Comment gérer les Contre-Indications à l'Analgésie Péridurale

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Comment gérer les Contre-Indications à l'Analgésie Péridurale

Publié le : mardi 5 juillet 2011
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Ch. LAIGLEComment gérerles Contre-Indicationsà l’Analgésie Péridurale        Pôle Anesthésie RéanimationCHU Amiens
LChIntroductionIntensité douleurs «  péripartum  » importantes(Melzack, Pain 1975)Variabilité selon les parturientes, souvent «  la pire jamais endurée  »(Melzack, Pain 1993)2700 parturientes, multicentrique, douleur sévère à très sévère (50%),modérée (35%), absente ou faible (15%)(Bonica, in Melzack, Textbook of Pain, 1984)1000 femmes, 80% douleur sévère à intolérable, EVA 60 à 90(Ranta et al., AAS 1995)Intensité évolue / travail : modification des besoins analgésiques(Capogna et al., BJA 1998)         JARP 2008
hCL50400320010EVALDUOAUTLIEOUN RO DBUJ ETCRTAIVVEA IDLE LA02,9M(ezl5,92cak et a.l ,9,73Can Med A16,5ssoc  J    1  9  8  1,96)JRA P2008
6004200Attepnteensd amnat tleer tnreallveasil  ecth eexz p1é0ri9e1n cfien ldaen dlaa idsoesuleur  02Primiparesnombre de parturientes4681007550520010ENS (0-10)2Multipares46810Ranta, Acta AnaesthesiolScand1995
CLhIntroductionAPD en obstétrique : «  gold standard  »Pratique de lʼanalgésie obstétricale péridurale en augmentationEnquête 3 jours dʼanesthésie en France en 1996 : 51%(Auroy et al., AFAR 1998)Enquête 4 régions 1998 : 61,6%(Palot et al., AFAR 2006)Les CI à lʼAPD ont beaucoup évolué ces dernières annéesRefus de la patiente : 1ère cause (39%)(Bergeret et al. AFAR 2000)Rapport bénéfice – risque / appréciation par MAR         JARP 2008
hCLIntroductionNombreuses techniques alternatives se développent(Bruyère et Mercier, AFAR 2005; Porter, Anesth Intensive Care Med 2004; Huntley et al.,AJOG 2004)Efficacité recherchée, mais inférieure à APD(Palot et al., AFAR 1998)Evaluation efficacité : EVA et autres paramètres (contexte heureux)95% femmes satisfaites, analgésie insuffisante à 51% / auteurs)(Ranta et al., AAS 1995)Cahier des charges pour une bonne méthode alternative :EfficacitéRapport bénéfice  risque maternel et néonatalRéalisable tout au long du travail         JARP 2008
hCLReste t-il des CI à lʼAPD en 2008 ?ABSOLUES :Refus de la patienteAllergie aux AL et/ou aux opiacésCoagulopathies non corrigéesInfection locale ou générale non contrôléeEtat de choc ou hypovolémie sévèreRELATIVES :Maladies neurologiques ou neuromusculairesAnticoagulation préventive, prise dʼaspirinePlacenta praeviaLombalgies, déformation rachidienne, ATCD chirurgicauxChorioamniotiteCardiopathiesDéfaut de communication, manque de collaboration         JARP 2008
ChLRefus de la patienteReste la CI majeureDoit rester contestable pour lʼanalgésie du travail, car alternative estune AG avec ses risques connus et décrits, engageant laresponsabilité de lʼanesthésiste dans le choix de la patienteNotion importante dʼinformation éclairée, avec trace écrite dans ledossier médical (aspects juridique et médico-légal)         JARP 2008
ChLEtats infectieuxRéalisation APD chez une patiente fébrile controverséeCorrélation APD – température – W obstétrical complexes(Fusi et al., Lancet 1989)Hyperthermie faiblement corrélée à la bactériémie50% patientes ayant une bactériémie => θ > 38,8°C10% patientes fébriles => hémoculture +(Blanco et al, Obstet and Gynecol 1981)Cinétique de lʼhyperleucocytose au cours de la grossesseÉlévation PNN dès 45ème jour => 30ème SA         JARP 2008
LhCEtats infectieuxProblème de la chorioamniotite (%1d es grossesses, 8% bac319 grossesses avec chorioamniotite, 253 ALR réalisées3 femmes bactériéme, aucune complication infectieuseCCL : bénéfice potentiel > risque infectieux théorique attendu(Bader et al, Regional Anesth 1992)Abcès péridural (0,2 à 1,2/10000 admissions) Staphylocoque, 1/3 pas de germe, foyer à distance +++tériémie)Obstétrique : souillure aiguille, cathéter, seringue, solution, infection locale, voie hématogène exceptionnelle(Ngan Kee et al., BJA 1992)Abcès périduraux décrits sans pose de cathéter(Kitching et Rice, BJA 1993)MéningiteSouillure, contamination, mauvaise asepsie, voie hématogène)(Davis et Hargraves, Anesthesia 1993)         JARP 2008
ChLInfections viralesEtats infectieuxHerpèsviridaePrimoinfection et récidive plus sévère pendant la grossesseATCD primoinfection => 84% récurrence / grossesse (N Eng J med 1985)Rétrospective, 247 patientes (Bader et al, Regional Anaesth 1990)récidive / corticothérapie, prurit / morphiniques APDPas de CI / APD sauf localisation cutanée au point de ponctionVHIRisque infectieux, crainte réactivation et séquellesHughes et coll : 30 patientes, APD/morphine/0, avant, 4 et 6 mois18 APD : 0 modifications biologiques ou aggravation maladie(Hughes, Anesthesiology 1995)VIH : pas une CI pour APD (Blood patch = 0)(Coleman et Traynor, AAS 1999)Hépatites (B et C) risque troubles coag et thrombopénie (IFN)         JARP 2008
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