Tableau de bord de l’accréditation des médecins - 2012 11 12 CNCE EPR exemplaire

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Description

Mis en ligne le 13 mai 2013 Ce tableau de bord (fichier en bas de page) mesure le déploiement du dispositif de l’accréditation des médecins mis en œuvre depuis 2007.Il se compose de 2 éléments :des informations générales sur le processusun exemple d’événement porteur de risque (EPR) à lire1. Informations générales sur le processusPlusieurs indicateurs, mis à jour le 1er de chaque mois, ont été sélectionnés :Statistiques des demandes d'engagementCaractéristiques des médecinsStatistiques des EPRNombre d'EPR rejetés par spécialitéNombre d’EPR acceptés par spécialité au regard du nombre de médecins engagés ou accréditésNombre d'EPR ayant fait l'objet d'une analyse approfondieNombre d'EPR acceptés en lien avec la situation à risques inter-spécialités ciblée sur les défauts de prise en charge des patients sous anticoagulant ou antiagrégant plaquettaireInformations liées à la prise en charge des patientsInformations liées à la survenue des EPRPersonne qui a détecté / identifié / récupéré l'événementÉvaluation du processus d'apprentissage dans la qualité de remplissage des EPRAnalyse des causes des EPR (pour les EPR créés jusqu'au 18/01/2011 inclus)Analyse des causes immédiates des EPR (pour les EPR créés à partir du 19/01/2011)Analyse des causes profondes des EPR (pour les EPR créés à partir du 19/01/2011)Pour vous faciliter la lecture de ces indicateurs, veuillez consulter le mode d'emploi associé. 2. Un exemple d’EPR à lireChaque organisme agréé pour l’accréditation sélectionne un EPR qui lui paraît exemplaire en termes de récupération, c'est-à-dire un EPR riche d’enseignements permettant de comprendre en quoi l’événement n’a pas eu de conséquences graves pour le patient." L’EPR exemplaire du mois : « Erreur d'administration d'un soluté de perfusion polyionique : attention à la composition (ou la nature ?) des perfusions postopératoires ! » Mis en ligne le 13 mai 2013

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• Médecine

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Extrait

EPR Exemplaire : Conseil National de la Chirurgie de l’Enfant (CNCE)     Erreur d'administration d'un soluté de perfusion polyionique : attention à la composition (ou la nature ?) des perfusions postopératoires !    Résumé synthétique   Prise en charge dans un service de chirurgie pédiatrique d’un enfant de 5 ans pour une colectomie. En retour de bloc, l’enfant est perfusé avec un soluté isotonique (intitulé habituel dans le service « B27® + ions»). Nous sommes un samedi, 2° jour postopératoire de l’ enfant, le système d‘information est en panne, la charge de travail dans le service importante et l’effectif infirmier réduit. L’IDE détecte au contrôle par bandelette urinaire une acétonurie élevée (+++). Contacté par téléphone, le médecin de garde prescrit la perfusion rapide d’un soluté glucosé 10% (intitulé habituel dans le service «B 45® + ions»).   Dans les jours précédant, pour un problème de rupture de stock, la pharmacie hospitalière avait substitué dans le service, sans en informer les IDE, le soluté habituel de « B45® + ions » par son générique le « compensal 15g10 ».   L’IDE, recherche sur l’étagère habituelle de l’armoire des solutés, un flacon de perfusion « B45® + ions », mais ne trouve à sa disposition que du « compensal 15g10 » et du « G50 ». Ces flacons sont très similaires, de même taille, avec le même bouchon rouge et la même calligraphie. De plus les étiquettes sont identiques (en raison de la standardisation réglementaire) et très difficilement lisibles. Ne connaissant pas le « compensal 15g10 » et stressée par de nombreux soins, l’IDE prend le flacon de « G50 » dont l’intitulé est plus proche arithmétiquement du « B45 ». Elle ne peut vérifier les produits sur le vidal électronique du PC qui est en panne et ne veut pas déranger un collègue d’un autre service. Malgré son incertitude, l’IDE pose ce flacon et surveille régulièrement les résultats des bandelettes urinaires. Au bout de 3 heures, la bandelette urinaire fait apparaître une glycosurie élevée (+++) et une disparition de l’acétonurie. L’importance de la glycosurie alerte l’infirmière qui arrête immédiatement la perfusion. Elle réalise alors son erreur de raisonnement basé sur l’intitulé des solutés de marques différentes. Le stockage, au même étage de ces différents solutés a favorisé cette erreur de sélection du produit.  

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