Pôle emploi demande de renseignements

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Participation à l'assurance chômage Pôle emploi demande de renseignements S.A.* DAJ 383-Pôle emploi © - Réf: 86 - Novembre 2010 DAJ 383-Pôle emploi © - Réf: 86 - Novembre 2010 Le dirigeant ...

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Langue Français
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Conformément à la loi «informatique et liberté du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès à la rectification au informations qui vous concernent i vous souaitez eercer ce droit et obtenir communication de ces informations, veuillez vous adresser au directeur de ôle emloi
Le dirigeant concerné est :  
 
 
 
 
S.A * .
Participation à l’assurance chômage Pôle emploi
r directeur général non administrateur
r directeur général delégué non administrateur
       
Vous souhaitez savoir si le dirigeant relève de l’assurance chômage
(application de l’article L.5422-13 du code du travail)
Cette demande complétée permettra à Pôle emploi d’émettre un avis motivé.
Dirigeant
Nom : Nom e aiae : Aree :  Née le : à : N° e érité oiale NR :
Entreprise
Nom o raio oiale e l’etreprie :
Aree e l’etreprie :
    
N° e télépoe :
N° R :  
N° ’affiliatio à Pôle emploi o à la A :
Effectif
 Préom :
 Nombre total e alarié a l’établiemet a 31 éembre prééet(cochez la case correspondante):
 0r à  r 20 à r 100 à 1r
demande de renseignements
 
 1 à r à 1 10r à  0r 200 à r et  00r
 oiété aome
     
 Situation du dirigeant
a A-t-il a la oiété  otrat e travail  r NNr                       Si oui, veuillez indiquer la date à laquelle ce contrat lui a été consenti :
Jor oi Aée
b i o otrat e travail et atérier à a omiatio e alité e ireter ééral o ireter ééral eléé e fotio alariale li ot-elle été ofirmée  r NNr       
 etio e ette ofirmatio a-t-elle été portée a le proè-verbal ’e élibératio  oeil ’amiitratio  r NNr
 i o otrat e travail et potérier à a omiatio e alité e ireter ééral o ireter ééral eléé a-t-il été atorié a préalable par le oeil ’amiitratio  r NNr (article L. 225-38 du code du commerce)
e elle fotio teie ope-t-il a titre  otrat e travail 
      
      
      
f Reçoit-il e itrtio a le are e l’eerie e e fotio teie  r NNr     oui, ar qui ou ar quel orane Si
    
 elle ot le moalité e otrôle e e fotio teie par eemple : réatio e rapport meel   remplir ave préiio         
      
      
 A-t-il e rémératio itite por e fotio alariale ’e part  et por e fotio oiale ’atre part  r NNr       i Da  rope e oiété le maataire ope-t-il e maat  a ’atre oiété  rope  r NNr  (ournir les ustificatis)
Caractéristiques de la société
 a oiété a laelle le irieat oeré eere e ativité appartiet-elle à  rope e oiété   r       NN  r                        Si oui, cette société est-elle souise à un contrôle des activités dans les doaines 
  Amiitratif r  iaier r  omptable r  ommerial r  Reore maie r (euillez ournir tout docuent attestant létendue de ce contrôle)
 ’ait-il ’e oiété otrôlée a e e l’artile 233-16  oe e ommere   r        NN  r  
 a oiété a-t-elle  aratère familial r        NN r    
Si oui, veuillez préciser, par rapport à l’ensele du capital social, uel nore de part est détenu par    e ooit (pacsé) 
      
 
 
e aeat iret  e eeat iret 
e ollatéra iret 
 m Nombre ’atio ompoat le apital oial
 ombie ’atio le irieat oeré poèe-t-il 
               
 
6  Pièces à oindre à otre demande  rpotoopie e tatt  rpotoopie e la feille e préee à la erière aemblée   rpotoopie ’ etrait  bi réet  reitre  ommere et e oiété  rpotoopie  proè-verbal e omiatio a fotio e ireter ééral  rle cas écéant,potoopie  proè-verbal ofirmat le fotio alariale  rle cas écéant,potoopie  proè-verbal e la élibératio  oeil ’amiitratio relative à la proére péiale ’approbatio  otrat  rotrat e travail o lettre ’eaemet  rpotoopie e 12 erier blleti e alaire  rpotoopie e la erière élaratio aelle e oée oiale  rorairamme e la oiété  rle cas écéant,orairamme  rope e oiété  rrapport ael préeté par le oeil ’amiitratio faiat état e rémératio e maataire oia  oindre les pièces ustificatives dûent étalies et opposales au tiers dans les conditions prescrites par la réleentation applicale. e soussignée me lle  agissant en qualité de certifie sur l’honneur l’eactitude des renseignements portés sur la présente demande             le  
      
 
iatre