Comment payer les médecinsMichel Grignon – Nov 2007 ÆContexte• Ce qui est vendu = information • Arrow (1963) + Gafni et al (1998): connaissance docteur patient ( ≠ coiffeur)• L’information ne peut se vendre sur un marché car l’acheteur ne peut lui donner un prix (pour connaître la valeur de l’information il faut connaître l’information) Contexte (2) • Conséquences (Arrow 1963): – Restriction d’exercice (licensure) – Subvention de l’éducation – Autonomie de la prise de décision • Sociologie: Profession (enseignants, juristes)• Economie: Pouvoir de marché + le travail embauche le capital Contexte (3) • Arrow 1963: “Ceci conduit à l’établissement d’unerelation de confiance à laquelle le médecin a l’obligation sociale de se conformer (…) [Le patient] remplace l’observation directe par une confiance généralisée dans la compétence du médecin. Autrement dit, l’obligation sociale de bonne pratique fait partie du bien vendu par le médecin” Paiement• La transaction ne porte donc pas ce sur cequi est produit (vendu/acheté), mais sur des indicateurs: les soins (visites, examens, prescriptions, nuits etc.) • Paiement générique: R + p .x, R le paiement par patient s(capitation), x la quantité de services produite, et p le prix par service sR = 0: paiement/acte – p = 0: capitation s Paiement (2) • Continuum selon le degré de ...
Ce qui est vendu = information A rrow (1963) + Gaf ni et al (1998): c onnaissance docteur Æ patient ( ≠ coiffeur)
Linformation ne peut se vendre sur un m arché car lac heteur n e peut lui d onn er un prix (po ur connaître la valeur de linformation il faut connaî tre linfor mation)
Contexte (2) Conséquences (Arrow 1963): Restriction dexer cice (licensure) Subvention de léducation Au tonomie de la prise de décision Sociologie: Profession (enseignants, ju ristes) Economie: Pouvoir de marché + le travail e mbauche le capital
Contexte (3)
Arrow 1963: Ce ci conduit à létablissement dune la uelle le médecin relatio n de confi ance à q a l er obligation sociale de s e confor m () [Le patient] rem place l observation directe ne confi par u ance géné ralisée dans l a compétenc e du méd ecin. Autrem ent di t, l i ation soci obl g ale de bonne pratique fa it partie du bien vendu par le méd ecin
Paiement La transaction ne porte donc pas ce sur ce q ui est produit (vendu/ach eté), mais su r des indic ateurs: l es soins (visites, examens, prescriptions, nuit s etc.) Paiement générique: R + p s .x, R le paiement par patient (capitation), x la quantité de services produite, et p s le prix par se rvice = 0: c R = 0: paiement/ac te p s apitation
Paiement (2) Continuum selon le degré de forfaitisation (b undling) du bien r émunéré : Temps Ac tes (visites, interventions) Ep isodes (ambulatoire) / Cas (hospitalisation) Pa tients (capitation) Po pulation (budget global)
Observations Quand R=0: anomalies par rapport au résultat concurrentiel, les docteurs fixent les quantités (variations des densités ou de la va leur de p s ) Fixer les quantités ≠ induir e: m odèles diffé rents avec des conséquences différentes sur les paiements Quand p s = 0: littérature contradictoire, plus de réventi p on , moins dinnovation, moins de services que si p s > 0
Théorie -1 concurrence monopolistique Marginal benefit and cost, price p c x 0 x* x m R = 0 M onopole: fixe prix et quantite; concurrence: x 0 donne NB 0 Docteur capture tout le surplus, dans la limite de la concurrence (triangle bleu = triangle rouge) Patients payent des prix variables selon leur NB
< R > 0 et p s c Si le payeur connaît c, il peut calibrer son paiement (R,p de telle sorte que les docteurs pr oduisent x* s ) Fonctionne aussi en introduisant une qualité sur laquelle on ne peut établir de contrat ex ante et te lle que le pro fit du médecin est n(NB(e)).[R +(p s -c(e))x ] R élevé augmente la profitabilité de leffort (qualité) on gard e un prix par acte pour pr otéger le médecin c ontre le risqu e financier en cas de patien t trop lou rd (évite aussi l a sélection adverse)
Théorie 2: PID/SID Pour le payeur et le patient: non s eulement leffort nest pas contractible a priori, il nest pas no n plu s observable a posteriori (bien dexpert) Æ conséquence, le docteur peut m anipuler la demande du patient (induire) comme le fait la publicité