Conformément à la loi «informatique et liberté du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès à la rectification au informations qui vous concernent i vous souaitez eercer ce droit et obtenir communication de ces informations, veuillez vous adresser au directeur de ôle emloi
Le dirigeant concerné est :
S.A * .
Participation à l’assurance chômage Pôle emploi
r directeur général non administrateur
r directeur général delégué non administrateur
Vous souhaitez savoir si le dirigeant relève de l’assurance chômage
(application de l’article L.5422-13 du code du travail)
Cette demande complétée permettra à Pôle emploi d’émettre un avis motivé.
Dirigeant
Nom : Nom e aiae : Aree : Née le : à : N° e érité oiale NR :
Entreprise
Nom o raio oiale e l’etreprie :
Aree e l’etreprie :
N° e télépoe :
N° R :
N° ’affiliatio à Pôle emploi o à la A :
Effectif
Préom :
Nombre total e alarié a l’établiemet a 31 éembre prééet(cochez la case correspondante):
0r à r 20 à r 100 à 1r
demande de renseignements
1 à r à 1 10r à 0r 200 à r et 00r
oiété aome
Situation du dirigeant
a A-t-il a la oiété otrat e travail r NNr Si oui, veuillez indiquer la date à laquelle ce contrat lui a été consenti :
Jor oi Aée
b i o otrat e travail et atérier à a omiatio e alité e ireter ééral o ireter ééral eléé e fotio alariale li ot-elle été ofirmée r NNr
etio e ette ofirmatio a-t-elle été portée a le proè-verbal ’e élibératio oeil ’amiitratio r NNr
i o otrat e travail et potérier à a omiatio e alité e ireter ééral o ireter ééral eléé a-t-il été atorié a préalable par le oeil ’amiitratio r NNr (article L. 225-38 du code du commerce)
e elle fotio teie ope-t-il a titre otrat e travail
f Reçoit-il e itrtio a le are e l’eerie e e fotio teie r NNr oui, ar qui ou ar quel orane Si
a oiété a laelle le irieat oeré eere e ativité appartiet-elle à rope e oiété rNNrSi oui, cette société est-elle souise à un contrôle des activités dans les doaines
Amiitratif r iaier r omptable r ommerial r Reore maie r (euillez ournir tout docuent attestant létendue de ce contrôle)