transcendant les bases de données de l’Assurance Maladie, limite les échanges et les évaluations des Groupes qualité. Ac tuellement, un site en Bretagne expérimente l’évaluation des Groupes qualité à partir d’un système d’information autonome et déconnecté de l’Assurance Maladie. Dans les Groupes qualité de médecins généralistes, il est également inscrit que la dimension territoriale ne se limite pas aux professionnels médicaux, mais les thèmes doivent être plus largement ouverts à une pratique pluriprofessionnelle.   Le groupe qualité est donc un projet qui rapproche les professionnels. Il y a un certain réconfort à pouvoir échanger sur ses pratiques et pratiquer les retours d’expérience, même si on ne les partage pas toujours. Ces échanges per mettent de sortir de l’isolement, d’évaluer des exercices différents, dont le plus ef ficient finit par être adopté. Pour un médecin généraliste, entrer dans un Groupe qualité c’est entrer dans une démarche d’amélioration de sa pratique. C’est aussi répondre à un certain nombre de difficultés rencontrées quotidiennement grâce à un échange avec ses pairs. Pour l’ensemble de la médecine ambulatoire, c’est également entrer dans u ne logique organisationnelle structurante à l’échelle locale.    

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