40 propositions pour améliorer la sécurité du transport aérien de voyageurs (2 tomes).

De
Dans le cadre de la forte croissance du transport aérien, la sécurité des vols augmente mais des zones d'ombre subsistent notamment à cause de l'existence de compagnies douteuses et de zones géographiques plus dangereuses que d'autres. Si le niveau de sécurité est élévé en Amérique du Nord et en Europe, il n'en est pas de même ailleurs, notamment en Afrique, et l'OACI doit renforcer son rôle pour éviter l'apparition de "pavillons de complaisance". La maintenance et la gestion des aéroports exigent également des actions renforcées et l'amélioration des normes sociales en vigueur dans le transport aérien est un impératif , notamment en ce qui concerne l'harmonisation des temps de vol. L'Union européenne doit, sans attendre, renforcer ses contrôles sur les avions et les compagnies des pays tiers, en réduisant, le cas échéant, les droits de trafic accordés aux pays qui ne seraient pas en mesure d'assurer un niveau suffisant de sécurité.
Le "retour d'expérience" qui consiste à collecter et à analyser systématiquement tous les incidents et accidents doit impérativement être encouragé.
Gonnot (Fm), Saugues (O). Paris. http://temis.documentation.developpement-durable.gouv.fr/document.xsp?id=Temis-0048678
Publié le : jeudi 1 janvier 2004
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N° 1717 ______
ASSEMBLÉENATIONALE CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958
DOUZIÈME LÉGISLATURE
Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 7 juillet 2004
R A P P O R T
FAIT
AU NOM DE LA MISSION D’INFORMATION(1)
SUR LA SECURITE DU TRANSPORT AERIEN DE VOYAGEURS
Présidente Mme Odile SAUGUES,
Rapporteur M.François-Michel GONNOT,
Députés. — —
TOME I
RAPPORT
(1)La composition de cette commission figure au verso de la présente page.
La mission d’information sur la sécurité du transport aérien de voyageurs, est composée de :Mme Odile de COURSON, MM. Charles SAUGUES, Présidente ; Michel HERBILLON, Vices-Présidents ; MM. Jacques BRUNHES, Alain GOURIOU, Secrétaires ; M. François-Michel GONNOT, Rapporteur ; MM. Claude BARTOLONE, Jean-Louis BERNARD, Jean-Pierre BLAZY, Ghislain BRAY, Jean-Louis CHRIST, Marcel DEHOUX, Francis DELATTRE, Jacques DESALLANGRE, Jean-Jacques DESCAMPS, Éric DIARD, Mme Nathalie GAUTIER, MM. Michel HUNAULT, Christian JEANJEAN, Jean-Pierre KUCHEIDA, Bruno LE ROUX, Christian MENARD, Robert PANDRAUD, Christian PHILIP, Éric RAOULT, Marc REYMANN, Jean-Marc ROUBAUD, François SCELLIER, Frédéric SOULIER, Gérard VIGNOBLE.
— 3 —
S O M M A I R E
_____
Pages
AVANT-PROPOS.......................................................................................................................................................7
INTRODUCTION ........................................................................................................................................................11
PREMIERE PARTIE : LA SECURITE DU TRANSPORT AERIEN : UN BILAN MITIGE .................................15
I.–LE NOMBRE DE CATASTROPHES AERIENNES RESTE RELATIVEMENT FAIBLE COMPARE A LA CROISSANCE DU TRAFIC DE PASSAGERS.............................................................................................15
A.–LA VITALITE DU TRAFIC AERIEN................................................................................................................... 15
1.– Une croissance qui débute dès les années 60................................................................ 15
2.– Un marché porteur en 2003............................................................................................. 17
3.– La croissance du trafic aérien devrait se poursuivre ....................................................... 26
B.–UN MODE DE TRANSPORT DE PLUS EN PLUS SUR..................................................................................... 30
1.– Des progrès sensibles ..................................................................................................... 31
2.– Des zones d’ombre subsistent ........................................................................................ 39
II.–LE SYSTÈME INSTITUTIONNEL ET RÈGLEMENTAIRE EST INSUFFISAMMENT ADAPTE À LA MONDIALISATION ET À LA CROISSANCE DU TRAFIC AERIEN..............................................................55
A.–L’OACI : UNE ORGANISATION DONT LES POUVOIRS SONT INSUFFISANTS ........................................ 55
1.– Des normes a minima ..................................................................................................... 56
2.– Une mise en œuvre très inégale ..................................................................................... 59 3.– Le risque de « pavillons de complaisance. » ................................................................... 69 B.–UNE HARMONISATION EUROPEENNE A PARFAIRE ................................................................................... 72
1.– Une harmonisation largement entamée au niveau paneuropéen ................................... 72
2.– Des faiblesses persistantes chez certains pays européens ............................................ 80
3.– Une harmonisation en cours de communautarisation ..................................................... 83
C.–LE ROLE DE LA DGAC ....................................................................................................................................... 92
DEUXIEME PARTIE : RELEVER LE REFERENTIEL DES NORMES ...............................................................97
I.–UN NIVEAU ÉLEVÉ DE FIABILITÉ TECHNIQUE QUI DOIT ÊTRE CONSTAMMENT MAINTENU ........97
A.–UN NIVEAU ELEVE DE SECURITE DANS LA CONSTRUCTION DES AERONEFS ................................... 97
1.– Des prescriptions qui vont au-delà des normes règlementaires ..................................... 97
2.– Des progrès techniques constants pour améliorer la sécurité ........................................ 100 B.–UNE EXPLOITATION ET UNE MAINTENANCE DE QUALITE TRES INEGALE SELON LES COMPAGNIES AERIENNES................................................................................................................................ 104 1.– Les incertitudes sur la qualité de la maintenance et de l’exploitation .............................. 105 2.– Le problème des pièces détachées................................................................................. 108 3.– Le programme d’audit des compagnies aériennes de l’IATA.......................................... 111 C.–UNE GESTION DU TRAFIC AERIEN QUI DOIT FAIRE FACE A UN DOUBLEMENT PREVISIBLE DANS LES 20 PROCHAINES ANNEES .............................................................................................................. 112 1.– Le risque majeur se situe dans la gestion des aéroports ................................................ 118
2.– Éviter les collisions .......................................................................................................... 121
3.– Une utilisation flexible de l’espace en fonction des utilisations civile et militaire ............. 123
4.– La protection de l’environnement à proximité des aéroports........................................... 125
5.– Les récents règlements « ciel unique » ........................................................................... 126
— 4 —
6.– Une application très inégale des normes d’Eurocontrol en Europe................................. 127
7.– Vers une automatisation de la gestion et du contrôle ?................................................... 128 8.– Le contrôle aérien aux Etats-Unis ................................................................................... 130 D.–LA NECESSITE D’UN EFFORT CONTINU EN MATIERE DE SECURITE..................................................... 131 1.– Les plans d’action pour la sécurité aérienne ................................................................... 131 2.– L’effort de recherche aéronautique.................................................................................. 134
II.–L AMELIORATION DES NORMES A CARACTERE SOCIAL : UN IMPERATIF POUR AMELIORER LA SECURITE DANS LE TRANSPORT AERIEN.........................................................................139
A.–DES RISQUES POTENTIELS SUR LA COMPETENCE DU PERSONNEL NAVIGANT ................................ 140
1.– Une formation de qualité en France ................................................................................ 140 2.– Des sources d’inquiétude ................................................................................................ 151 3.– Un sujet tabou : le recours à l’alcool et aux substances illicites ...................................... 158 B.–A LA RECHERCHE D’UNE DUREE DE VOL COMMUNAUTAIRE ............................................................... 163 1.– Une législation française favorable au personnel navigant ............................................. 164
2.– L’Europe du transport aérien : une impérieuse nécessité ............................................... 178
TROISIEME PARTIE : PLUS DE CONTROLE POUR PLUS DE PREVENTION .............................................191
I.–UN INDISPENSABLE RENFORCEMENT DES CONTRÔLES......................................................................191
A.–L’UNION EUROPEENNE DOIT ASSUMER SON ROLE .................................................................................. 191
1.– La montée en puissance de l’AESA ................................................................................ 191 2.– Un contrôle renforcé sur les avions et compagnies aériennes des pays tiers ................ 191 3.– La labellisation des compagnies aériennes des pays tiers ?........................................... 201 B.– L’OACI DOIT AFFIRMER SA FONCTION DE SUPERVISION GLOBALE DE LA SECURITE AERIENNE.............................................................................................................................................................209 1.– Le renforcement permanent des normes internationales................................................ 209
2.– Une meilleure mise en œuvre des normes internationales ............................................. 209
3.– Pour une coopération et une assistance renforcées ....................................................... 212
II.–UNE POLITIQUE DE RETOUR D EXPERIENCE EFFICACE, POUR DEVELOPPER UNE VERITABLE CULTURE DE LA SECURITE DANS LE TRANSPORT AERIEN ................................................220
A.–LA PARTIE EMERGEE DE L’ICEBERG : LES ACCIDENTS ET LES INCIDENTS GRAVES ....................... 221
1.– Comprendre les causes des accidents pour prévenir de nouvelles catastrophes .......... 221
2.– Analyser les incidents graves pour éviter de nouveaux accidents .................................. 232 B.–LA PARTIE IMMERGEE DE L’ICEBERG : LES INCIDENTS MINEURS ....................................................... 240 1.– Le compte-rendu (reporting) se heurte encore à des obstacles malgré une réglementation poussée et des expériences exemplaires ............................................... 241 2.– La directive 2003/42 introduit une obligation de compte-rendu systématique et exhaustif des événements liés à la sécurité dans le transport aérien .............................. 256
CONCLUSIONS ET PRECONISATIONS ...............................................................................................................265
RESUME DU RAPPORT...........................................................................................................................................273
EXPLICATIONS DE VOTE ET CONTRIBUTIONS................................................................................................281
GLOSSAIRE ...............................................................................................................................................................301
ANNEXES....................................................................................................................................................................310
—7—
AVANT-PROPOS
Le 3 janvier 2004, un Boeing 737 de la compagnie égyptienne de charters Flash Airlines s’abîmait au large de Charm el-Cheikh, causant la mort de 148 personnes, dont 135 touristes français. A la suite de cette catastrophe qui a remis au premier plan de l’actualité, dans des conditions particulièrement dramatiques, le problème de la sécurité du transport aérien des voyageurs, la Conférence des Présidents, sur proposition du Président de l’Assemblée nationale, a décidé, le 13 janvier 2004, la création d’une mission d’information qui a commencé ses travaux au début du mois de février. L’objet de cette mission n’était pas d’enquêter sur la catastrophe de Charm el-Cheikh, elle-même, des enquêtes administratives et judiciaires étant en cours. Il s’agissait, à l’occasion d’un drame qui a marqué l’opinion publique, d’informer la représentation nationale sur la façon dont est assurée la sécurité des voyageurs dans le transport aérien. Le transport aérien est en effet un moyen de déplacement de plus en plus utilisé, notamment avec le développement du tourisme et des voyages à forfaits. Il est à la fois attrayant et en même temps inquiétant et son mode de fonctionnement est de plus en plus complexe, à la fois du point de vue technologique, organisationnel et économique. Notre mission a souhaité établir un état des lieux objectif. Expliquer ce qui va bien pour rassurer mais souligner ce qui doit encore évoluer pour informer et rassurer encore plus en dégageant des solutions. Elle a voulu adopter une démarche positive ni alarmiste ni angélique car la situation n’est ni catastrophique ni idyllique. Pendant quatre mois, la mission a entendu plus de 150 personnes à l’occasion de 17 réunions, dont 9 tables rondes et plusieurs déplacements à Toulouse, Bruxelles, Washington et Montréal. Il a d’abord fallu « défricher » le dossier pour apprécier l’étendue de la problématique à travers quelques auditions « incontournables », puis définir un certain nombre de points d’investigation qui ont été traités les uns après les autres en suivant les différentes étapes de la vie d’un avion qui constituent autant de facteurs de risques. Ces premières auditions nous ont conduits à exclure les questions de sûreté qui relèvent d’une autre problématique, bien que les deux se recoupent parfois.
Nous avons ainsi, organisé plusieurs tables rondes thématiques sur : –la sécurité dans la construction des aéronefs, –la sécurité dans l’exploitation et la maintenance des aéronefs,
—8—
–la répercussion, en terme de sécurité de l’organisation économique du transport aérien (tour-opérateurs, compagnies à bas prix, charters…) La question des conditions de travail a fait l’objet de deux tables rondes en raison de leurs répercussions directes sur les « facteurs humains » dont on dit qu’ils sont à 75% ou 80 % responsables des accidents aériens. Nous nous sommes bien sûr intéressés aux problèmes du contrôle du trafic aérien, notamment en rencontrant les chercheurs du Centre d’évaluation de la navigation aérienne de Toulouse et les responsables d’Eurocontrol, à Bruxelles. Et nous avons porté une attention toute particulière au retour d’expérience qui est, en fait, une question transversale, systématiquement évoquée lors de nos tables rondes, parce qu’il est au cœur du processus de prévention. Le compte rendu des réunions et des tables rondes annexé au rapport témoignera du sérieux des échanges et du souci d’exhaustivité de la mission. Nous avons eu affaire à des gens très impliqués, souvent passionnés. Beaucoup ont eu à cœur de compléter leur témoignage par des contributions écrites. Il faut également souligner l’aide précieuse des services de la DGAC ainsi que des administrations européennes et internationales qui ont accepté d’effectuer les recherches documentaires, statistiques et autres que la mission leur demandait. Lors de notre déplacement à Washington, nous avons pu apprécier le professionnalisme de tous nos interlocuteurs et notamment celui des responsables de la FAA qui ont présenté à la mission l’expérience des Etats-Unis. Ce travail devait en effet déborder nos frontières car la sécurité du transport des voyageurs est évidemment une question essentiellement internationale. C’est pourquoi la mission s’est déplacée à Bruxelles ainsi qu’aux Etats-Unis et au Canada, où elle rencontré les responsables des autorités fédérales américaines et les experts de l’OACI. C’est également pourquoi les propositions de la mission s’adressent non seulement à notre administration nationale mais également aux autorités européennes et internationales.
Le travail de la mission a été conduit parallèlement à celui du gouvernement qui a mis en place, dès le 7 janvier, un groupe de travail sur le problème de la labellisation des compagnies et l’information des voyageurs. Ces deux missions ont une origine commune et bien que leur champ d’investigation soit différent, on peut regretter que les conclusions du groupe de travail du gouvernement aient été rendues sans aucune coordination avec le travail de la mission parlementaire.
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A titre personnel, et au-delà de toutes les préconisations de notre mission concernant les normes internationales et leurs vérifications je souhaite insister sur le caractère fondamental des règles qui régissent l’activité des personnels. Tout au long des auditions, nous avons pu appréhender avec force la place de l’homme dans la sécurité aérienne, de la conception de l’appareil à son exploitation, en passant par sa maintenance. C’est naturellement sur l’homme, c’est-à-dire sur l’équipage, et notamment sur le pilote et son copilote, que repose la sécurité de centaines de passagers et l’on sait que le futur Airbus A 380 pourra bientôt en transporter plus de 800. Mon souhait, face aux risques encourus, est que la réglementation que nous appelons de nos vœux, ne se fasse pasa minima, au détriment des conditions de travail des personnels, mais qu’elle prenne en compte tous les éléments qui permettent d’offrir à l’équipage les meilleures conditions de travail afin d’assurer la sécurité que chacun réclame. Mon souhait est également que les progrès en matière de sécurité ne soient pas seulement subordonnés aux traumatismes provoqués par les catastrophes aériennes. L’amélioration doit résulter d’une vigilance constante de la part des autorités responsables et des acteurs du transport aérien. Enfin, je veux dire que tout au long de ces semaines, la mission a conduit son travail en gardant à l’esprit la douleur des familles cruellement endeuillées par la catastrophe de Charm el-Cheikh. J’espère que, faute de soulager leur souffrance, ce travail les informera des efforts accomplis par la communauté internationale pour prévenir ces drames et les convaincra du souci permanent de tous les acteurs du transport aérien, et aussi de la représentation nationale, de préserver la sécurité de tous les voyageurs. Odile SAUGUES Présidente
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INTRODUCTION
Le transport aérien est aujourd’hui une activité économique mondialisée. Les compagnies européennes et nord américaines opèrent dans le monde entier et de nombreux exploitants des pays tiers desservent les aéroports de tous les continents. Toute insuffisance en matière de sécurité aérienne, quels que soient le pays, la compagnie ou l’avion concernés, a donc un impact potentiel sur chaque voyageur, où qu’il se trouve.
Le transport aérien est aussi une activité en expansion constante et sa démocratisation, au travers du développement du tourisme et des voyages à forfait, entraîne, chez nos concitoyens, une inquiétude croissante –surtout lorsqu’il s’agit d’emprunter le « bout de ligne » d’un pays « exotique » –en même temps qu’un irrésistible attrait pour ce moyen d’évasion.
Autre paradoxe : on entend régulièrement que le transport aérien est le mode de transport le plus sûr et, en même temps, que le risque zéro n’existe pas. Les plus informés connaissent cette déclaration glaçante des responsables de Boeing qui prévoyaient en 1996 que «Si le taux d’accidents restait constant par rapport au niveau de 1996, … la croissance prévue du trafic pourrait conduire à un accident grave chaque semaine d’ici 2015».
De fait, chaque accident, si rare soit-il, provoque toujours un véritable traumatisme dans l’opinion publique et chacun frémit à l’idée que les prochains gros porteurs qui sont aux portes des ateliers, comme l’Airbus A 380, transporteront jusqu’à 800 passagers, et peut-être davantage encore.
Peut-être l’émotion surmédiatisée provoquée par les accidents aériens est-elle disproportionnée par rapport au nombre de décès, surtout quand on compare ces chiffres à ceux de la route. Mais les chiffres ne veulent rien dire pour celui ou celle qui vient de perdre un être cher et chez qui le déficit d’information s’ajoute à l’incrédulité pour rendre insupportable cet accident «qui n’aurait pas dû arriver».
En réalité, il faut comprendre les propos des responsables de Boeing, maintes fois cités –certes comme un avertissement – mais surtout comme un appel à la vigilance et au progrès : c’est à situation constante qu’ils se vérifieraient et il faut, au contraire se mobiliser pour que cette menace ne se confirme pas.
A quel degré de sécurité est-on vraiment parvenu dans le transport aérien ? Quelles sont encore les faiblesses du système et comment y parer pour que la part de la fatalité soit la plus faible possible ?
Telles sont les questions que notre mission s’est posée après le drame de Charm el-Cheikh qui est à l’origine de sa création.
—12—
On sait que la libéralisation du transport aérien entamée dans les années 70 aux Etats-unis, puis dans les années 80 en Europe, a mis fin aux monopoles et s’est traduite par une multiplication des compagnies au sein d’un marché soumis à une concurrence de plus en plus vive.
Dans un tel contexte –qui n’est pas critiquable en soi – il est légitime de se demander si certains mécanismes économiques, comme la pression des coûts ou certains comportements, comme ceux des nouveaux acteurs du marché –souvent des pays en développement –n’ont pas joué au détriment de la sécurité. De même, cette évolution du transport aérien ne s’est-elle pas traduite par une dégradation des conditions d’exploitation des avions, voire l’apparition de « pavillons de complaisance » ou d’« avions poubelles », comme dans le transport maritime ?
Par ailleurs, cette libéralisation du transport aérien, souvent appelée « dérégulation », selon un anglicisme incorrect, ne s’est-elle pas accompagnée d’un assouplissement des règles de sécurité ?
Un premier constat s’est rapidement imposé à notre mission : la sécurité est une préoccupation constante de la plupart des acteurs du transport aérien.
De la même façon, elle a pu constater que loin de s’assouplir, les règles de sécurité se sont sans cesse renforcées, au fur et à mesure des progrès techniques et de l’apparition de nouveaux problèmes.
On a d’ailleurs peine à imaginer ce que serait la transposition au transport routier d’un système aussi contraignant : contrôles constants, alarmes à l’appui, des limitations de vitesse et distances de séparation entre véhicules, équipements de plus en plus sophistiqués systématiquement doublés, voire triplés en cas de défaillance, scénarios d’accidents les plus improbables minutieusement disséqués pour éviter leur occurrence, comptes rendus systématiques de tous les incidents, autorisations de circuler régulièrement remises en cause, formation continue et contrôles médicaux annuels des conducteurs…
Le danger ne se situe donc pas, ou pas principalement, dans le niveau ou la qualité de la réglementation –même si celle-ci peut encore être améliorée –mais, bien davantage, dans son application effective par toutes les compagnies aériennes et, surtout, par tous les pays.
Par ailleurs, si la progression de la réglementation est constante, la mission a constaté, pour le regretter, que les avancées pouvaient parfois tarder et ne s’accélérer que sous la pression d’un drame.
Ainsi, votre Rapporteur et les membres de la mission ont-ils été frappés, lorsde leur rencontre avec M. Oberstar, James eprésentant démocratdu Minnesota, pendant leur déplacementde leur missionaux
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Etats-unis,d’apprendre parle rôle capital du Congrès et des auditions qu’il avait organisées après l’accident d’un Boeing 707 en 1990, dans l’adoption, par l’administration fédérale, d’un programme de contrôle des autorités de l’aviation civile du monde entier, dit « programme IASA »1.
De la même façon, il a fallu l’accident tragique du 6 février 1996, près de Puerto Plata en République Dominicaine, et la mort de 176 passagers, en grande partie allemands, pour que la Commission européenne propose un plan d’action sur la sécurité aérienne et, notamment, une directive renforçant les contrôles des avions des pays tiers. Cette proposition est cependant restée bloquée pendant huit ans, à cause d’un différend opposant la Grande-Bretagne et l’Espagne –sur la couverture de l’aéroport de Gibraltar ! – et il aura fallu l’accident de Charm el-Cheikh pour que le Conseil et le Parlement européens adoptent enfin le texte en avril 2004.
On retiendra les propos de Mme Loyola de Palacio, commissaire européenne en charge des transports, lors des derniers débats sur ce texte, selon lesquels «l’accident de Charm el-Cheikh n’aurait très probablement pas eu lieu si cette directive avait été mise en place»....
Sans prétendre à l’exhaustivité dans un domaine aussi vaste et complexe, qui mobilise des milliers d’acteurs et d’experts dans le monde, la mission s’est efforcée d’analyser l’ensemble des maillons de la chaîne de sécurité du transport aérien pour comprendre le système, en identifier les faiblesses et proposer quelques pistes d’amélioration.
Votre Rapporteur ainsi que les autres membres de la mission ont eu rapidement le sentiment que si le souci de la sécurité était omniprésent dans la construction des aéronefs –mis à part quelques avions anciens d’origine soviétique en cours d’expertise par l’Agence européenne de sécurité aérienne (AESA) – il l’était beaucoup moins dans la maintenance et l’exploitation des aéronefs où l’on constate de grandes disparités, selon les compagnies, et selon les pays.
De même, la gestion du trafic aérien, très sûre au niveau technique, n’est pas sans poser problème face à l’augmentation prévue de la circulation aérienne dans les années à venir.
L’harmonisation des conditions de travail des personnels navigants semble un chantier où tout, ou presque, reste à entreprendre, alors que les membres de la mission ont constaté le rôle crucial de l’interaction entre la machine et l’homme dans la gestion de la sécurité, à tous les niveaux. On
1«International aviation safety assessment» (Evaluation de la sécurité dans l’aviation internationale).
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